Neutrophil-lymphocyte ratio change after curative gastrectomy for gastric cancer: a subgroup analysis.

OBJECTIVE: To evaluate the impact of neutrophil-lymphocyte ratio change after curative surgery for gastric cancer.
METHODS: A retrospective analysis of patients with gastric cancer who underwent curative surgery between 2009 and 2017 was performed. A cutoff value was established for the neutrophil-lymphocyte ratio in the pre- and postoperative periods, according to the median value, and four subgroups were formed (low-low/low-high/high-low/high-high). Clinical-pathological and survival data were analyzed and related to these subgroups.
RESULTS: A total of 325 patients were included in the study. The cutoff values of the neutrophil-lymphocyte ratio were 2.14 and 1.8 for the pre and postoperative periods, respectively. In patients with stages I and II, the high-high subgroup presented worse overall survival (p=0.016) and disease-free survival (p=0.001). Complications were higher in the low-high subgroup of patients.
CONCLUSION: The neutrophil-lymphocyte ratio is a low cost, efficient and reproducible marker. The prognosis individualization can be performed according to the identification of subgroups at a higher risk of complications and worse prognosis.

INTRODUCTION

Gastric cancer (GC) is the fifth most common malignancy and the third leading cause of cancer death worldwide.() It is known that patients with the same disease stage may present different outcomes, suggesting that several factors may contribute to the prognosis. The relation between inflammation and cancer is described since the 19th century,() and the utilization of inflammatory biomarkers to refine prognosis was proposed in the last decade.(,) Tumoral microenvironment is formed by multiple types of cells, including neutrophils and lymphocytes, which play specific roles in the inflammatory cascade.() The neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) is a prognostic marker used in different solid tumors,(–) including GC,() and the correlation between preoperative NLR and survival is widely reported.() Systemic inflammatory status in the perioperative period is dynamic and influenced by the surgical procedure, physiological and psychological distress and tumoral mass removal.() The proportion of inflammatory cells is modified after surgery, resulting in NLR variation. Thus, it is suggested that a more comprehensive evaluation could be done to estimate prognosis, rather than a single pre-operative NLR value. The NLR change analysis after curative surgery for GC may reflect this dynamic process, and its impact has not been established yet.

OBJECTIVE

To evaluate the impact of neutrophil-lymphocyte ratio change on survival of patients with gastric cancer who underwent curative resection.

METHODS

Patients

A retrospective analysis of GC patients who underwent potentially curative gastrectomy between 2009 and 2017 was performed. All surgeries were performed by experienced teams who see a high volume of patients. Patients with histologically proven gastric adenocarcinoma and D1 or D2 lymphadenectomy were included. Patients with metastatic disease, gastric stump tumors, emergency surgery, neoadjuvant chemotherapy, or incomplete data in medical records were excluded (Figure 1). The surgical technique was performed following the guidelines of Japanese Gastric Cancer Association.()

Figure 1

Flow chart of inclusion and exclusion criteria

Clinical characteristics studied included age, sex, body mass index (BMI), American Society of Anesthesiologists (ASA) preoperative risk score, and Charlson Comorbidity Index. Tumors were evaluated according to the TNM staging, eighth edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) manual. Data were prospectively collected from a database. Postoperative complications were classified using the Clavien-Dindo classification.() Postoperative mortality comprised patients who died within 30 days after surgical resection. Overall survival was defined as the interval from the surgery to death or last follow up, and disease-free survival (DFS) as the period from the surgery to first recurrence or final follow-up.

Blood samples and neutrophil-lymphocyte ratio groups

Peripheral blood was obtained within 1 week before surgery, and at least 1 month after hospital discharge, to calculate pre and postoperative values, respectively.

Neutrophil-lymphocyte ratio was calculated by dividing the absolute count of neutrophils by that of lymphocytes, and its cutoff was established by the median value, separately for pre and postoperative periods. Low-high (LH) Groups represent NLR

Table 1

Subgroups according to neutrophil-lymphocyte ratio cutoff

Group	Preoperative	Postoperative	n (%)
	(cutoff =2.14)	(cutoff=1.8)
LL	Low	Low	105 (32.3)
HL	High	Low	59 (18.1)
LH	Low	High	57 (17.5)
HH	High	High	104 (32)

High: patient neutrophil-lymphocyte ratio ≥ cut off value; low: patient neutrophil-lymphocyte ratio < cutoff value.

LL: low-low; HL: high-low; LH: low-high; HH: high-high.

Statistical analysis

The clinicopathological characteristics were compared using χ2 tests for categorical variables, and analysis of variance (ANOVA - análise de variância) for continuous variables. Overall survival and DFS analyses were undertaken using the Kaplan-Meier method and the comparison of curves was obtained through the log-rank test. Multivariate analysis was performed by Cox proportional hazards to determine independent risk factors for overall survival. Only variables that were significant on univariate analysis were included as co-variables in the multivariable analyses. Survival time, in months, was calculated from the date of diagnosis until the date of death/recurrence. The patients alive were censored at the date of the last contact. The level of significance applied in the tests was of 5%, always considering the two-tailed alternative hypothesis. Software (SPSS), version 18.0 (SPSS Inc, Chicago, USA) was used for all analyses.

Ethical considerations

The study was approved by the Internal Review Board of the Faculdade de Medicina of Universidade de São Paulo, under opinion number 2.286.610, CAAE: 76483517.8.0000.0065.

RESULTS

Baseline characteristics

A total of 325 patients met the inclusion criteria and were evaluated in this study. The mean age was 62.2 years (range from 25 to 88 years) and 198 (60.9%) were male. Subtotal gastrectomy and D2 lymphadenectomy were performed in most cases (64.3% and 88.6% of cases, respectively). The mean number of lymph nodes retrieved per surgical specimen was 39, and 186 (57.2%) patients had lymph node metastasis. The median pre and postoperative NLR was 2.14 (mean of 2.51; range from 0.41 to 16), and 1.80 (mean of 2.3; range from 0.13 to 28.8), respectively. Thus, the cutoff value used for the preoperative NLR was 2.14, and in the postoperative period, 1.80.

The subgroup division according to NLR change after surgery is shown in table 1, and the clinicopathological characteristics of the four groups are displayed in table 2.

Table 2

Clinical and pathological characteristics of gastric cancer patients according to the neutrophil-lymphocyte ratio subgroups

		LL NLR n=105 (32.3%)	HL NLR n=59 (18.1%)	LH NLR n=57 (17.5%)	HH NLR n=104 (32%)	p value
Age, years						0.008
	(SD)	58,9 (12,7)	64,6 (11,9)	62,3 (11,0)	64 (12,4)
Sex						0.107
	Female	47 (44.8)	20 (33.9)	27 (47.4)	33 (31.7)
	Male	58 (55.2)	39 (66.1)	30 (52.6)	71 (68.3)
	BMI, kg/cm²	24.6 (4.4)	23.9 (5.5)	25.1 (5.5)	23.9 (4.5)	0.389
	Hemoglobin, g/dL	12.6 (2.0)	13.5 (16.4)	12.8 (1.8)	12 (2.2)	0.626
	Albumin, mg/dL	4.1 (0.7)	3.8 (0.7)	4.1 (0.5)	4.3 (3.1)	0.467
CCI*						0.454
	0	69 (65.7)	38 (64.4)	43 (75.4)	66 (63.5)
	≥1	36 (34.3)	21 (35.6)	14 (24.6)	38 (36.5)
ASA						0.054
	I/II	87 (82.9)	45 (76.3)	54 (94.7)	87 (83.7)
	III/IV	18 (17.1)	14 (23.7)	3 (5.3)	17 (16.3)
Tumor site						0.484
	Non-upper	98 (93.3)	54 (91.5)	49 (86)	94 (90.4)
	Upper	7 (6.7)	5 (8.5)	8 (14)	10 (9.6)
Type of resection						0.701
	Subtotal	28 (26.7)	16 (27.1)	11 (19.3)	28 (26.9)
	Total	77 (73.3)	43 (72.9)	46 (80.7)	76 (73.1)
Histological grade						0.676
	G1/G2	50 (47.6)	27 (45.8)	32 (56.1)	50 (48.1)
	G3	55 (52.4)	32 (54.2)	25 (43.9)	54 (51.9)
Lauren type						0.434
	Intestinal/ indeterminate	50 (47.6)	34 (57.6)	34 (59.6)	55 (52.9)
	Diffuse/mixed	55 (52.4)	25 (42.4)	23 (40.4)	49 (47.1)
pT status						0.086
	pT1/T2	50 (47.6)	19 (32.2)	28 (49.1)	37 (35.6)
	pT3/T4	55 (52.4)	40 (67.8)	29 (50.9)	67 (64.4)
pN status						0.569
	pN negative	44 (41.9)	21 (35.6)	27 (47.4)	47 (45.2)
	pN positive	61 (58.1)	38 (64.4)	30 (52.6)	57 (54.8)
Stage**						0.339
	I/II	55 (52.4)	29 (49.2)	37 (64.9)	57 (54.8)
	III	50 (47.6)	30 (50.8)	20 (35.1)	47 (45.2)
Postoperative complication					0.014
	No complication	81 (77.1)	39 (66.1)	34 (59.6)	80 (76.9)
	Grade I-II	15 (14.3)	18 (30.5)	13 (22.8)	17 (16.3)
	Grade III	9 (8.6)	2 (3.4)	10 (17.5)	7 (6.7)

Results expressed as mean (standard deviation); n (%); mean (variation).

Value without neoplasia and age;

eighth edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC).

SD: standard deviation; BMI: body mass index; CCI: Charlson comorbidity index; ASA: American Society of Anesthesiologists; LL NLR: low pre and postoperative neutrophil-lymphocyte ratio; LH NLR: low pre and high postoperative neutrophil-lymphocyte ratio; HL NLR: high pre and low postoperative neutrophil-lymphocyte ratio; HH NLR: high pre and postoperative neutrophil-lymphocyte ratio.

Patients in Low-Low (LL) Control Group were younger as compared to the other NLR Groups (p=0.008). The frequency of ASA III/IV patients was higher in HL Group, however without reaching statistical significance. There was no difference in histological type, tumor invasion, lymph node metastases and tumor staging between groups.

In a mean follow-up of 31 months (median of 26.2; range 2.5-89.5 months), 94 patients presented disease recurrence and 92 died. The DFS and overall survival rates for the entire cohort were 71% and 70%, respectively. Mean length of hospital stay was of 11 days (range 4 to 59 days) and major complications (Clavien-Dindo >II) occurred in 28 (8.6%) cases. Severe postoperative complications were more common in the LH Group (p=0.014).

In the survival analysis adjusted by staging, overall survival rate in pTNM I/II was worse for HH Group compared with LL Control Group (78.9% versus 94.5%; p=0.016) (Figure 2A). There was no difference in overall survival for stage III patients in HH Groups (p=0.115), LH Group (p=0.425) and HL Group (p=0.181), as compared to the Control Group LL. Concerning DFS, the HH, LH and HL Groups had worse rates compared with Control Group LL only in pTNM I/II (p=0.001, p=0.005 and p=0.045, respectively - Figure 2B). Also, there was no difference in DFS for HH Group (p=0.468), LH Group (p=0.425) and HL Group (p=0.375) groups compared to the Control Group LL pTNM III patients.

Figure 2

Kaplan-Meier curve comparing overall survival (A) and disease-free survival (B) according to neutrophil-lymphocyte ratio subgroup in stage I/II

NLR: neutrophil-lymphocyte ratio.

Analysis of prognostic factors

Univariate and multivariate analyses were performed to evaluate the prognostic factors affecting overall survival in pTNM I/II patients. Charlson comorbidity index (CCI), pT status and HH NLR subgroup were identified as significant risk factors for poor survival in univariate analysis. In the multivariate analysis, CCI ≥1 and pT3/T4 were identified as independent prognostic factor for worse overall survival (Table 3).

Table 3

Overall survival analyses of pTNM I/II patients

Variables*		Univariate			Multivariate
		Hazard ratio	95%CI	p value	Hazard ratio	95%CI	p value
Age 0-69 versus ≥70 years		2.19	0.95-5.06	0.066
Female versus male		2.22	0.87-5.67	0.095
Charlson 0-1 versus Charlson ≥1		2.32	1.01-5.38	0.049	2.52	1.05-6.08	0.039
Subtotal versus total gastrectomy		0.48	0.21-1.12	0.091
D2 versus D1 gastrectomy		2.51	0.98-6.42	0.055
pT1/2 versus pT3/4		2.85	1.23-6.57	0.014	3.09	1.29-7.42	0.011
pN0 versus pN+		1.84	0.75-4.53	0.182
NLR subgroup LL (control)		1			1
	HL	2.60	0.58-11.6	0.212	1.71	0.37-7.98	0.496
	LH	1.72	0.35-8.55	0.506	1.56	0.31-7.84	0.588
	HH	4.13	1.17-14.65	0.028	3.06	0.85-11.06	0.088

Reference category listed first.

95%CI: confidence interval; NLR: neutrophil-lymphocyte ratio; LL: low-low; HL: high-low; LH: low-high; HH: high-high.

DISCUSSION

Currently, the prognosis of patients with GC who underwent curative resection relies on pathologic and radiological analyses.() It is noteworthy remembering that same stage disease patients may have different outcomes,() raising the hypothesis that other factors may be involved in prognosis. In this context, serum inflammatory markers like NLR gain in importance, and could add clinical information that improves prognosis analysis.

Pre-operative NLR is established as a prognostic indicator in different solid tumors,() however surgery and postoperative period lead to an inflammatory response resulting in change of blood cell proportion and NLR.() Our rationale is that, since the perioperative period is dynamic regarding inflammatory changes, the evaluation of NLR in the postoperative context, added to the preoperative NLR, may reflect different prognostic scenarios.

Thus, we performed this study to clarify the precise value of NLR before and after surgery. Our results suggest that a high NLR in pre and/or postoperative period (HH, LH and HL Groups) are significantly correlated with lower survival in stage I/II GC, compared with LL Control Group.

Most studies regarding NLR focus on a single pre-operative value,(,) which seems to reflect the balance between inflammatory and antitumor status. Our group has already described in a previous study that high preoperative NLR levels correlate with worse prognosis in GC patients.() However, data regarding NLR change after tumor resection is scarce.

The few studies available generally demonstrate a worse prognosis when NLR increases after surgery in different types of solid tumors,(–) including GC.() The present research classified patients according to their median NLR values in low and high NLR Groups, for both pre and postoperative periods, which provided four subgroups Dan et al., studying patients with hepatocarcinoma treated with radioablation, demonstrated that subgroup change after treatment correlates with different overall survival and DFS.()

Based on the median value, the cutoff established for NLR before and after gastrectomy was 2.14 and 1.8, respectively. This decrease may suggest that there is a tendency in the reduction of the systemic inflammatory response after surgery, pointing out that tumor mass itself enhances inflammation. The current research also investigated the relation between NLR Subgroups and clinical and pathological characteristics. No difference was observed in relation to prognostic parameters, such as tumor invasion and lymph node metastases.

However, we observed a higher frequency of younger patients in Control Group LL (p=0.008) and the occurrence of severe postoperative complications in LH Subgroup (p=0.014). Our hypothesis is that inflammatory response to severe complications persists even one month after hospital discharge and is reflected in the increase of NLR value. This finding was first demonstrated by Cook et al., in colorectal surgery, who related high NLR in the immediate postoperative period, with increased risk of complications.() Regarding age, it can be justified by the fact that younger patients usually have better antitumor response than older patients with depressed immune system.(,)

Although not significant, we observed a higher frequency of more advanced cases in the HL Group, as well as the predominance of less advanced patients in the LH Group, which corresponds to the group associated with the occurrence of complications. This may raise the hypothesis that preoperative NLR reflects more tumor status (higher in more advanced states), whereas postoperative NLR seems to reflect more patient status (such as the occurrence of surgical complications), and not only the presence of tumor cells remaining after surgical resection.()

A clinically relevant finding of this research was that NLR Subgroups correlated with overall survival and DFS in less advanced stages (pTNM I/II). The HH Subgroup presented the worse overall survival (p=0.016) and DFS (p = 0.001) compared to the LL Subgroup; and LH and HL Groups had lower SLD (p=0.005 and p=0.045, respectively), but not overall survival. Although there were no significant differences in survival for pTNM III GC, this finding allows risk stratification among NLR Subgroups. A possible explanation is the fact that inflammation is more exacerbated in patients with stage III disease, making risk stratification by inflammatory markers more difficult in advanced stages. In addition, the presence of residual tumor cells secreting pro-tumoral cytokines may justify the worse prognosis when a high NLR persists. This hypothesis was also highlighted by Miyatani et al.,() and may partially elucidate why postoperative NLR value is relevant.

Although worse survival rates were observed in HH NLR Group, high levels of NLR were not an independent factor associated with survival in multivariate analysis. This result diverges from the available data,() where positive NLR changes were associated with worse DFS (hazard ratio − HR=2.53; 95%CI: 1.8-3.56; p<0.001) and overall survival (HR=1.45; 95%CI: 1.06-1.97; p<0.001). This difference may be attributed to the greater number of patients included in the study (n=734), in addition to the fact that most cases were stage I/II (72.6%).

Some limitations should be considered in the present study. This is a retrospective study, conducted in a single center. There is a lack of consensus regarding the cut-off value of the NLR and best postoperative period to obtain blood samples.() Some studies used Receiver Operating Characteristics (ROC) curve instead of median values. Moreover, some assessed the difference between the pre and post NLR values, while others considered the NLR periods separately, restricting the generalizability of our results. Inflammation due to surgical procedure certainly alters NLR values() and might mask its desired function of reflecting tumoral microenvironment. Thus, it is reasonable to avoid an early postoperative assessment of NLR value. Another limitation is the small sample size, which also limits the generalization of the results.

Overall, this study showed that NLR change after surgery may help to stratify risk in stages I and II. These results strengthen the idea that NLR is an easy and cost-effective method to predict overall survival and DFS, and provide more individualized information about prognosis and survival of GC patients. Moreover, LH subgroup was associated with the occurrence of postoperative complications. Hence, strategies to enhance prognosis evaluation may involve the utilization of perioperative NLR rather than a single pre-operative NLR value.

In addition, other laboratory parameters, such as C-reactive protein, should be evaluated in association with the NLR to better characterize patient status, helping to identify potential prognostic markers that can together provide more accurate information about their real impact on survival.

CONCLUSION

Pre and postoperative neutrophil-lymphocyte ratio value may assist risk stratification in patients with gastric cancer stage I or II. The high-high, high-low and low-high neutrophil-lymphocyte ratio values were significantly associated with worse disease-free survival, compared with low-low values; and lower overall survival rate was associated with high-high neutrophil-lymphocyte ratio. Also, the low-high subgroup was related with the occurrence of postoperative complications. Neutrophil-lymphocyte ratio is a useful marker and should be adopted routinely in prognostic evaluation.

INTRODUÇÃO

O câncer gástrico (CG) é a quinta neoplasia mais comum e a terceira maior causa de mortes por câncer no mundo.() Pacientes com o mesmo estágio da doença podem ter desfechos diferentes, o que sugere que vários fatores podem contribuir para o prognóstico. A relação entre inflamação e câncer já é conhecida desde o século 19() e, na última década, propôs-se o uso de biomarcadores inflamatórios para refinar o prognóstico.(,) O microambiente tumoral é formado por múltiplos tipos celulares, incluindo neutrófilos e linfócitos, que têm funções específicas na cascata inflamatória.() A relação neutrófilo-linfócito (RNL) é um marcador prognóstico utilizado em diferentes tumores sólidos,(–) inclusive o CG,() e a correlação entre a RNL no pré-operatório e a sobrevida já foi amplamente reportada.() O estado inflamatório sistêmico no período perioperatório é dinâmico e influenciado por procedimento cirúrgico, perturbações fisiológicas e psicológicas, e pela remoção da massa tumoral.() A proporção de células inflamatórias muda após a cirurgia, o que resulta em uma variação da RNL. Desse modo, é possível que uma avaliação mais abrangente possa ser feita, para estimar o prognóstico, em vez de simplesmente se utilizar o valor pré-operatório da RNL. A análise da evolução da RNL após cirurgia curativa para CG pode refletir esse processo dinâmico, e seu impacto ainda não foi estabelecido.

OBJETIVO

Avaliar o impacto da evolução da relação neutrófilo-linfócito na sobrevida de pacientes com câncer gástrico submetidos à ressecção curativa.

MÉTODOS

Pacientes

Foi realizada uma análise de pacientes com CG submetidos à gastrectomia potencialmente curativa, entre 2009 e 2017. Todas as cirurgias foram realizadas por equipes experientes, que atendem um alto volume. Foram incluídos pacientes com adenocarcinoma gástrico comprovado histologicamente e linfadenectomia D1 ou D2. Foram excluídos pacientes com doença metastática, tumores do coto gástrico, cirurgia de emergência, quimioterapia neoadjuvante ou dados incompletos nos prontuários médicos (Figura 1). A técnica cirúrgica foi realizada de acordo com as diretrizes da Japanese Gastric Cancer Association.()

Figura 1

Fluxograma de critérios de inclusão e exclusão

As características clínicas estudadas incluíram idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), escore de risco pré-operatório da American Society of Anesthesiologists (ASA) e índice de comorbidades de Charlson. Os tumores foram avaliados de acordo com o estadiamento TNM que consta na oitava edição do manual do American Joint Committee on Cancer (AJCC). Os dados foram coletados prospectivamente a partir de um banco de dados. As complicações pós-operatórias foram classificadas pela escala de Clavien-Dindo.() A mortalidade pós-operatória incluiu pacientes que vieram a óbito até 30 dias após a ressecção cirúrgica. A sobrevida global (SG) foi definida como o intervalo da cirurgia até o óbito ou último acompanhamento, e a sobrevida livre de doença (SLD) como o intervalo da cirurgia até a primeira recidiva ou o acompanhamento final.

Amostras de sangue e grupos de relação neutrófilo-linfócito

Sangue periférico foi obtido na semana anterior à cirurgia e no mínimo 1 mês após a alto hospitalar, para calcular os valores pré e pós-operatórios, respectivamente.

A RNL foi calculada pela divisão da contagem absoluta de neutrófilos pela de linfócitos, e o valor de corte foi o valor mediano para os períodos pré e pós-operatório, separadamente. Os Grupos Baixo-Alto (BA) representaram RNL < valor de corte e RNL ≥ valor de corte, respectivamente. Quatro subgrupos foram formados, conforme demonstrado na tabela 1.

Tabela 1

Subgrupos de acordo com ponto de corte da relação neutrófilo-linfócito

Grupo	Pré-operatório	Pós-operatório	n (%)
	(Ponto de corte = 2,14)	(Ponto de corte = 1,8)
BB	Baixo	Baixo	105 (32,3)
AB	Alto	Baixo	59 (18,1)
BA	Baixo	Alto	57 (17,5)
AA	Alto	Alto	104 (32)

Alto: razão neutrófilo-linfócito do paciente ≥ valor de corte; baixo: razão neutrófilo-linfócito do paciente < valor de corte.

BB: baixo-baixo; AB: alto-baixo; BA: baixo-alto; AA: alto-alto.

Análise estatística

As características clínico-patológicas foram comparadas por meio dos testes χ2 para variáveis categóricas, e análise de variância (ANOVA), para variáveis contínuas. As análises de SG e SLD foram realizadas pelo método de Kaplan-Meier e a comparação das curvas foi feita pelo teste de log-rank. Uma análise multivariada de riscos proporcionais de Cox foi realizada para determinar os fatores de risco independentes para a SG. Apenas as variáveis que foram significativas na análise univariada foram incluídas como covariáveis nas análises multivariadas. O tempo de sobrevida, em meses, foi calculado a partir da data do diagnóstico até a data do óbito/recidiva. Os pacientes vivos foram recenseados na data do último contato. O nível de significância aplicado nos testes foi de 5%, sempre considerando a hipótese alternativa bicaudal. O programa (SPSS), versão 18.0. (SPSS Inc, Chicago, EUA) foi usado em todas as análises.

Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob o parecer 2.286.610, CAAE: 76483517.8.0000.0065.

RESULTADOS

Características iniciais

Um total de 325 pacientes preencheu os critérios de inclusão e foi avaliado neste estudo. A média de idade foi 62,2 anos (variação de 25 a 88 anos), e 198 (60,9%) eram homens. Foram realizadas gastrectomia subtotal e linfadenectomia D2 na maioria dos casos (64,3% e 88,6% dos casos, respectivamente). O número médio de linfonodos removidos por cada peça cirúrgica foi de 39, e 186 (57,2%) pacientes tinham metástases linfonodais. O valor mediano da RNL no pré e pós-operatório foi de 2,14 (média de 2,51; variação de 0,41 a 16) e 1,80 (média de 2,3; variação de 0,13 a 28,8), respectivamente. O valor de corte utilizado para a RNL no pré-operatório foi 2,14 e, no pós-operatório, 1,80.

A divisão em subgrupos de acordo com a evolução da RNL após a cirurgia é mostrada na tabela 1, e as características clínico-patológicas dos quatro grupos são apresentadas na tabela 2.

Tabela 2

Características clínico-patológicas dos pacientes com câncer gástrico, de acordo com subgrupos da relação neutrófilo-linfócito

Variáveis		RNL BB n=105 (32,3%)	RNL AB n=59 (18,1%)	RNL BA n=57 (17,5%)	RNL AA n=104 (32%)	Valor de p
Idade (anos)						0,008
	(DP)	58,9 (12,7)	64,6 (11,9)	62,3 (11,0)	64 (12,4)
Sexo						0,107
	Feminino	47 (44,8)	20 (33,9)	27 (47,4)	33 (31,7)
	Masculino	58 (55,2)	39 (66,1)	30 (52,6)	71 (68,3)
IMC (Kg/cm²)						0,389
	Média (variação)	24,6 (4,4)	23,9 (5,5)	25,1 (5,5)	23,9 (4,5)
Hemoglobina (g/dL)						0,626
	Média (DP)	12,6 (2,0)	13,5 (16,4)	12,8 (1,8)	12 (2,2)
Albumina (mg/dL)						0,467
	Média (DP)	4,1 (0,7)	3,8 (0,7)	4,1 (0,5)	4,3 (3,1)
ICC*						0,454
	0	69 (65,7)	38 (64,4)	43 (75,4)	66 (63,5)
	>1	36 (34,3)	21 (35,6)	14 (24,6)	38 (36,5)
ASA						0,054
	I/II	87 (82,9)	45 (76,3)	54 (94,7)	87 (83,7)
	III/IV	18 (17,1)	14 (23,7)	3 (5,3)	17 (16,3)
Local do tumor						0,484
	Não trato superior	98 (93,3)	54 (91,5)	49 (86)	94 (90,4)
	Trato superior	7 (6,7)	5 (8,5)	8 (14)	10 (9,6)
Tipo de ressecção						0,701
	Subtotal	28 (26,7)	16 (27,1)	11 (19,3)	28 (26,9)
	Total	77 (73,3)	43 (72,9)	46 (80,7)	76 (73,1)
Classificação histológica						0,676
	G1/G2	50 (47,6)	27 (45,8)	32 (56,1)	50 (48,1)
	G3	55 (52,4)	32 (54,2)	25 (43,9)	54 (51,9)
Classificação de Lauren						0,434
	Intestinal/indeterminado	50 (47,6)	34 (57,6)	34 (59,6)	55 (52,9)
	Difuso/misto	55 (52,4)	25 (42,4)	23 (40,4)	49 (47,1)
Estado pT						0,086
	pT1/T2	50 (47,6)	19 (32,2)	28 (49,1)	37 (35,6)
	pT3/T4	55 (52,4)	40 (67,8)	29 (50,9)	67 (64,4)
Estado pN						0,569
	pN negativo	44 (41,9)	21 (35,6)	27 (47,4)	47 (45,2)
	pN positivo	61 (58,1)	38 (64,4)	30 (52,6)	57 (54,8)
Estágio**						0,339
	I/II	55 (52,4)	29 (49,2)	37 (64,9)	57 (54,8)
	III	50 (47,6)	30 (50,8)	20 (35,1)	47 (45,2)
Complicação pós-operatória						0,014
	Sem complicação	81 (77,1)	39 (66,1)	34 (59,6)	80 (76,9)
	Grau I-II	15 (14,3)	18 (30,5)	13 (22,8)	17 (16,3)
	Grau III	9 (8,6)	2 (3,4)	10 (17,5)	7 (6,7)

Resultados expressos por média (desvio padrão); n (%): média (variação).

Valor sem neoplasia e idade;

oitava edição do Manual da American Joint Committee on Cancer.

DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corporal; ICC: índice de comorbidade de Charlson; ASA: American Society of Anesthesiologists; RNL BB: relação neutrófilo-linfócito baixa no pré e baixa pós-operatório; RNL BA: relação neutrófilo-linfócito baixa no pré e alta no pós-operatório; RNL AB: relação neutrófilo-linfócito alta no pré e baixa no pós-operatório; RNL AA: relação neutrófilo-linfócito alta no pré e alta no pós-operatório.

Os pacientes do Grupo Controle Baixo-Baixo (BB) eram mais jovens, em comparação aos outros Grupos de RNL (p=0,008). A frequência de pacientes ASA III/IV foi mais alta no Grupo AB, entretanto sem significância estatística. Não houve diferença no tipo histológico, invasão tumoral, metástases linfonodais e estadiamento dos tumores entre os grupos.

Em um acompanhamento médio de 31 meses (mediana de 26,2; variação de 2,5 a 89,5 meses), 94 pacientes tiveram recidiva da doença, e 92 vieram a óbito. As taxas de SLD e SG de toda a coorte foram 71% e 70%, respectivamente. O tempo médio de internação foi de 11 dias (variando de 4 a 59 dias), e complicações maiores (Clavien-Dindo >II) ocorreram em 28 (8,6%) casos. Complicações graves no pós-operatório foram mais comuns no Grupo BA (p=0,014).

Na análise de sobrevida ajustada por estadiamento, a taxa de SG para pTNM I/II foi pior no Grupo AA em comparação ao Grupo Controle BB (78,9% versus 94,5%; p=0,016) (Figura 2A). Não houve diferença na SG para pacientes em estágio III dos Grupos AA (p=0,115), Grupo BA (p=0,425) e Grupo AB (p=0,181), em comparação ao Grupo Controle BB. Em relação à SLD, os Grupos AA, BA e AB tiveram taxas piores em comparação ao Grupo Controle BB apenas para pTNM I/II (p=0,001; p=0,005 e p=0,045, respectivamente; Figura 2B). Além disso, não houve diferença na SLD para os Grupos AA (p=0,468), Grupo BA (p=0,425) e Grupo AB (p=0,375), em comparação ao Grupo Controle BB, para pacientes pTNM III.

Figura 2

Curva de Kaplan-Meier comparando sobrevida global (A) e sobrevida livre de doença (B), de acordo com o subgrupo da relação linfócito-neutrófilo para estágios I/II

RLN: relação linfócito-neutrófilo.

Análise de fatores prognósticos

Foram realizadas análises univariada e multivariada para avaliar os fatores prognósticos que afetam a SG em pacientes pTNM I/II. O Índice de Comorbidade de Charlson (ICC), o status pT e o Subgrupo RNL AA foram identificados como fatores de risco significativos para pior sobrevida na análise univariada. Na análise multivariada, ICC ≥1 e pT3/T4 foram identificados como fatores prognósticos independentes para uma pior SG (Tabela 3).

Tabela 3

Análises de sobrevida global de pacientes com pTNM I/II

Variáveis*		Univariada			Multivariada
		Hazard ratio	IC95%	Valor de p	Hazard ratio	IC95%	Valor de p
Idade 0-69 versus ≥70 anos		2,19	0,95-5,06	0,066
Feminino versus masculino		2,22	0,87-5,67	0,095
Charlson 0-1 versus Charlson ≥1		2,32	1,01-5,38	0,049	2,52	1,05-6,08	0,039
Gastrectomia subtotal versus total		0,48	0,21-1,12	0,091
Gastrectomia D2 versus D1		2,51	0,98-6,42	0,055
pT1/2 versus pT3/4		2,85	1,23-6,57	0,014	3,09	1,29-7,42	0,011
pN0 versus pN+		1,84	0,75-4,53	0,182
Subgrupo RNL BB (controle)		1			1
	AB	2,60	0,58-11,6	0,212	1,71	0,37-7,98	0,496
	BA	1,72	0,35-8,55	0,506	1,56	0,31-7,84	0,588
	AA	4,13	1,17-14,65	0,028	3,06	0,85-11,06	0,088

Categoria de referência listada em primeiro lugar.

IC95%: intervalo de confiança; RNL: relação neutrófilo-linfócito; BB: baixo-baixo; AB: alto-baixo; BA: baixo-alto; AA: alto-alto.

DISCUSSÃO

Atualmente, o prognóstico de pacientes com CG submetidos à ressecção curativa depende de análise patológica e radiológica.() É importante lembrar que pacientes com o mesmo estágio da doença podem ter desfechos diferentes,() o que levanta a hipótese de que outros fatores podem estar envolvidos no prognóstico. Nesse contexto, marcadores inflamatórios séricos, como a RNL, ganham importância e poderiam trazer informações adicionais para melhorar a análise de prognóstico.

A RNL pré-operatória é um indicador prognóstico estabelecido em alguns tumores sólidos,() mas a cirurgia e o pós-operatório levam a uma resposta inflamatória que resulta em alterações na proporção de células do sangue e, consequentemente, na RNL.() Nosso raciocínio é que, como o período perioperatório é dinâmico em relação a alterações inflamatórias, a avaliação da RNL no contexto pós-operatório, além da RNL pré-operatória, pode refletir diferentes cenários prognósticos.

Assim, conduzimos este estudo para esclarecer qual é precisamente a relevância da RNL antes e depois da cirurgia. Nossos resultados sugerem que RNL alta no pré e/ou pós-operatório (Grupos AA, BA e AB) tem correlação considerável com sobrevida mais baixa para CG estágio I/II, em comparação ao Grupo Controle BB.

A maioria dos estudos sobre RNL foca-se em um único valor pré-operatório,(,) que parece refletir o equilíbrio entre os estados inflamatório e antitumoral. Nosso grupo já descreveu, em estudo anterior, que valores altos de RNL pré-operatória têm correlação com piores prognósticos em pacientes com CG.() No entanto, ainda há poucos dados relativos à evolução da RNL após a ressecção do tumor.

Os poucos estudos disponíveis geralmente demonstram piores prognósticos quando a RNL aumenta após a cirurgia em diferentes tipos de tumores sólidos,(–) incluindo CG.() O estudo atual classificou os pacientes de acordo com as medianas de RNL nos Grupos RNL alta e baixa, no pré e pós-operatório, resultando em quatro subgrupos. Dan et al., ao estudarem pacientes com hepatocarcinoma tratados com radioablação, demonstraram que a mudança de subgrupo após o tratamento tem correlação com diferenças na SG e SLD.()

Com base na mediana, o valor de corte estabelecido para a RNL antes e depois da gastrectomia foi de 2,14 e 1,8, respectivamente. Essa redução pode indicar que existe uma tendência de diminuição da resposta inflamatória sistêmica após a cirurgia, sugerindo que a massa tumoral propriamente dita talvez aumente a inflamação. Nosso estudo também investigou a relação entre os Subgrupos de RNL e as características clínico-patológicas. Não foi observada diferença em relação aos parâmetros prognósticos, como invasão tumoral e metástases linfonodais.

No entanto, observamos frequência mais alta de pacientes mais jovens no Grupo Controle BB (p=0,008), bem como a ocorrência de complicações pós-operatórias graves no Subgrupo BA (p=0,014). Nossa hipótese é a de que a resposta inflamatória a complicações graves persiste até 1 mês após a alta hospitalar, e isso se reflete no valor da RNL. Esse achado foi primeiramente demonstrado por Cook et al., na cirurgia colorretal, tendo sido encontrada relação entre alto valor de RNL no pós-operatório imediato e maior risco de complicações.() Em relação à idade, a justificativa pode estar no fato de que pacientes mais jovens geralmente têm melhor resposta antitumoral do que pacientes mais velhos com o sistema imunológico deprimido.(,)

Embora sem significância, observamos frequência mais alta de casos mais avançados no Grupo AB, bem como predominância de pacientes menos avançados no Grupo BA, que corresponde ao grupo associado com a ocorrência de complicações. Isso pode levantar a hipótese de que a RNL pré-operatória refletiria mais o estado do tumor (mais alto em estados mais avançados), enquanto a RNL pós-operatória refletiria mais o estado do paciente (como, por exemplo, a ocorrência de complicações cirúrgicas), e não apenas a presença de células tumorais remanescentes após a ressecção cirúrgica.()

Um achado clinicamente relevante deste estudo foi que os Subgrupos de RNL tiveram correlação com a SG e a SLD em estágios menos avançados (pTNM I/II). O Subgrupo AA apresentou piores SG (p=0,016) e SLD (p=0,001) em comparação ao Subgrupo BB; e os Grupos BA e AB apresentaram SLD mais baixo (p=0,005 e p=0,045, respectivamente), mas não SG. Embora não tenha havido diferenças significativas na sobrevida para CG pTNM III, esse achado permite a estratificação do risco entre os Subgrupo de RNL. Uma explicação possível é o fato de a inflamação ser mais exacerbada em pacientes com estágio III da doença, o que torna a estratificação de risco por marcadores inflamatórios mais difícil em estágios mais avançados. Além disso, a presença de células tumorais residuais secretando citocinas pró-tumorais pode justificar o pior prognóstico quando há persistência de valores altos de RNL. Essa hipótese também foi destacada por Miyatani et al.,() e pode explicar parcialmente por que o valor pós-operatório da RNL é relevante.

Apesar das piores taxas de sobrevida observadas no Grupo de RNL AA, altos valores de RNL não foram fator independente associado à sobrevida na análise multivariada. Esse resultado diverge dos dados disponíveis,() em que variações positivas na RNL foram associadas a valores piores de SLD (hazard ratio − HR=2,53; IC95%: 1,8-3,56; p<0,001) e SG (HR=1,45; IC95%: 1,06-1,97; p<0,001). Esta diferença pode ser atribuída ao maior número de pacientes incluídos no estudo (n=734), além do fato de a maioria dos casos ser estágios I/II (72,6%).

Algumas limitações devem ser consideradas no presente estudo. Este é um estudo retrospectivo, conduzido em um único centro. Há uma falta de consenso sobre o valor de corte da RNL e o melhor momento no pós-operatório para a obtenção de amostras de sangue.() Alguns estudos usaram a curva Características de Operação do Receptor (COR) em vez dos valores da mediana. Além disso, alguns avaliaram a diferença entre os valores pré e pós-operatórios de RNL, enquanto outros consideraram os períodos de RNL separadamente, restringindo a possibilidade de generalização de nossos resultados. A inflamação decorrente do procedimento cirúrgico certamente altera os valores de RNL() e pode mascarar a função desejável para esses valores, que é de refletir o microambiente tumoral. Assim, é recomendável que se evite fazer avaliação precoce do valor da RNL no pós-operatório. Outra limitação é o pequeno tamanho da amostra, o que também limita a generalização dos resultados.

No geral, este estudo mostrou que a evolução da RNL após a cirurgia pode ajudar a estratificar o risco nos estágios I e II. Esses resultados reforçam a ideia de que a RNL é um método fácil e custo-efetivo de prever a SG e a SLD, e fornecer informações mais individualizadas sobre o prognóstico e a sobrevida dos pacientes com CG. Além disso, o Subgrupo BA foi associado à ocorrência de complicações pós-operatórias. Portanto, possíveis estratégias para melhorar a avaliação prognóstica podem envolver a utilização da RNL perioperatória, em vez de apenas um valor de RNL pré-operatória.

Ademais, outros parâmetros laboratoriais, como a proteína C-reativa, devem ser avaliados em associação à RNL, para melhor caracterização do estado do paciente, ajudando a identificar potenciais marcadores prognósticos que, juntos, possam fornecer informações mais precisas sobre seu verdadeiro impacto na sobrevida.

CONCLUSÃO

A relação neutrófilo-linfócito no pré e pós-operatório pode ajudar na estratificação de risco em pacientes com câncer gástrico em estágio I ou II. Os valores de relação neutrófilo-linfócito alto-alto, alto-baixo e baixo-alto foram consideravelmente associados a uma pior sobrevida livre de doença, em comparação aos valores baixo-baixo; e uma sobrevida global mais baixa foi associada a valores de relação neutrófilo-linfócito alto-alto. Além disso, o subgrupo baixo-alto foi relacionado com a ocorrência de complicações pós-operatórias. A relação neutrófilo-linfócito é um marcador útil e deve ser adotada rotineiramente para avaliação de prognóstico.