Profile of Patients Diagnosed with Developmental Dysplasia of the Hip.

Objective  To describe the profile of patients with developmental dysplasia of the hip (DDH) diagnosed by physical and ultrasound examination, with the implementation of a protocol for the treatment and follow-up of DDH. Methods  A cross-sectional study with DDH patients born between January 2014 and December 2016, in the city of Pelotas, Southern Brazil. Ethnicity, gender, birth weight, fetal presentation, affected side of the hip, gestational age, maternal age and family history were considered. The data on the medical records were compared with the characteristics of the general population described on the Brazilian National Information System on Live Births (Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos [SINASC]). Results  A total of 33 DDH patients were identified, mostly female, with a four-fold higher probability of having the condition ( p  < 0.001); the left was the most affected side. No statistically significant association was found regarding the following factors: birth weight, gestational age, ethnicity, and maternal age. The newborns in breech presentation had a 15-fold higher probability of presenting DDH ( p  < 0.001). A total of 21 newborns required immediate treatment of the hips, since the ultrasound showed a Graf classification of IIb or higher, or the radiography showed dislocation in DDH patients older than 6 months of age. Conclusion  Screening for DDH is essential in all newborns; physical examinations revealing alterations must be complemented with ultrasound imaging to avoid the delayed diagnosis of the condition.

Introduction

Developmental dysplasia of the hip (DDH) is the term used to describe all changes in the hips of newborns, ranging from instability to dislocation. It replaced the previous term “congenital hip dislocation”, which, as implied, encompasses only dislocated hips. 1

Currently, the screening for DDH in newborns employs the maneuver described by Ortolani 24 for the assessment of hip dislocation and instability; in some cases, the screening is performed through an ultrasound (US) examination using the method described by Graf, who classifies type I hips as mature and stable, type IIa hips as immature, type IIb hips as immature and unstable, type IIc hips as unstable, and types III and IV hips as dislocated. 2 3 When the physical or US examination is positive, the Pavlik brace, a flexible orthosis to keep the hips in from 90 ∘ to 110 ∘ of flexion and safety zone abduction, between 30 ∘ and 60 ∘ , is used. 4 The success rate of this treatment ranges from 86 to 99%. 1 5 6 These figures are easily explained by the fact that early reduction of the preserved neonatal hip anatomical structures results in normal joint growth.

Cases with late diagnosis and treatment are still the main cause of early hip arthritis, resulting in pain, functional disability and total hip arthroplasty in young adults. 1 Half of these patients with DDH with late diagnosis and treatment will present some degree of hip joint degeneration between the ages of 16 and 31 years old. 7

The physical characteristics of the newborn and his/her mother may lead to a higher probability of DDH, increasing its prevalence in about 60%. The factors related to this increase are: female gender, white ethnicity, birth weight above 4,000 g, positive family history, gestational age over 40 weeks, primiparous mother, maternal age over 35 years old, feet morphological changes, and breech fetal presentation. The increase is even greater when these factors are associated. 8 9 10

The purpose of the present study was to trace the profile of patients with DDH in the city of Pelotas, in the state of Rio Grande do Sul, Southern Brazil, and to implement a protocol for its screening.

Material and Methods

This is a cross-sectional, analytical study conducted at the only referral service for pediatric orthopedic treatment in the city of Pelotas, RS, Brazil. The medical records of DDH patients treated from January 2014 to December 2016 at the Children's Orthopedics Outpatient Clinic of our institution were evaluated; in addition, the authors prepared a questionnaire to assess the following variables described as associated with an increased DDH prevalence: ethnicity, gender, maternal age, parity, gestation time, birth weight, family history, fetal presentation and associated orthopedic malformations.

The characteristics of these newborns were compared to those of live births in Pelotas during the study period. These data were obtained from the Brazilian National Information System on Live Births (Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos [SINASC]), since this information is routinely sent by maternity hospitals to the municipal Health Department. Patients with neural tube malformations, arthrogryposis, and neuromuscular syndromes and diseases were excluded. The study was previously approved by the institutional Ethics in Research Committee under CAAE number 62063116.3.0000.5339.

A descriptive analysis of births in the city of Pelotas from January 2014 to December 2016 was performed using SINASC data, as well as a description of DDH cases treated at the referral service. The variables described in the SINASC and on the medical records were submitted to a bivariate analysis using the Chi-squared test or the Fisher test when indicated. The analyses were performed using the Epi Info 7.2. The level of statistical significance was set as 95%.

Results

The characteristics of the births mentioned in the SINASC are shown in Table 1 . From 2014 to 2016, 14,106 children were born in the city of Pelotas, an average of 4,702 births per year.

Table 1

Profile of newborns from the city of Pelotas, RS, Brazil – SINASC a (2014 to 2016)

Characteristics	n (%)
Gender
Male	7,185 (50.93)
Female	6,920 (49.06)
Ethnicity b
White	6,207 (79.63)
Mixed	489 (6.27)
Black	1,090 (13.98)
Other	04 (0.05)
Weight
Lower than 3,000 g	4,802 (34.18)
3,000-3,999 g	8,564 (60.95)
Higher than 4,000 g	683 (4.86)
Duration of pregnancy
Up to 37 weeks	2,064 (15.60)
37-41 weeks	1,0887 (82.29)
Over 41 weeks	279 (2.10)
Maternal age
Up to 19 years old	2,042 (14.47)
19-34 years old	9,966 (70.65)
Over 35 years old	2,097 (14.86)
Congenital abnormalities
Yes	98 (0.72)
No	12,492 (92.80)
Not informed	871 (6.47)
TOTAL	14,106 (100)

Notes: a Brazilian National Information System on Live Births (Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos). b Data on ethnicity were not collected in 2016; for the remaining variables, the maximum percentage of unknown data was of 6.2%.

We found a total of 35 patients with DDH who were examined at the referral service. Two were excluded from the sample because they had not been born in Pelotas. Out of the remaining 33, 21 required immediate treatment of the hips, since their ultrasound Graft classification was IIb or higher, or the radiograph showed dislocation in infants older than six months. The other 12 patients were classified as IIa on the ultrasound examination; these infants were followed up at appointments held every four weeks, which included new physical and imaging examinations. The characteristics of the newborns with DDH are shown in Table 2 .

Table 2

Profile of newborns with developmental dysplasia of the hip (n = 33)

Characteristics %
Gender
Male	21.21
Female	78.78
Ethnicity
White	69.69
Mixed	12.12
Black	9.09
Other	9.09
Maternal age
Up to 19 years old	9.09
19-34 years old	69.69
Over 35 years old	15.15
Unknown	6.06
First child
Yes	63.63
No	27.27
Not informed	9.09
Duration of pregnancy
Up to 37 weeks	18.18
37-41 weeks	66.66
Over 41 weeks	6.06
Unknown	9.09
Fetal presentation
Head	57.57
Breech	36.36
Unknown	6.06
Family history
Positive	24.24
Negative	57.57
Unknown	18.18
Affected side
Right	12.12
Left	57.57
Bilateral	21.21
Unknown	9.09
Birth weight
Lower than 3,000 g	30.30
3,000-3,999 g	54.54
Higher than 4,000 g	6.06
Unknown	9.09
Associated orthopedic abnormalities
Yes	72.72
No	12.12
Not informed	15.15
TOTAL	100.00

The bivariate analysis between maternal and newborn characteristics and DDH showed a statistically significant association regarding the child's gender. Girls were almost 4 times more likely to have DDH (prevalence ratio [PR] = 3.86; 95%confidence interval [CI] = 1.68–8.88; p  < 0.001). The variables birth weight ( p  = 0.90), gestational age ( p  = 0.16), ethnicity ( p  = 0.53), and maternal age ( p  = 0.59) had no statistically significant association with the outcome. Ethnicity was only evaluated for those born in 2014 and 2015, as this data was not included in the SINASC for the year 2016. Newborns in breech presentation were 15 times more likely to have DDH (PR = 15.30; 95%CI = 7.57–30.92; p  < 0.001).

Four children had had associated orthopedic anomalies, including congenital clubfoot and postural clubfoot; two had been born with knee retrocurvation.

Discussion

One of the limitations of the present study was the small number of identified cases, which may make it difficult to test some associations. In addition, some children may not have been taken to the referral service because they were not properly examined at birth. Despite this potential selection bias, the occurrence of 2.3 cases per 1,000 births is similar to what is described in the literature. There is a huge variation in DDH incidence depending on ethnicity, habits, and the geographic region where the population lives. The incidence of neonatal hip joint dislocation and instability is of 2/1,000 and 10/1,000 births respectively. 1 Regarding ethnicity, the condition is uncommon among people of black ethnicity, and is highly prevalent among Native American (76/1,000) and Inuit (25-40/1,000) populations. 11

Wynne-Davies 12 inferred that DDH results from the combination of instability due to increased hip joint laxity and environmental factors that lead to its onset. Since boys are less affected, it is believed that there is a hormonal cause or a less pronounced joint laxity in males. 12 13 The present study detected a higher prevalence in girls, a finding similar to those previously reported. 2 9 11 13 14

It is known that between 60% and 93% of DDH patients present condition-associated factors. 15 16 17 The breech presentation would increase risk by 5-16 times. 8 9 17 In the present study, breech presentation was reported in 36% of infants with DDH, and it significantly increased the likelihood of the condition (15-fold higher risk). The literature indicates that family history increases the incidence of DDH from 12 to 68 cases per 1,000 births; 3 6 18 19 20 24% of our sample had a previous history of the condition. Black ethnicity is mentioned as a protective factor, since DDH incidence in this population is three times lower compared to that of Caucasians; 10 however, this association was not confirmed in the sample evaluated in the present study. The association with birth weight was not statistically significant, although the literature indicates that birth weight is a risk factor when higher than 4,000 grams, and a protective factor if lower than 2,500 grams. 8 9 The SINACS had no information on parity, but, reportedly, the chance of first-term newborns having DDH is two to four times greater when compared to infants of mothers who already have two or more children. 8 17 20 This is due to the smaller size of the uterus at the first pregnancy. 6 14 15 18 21 In the present study, most cases were detected in first-born infants (64%).

Other factors described include the presence of oligohydramnios (four times more likely to occur in cases of DDH); in the present study, one case presented oligohydramnios 6 8 and postdatism. 8 22 According to the literature, maternal age is directly associated with DDH occurrence, which is twice as frequent when the mother is older than 35 years of age. 8 In the sample evaluated in the present study, age was not a factor that influenced the presence of DDH.

Associated malformations were identified in 12% of the sample, which is consistent with the findings by other authors. 8 9 21 23 The left side was the most affected (58%) in the present study, a finding that is once more in line with those of the literature. 9 15 18

Screening for DDH, a condition that can cause pain, and functional and labor limitations when left untreated, has been performed for a long time. In 1937, Italian pediatrician Marino Ortolani 24 described the maneuver, which consists of hip flexion and abduction. In case the hip was dislocated, there was a bounce, since the described movement reduces the dislocation. 21 24 In 1957, Von Rosen 25 introduced the routine screening of all newborns with the Ortolani maneuver in Sweden, drastically reducing DHH cases with delayed diagnosis. 21 25 Today, the Ortolani maneuver is unanimously performed worldwide, since it is indicated to all newborns. The discussion is regarding the time when a complementary imaging test (ultrasound) should be performed to minimize the delayed detection and undiagnosed cases of DDH. 26

The treatment has a 90% success rate in cases of early diagnosis, before six months of life, combined with the use of Pavlik braces. 6 This is because the hip joint of the newborn, although dislocated, is not morphologically altered, and the orthosis can reduce and stabilize it, mostly resulting in normal development.

The complication rate with braces is low, less than 1%. The major treatment complication is avascular necrosis of the femoral epiphysis. Femoral nerve palsy may also occur, with complete remission after brace removal. 14 Undiagnosed cases or cases with delayed diagnosis after gait initiation (at 12 months old) lead to early joint degeneration, with 86% of surgical indication in cases that are undiagnosed until 10 months of age. 7 22 In addition, it is known that 25 to 40% of early cases of hip osteoarthritis are secondary to cases of DDH that were neglected or submitted to delayed treatment. 27 In cases of delayed treatment requiring surgery (pelvic or femoral osteotomy), 44% will have some degree of arthrosis between the ages of 16 and 31 years. 7 At 33 years after treatment of DDH with late diagnosis, 50% of the cases will develop moderate or severe arthritis, and 14% will probably have been submitted to a total hip arthroplasty (THA), and, at 45 years after treatment, 54% will have undergone THA, and a third of the remaining cases will develop coxarthrosis. 15

The preferred screening method for DDH diagnosis remains controversial. Currently, the screening methods include physical examination and US. The use of radiographic examination is only indicated in children older than four months. 18

Mahan et al 6 described three DDH screening models: the first is the universal physical examination (Ortolani and Barlow maneuvers); the second is the US in cases of positive physical examination, breech presentation and family history; and the third model is the universal US, to which all newborns would be submitted. Their study showed that the chance of having early hip degeneration with consequent arthritis was higher in cases not submitted to US compared with the other two US models. When comparing universal US with positive physical examination or risk factors, they noticed an increase in false-positive diagnoses regarding the first model. However, the incidence of late cases or early joint degeneration did not change in both groups. 6 Schams et al 3 recommend the universal model, since the combination of two risk factors showed no evidence of a higher risk of presenting DDH. Bache et al 14 recommend US in all female newborns and in male newborns with a risk factor for DDH, whereas Woodacre et al 17 observed that family history and breech delivery or presentation were the only risk factors associated with DDH in males.

As recommended by the Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA), the physical examination is critical; it must be performed by a pediatrician and, if positive, the case must be referred to an orthopedist to clarify or confirm the diagnosis of DDH. Thus, the physical examination is superior to imaging (US). 26 28 An US examination must be performed on hips at high risk for DDH or in cases of positive physical examination. The rate of agreement between the physical examination and the US is of 87.5%. 27 It is known that 60 to 80% of newborn hip abnormalities detected by physical examination resolve within 2 to 8 weeks, as do 90% of newborn hip abnormalities found through US. 14 26

In Brazil, the Ministry of Health (MH) recommends the Ortolani maneuver in the first two days of life and subsequent childcare consultations, while US is recommended when the Ortolani maneuver is positive or in the presence of family history, breech presentation, congenital torticollis or feet malformations. 29

Conclusion

Although the screening method considered ideal by the present study is hip US in all female newborns and in male newborns with one of three characteristics (positive Ortolani maneuver, breech presentation and family history), in the city of Pelotas, as well as in most regions of Brazil, this model is not feasible due to the cost, logistics and difficulty to obtain specialized professionals and equipment to meet the demand created by it. The recommendation is to effectively follow the MS protocol to avoid late cases of DDH in our country. All maternity centers must follow the MH guidelines: Ortolani maneuver in the first two days of life and in subsequent consultations, and US when the maneuver is positive or in the presence of family history, breech presentation, congenital torticollis or feet malformations.

Introdução

Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é o termo que descreve todas as alterações no quadril do recém-nascido (RN), e engloba desde os quadris instáveis até os luxados. Substitui a classificação anterior “luxação congênita do quadril”, a qual, como o próprio nome diz, engloba somente os quadris luxados. 1

O rastreio de DDQ, no RN, atualmente é feito pela manobra descrita por Ortolani, 24 que avalia se há presença de luxação e instabilidade do quadril e, em alguns casos, pelo exame ultrassonográfico, por meio do método descrito por Graf, que classifica o quadril em maduro e estável (tipo I), imaturo (tipo IIa), imaturo-instável (tipo IIb), instável (tipo IIc), e luxado (tipos III e IV). 2 3 Quando o exame físico ou ecográfico é positivo, usa-se um suspensório descrito por Pavlik, órtese flexível que mantém o quadril em uma posição de flexão de 90 ∘ a 110 ∘ , e abdução na zona de segurança, entre 30 ∘ e 60 ∘ . 4 O tratamento apresenta uma taxa de sucesso de 86% a 99%. 1 5 6 Esse índice de sucesso é facilmente explicado por estarem preservadas as estruturas anatômicas do quadril no RN, e a redução precoce ocasiona o crescimento normal da articulação.

Os casos diagnosticados e tratados tardiamente ainda são a principal causa de artrite precoce do quadril, e resultam em dor, incapacidade funcional e artroplastia total do quadril em adultos jovens. 1 Metade dos casos de DDQ diagnosticados e tratados tardiamente apresentará algum grau de degeneração da articulação coxofemoral entre os 16 e 31 anos. 7

As características físicas do RN e da mãe podem acarretar uma maior probabilidade de DDQ, e aumentam em cerca de 60% a sua prevalência. Os fatores descritos relacionados a esse aumento são: sexo feminino, etnia branca, peso ao nascer acima de 4.000 g, presença de histórico familiar positivo, idade gestacional acima de 40 semanas, mãe primigesta, idade materna acima de 35 anos, alterações morfológicas dos pés, e posição fetal pélvica. Ocorre um aumento ainda maior quando há associação desses fatores. 8 9 10

A proposta deste estudo foi traçar o perfil dos pacientes portadores de DDQ na cidade de Pelotas e implantar um protocolo para rastreio da patologia.

Material e Métodos

Trata-se de um estudo transversal, analítico, feito no único serviço de referência em tratamento das enfermidades ortopédicas pediátricas da cidade de Pelotas, RS. Foram avaliados os prontuários dos pacientes portadores de DDQ atendidos de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, no Ambulatório de Ortopedia Infantil da nossa instituição, e, a partir de um questionário elaborado pelos autores, avaliaram-se as variáveis que são descritas como associadas ao aumento de prevalência de DDQ: etnia, sexo, idade materna, paridade, tempo de gestação, peso ao nascer, histórico familiar, posição fetal e malformações ortopédicas associadas.

As características dos RNs que compuseram a amostra foram comparadas àquelas dos nascidos vivos em Pelotas no período do estudo. Os dados desses foram obtidos no Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc), visto que essas informações são rotineiramente enviadas pelas maternidades à Secretaria de Saúde do município. Os portadores de malformações do tubo neural, artrogripose, síndromes e doenças neuromusculares foram excluídos. O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o número CAAE: 62063116.3.0000.5339.

Foi feita análise descritiva dos nascimentos ocorridos na cidade de Pelotas de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, conforme as características que constam no Sinasc, assim como descrição dos casos de DDQ atendidos no serviço de referência. Para as variáveis que constavam tanto no Sinasc quanto nos prontuários, foi feita análise bivariada, e usou-se o teste do qui-quadrado ou o teste de Fisher, quando havia indicação. Para as análises, foi usado o Programa Epi Info 7.2. Foi considerado o nível de significância estatística de 95%.

Resultados

As características dos nascimentos constantes no Sinasc podem ser observadas na tabela 1 . De 2014 a 2016, nasceram 14.106 crianças na cidade de Pelotas, uma média de 4.702 nascimentos ao ano.

Tabela 1

Perfil dos recém-nascidos da cidade de Pelotas, RS – Sistema de Informacões Sobre Nascidos Vivos (Sinasc, 2014 a 2016)

Características	n (%)
Sexo
Masculino	7.185 (50,93)
Feminino	6.920 (49,06)
Etnia a
Branca	6.207 (79,63)
Parda	489 (6,27)
Negra	1.090 (13,98)
Outras	04 (0,05)
Peso
Abaixo de 3.000 g	4.802 (34,18)
3.000-3.999 g	8.564 (60,95)
Acima de 4.000 g	683 (4,86)
Duração da gestação
Até 37 semanas	2.064 (15,60)
De 37 a 41 semanas	1.0887 (82,29)
Acima de 41 semanas	279 (2,10)
Idade da mãe
Até 19 anos	2.042 (14,47)
19-34 anos	9.966 (70,65)
35 anos e acima	2.097 (14,86)
Anomalias congênitas
Sim	98 (0,72)
Não	12.492 (92,80)
Não informado	871 (6,47)
TOTAL	14.106 (100)

Nota: a Em 2016, não foram coletados dados relativos à etnia; para as demais variáveis, o percentual máximo de dado ignorado foi de 6,2%.

Foram detectados 35 portadores de DDQ atendidos no serviço de referência. Dois foram excluídos da amostra por não terem nascido em Pelotas. Dos 33 remanescentes, 21 necessitaram de tratamento imediato dos quadris, e a ecografia demonstrou classificação IIb ou maior, pelo método de Graf, ou a radiografia mostrou luxação nos portadores de DDQ com mais de seis meses de idade. Nos outros 12, que, pelo exame ultrassonográfico, eram do tipo IIa, foi feito o acompanhamento, com reconsulta em quatro semanas, inclusive novo exame físico e de imagem. As características dos RNs com DDQ encontram-se na tabela 2 .

Tabela 2

Perfil dos recém-nascidos portadores de displasia do desenvolvimento do quadril (n = 33)

Características %
Sexo
Masculino	21,21
Feminino	78,78
Etnia
Branca	69,69
Parda	12,12
Negra	9,09
Outras	9,09
Idade materna
Até 19 anos	9,09
Entre 20 e 34 anos	69,69
Maior do que 35 anos	15,15
Ignorada	6,06
Primeiro filho
Sim	63,63
Não	27,27
Não informado	9,09
Idade gestacional
Até 37 semanas	18,18
De 37 a 41 semanas	66,66
Acima de 41 semanas	6,06
Ignorada	9,09
Posição fetal
Cefálica	57,57
Pélvica	36,36
Ignorada	6,06
Histórico familiar
Presente	24,24
Ausente	57,57
Ignorado	18,18
Lado acometido
Direito	12,12
Esquerdo	57,57
Bilateral	21,21
Ignorado	9,09
Peso ao nascer
Abaixo de 3.000 g	30,30
3.000-3.999 g	54,54
Acima de 4.000 g	6,06
Ignorado	9,09
Anomalia ortopédica associada
Sim	72,72
Não	12,12
Não informado	15,15
TOTAL	100,00

A análise bivariada entre características maternas e do RN e a DDQ mostrou associação estatisticamente significativa em relação ao sexo da criança. As meninas mostraram uma probabilidade quase 4 vezes maior de apresentar DDQ (razão de prevalência [RP] = 3,86; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 1,68–8,88; p  < 0,001). As variáveis peso ao nascer ( p  = 0,90), idade gestacional ( p  = 0,16), etnia ( p  = 0,53) e idade materna ( p  = 0,59) não mostraram associação estatisticamente significativa com o desfecho. A etnia só foi avaliada para os nascidos em 2014 e 2015, pois esse dado não constava no Sinasc para o ano de 2016. Os RNs de apresentação pélvica tiveram uma probabilidade 15 vezes maior de desenvolver DDQ (RP = 15,30; IC95%: 7,57–30,92; p  < 0,001).

Quatro crianças apresentavam anomalias ortopédicas associadas: pé torto congênito e pé torto postural; duas nasceram com retrocurvato do joelho.

Discussão

Uma das limitações deste estudo foi o pequeno número de casos identificados, o que pode dificultar a avaliação de algumas associações. Além disso, algumas crianças podem não ter sido levadas ao serviço de referência por não terem sido devidamente examinadas ao nascimento. Apesar desse viés de seleção em potencial, a ocorrência encontrada de 2,3 casos por 1.000 nascimentos é semelhante à descrita na literatura. Há uma enorme variação da incidência de DDQ; ela depende da etnia, dos hábitos e da região geográfica da população. A articulação coxofemoral do RN apresenta uma incidência de luxação de 2/1.000 e instabilidade de 10/1.000 nascimentos. 1 Há diferença entre as populações: é pouco frequente na etnia negra, e altamente prevalente nos índios americanos (76/1.000) e esquimós (25-40/1.000). 11

Wynne-Davies 12 inferiu que a causa da DDQ era uma união da instabilidade devido a um aumento de laxidão da articulação coxofemoral com fatores ambientais que propiciam o aparecimento da patologia. Uma vez que os meninos são menos afetados, acredita-se haver uma causa hormonal ou uma laxidão articular menos acentuada no sexo masculino. 12 13 O presente estudo encontrou uma prevalência maior em meninas, achado semelhante ao de estudos anteriores. 2 9 11 13 14

É sabido que entre 60% e 93% dos portadores de DDQ apresentam fatores associados à patologia. 15 16 17 A posição pélvica aumentaria o risco em 5-16 vezes. 8 9 17 Neste estudo, a posição pélvica foi mencionada em 36% dos RNs com DDQ, e aumentou significativamente a probabilidade de DDQ (15 vezes mais risco). Quanto ao histórico familiar, a literatura indica que ele aumenta a incidência de DDQ de 12 para 68 por 1.000 nascimentos; 3 6 18 19 20 24% da amostra do presente estudo tinha histórico familiar de DDQ. A etnia negra é mencionada como fator protetor, e é descrita uma incidência três vezes menor do que na branca, 10 mas, na amostra avaliada, essa associação não se confirmou. A associação com peso ao nascimento também não foi estatisticamente significativa, embora a literatura indique o peso ao nascimento superior a 4.000 g como fator de risco, e o inferior a 2.500 g como fator de proteção. 8 9 A informação sobre paridade não constava nos dados do Sinasc, mas foi citada uma chance de duas a quatro vezes maior de o RN de primeira gestação apresentar DDQ em relação aos RNs de mães que já têm dois ou mais filhos. 8 17 20 Isso ocorre pelo fato de o útero ter um tamanho menor na primeira gestação. 6 14 15 18 21 No presente estudo, a maioria dos casos era de filhos de primigestas (64%).

Outros fatores descritos são a presença de oligodrâmnio (quatro vezes mais chance de ocorrência de DDQ); no presente estudo, um caso apresentou oligodrâmnio 6 8 e pós-datismo. 8 22 De acordo com as referências, a idade materna apresenta associação direta com a ocorrência de DDQ, e é duas vezes mais frequente quando essa for superior a 35 anos. 8 Na amostra avaliada, a idade não foi um fator que influenciou a presença de DDQ.

Foram identificadas malformações associadas em 12% da amostra, fator concordante com outros autores que descrevem essa associação. 8 9 21 23 O lado esquerdo foi o mais acometido (58%), e isso está de acordo com a literatura. 9 15 18

O rastreio da patologia, a qual pode causar dor, limitação funcional e laboral, quando não tratada, é feito há bastante tempo. Em 1937, o pediatra italiano Marino Ortolani 24 descreveu a manobra homônima, que consistia em fazer flexão e abdução do quadril. Quando ele se encontrava luxado, sentia-se um ressalto, dado que o movimento descrito reduz a luxação. 21 24 Von Rosen, 25 em 1957, introduziu, na Suécia, o rastreio de rotina em todos os RNs com a manobra descrita por Ortolani, fato que reduziu drasticamente os diagnósticos tardios da doença. 21 25 Atualmente, a manobra é unanimidade em todo o mundo, e é indicada para todos os RNs. A discussão é sobre quando deve ser feito um exame de imagem complementar (ultrassonografia) para minimizar o não diagnóstico de DDQ e os diagnósticos tardios da doença. 26

Sabe-se que, com o diagnóstico precoce, antes dos seis meses de idade, e o subsequente uso do suspensório de Pavlik, o tratamento apresenta um índice de sucesso de 90%. 6 Isso porque a articulação coxofemoral do RN, apesar de luxada, não se apresenta morfologicamente alterada, e a órtese faz com que a articulação reduza, se estabilize e, a partir do tratamento, apresente um desenvolvimento normal, na maioria dos casos.

O índice de complicações com o uso do suspensório é baixo, menor do que 1%. A maior complicação do tratamento com suspensório é a necrose avascular da epífise femoral. Pode ocorrer também paralisia do nervo femoral, com remissão total da paralisia com a retirada do suspensório. 14 Já o não diagnóstico ou o diagnóstico tardio, pós-idade da marcha (12 meses), faz com que haja uma degeneração precoce da articulação, acarretando um índice de 86% de indicação cirúrgica nos casos não diagnosticados até os 10 meses. 7 22 Além disso, sabe-se que entre 25% e 40% dos casos precoces de osteoartrite do quadril são secundários à DDQ tratada de forma tardia ou negligenciada. 27 Dos casos tardios que necessitam de cirurgia (osteotomia pélvica ou femoral), 44% apresentarão algum grau de artrose entre os 16 e os 31 anos de idade. 7 Aos 33 anos, pós-tratamento da DDQ tardia, 50% dos casos irão apresentar artrite moderada ou grave, e 14% provavelmente já terão feito artroplastia total do quadril (ATQ); aos 45 anos, pós-cirurgia, 54% já irão ter feito cirurgia de ATQ, e 1/3 dos casos remanescentes irá apresentar coxartrose. 15

O método preferido de rastreio para o diagnóstico de DDQ permanece controverso. Atualmente, os métodos de rastreio incluem o exame físico e a ultrassonografia (US). O exame radiográfico só é indicado em crianças com mais de quatro meses. 18

Mahan et al 6 descreveram três modelos de rastreamento de DDQ: o exame físico universal (manobras de Ortolani e Barlow); a US nos casos com exame físico positivo, posição pélvica e histórico familiar; e o modelo da US universal, que seria a US em todos os RNs. O estudo desses autores demonstrou que a chance de ter uma degeneração precoce do quadril com consequente artrite era maior nos casos não submetidos a US em comparação com os outros dois modelos, submetidos a US. Na comparação da US universal com a US com exame físico positivo, ou fatores de risco, esses autores perceberam aumento de falso-positivo no modelo universal. Já a presença de casos tardios ou degeneração precoce da articulação não mudou nos dois grupos. 6 Schams et al 3 recomendam o modelo universal, pois a combinação de dois fatores de risco não mostrou evidência de maior risco de DDQ. Bache et al 14 recomendam a US em todos os RNs do sexo feminino, e, para o sexo masculino, somente naqueles com fator de risco para DDQ. Woodacre et al 17 observaram que somente histórico familiar e parto ou posição pélvica eram os fatores de risco associados à DDQ no sexo masculino.

Conforme recomendações da Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA), o exame físico é fundamental, é feito primeiramente pelo pediatra, e, se positivo, o paciente é indicado ao ortopedista para esclarecer ou confirmar o diagnóstico de DDQ. Assim, o exame físico é superior ao de imagem (US). 26 28 A US deve ser usada nos quadris com alto risco para DDQ ou com exame físico positivo. A concordância do exame físico com a ecografia é de 87,5%. 27 Sabe-se que entre 60% e 80% das anormalidades do quadril dos RNs detectadas no exame físico resolvem-se em 2 a 8 semanas, assim como 90% das alterações encontradas em USs do quadril em RNs. 14 26

No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) recomenda a manobra de Ortolani nos dois primeiros dias de vida e nas consultas de puericultura subsequentes, e a US é recomendada quando o resultado da manobra de Ortolani for positivo, na presença de histórico familiar, apresentação pélvica, torcicolo congênito, ou se houver malformações dos pés. 29

Conclusão

Apesar de o método de rastreio considerado ideal pelos autores do presente estudo ser a US do quadril em todos os RNs do sexo feminino e nos meninos que apresentarem uma das seguintes três características: resultado positivo da manobra de Ortolani, apresentação pélvica e histórico familiar, na cidade de Pelotas, assim como na maior parte do Brasil, esse modelo é inviável devido ao custo, à logística e à dificuldade de conseguir profissionais e aparelhagem de US para atender à demanda que esse rastreio geraria. Recomenda-se seguir efetivamente o protocolo do MS para evitar casos tardios de DDQ no nosso meio. Todas as maternidades devem seguir as suas diretrizes: manobra de Ortolani nos dois primeiros dias de vida e nas consultas de puericultura subsequentes, e US quando a manobra for positiva, na presença de histórico familiar, apresentação pélvica, torcicolo congênito ou malformações dos pés.