Evaluation of at-risk infant care: comparison between models of primary health care.

OBJECTIVES: To analyze the health care network for at-risk infants in the western region of the city of São Paulo, with the primary health care as coordinator, and to compare the presence and extension of attributes of primary health care in the services provided, according to the service management model (Family Health Strategy and traditional basic health units).
METHODS: A survey was conducted with all at-risk infants born in the western region of São Paulo between 2013 and 2014. The children were then actively searched for a later application of the PCATool - child version. The total of 233 children were located in the territory; 113 guardians agreed to participate, and 81 composed the final sample.
RESULTS: Regarding the results of PCATool for overall and essential scores, the units with Family Health Strategy were better evaluated by users, when compared with traditional basic health units, showing a statistically significant difference. However, these scores were low for both management models. Regarding attributes, the Family Health Strategy presented better performance compared with traditional basic health units for most of them, except for coordination of information systems. Of ten assessed attributes, seven reached values ≥6.6 for Family Health Strategy and two for the traditional basic health unit.
CONCLUSIONS: Regardless of the type of management model, low overall and essential scores were found, indicating that guardians of at-risk infants rated some attributes as unsatisfactory, with emphasis on accessibility, integrality and family guidance. Such a performance may have negative consequences for the quality and integrality of these infants' health care.

INTRODUCTION

Health Care Networks (HCN) are sets of health services linked together with common mission and goals. They offer continuous and comprehensive care to a given population, coordinated by the primary health care (PHC), composing functional health systems[1] . In this perspective, the Brazilian Ministry of Health (MH) has defined four thematic networks: Cegonha (Stork Network), Urgency and emergency care, Psychosocial care, and Healthcare for people with special needs[2] . The Stork Network was implemented to ensure humane care to pregnant women and full monitoring of the child’s first two years of life. This project must ensure the binding of the mother-infant pair, promote comprehensive health care quality, and conduct active search for children in vulnerable situations.

The Family Health Strategy (FHS) was established to change the traditional way of health care provision, aiming to promote a model with PHC in care coordination, respecting principles of family integrity and community relationships, universal service and equity[3 , 4] . Although previous studies indicate greater user satisfaction with the FHS, it is still necessary to expand assessments about management and provision of services and care, using standardized and validated questionnaires[3] . MH has been developing strategies for assessment and monitoring of PHC, also considering the satisfaction or perception of professionals and users. This type of assessment process guides the decision-making process on services, aiming to transform PHC in gateway, with the reliability and resolution expected for a quality healthcare network[5] .

The Primary Care Assessment Tool (PCATool) was created based on an assessment model of health quality services, measuring aspects of structure, process, and results[6] . The PCATool aims to assess essential attributes and derivatives of PHC in services to adults and children, relating user experiences with professionals and health service, measuring their satisfaction. The instrument was translated, adapted and validated into Brazilian Portuguese and is used to assess PHC[7 , 8] .

This study aimed to analyze the healthcare network for at-risk infants in the western region of São Paulo, with PHC as care ordinator. As specific objectives, the objective was to compare the presence and extent of PHC attributes in services provided for at-risk infants of different management models (FHS and traditional).

The hypotheses of this study include:

The basic health units (BHU) with FHS will be better assessed when compared with the traditional BHU model (tBHU), and scores will be above 6.6.

When considering each attribute individually, FHS will present a better performance, particularly in the attributes: first contact access, accessibility, longitudinality, coordination of care integration, and family and community orientation.

METHODS

Descriptive cross-sectional study approved by the Ethics Committees of the University of São Paulo Medical School (FMUSP) (189/14) and the Municipality of São Paulo (32273014.8.3001.0086). Children’s guardians signed the informed consent form.

The search was conducted seeking all newborns classified as high-risk infants in the western region of São Paulo, Brazil (coordinated by the Technical Healthcare Supervision of Butantã – STS/BT), between August 1, 2013 and February 28, 2014 by certificate of live birth (CLB).

The criteria to classify at-risk infants were those determined by Decree No. 43.407[9] , once the subjects belonged to STS/BT, which had a specific demand regarding the territorial diagnosis characterization of these infants. Risk criteria adopted by STS/BT are: birth weight ≤ 2,500 g, Apgar one minute after birth ≤ five and maternal age ≤ 16 years old. To be included in the study, the infant should meet at least one of these risk criteria. Thus, there were some differences as to the risks described in the MH booklet[10] .

STS/BT has a population estimated at 442,198 dwellers, being 31,924 children between 0 and 4 years. It also has 14 BHU, seven FHS and seven tBHU, a specialty outpatient clinic and two maternity hospitals as reference for at-risk infants who were born/reside in the territory. Target population consisted of the guardians of at-risk infants in this region, registered in one BHU and selected as shown in Figure 1 .

Figure 1

Flowchart for selection of study participants.

Only data concerning to PHC assessment were included; thus, 32 subjects who responded to PCATool referring to the secondary care were excluded. Therefore, the final sample was composed of 81 participants:

First, we applied the socio-economic survey of the Brazilian Association of Research Companies[11] . Then we applied the PCATool – child version[6] , which assesses the following key attributes of PCH: first contact access (access and use of services); longitudinality (regular source of care and use over time); integrality (services available and focused on comprehensive care, including referral to other services), and care coordination (continuity and recognition of problems treated in other services, as well as care integration). The derivative attributes assessed qualify the actions of services: family and community orientation[6] .

The assumption for each normal variable distribution was assessed using the Shapiro-Wilk test. Descriptive analyses of the numerical variables were displayed as means, medians and interquartile ranges (IQR); categorical variables by percentages.

As hypothesis tests, we used: Mann-Whitney (numeric variables), chi-square or Fisher’s exact test (categorical variables), assuming a significance level of p ≤ 0.05. Analyses were performed in SPSS 21 software (Windows).

RESULTS

Of the 81 infants involved, 44 were boys (54.32%) and 37 were girls (45.67%). Regarding the management model, 42 infants (51,85%) were linked to FHS and 39 (48,15%), to tBHU.

Figure 2 shows the socioeconomic status of families. Most of them belongs to the class C1, with no statistically significant difference between FHS and tBHU.

Figure 2

Socioeconomic status of the families of at-risk infants, according to the BHU management model they attend.

Regarding the overall and essential scores of PCATool – child version, the FHS were best assessed when compared with tBHU, with statistically significant difference for both scores. However, these scores are below 6.6 in both management models ( Figure 3 ).

Figure 3

Average score values for each attribute, as well as overall score and essential score, according to the management model of basic health units. FHS: Family Health Strategy; tBHU: Traditional Basic Health Units

When considering each attribute individually, FHS showed better performance for all attributes except for coordination of information systems, with a statistically significant difference for five of the ten items assessed ( Figure 3 ). It is noteworthy that seven attributes reached values ≥ 6.6 in the FHS and only two attributes reached 6.6 in tBHU.

Table 1 shows the score obtained on questions comprising each of the attributes, for both BHU models.

Table 1

Descriptive statistics and comparison between scores obtained in each question of PCATool – child version, according to the management model of the analyzed services.

A					B
1st Access contact – Use
	Median and IQR (25–75%)			p		≥ 6.6 (%)		p
	tBHU	FHS				tBHU	FHS
B1	10 (6.7–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.075		76.9	88.1	0.243
B2	0 (0–5.0)	8.3 (0–10.0)		0.002*		25.6	64.3	0.001*
B3	10 (0–10.0)	10 (3.3–10.0)		0.711		56.4	69.0	0.259
Accessibility
	Median and IQR (25–75%)			p		≥ 6.6 (%)		p
	tBHU	FHS				tBHU	FHS
C1	3.3 (1.6–8.3)	10 (3.3–10.0)		0.002*		35.9	73.2	0.001*
C2	10 (0–10.0)	10 (3.3–10.0)		0.936		64.1	69.0	0.647
C3	6.7 (0–10.0)	10 (0–10.0)		0.187		51.3	65.9	0.256
C4	0 (0–6.7)	6.7 (0–10.0)		0.009*		28.2	57.1	0.013*
C5	10 (0–10.0)	10 (3.3–10.0)		0.455		56.4	61.0	0.821
C6	0 (0–10.0)	3.3 (0–3.3)		0.361		28.2	24.4	0.801
Longitudinality
	Median and IQR (25–75%)			p		≥ 6.6 (%)		p
	tBHU	FHS				tBHU	FHS
D1	10 (10.0–10.0)	10 (3.3–10.0)		0.002*		94.9	73.8	0.014*
D2	0 (0–3.3)	3.3 (0–6.7)		0.118		23.1	31.0	0.463
D3	10 (10.0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.950		87.2	90.5	0.732
D4	10 (10.0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.579		87.2	92.9	0.472
D5	10 (10.0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.365		82.1	90.5	0.339
D6	10 (10.0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.276		82.1	90.5	0.339
D7	3.3 (0–10.0)	10 (6.7–10.0)		0.003*		46.2	76.2	0.007*
D8	10 (10.0–10.0)	10 (3.3–10.0)		0.225		84.6	73.8	0.282
D9	10 (10.0–10.0)	10 (6.7–10.0)		0.633		84.6	81.0	0.772
D10	6.7 (0–10.0)	10 (0–10.0)		0.162		51.3	64.3	0.266
D11	0 (0–10.0)	3.3 (0–10.0)		0.078		28.2	47.6	0.109
D12	0 (0–6.7)	3.3 (0–10.0)		0.108		35.9	47.6	0.368
D13	0 (0–10.0)	1.6 (0–10.0)		0.515		35.9	40.5	0.819
D14	0 (0–10.0)	6.7 (0–10.0)		0.115		38.5	54.8	0.183
Coordination – Care integration
	Median and IQR (25–75%)			p		≥ 6.6 (%)		p
	tBHU	FHS				tBHU	FHS
E2	0 (0–10.0)	0 (0–10.0)		0.985		35.3	39.1	0.787
E3	10 (10.0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.980		85.3	82.6	1.000
E4	10 (0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.353		67.6	77.3	0.550
E5	10 (0–10.0)	10 (0–10.0)		0.316		55.9	72.7	0.263
E6	6.7 (0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.030*		52.9	81.8	0.045*
Coordination – Information systems
	Median and IQR (25–75%)			p		≥ 6.6 (%)		p
	tBHU	FHS				tBHU	FHS
F1	10 (10.0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.241		94.9	82.9	0.156
F2	10 (10.0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.341		86.5	97.5	0.100
F3	6.7 (3.3–10.0)	5 (3.3–6.7)		0.252		62.2	50.0	0.360
Integrality – Available services
	Median and IQR (25–75%)			p		≥ 6.6 (%)		p
	tBHU	FHS				tBHU	FHS
G1	10 (10.0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.505		97.4	100.0	0.481
G2	3.3 (0–10.0)	10 (3.3–10.0)		0.169		48.6	64.9	0.241
G3	10 (10.0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.530		86.1	87.8	1.000
G4	3.3 (0–3.3)	10 (1.7–10.0)		0.010*		20.0	57.1	0.003*
G5	3.3 (3.3–10.0)	3.3 (0–8.3)		0.520		42.4	45.7	0.812
G6	6.7 (3.3– 6.7)	3.3 (3.3–10.0)		0.955		52.9	42.9	0.473
G7	10 (3.3–10.0)	6.7 (3.3–10.0)		0.472		67.9	59.0	0.476
G8	6.7 (3.3–10.0)	10 (3.3–10.0)		0.090		52.9	60.0	0.330
G9	3.3 (0–3.3)	3.3 (1.7–6.7)		0.050*		14.3	35.1	0.057
Integrality – Provided services
	Median and IQR (25–75%)			p		≥ 6.6 (%)		p
	tBHU	FHS				tBHU	FHS
H1	10 (6.7–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.241		87.2	90.5	0.732
H2	0 (0–10.0)	10 (0–10.0)		0.005*		35.9	68.3	0.007*
H3	10 (0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.109		64.1	76.2	0.330
H4	0 (0–10.0)	10 (0–10.0)		0.355		43.6	53.7	0.382
H5	3.3 (0–10.0)	10 (0–10.0)		0.029*		48.7	70.7	0.067
Family guidance
	Median and IQR (25–75%)			p		≥ 6.6 (%)		p
	tBHU	FHS				tBHU	FHS
I1	0 (0–10.0)	3.3 (0–10.0)		0.823		43.6	46.3	0.826
I2	10 (0–10.0)	10 (10.0–10.0)		0.299		69.2	80.5	0.305
I3	3.3 (0–6.7)	6.7 (3.3–10.0)		0.001*		43.6	68.3	0.042*
Community guidance
	Median and IQR (25–75%)			p		≥ 6.6 (%)		p
	tBHU	FHS				tBHU	FHS
J1	0 (0–10.0)	10 (10.0–10.0)		< 0.001*		43.6	87.2	0.001*
J2	3.3 (0–6.7)	10 (3.3–10.0)		0.003*		41.0	71.1	0.011*
J3	3.3 (0–10.0)	6.7 (3.3–10.0)		0.392		48.7	62.2	0.258
J4	0 (0–10.0)	3.3 (0–10.0)		0.228		41.0	45.9	0.817

* p ≤ 0.05 = statistically significant.

FHS: Family Health Strategy; tBHU: Traditional Basic Health Unit

A statistically significant difference was found in first contact access to the question about the search for the reference health service before going to another one, with better scores and a greater percentage of responses scored ≥ 6.6 for the FHS.

For the accessibility attribute, two questions showed statistically significant differences when comparing BHU, with better performance in FHS (same day service; waiting time). Higher percentages of responses scored ≥ 6.6 for FHS were observed.

As to longitudinality, two questions showed statistically significant difference: same health professional assistance, the performance was better in tBHU (score and percentages ≥ 6.6); however, as for the health professional knowledge, the performance was better in FHS (score and percentages).

Regarding coordination of care integration, the question of health professional interest in quality of care provided showed better performance in the FHS (score and answers percentages ≥ 6.6), with a statistically significant difference. To attribute coordination of information systems, no differences were found for any question.

For the attribute integrality – available services, both questions with statistically significant differences showed better results in the FHS (nutritional supplementation and assessment of visual problems). Moreover, for the attribute integrality – provided services, two questions showed significant differences, with better performance in the FHS (safekeeping of medicines and ways to keep the child safe).

Regarding family and community orientation, three questions were better scored in the FHS, with a statistically significant difference for the score and the percentage of responses scored ≥ 6.6 (if necessary, the health professional would meet with other family members; household visits; knowledge of common health problems in the neighborhood).

DISCUSSION

To monitor growth and development in early childhood by PHC, an organized structure of HCN is necessary to enable assessment and classification of risks evenly across all services[2] . The essential attributes of PHC, when recognized and practiced, directly reflect the effectiveness of health care and the provision of more effective and satisfactory service to population, with lower and fairer costs[7] . The user perspective is one of the most reliable ways of measuring the quality of health services[12] .

As to the socio-economic profile of the study population, the majority is in the C category[11] , corroborating results of recent studies[12 , 13] .

In the comparison of management models of PHC services, FHS was best assessed in all attributes except for coordination of information systems. These data confirm previous study, which indicated higher quality in care and provision of services and information of FHS on health care for the child[3] . However, overall and essential scores of both models showed values below those considered appropriate in this study.

In coordination of information systems, answers were similar for both models, indicating that, in general, at the child’s appointment, the medical chart was present, and the guardian could look into it. A positive assessment of this attribute shows health records are being used as communication tools in services[14] . Different results were found in a previous study, in which FHS was better assessed, indicating greater efficiency in records organization[3] .

As to first contact access – use, the FHS was better assessed, especially regarding the demand of the service in a new health problem (before going to other treatment site). The operation of tBHU, with appointment scheduling only with the pediatrician, seems to contribute to the search for another service. There is also a culture of looking for specialized services in an emergency, trusting them to be more effective[16] . The gateway to a health service should be easily accessible to any healthcare level[15] . From the collected results, PHC still has limitations to satisfy the population’s needs, being smaller in FHS and larger in tBHU. However, this attribute was one of the best assessed in FHS, showing that management model is recognized as a health service reference, both for routine appointment and emergencies.

The attribute accessibility was the worst rated in FHS and the second worst in tBHU, showing the difficulty of getting and appointment for the same day and/or guidance by phone and/or high waiting time. The lack of efficiency in this attribute can hinder the resolution and performance of health services. An affordable service is the one easy to contact, available to users without geographical, administrative, financial and sociocultural barriers[17] . The low scores obtained can be attributed to BHU working hours, which close early on weekdays and are close on weekends[16 , 17] . For both questions, the performance of FHS was better (same day service and waiting time); the major obstacle in tBHU is the child’s appointment only by a pediatrician, who often is not in service or it has a waiting queue.

For longitudinality, FHS was better assessed, despite being one of the best attributes assessed in tBHU. Positive results for regular care by the same professional, in both models (but better assessed in tBHU) suggest the establishment of a strong bond of users with the units, which recognize BHU as a regular source of care and reference to health needs. This translates into a relationship of responsibility and trust among the health team, enabling more accurate diagnoses and more effective treatments[15] .

Interaction between health professionals, caregiver/guardian and child’s medical history is an essential aspect of quality care. The answers on the knowledge of professionals about the children’s medical history and behavior were positive, suggesting that, in both models, this aspect is appreciated for care planning. However, data relating to child’s recognition as a person and not just as a health problem show that the care provided is not consistent with the PHC principles. We also observed a significant discrepancy between services, as FHS was the better assessed. It is noteworthy that FHS is following the guidelines proposed to provide comprehensive care to the users in their social and familiar context[18] . In contrast, data for tBHU reflect the hegemony of the biomedical and curative care model.

Negative results were observed in FHS and tBHU on professionals’ knowledge about family, indicating that although the longitudinality assessment have been positive in FHS, health practices aimed at the family knowledge context are still fragile, reinforcing the biomedical care model[19] . Therefore, it is necessary to develop the relationship between professionals and users, increasing the satisfaction and resolution of population’s needs[20] , changing the work process of tBHU, and seeking for care quality and effective implementation of the guidelines proposed in PHC.

To the attribute coordination – care integration, FHS was better assessed, especially regarding the health professional interest about the care provided to the infant in specialty outpatient clinic. This suggests that FHS provides more care integration and trust between users and health professionals, corroborating previous study results[3] . To a satisfactory coordination, PHC and secondary care/specialist need to maintain adequate communication, as well as an efficient reference/counter-reference system[21 , 22] . In the tBHU case, it is still necessary to improve the integration and coordination between PHC and secondary level of region to speed up the reference/counter-reference flow.

The attribute integrality of available services showed no difference between the services examined, which were below the cutoff point. However, FHS was better rated about services provision – nutritional supplementation and identification of visual problems. A previous study identified best score for FHS regarding the integrality in child’s health care[3] . This result shows that FHS has become a management model that seeks compliance with guidelines related to this attribute of PHC[23] .

Prevention of childhood obesity, especially by actions in PHC, is one of the World Health Organization priorities[24] . The recommended actions aim at breastfeeding and healthy eating in order to develop healthy satiety in children and prevent the occurrence of changes in the child’s growth and development[23 , 24] .

We observed that even with scores for nutritional support below adequate, in FHS users knew more about existing programs, which increases the nutritional health care to at-risk infants. In contrast, previous studies have identified scores below appropriate for this attribute, referring specifically to the provision of nutritional supplementation programs for both FHS and tBHU[3 , 23] . We must emphasize that, without proper support of local health professionals, families in higher social and environmental vulnerability will have more difficulties to join programs related to nutritional supplementation, creating health risks to infants[24] .

PHC also includes actions to prevent visual changes and accuracy assessment, in partnership with schools[23] . A higher knowledge of FHS users about these services and greater availability of these, compared with tBHU was verified.

The inadequate overall performance of the integrality of services may indicate a real difficulty to offer a full range of actions and resources on the health needs of users[21 - 23] . Thus, it is necessary to invest continuously in physical, material and humans resources to achieve integration within the health services[21 , 22] . Constantly, this question comes as a problem of difficult resolution within the public service, as many municipalities show instability in the provision of their own resources and state and federal funding, compromising the health system autonomy and development of actions in PHC[23] .

Concerning to services provided, the score was better for the FHS (≥ 6.6), indicating that services provided to children are deficient in the tBHU model, confirming results from previous study[25] .

Thus, some important topics to child’s health are not being consistently addressed during appointments in tBHU. Among them, questions about home safety and ways to deal with child behavior problems, which received very low scores. A previous study found that a considerable part of the analyzed sample does not receive guidance on these issues, showing services fragility, since these are soft technologies with low cost[4] . Other studies have found similar results, showing that childcare is fragmented, leaving aside the broader factors that affect the child’s health[23 , 26] .

As to the specific issue of child growth and development, we observed suitable scores for both models. This question is important for monitoring risk infants, since there is an increased chance of perinatal and childhood diseases in this population. The at-risk newborn must be accompanied in PHC until the second year of life, aiming to health promotion, protection and early detection of changes that may affect the child’s quality of life[27 , 28] .

One hypothesis for the high score detected is the monitoring of child’s growth in PHC, usually addressed in a consistent way[27] , since it is linked to commonly emphasized biological factors[23] . As for development, previous study found that over 56% of records gathered in FHS and tBHU showed no information relating to development milestones[27] , suggesting that monitoring might not be effective. This potential weakness may be masked by the simultaneous approach of these two aspects in the same question[29] .

The results of this study related to integrality (available services and provided services) corroborate previous studies that showed that, even in FHS, this attribute still falls short of expectations[23 , 30] . This population is still in a situation of vulnerability, which can cause harm to the child’s growth and development, requiring greater efforts to be undertaken by professionals and managers within the organization and coordination of PHC services[23] .

As to family and community orientation, only FHS reached appropriate average. In relation to childcare, scores were < 6.6, indicating that the approach between health services and families is insufficient for both management models[3] . This same trend was observed in the knowledge of community health problems, especially in tBHU, suggesting childcare may be detached from the community reality[3] . These findings may also result from the lack of care model assimilation centered on family and community[12] . These attributes are expected to be enhanced in FHS, which may explain the better assessment of this model.

A systematic review examined the assessment of PHC attributes made by BHU users via PCATool. In general, the attribute first contact access showed low scores. Longitudinality was well assessed in most studies, as well as integrality, which is superior in FHS in some of them, as well as coordination. For the attributes family and community orientation, the performance was below the expected in almost all studies; however, they showed higher scores in FHS[21] .

This study corroborates the results of the systematic review[21] , noting that FHS shows better overall performance. As for the attributes, tBHU showed low scores in all of them, except coordination of information systems. FHS had low scores in accessibility, integrality and family orientation, differing from some results of the review.

We observed lower overall and essential scores in both management models, which shows that guardians of at-risk infants assessed some attributes as unsatisfactory, emphasizing accessibility, integrality and family orientation. These attributes are considered essential to PHC, and their underperformance may bring negative consequences for the quality and comprehensive care of at-risk infants, since it is up to the PHC service to create mechanisms to meet the person’s needs[19] . All these actions must put family as the subject of care to integrate the at-risk infant healthcare in a familiar and community approach[15 , 21] .

It is noteworthy that the best performance of FHS, although there are difficulties in everyday BHU, reflects the investment made in this management model in recent years to restructure PHC.

INTRODUÇÃO

As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são conjuntos de serviços de saúde vinculados entre si, com missão e objetivos comuns. Ofertam atenção contínua e integral à determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde (APS), compondo sistemas de saúde funcionais[1] . Nessa perspectiva, o Ministério da Saúde (MS) definiu quatro redes temáticas prioritárias: Cegonha, Atenção às urgências e emergências, Atenção psicossocial e Cuidado à pessoa com deficiência[2] . A Rede Cegonha foi implementada para assegurar a assistência humanizada a gestantes e o acompanhamento integral da criança em seus dois primeiros anos de vida. Deve garantir a vinculação do binômio mãe-bebê, promover a atenção integral à saúde com qualidade e resolutividade e realizar a busca ativa de crianças em situação de vulnerabilidade.

A Estratégia Saúde da Família (ESF) foi criada na perspectiva de mudar o modo tradicional de prestação da assistência em saúde, com o objetivo de fomentar um modelo com a APS na coordenação do cuidado, respeitando os princípios de integralidade nas relações familiares e comunitárias, de universalização e de equidade[3 , 4] . Embora estudos prévios indiquem maior satisfação dos usuários com a ESF, ainda é necessário ampliar as avaliações sobre a gestão e a oferta de serviços e do cuidado, utilizando-se questionários padronizados e validados[3] . O MS tem desenvolvido estratégias para avaliação e monitoramento da APS, considerando também a satisfação ou percepção de profissionais e usuários. Um processo de avaliação desse tipo possibilita direcionamento no momento de tomada das decisões nos serviços, visando a transformar a APS em porta de entrada, com a confiabilidade e resolutividade esperadas para uma rede de atenção de qualidade[5] .

O instrumento Primary Care Assessment Tool (PCATool) foi criado com base em um modelo de avaliação da qualidade de serviços de saúde, mensurando aspectos de estrutura, processo e resultados[6] . O PCATool tem como objetivo avaliar atributos essenciais e derivados da APS em serviços prestados a adultos e crianças, relacionando as experiências do usuário com os profissionais e com o serviço de saúde, medindo sua satisfação. O instrumento foi traduzido, adaptado e validado para o português brasileiro e é utilizado para avaliar a APS[7 , 8] .

O objetivo deste estudo foi analisar a rede de cuidados ao bebê de risco na região Oeste do município de São Paulo, tendo a APS como ordenadora do cuidado. Como objetivos específicos, pretendeu-se comparar a presença e extensão dos atributos da APS nos serviços prestados aos bebês de risco de diferentes modelos de gestão (ESF e tradicional).

Foram definidas como hipóteses deste estudo:

As UBS com ESF serão mais bem avaliadas quando comparadas com as UBS de modelo tradicional (UBSt), e os escores ficarão acima de 6,6.

Ao considerar cada um dos atributos individualmente, a ESF apresentará melhor desempenho, principalmente nos atributos: acesso de primeiro contato, acessibilidade, longitudinalidade, coordenação da integração de cuidados, e orientação familiar e comunitária.

MÉTODOS

Estudo transversal e descritivo, aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) (189/14) e da Prefeitura de São Paulo (32273014.8.3001.0086). Os responsáveis pelos bebês de risco assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foi realizada busca de todos os recém-nascidos classificados como de risco na região Oeste da cidade de São Paulo, Brasil (coordenada pela Supervisão Técnica de Saúde do Butantã – STS/BT), entre 1 de agosto de 2013 a 28 de fevereiro de 2014, por meio das declarações dos nascidos vivos (DNV).

Foram utilizados os critérios de classificação de bebê de risco determinados pelo Decreto Nº 43.407[9] , visto que os sujeitos pertenciam à STS/BT, que possuía uma demanda específica referente ao diagnóstico territorial de caracterização desses bebês. Os critérios de risco adotados pela STS/BT são: peso ao nascer ≤ 2.500 g, Apgar no 1º minuto de vida ≤ 5 e idade materna ≤ 16 anos de idade. Para ser incluído no estudo, o bebê deveria apresentar ao menos um desses critérios de risco. Assim, houve algumas diferenças com relação aos riscos descritos na cartilha do MS[10] .

A STS/BT tem população estimada em 442.198 habitantes, sendo 31.924 crianças entre 0 e 4 anos. Conta com 14 unidades básicas de saúde (UBS), sendo sete ESF (com o apoio de dois NASF) e sete tradicionais (UBSt), um ambulatório de especialidades e dois hospitais-maternidades como serviços de referência para os bebês de risco nascidos/residentes no território. A população-alvo compreendeu os responsáveis pelos bebês de risco dessa região, cadastrados em uma das UBS e selecionados conforme a Figura 1 .

Figura 1

Fluxo de seleção dos participantes do estudo.

Apenas os dados referentes à avaliação da APS foram incluídos; assim, foram excluídos 32 sujeitos que optaram por responder ao PCATool referindo-se ao serviço secundário. Portanto, a amostra final foi composta por 81 participantes.

Primeiramente, aplicou-se o questionário socioeconômico da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa[11] . Em seguida, foi aplicado o PCATool – versão criança[6] , que avalia os seguintes atributos essenciais da APS: acesso de primeiro contato (acessibilidade e uso de serviços); longitudinalidade (fonte regular de cuidados e uso ao longo do tempo); integralidade (serviços disponíveis e voltados à atenção integral, incluindo encaminhamentos a outros serviços) e coordenação de cuidados (continuidade e reconhecimento de problemas tratados em outros serviços, bem como integração desses cuidados). Os atributos derivados avaliados qualificam as ações dos serviços: orientação familiar e comunitária[6] .

O pressuposto da distribuição normal de cada variável foi avaliado pelo teste Shapiro-Wilk. As análises descritivas das variáveis numéricas foram apresentadas por meio de médias, medianas e intervalos interquartis (IQ); as variáveis categóricas, por meio de porcentagens.

Como testes de hipótese, foram utilizados: Mann-Whitney (variáveis numéricas), qui-quadrado ou exato de Fisher (variáveis categóricas), assumindo um nível de significância de p ≤ 0,05. As análises foram realizadas no software SPSS 21 (Windows).

RESULTADOS

Dos 81 bebês participantes, 44 eram do sexo masculino (54,32%) e 37, do feminino (45,67%). Quanto ao modelo de gestão, 42 bebês (51,85%) estavam vinculados à ESF e 39 (48,15%), à UBSt.

A Figura 2 apresenta os níveis socioeconômicos das famílias. Nota-se que a maioria pertence à classe C1, sem diferença estatisticamente significante entre ESF e UBSt.

Figura 2

Nível socioeconômico das famílias dos bebês de risco, de acordo com o modelo de gestão das UBS das quais são usuárias.

Em relação aos escores geral e essencial do PCATool – versão criança, a ESF foi mais bem avaliada quando comparada com a UBSt, com diferença estatisticamente significante para ambos os escores. Entretanto, observa-se que esses escores estão abaixo de 6,6 em ambos os modelos de gestão ( Figura 3 ).

Figura 3

Valores médios dos escores para cada um dos atributos, bem como escore geral e escore essencial, segundo modelo de gestão das unidades básicas de saúde. ESF: Estratégia Saúde da Família; UBSt: unidade básica de saúde de modelo tradicional.

Ao considerar cada um dos atributos individualmente, a ESF apresentou melhor desempenho para todos os atributos, exceto para coordenação dos sistemas de informação, com diferença estatisticamente significante para cinco dos dez itens avaliados ( Figura 3 ). Destaca-se que sete atributos alcançaram valores ≥ 6,6 na ESF e apenas dois atributos atingiram 6,6 na UBSt.

A Tabela 1 mostra a pontuação obtida nas questões que compuseram cada um dos atributos, para os dois modelos de UBS.

Tabela 1

Estatística descritiva e comparação entre os escores obtidos em cada questão do PCATool – versão criança, segundo o modelo de gestão dos serviços analisados.

A					B
Acesso 1º Contato – Utilização
	Mediana e IQ (25–75%)			p		≥ 6,6 (%)		p
	UBSt	ESF				UBSt	ESF
B1	10 (6,7–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,075		76,9	88,1	0,243
B2	0 (0–5,0)	8,3 (0–10,0)		0,002*		25,6	64,3	0,001*
B3	10 (0–10,0)	10 (3,3–10,0)		0,711		56,4	69,0	0,259
Acessibilidade
	Mediana e IQ (25–75%)			p		≥ 6,6 (%)		p
	UBSt	ESF				UBSt	ESF
C1	3,3 (1,6–8,3)	10 (3,3–10,0)		0,002*		35,9	73,2	0,001*
C2	10 (0–10,0)	10 (3,3–10,0)		0,936		64,1	69,0	0,647
C3	6,7 (0–10,0)	10 (0–10,0)		0,187		51,3	65,9	0,256
C4	0 (0–6,7)	6,7 (0–10,0)		0,009*		28,2	57,1	0,013*
C5	10 (0–10,0)	10 (3,3–10,0)		0,455		56,4	61,0	0,821
C6	0 (0–10,0)	3,3 (0–3,3)		0,361		28,2	24,4	0,801
Longitudinalidade
	Mediana e IQ (25–75%)			p		≥ 6,6 (%)		p
	UBSt	ESF				UBSt	ESF
D1	10 (10,0–10,0)	10 (3,3–10,0)		0,002*		94,9	73,8	0,014*
D2	0 (0–3,3)	3,3 (0–6,7)		0,118		23,1	31,0	0,463
D3	10 (10,0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,950		87,2	90,5	0,732
D4	10 (10,0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,579		87,2	92,9	0,472
D5	10 (10,0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,365		82,1	90,5	0,339
D6	10 (10,0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,276		82,1	90,5	0,339
D7	3,3 (0–10,0)	10 (6,7–10,0)		0,003*		46,2	76,2	0,007*
D8	10 (10,0–10,0)	10 (3,3–10,0)		0,225		84,6	73,8	0,282
D9	10 (10,0–10,0)	10 (6,7–10,0)		0,633		84,6	81,0	0,772
D10	6,7 (0–10,0)	10 (0–10,0)		0,162		51,3	64,3	0,266
D11	0 (0–10,0)	3,3 (0–10,0)		0,078		28,2	47,6	0,109
D12	0 (0–6,7)	3,3 (0–10,0)		0,108		35,9	47,6	0,368
D13	0 (0–10,0)	1,6 (0–10,0)		0,515		35,9	40,5	0,819
D14	0 (0–10,0)	6,7 (0–10,0)		0,115		38,5	54,8	0,183
Coordenação – Integração de cuidados
	Mediana e IQ (25–75%)			p		≥ 6,6 (%)		p
	UBSt	ESF				UBSt	ESF
E2	0 (0–10,0)	0 (0–10,0)		0,985		35,3	39,1	0,787
E3	10 (10,0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,980		85,3	82,6	1,000
E4	10 (0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,353		67,6	77,3	0,550
E5	10 (0–10,0)	10 (0–10,0)		0,316		55,9	72,7	0,263
E6	6,7 (0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,030*		52,9	81,8	0,045*
Coordenação – Sistemas de informação
	Mediana e IQ (25–75%)			p		≥ 6,6 (%)		p
	UBSt	ESF				UBSt	ESF
F1	10 (10,0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,241		94,9	82,9	0,156
F2	10 (10,0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,341		86,5	97,5	0,100
F3	6,7 (3,3–10,0)	5 (3,3–6,7)		0,252		62,2	50,0	0,360
Integralidade – Serviços disponíveis
	Mediana e IQ (25–75%)			p		≥ 6,6 (%)		p
	UBSt	ESF				UBSt	ESF
G1	10 (10,0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,505		97,4	100,0	0,481
G2	3,3 (0–10,0)	10 (3,3–10,0)		0,169		48,6	64,9	0,241
G3	10 (10,0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,530		86,1	87,8	1,000
G4	3,3 (0–3,3)	10 (1,7–10,0)		0,010*		20,0	57,1	0,003*
G5	3,3 (3,3–10,0)	3,3 (0–8,3)		0,520		42,4	45,7	0,812
G6	6,7 (3,3– 6,7)	3,3 (3,3–10,0)		0,955		52,9	42,9	0,473
G7	10 (3,3–10,0)	6,7 (3,3–10,0)		0,472		67,9	59,0	0,476
G8	6,7 (3,3–10,0)	10 (3,3–10,0)		0,090		52,9	60,0	0,330
G9	3,3 (0–3,3)	3,3 (1,7–6,7)		0,050*		14,3	35,1	0,057
Integralidade – Serviços prestados
	Mediana e IQ (25–75%)			p		≥ 6,6 (%)		p
	UBSt	ESF				UBSt	ESF
H1	10 (6,7–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,241		87,2	90,5	0,732
H2	0 (0–10,0)	10 (0–10,0)		0,005*		35,9	68,3	0,007*
H3	10 (0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,109		64,1	76,2	0,330
H4	0 (0–10,0)	10 (0–10,0)		0,355		43,6	53,7	0,382
H5	3,3 (0–10,0)	10 (0–10,0)		0,029*		48,7	70,7	0,067
Orientação familiar
	Mediana e IQ (25–75%)			p		≥ 6,6 (%)		p
	UBSt	ESF				UBSt	ESF
I1	0 (0–10,0)	3,3 (0–10,0)		0,823		43,6	46,3	0,826
I2	10 (0–10,0)	10 (10,0–10,0)		0,299		69,2	80,5	0,305
I3	3,3 (0–6,7)	6,7 (3,3–10,0)		0,001*		43,6	68,3	0,042*
Orientação comunitária
	Mediana e IQ (25–75%)			p		≥ 6,6 (%)		p
	UBSt	ESF				UBSt	ESF
J1	0 (0–10,0)	10 (10,0–10,0)		< 0,001*		43,6	87,2	0,001*
J2	3,3 (0–6,7)	10 (3,3–10,0)		0,003*		41,0	71,1	0,011*
J3	3,3 (0–10,0)	6,7 (3,3–10,0)		0,392		48,7	62,2	0,258
J4	0 (0–10,0)	3,3 (0–10,0)		0,228		41,0	45,9	0,817

* p ≤ 0,05 = estatisticamente significante.

ESF: Estratégia Saúde da Família; UBSt: unidade básica de saúde de modelo tradicional.

Verificou-se diferença estatisticamente significante no acesso de primeiro contato, para a questão sobre a procura pelo serviço de saúde de referência antes de ir a outro serviço, com melhor escore e maior porcentagem de respostas pontuadas ≥ 6,6 para a ESF.

Para o atributo acessibilidade, duas perguntas mostraram diferenças estatisticamente significantes na comparação entre UBS, com desempenho melhor na ESF (atendimento no mesmo dia; tempo de espera). Verificaram-se maiores porcentagens de respostas pontuadas ≥ 6,6 para ESF.

Quanto à longitudinalidade, também foram duas as questões com diferença estatisticamente significante: para atendimento pelo mesmo profissional de saúde, o desempenho foi melhor na UBSt (pontuação e porcentagens ≥ 6,6); já para conhecimento como pessoa por parte do profissional de saúde, o desempenho foi melhor na ESF (pontuação e porcentagens).

Em relação à coordenação da integração de cuidados, a questão sobre o interesse do profissional de saúde na qualidade do cuidado prestado no serviço especializado mostrou melhor desempenho na ESF (pontuação e porcentagens de respostas ≥ 6,6), com diferença estatisticamente significante. Para o atributo coordenação dos sistemas de informação, não houve diferença para nenhuma questão.

Para o atributo integralidade – serviços disponíveis, ambas as questões com diferenças estatisticamente significantes mostraram resultados melhores na ESF (suplementação nutricional e avaliação de problemas visuais). Também para o atributo integralidade – serviços prestados, duas questões mostraram diferenças significantes, com desempenho melhor na ESF (guarda de medicamentos e maneiras para manter a criança segura).

Quanto à orientação familiar e comunitária, três questões foram mais bem pontuadas na ESF, com diferença estatisticamente significante para o escore e para a porcentagem de respostas pontuadas ≥ 6,6 (se necessário, o profissional de saúde se reuniria com outros membros da família; visitas domiciliares; conhecimento sobre problemas de saúde na vizinhança).

DISCUSSÃO

A fim de garantir o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento na primeira infância pela APS, é necessária uma estruturação organizada da RAS, que permita a avaliação e a classificação dos riscos de forma homogênea em todos os serviços que a compõem[2] . Os atributos essenciais da APS, quando reconhecidos e praticados, refletem diretamente na efetividade da atenção em saúde, sendo a prestação de serviço mais efetiva e satisfatória para a população, com custos menores e mais equitativos[7] . A perspectiva do usuário é uma das maneiras mais fidedignas de mensurar a qualidade dos serviços de saúde[12] .

Quanto ao perfil socioeconômico da população estudada, verificou-se que a maioria se encontra na categoria C[11] , corroborando resultados de estudos recentes[12 , 13] .

Na comparação entre os modelos de gestão dos serviços de APS, a ESF foi mais bem avaliada em todos os atributos, exceto para coordenação dos sistemas de informação. Esses dados corroboram estudo prévio, que indicou maior qualidade no cuidado e na oferta de serviços e informações da ESF na atenção à saúde da criança[3] . Entretanto, os escores geral e essencial de ambos os modelos apresentaram valores abaixo do considerado adequado no presente estudo.

Na coordenação dos sistemas de informação, as respostas foram semelhantes para ambos os modelos, indicando que, em geral, no momento da consulta da criança, o prontuário esteve presente e o responsável poderia consultá-lo. Uma avaliação positiva desse atributo mostra que os registros de saúde estão sendo utilizados como instrumentos de comunicação nos serviços[14] . Resultado diferente foi encontrado em estudo prévio, em que a ESF foi mais bem avaliada, indicando maior eficácia na organização dos registros[3] .

Quanto ao acesso de primeiro contato – utilização, a ESF foi mais bem avaliada, principalmente quanto à procura do serviço em caso de novo problema de saúde (antes de ir a outro equipamento de saúde). A dinâmica do funcionamento da UBSt, com agendamento de consultas somente com o pediatra, parece contribuir para a procura por outro serviço. Há também uma cultura de procurar serviços especializados em caso de emergência, acreditando-se serem mais resolutivos[16] . A porta de entrada para um serviço de saúde deve ser de fácil acesso para qualquer nível de atenção[15] . Pelos resultados obtidos, a APS ainda apresenta limitações em atender as necessidades da população, sendo menores na ESF e maiores na UBSt. Contudo, ressalta-se que este atributo foi um dos mais bem avaliados na ESF, mostrando se tratar de um modelo de gestão reconhecido como serviço de saúde de referência, tanto em consultas de rotina como em emergências.

O atributo acessibilidade foi o pior avaliado na ESF e o segundo pior na UBSt, mostrando que houve dificuldade na obtenção de consulta para o mesmo dia e/ou orientações por telefone e/ou o tempo de espera foi elevado. A falta de eficiência nesse atributo pode dificultar a resolutividade e o desempenho dos serviços de saúde. Um serviço acessível é aquele de fácil contato, disponível aos usuários, sem barreiras geográficas, administrativas, financeiras e socioculturais[17] . Os baixos escores obtidos podem ser atribuídos aos horários de funcionamento das UBS, que fecham cedo nos dias úteis e não abrem aos fins de semana[16 , 17] . Para duas perguntas, o desempenho foi melhor para a ESF (atendimento no mesmo dia e tempo de espera); o grande obstáculo nas UBSt é a realização do atendimento da criança somente pelo pediatra, que, muitas vezes, não se encontra no serviço ou apresenta fila de espera.

Para longitudinalidade, a ESF foi mais bem avaliada, mesmo sendo um dos atributos mais bem avaliados nas UBSt. Os resultados positivos para regularidade de atendimento pelo mesmo profissional, em ambos os modelos (mas mais bem avaliado na UBSt), sugerem o estabelecimento de um forte vínculo dos usuários com as unidades, os quais reconhecem as UBS como uma fonte regular de cuidados e referência para atenção às necessidades de saúde. Isso se traduz em uma relação de responsabilidade e confiança na equipe de saúde, possibilitando diagnósticos mais precisos e tratamentos mais eficazes, com maior resolutividade[15] .

A interação entre profissional de saúde, cuidador/responsável e história da criança é aspecto essencial para um atendimento de qualidade. As respostas sobre o conhecimento dos profissionais a respeito da história clínica das crianças e das condutas foram positivas, sugerindo que, em ambos os modelos, há a valorização desse aspecto para o planejamento do cuidado. No entanto, os dados referentes ao reconhecimento da criança como pessoa e não apenas como um problema de saúde mostram que a atenção não ocorre de forma coerente com os princípios da APS; observa-se, ainda, uma discrepância significativa entre os serviços, sendo a ESF mais bem avaliada. É notável que a ESF está seguindo as diretrizes propostas para a atenção integral ao usuário em seu contexto social e familiar[18] . Em contrapartida, os dados para a UBSt refletem a hegemonia do modelo de atenção biomédico e curativo.

Resultados negativos foram observados na ESF e na UBSt sobre o conhecimento dos profissionais a respeito da família, indicando que, apesar de a avaliação da longitudinalidade ter sido positiva na ESF, as práticas de saúde voltadas ao conhecimento do contexto familiar ainda são frágeis, reforçando o modelo assistencial biomédico[19] . Diante disso, é preciso estreitar a relação entre profissional e usuário, contribuindo para maior satisfação e resolutividade das necessidades da população[20] , bem como fazer mudanças profundas no processo de trabalho das UBSt, buscando melhoria da qualidade da atenção e efetiva implementação das diretrizes propostas na APS.

Para o atributo coordenação da integração de cuidados, a ESF foi mais bem avaliada, sobretudo quanto ao interesse do profissional de saúde em saber sobre o cuidado prestado ao bebê no serviço de especialidades em que foi atendido. Isso sugere que na ESF há maior atenção à integração do cuidado e maior confiança entre usuários e profissionais de saúde, corroborando os resultados de estudo anterior[3] . Para que ocorra uma coordenação satisfatória, é necessário que APS e atenção secundária/especializada mantenham comunicação adequada, bem como um sistema de referência/contrarreferência eficiente[21 , 22] . No caso das UBSt, ainda é necessário melhorar a integração e a articulação entre APS e nível secundário da região para agilizar os fluxos de referência/contrarreferência.

O atributo integralidade dos serviços disponíveis não mostrou diferença entre os serviços analisados, os quais ficaram abaixo do ponto de corte. Contudo, a ESF foi mais bem avaliada quanto à oferta de serviços – suplementação nutricional e identificação de problemas visuais. Estudo prévio identificou melhor pontuação para a ESF quanto à integralidade no cuidado à saúde da criança[3] . Esse resultado mostra que a ESF tem se tornado um modelo de gestão em que se busca o cumprimento das diretrizes relacionadas a esse atributo da APS[23] .

A prevenção da obesidade na infância, sobretudo por meio de ações na APS, é uma das prioridades da Organização Mundial da Saúde[24] . São preconizadas ações visando ao aleitamento materno e à alimentação saudável, a fim de desenvolver a saciedade saudável na criança e prevenir a ocorrência de alterações no crescimento e desenvolvimento infantil[23 , 24] .

Observa-se que, mesmo com escore para suporte nutricional abaixo do adequado, na ESF houve maior conhecimento por parte dos usuários sobre programas existentes, o que faz aumentar as possibilidades de cuidado à saúde nutricional dos bebês de risco. Em contrapartida, estudos prévios identificaram escores abaixo do adequado para este atributo, referindo-se especificamente à oferta de programas de suplementação nutricional, tanto para ESF como para UBSt[3 , 23] . É importante enfatizar que, sem o devido suporte dos profissionais de saúde locais, famílias em maior vulnerabilidade social e ambiental terão mais dificuldades para aderir a programas relacionados à suplementação nutricional, gerando riscos à saúde da criança[24] .

A APS também prevê ações para prevenção de alterações visuais e avaliação da acuidade, em parceria com a escola[23] . Verificou-se maior conhecimento dos usuários da ESF quanto a esses serviços prestados e maior disponibilidade destes, comparando-se com a UBSt.

O desempenho geral inadequado da integralidade dos serviços disponíveis pode indicar uma dificuldade real quanto ao oferecimento de uma variedade completa de ações e recursos diante das necessidades de saúde dos usuários[21 - 23] . Para que haja integralidade dentro dos serviços de saúde, é necessário investir continuamente em recursos físicos, materiais e humanos[21 , 22] . Constantemente, essa questão apresenta-se como um problema de difícil resolução dentro do serviço público, visto que muitos municípios apresentam instabilidade quanto ao provimento de recursos próprios e de financiamento estadual e federal, comprometendo a autonomia do sistema de saúde e o desenvolvimento das ações na APS[23] .

Quanto à integralidade dos serviços prestados, o escore apresentou-se melhor para a ESF (≥ 6,6), indicando que os serviços prestados à criança se encontram deficitários no modelo de UBSt, corroborando resultados de estudo anterior[25] .

Dessa forma, alguns tópicos importantes para a saúde da criança não estão sendo abordados consistentemente durante as consultas na UBSt. Dentre eles, destacam-se as questões sobre segurança no lar e formas de lidar com os problemas de comportamento da criança, que obtiveram escores muito baixos. Em estudo prévio, verificou-se que parte considerável da amostra avaliada afirmou não receber orientações sobre essas questões, mostrando a fragilidade dos serviços, já que se tratam de tecnologias leves e de baixo custo[4] . Outros estudos obtiveram resultados semelhantes, evidenciando que o cuidado à criança está fragmentado, deixando de lado fatores mais amplos que interferem na saúde da criança[23 , 26] .

Quanto à questão específica sobre crescimento e desenvolvimento da criança, observamos escores adequados para ambos os modelos. Essa questão é importante para o acompanhamento dos bebês de risco, visto que há um aumento da probabilidade da existência de doenças perinatais e infantis nessa população. O recém-nascido de risco deve ser acompanhado na APS até o segundo ano de vida, objetivando-se promoção da saúde, proteção e detecção precoce de alterações passíveis de modificação e que podem interferir na qualidade de vida da criança[27 , 28] .

Uma hipótese para o alto escore detectado decorre do acompanhamento de crescimento da criança na APS, geralmente abordado de forma mais consistente[27] , uma vez que está intimamente ligado a fatores biológicos, comumente priorizados[23] . Quanto ao desenvolvimento, estudo anterior identificou que mais de 56% dos prontuários levantados na ESF e na UBSt não apresentaram registros referentes aos marcos de desenvolvimento[27] , sugerindo que o acompanhamento pode não estar sendo efetivo. Essa possível fragilidade pode ficar mascarada pela abordagem simultânea desses dois aspectos em uma mesma questão[29] .

Os resultados do presente estudo relacionados à integralidade (serviços disponíveis e serviços prestados) corroboram estudos prévios que mostraram que, mesmo na ESF, esse atributo ainda está aquém do esperado[23 , 30] . Essa população, portanto, ainda se encontra em vulnerabilidade, o que pode acarretar prejuízos ao crescimento e desenvolvimento infantil, sendo necessário que maiores esforços sejam empreendidos por parte de profissionais e gestores dentro da organização e coordenação dos serviços da APS[23] .

Quanto à orientação familiar e comunitária, apenas a ESF atingiu média adequada (orientação comunitária). Em relação ao cuidado com a criança, os escores apresentaram-se < 6,6, evidenciando que a aproximação entre serviços de saúde e famílias é insuficiente para ambos os modelos de gestão[3] . Essa mesma tendência foi observada no conhecimento dos problemas de saúde da comunidade, sobretudo na UBSt, sugerindo que o atendimento das crianças pode estar desvinculado da realidade comunitária[3] . Esses resultados podem também decorrer da falta de assimilação do modelo de atenção centrado na família e na comunidade[12] . Espera-se que esses atributos sejam valorizados na ESF, o que pode justificar a melhor avaliação desse modelo.

Uma revisão sistemática analisou a avaliação dos atributos da APS feita por usuários de UBS por meio do PCATool. Em geral, o atributo acesso de primeiro contato apresentou baixos escores. A longitudinalidade foi bem avaliada na maioria dos estudos, assim como a integralidade, sendo esta superior na ESF em alguns deles, assim como a coordenação. Para os atributos orientação familiar e comunitária, o desempenho estava aquém do adequado, em quase todos os estudos; porém, com maiores escores na ESF[21] .

Este estudo corrobora os resultados da revisão sistemática[21] , observando-se que a ESF apresenta melhor desempenho geral. Quanto aos atributos, a UBSt mostrou baixos escores em todos, com exceção da coordenação dos sistemas de informação. A ESF apresentou baixos escores em acessibilidade, integralidade e orientação familiar, diferindo de alguns resultados da revisão.

Observamos baixos escores geral e essencial para ambos os modelos de gestão, mostrando que os responsáveis pelos bebês de risco avaliaram alguns atributos como insatisfatórios, destacando-se acessibilidade, integralidade e orientação familiar. Esses atributos são considerados fundamentais para a APS, e um desempenho aquém do esperado pode trazer consequências negativas para a qualidade e integralidade do cuidado ao bebê de risco, já que cabe ao serviço de APS criar mecanismos para atender às necessidades do indivíduo[19] . Todas essas ações devem colocar a família como sujeito da atenção para integrar o cuidado do bebê de risco, em uma abordagem familiar e comunitária[15 , 21] .

Cabe mencionar que o melhor desempenho da ESF, ainda que existam dificuldades presentes no cotidiano das UBS, reflete o investimento feito nesse modelo de gestão nos últimos anos para reestruturar a APS.