Ulcers of the fingers and dorsum of the left hand caused by venous hypertension after construction of a brachiocephalic arteriovenous fistula: case report.

Venous ulcers caused by venous hypertension secondary to arteriovenous fistulae are rare. Their etiology can be confirmed by vascular Doppler ultrasonography, which can differentiate between stenosis of central vessels and hemodynamic overload caused by development of tributaries from the vein responsible for the arteriovenous fistula. We present a case caused by hemodynamic overload of a tributary, which diverted the primary flow from the fistula to the distal limb. We chose to ligate the fistula to treat the ulcers and create another arteriovenous fistula in the contralateral limb.

INTRODUCTION

Venous hypertension of the hand caused by a hemodialysis arteriovenous fistula (AVF) in an upper limb is considered a rare complication. Case series in the literature report an incidence rate of 0.13 to 0.78%. Among these cases, occurrence of ulcers due to upper limb venous hypertension is rarer still, and Debus et al. found just 16 cases in the literature. Such ulcers can be caused by hemodialysis AVF, particularly if created by side-to-side anastomosis, or may be due to congenital arteriovenous malformation or traumatic vascular injury, which can be complicated by central vein stenosis or valve incompetence in the AVF drainage vein. Vascular echography is helpful for diagnosing etiology and to guide treatment, the objective of which is to reduce venous pressure, whether by construction of a bypass for venous drainage, complete reconstruction of the AVF, or ligature of the fistula.1 , 2

CASE DESCRIPTION

A 45-year-old male patient, formerly hypertensive, who had been involved in an automobile accident 17 years previously, was diagnosed with hemothorax and underwent thoracotomy and tracheostomy. He remained in the intensive care unit for 105 days, during which period he was given nephrotoxic antibiotics, and developed chronic renal failure. He had a brachiocephalic AVF in the left arm, which developed increased flow after 10 years, with ulcers on the fourth and fifth fingers and dorsum of the left hand (Figures 1 and 2), causing pain that limited manual activities.

Figure 1

Upper limbs: edema and hyperpigmentation of dorsal surface of left hand.

Figure 2

Left hand: (A) ulcer on the palmar surface of the fourth finger and (B) healed ulcer on the dorsal surface of the hand and the fourth and fifth fingers.

Vascular Doppler ultrasonography of the AVF showed a patent anastomosis. Arterial flow was normal from the brachial artery to the radial and ulnar arteries (Figure 3) and flow direction, systolic and diastolic velocity, resistance indices and other echographic features were all incompatible with venous access steal syndrome.

Figure 3

Left radial artery patent with triphasic flow. Peak systolic velocity of 33.3 cm/s.

The diagnosis made according to clinical signs and supplementary echographic details was therefore venous hypertension due to occlusion of the vein in the arm providing return (the cephalic) and overdevelopment of the descending collateral (Figure 4). The AVF flow diverted through the collateral branch was 446 mL/min, reaching 2,763 mL/min at the level of the wrist (Figure 5).

Figure 4

Diagram illustrating the left brachiocephalic arteriovenous fistula with cephalic vein thrombosis and flow diverted to the collateral branch.

Figure 5

Flow volume through collateral branch: proximal (A) at 446 mL/min; distal and at the level of the wrist (B) at 2,763 mL/min.

Having detected the complication in course, the patient underwent an examination with mapping to detect the best site to construct a new AVF, which was a superficialized right brachiobasilic fistula. The patient continued receiving dialysis via the AVF in the left upper limb until the new AVF had matured, and it was not necessary to insert a catheter.

After maturation of the AVF, the tributary in the left limb was ligated and sectioned at the most proximal point possible (in the elbow). Edema had improved and the finger ulcers started to heal within 1 week of the operation. The patient returned to the clinic in the second week, with the ulcers already healed. At follow-up, 2 months after discharge, function in the left hand had already been recovered (Figure 6). The right brachiobasilic fistula had good thrill and flow during hemodialysis, and only a darker coloration of the right limb remained.

Figure 6

Appearance 2 weeks after ligature of the arteriovenous fistula.

DISCUSSION

Venous hypertension is an important problem among hemodialysis patients, because it causes significant edema in the affected limb and compromises the AVF. It is one of the many possible long-term complications of creation of AVFs for hemodialysis. It develops for one of the following two reasons: as a consequence of stenosis of central vessels or because of hemodynamic overload caused by development of tributaries arising from the vein chosen for anastomosis with the artery.3

Similar to venous hypertension of the lower limbs, which can be sequelae of deep venous thrombosis or primary valve incompetence, it courses with symptoms that can sometimes cause limitations, such as edema and skin ulcerations, in addition to repulsion elicited by the esthetic appearance. In extreme cases, ulcerations can also be subject to secondary contamination, exacerbating the damage. When the upper limbs are involved, there can be limitations to daily manual activities and even implications for use of the ipsilateral vascular access.

The symptomology can be confused with vascular access steal syndrome, but vascular echography can be used for differentiation and to acquire details to plan the strategy for surgical repair.3 As described here, distal arterial supply to the affected limb was normal and, on echography, it was observed that the patient did not have perforating veins to the deep vein system arising from the principal descending tributary, which could amplify the signs of venous hypertension.

A study conducted by Nascimento and Riella investigating complications related to fistulae found that the most prevalent was thrombosis (80% of cases), which occurs because of stenosis, frequently of the venous anastomosis, due to intimal hyperplasia.4 , 5 In the case presented here, after occlusion of the cephalic vein in the arm, flow developed in a collateral, flowing from the elbow in the direction of the hand, and became the only puncture route and was useful for a long time. However, routine use of this collateral as puncture site led to development of venous hypertension with symptoms limiting the patient’s activities. This case illustrates the controversy about when and for how long collaterals should be used for hemodialysis access, since the smaller caliber makes complications, which involve the distal tissues, more pervasive.

In 1986, Currier et al.6 proposed a standard nomenclature for procedures related to AVFs and developed a classification of the degree of severity of venous hypertension, as follows: 0, zero severity; 1, mild, with minimal symptoms, discoloration and discrete edema of the extremity; 2, moderate, characterized by intermittent discomfort and severe edema, with intervention usually needed; and 3, severe, characterized by persistent discomfort with hyperpigmentation of the skin, persistent and severe edema and venous ulcers, with intervention mandatory.

The patient in this case was at grade 3 severity, with an unquestionable need for intervention. A new AVF was created, followed by ligature of the previous AVF. However, this sequence may not be feasible when there are infections of the ulcers caused by venous hypertension, and can even cause hematogenic infection via any catheters that may be needed. Bacteremia is a common problem among patients on hemodialysis, as much as 26 times more frequent than in the general population, and surgical exposure during infections is a dangerous practice and not recommended.7

Treatment options for the situation described would include bypass of the thrombosed cephalic vein from the brachial artery to most proximal site of the thrombus; but in this case the thrombus extended as far as the left subclavian vein.8 In cases of central occlusion, endovascular thrombolysis techniques can be used in acute cases with low doses of urokinase, tissue plasminogen activator (tPA), combined with thromboaspiration or stent angioplasty, when there is central stenosis or cephalic arch stenosis causing hypertension.9 These techniques offer good results when early signs of access failure are detected, which probably could have occurred with the case described before the outcome of complete and extended thrombosis of the cephalic vein.5 , 10 Another reason for using the contralateral limb was the fact that the patient was subject to limitations affecting exercises to stimulate maturation of a possible fistula, because movements of the affected hand were painful.3

The literature recommends that side-to-end anastomoses be used, to prevent development of venous hypertension after creation of arteriovenous access for hemodialysis; that large caliber collaterals, with diameters similar to the primary venous return vein, should be ligated along the first 10 cm of the AVF; and that limbs with a history of subclavian access be avoided.4 , 11 , 12

CONCLUSIONS

Treatment for venous ulcers secondary to venous hypertension should be preceded by careful investigation with vascular ultrasound on a case-by-case basis. In the case described here, the decision was taken to create a new AVF in the contralateral limb and ligate the previous AVF to achieve improvement of venous hypertension, healing of the ulcers, and good maturity of the new AVF. Vascular echography proved to be of fundamental importance to treatment, given the rare finding of greater venous flow steal to the distal segment.

INTRODUÇÃO

A hipertensão venosa em mão decorrente de fístula arteriovenosa (FAV) para hemodiálise em membro superior é considerada uma complicação rara. Séries de casos da literatura relatam uma taxa de incidência de 0,13 a 0,78%. Inserida nesse contexto, a ocorrência de úlcera por hipertensão venosa em membro superior é ainda mais rara, tendo sido encontrados por Debus et al. apenas 16 casos na literatura. As causas dessas úlceras podem ser FAV para hemodiálise, principalmente se realizada anastomose laterolateral, e má-formação arteriovenosa congênita ou lesão vascular traumática, as quais podem complicar com estenose de veia central ou incompetência valvular da veia de drenagem da FAV. A ecografia vascular auxilia no diagnóstico etiológico e guia o tratamento, que objetiva reduzir a pressão venosa, seja com confecção de desvio do deságue venoso, reconstrução completa da FAV ou ligadura da fístula1 , 2.

DESCRIÇÃO DO CASO

Um paciente do sexo masculino, 45 anos, previamente hipertenso, vítima de acidente automobilístico havia 17 anos, foi identificado com hemotórax, sendo submetido a toracotomia e traqueostomia. Permaneceu internado em unidade de terapia intensiva por 105 dias, e nesse período fez uso de antimicrobianos nefrotóxicos, evoluindo com insuficiência renal crônica. Possuía FAV braquiocefálica em membro superior esquerdo que, após 10 anos de sua confecção, apresentou aumento de fluxo e úlceras no dorso da mão esquerda e no quarto e quinto quirodáctilos esquerdos (Figuras 1 e 2), que provocavam dor limitante para atividades manuais.

Figura 1

Membros superiores: face dorsal com edema e hipercromia de mão esquerda.

Figura 2

Mão esquerda: face palmar (A) com úlcera em face de quarto quirodáctilo esquerdo e face dorsal (B) com úlcera cicatrizada no dorso da mão e no quarto e quinto quirodáctilos esquerdos.

Foi realizado eco-Doppler vascular de FAV com identificação de anastomose pérvia. O fluxo arterial apresentava-se normal desde a artéria braquial até a radial e ulnar (Figura 3), além de direcionamento do fluxo, velocidades sistólicas e diastólicas, índices de resistência e demais aspectos ecográficos não compatíveis com roubo de fluxo.

Figura 3

Artéria radial esquerda pérvia e com fluxo trifásico. Velocidade de pico sistólico de 33,3 cm/s.

Portanto, pelos sinais clínicos e complementação ecográfica, o diagnóstico foi de hipertensão venosa por oclusão da veia de drenagem no braço (cefálica) e hiperdesenvolvimento de colateral descendente (Figura 4). O fluxo da FAV desviado para o ramo marginal era de 446 mL/min, chegando a 2.763 mL/min no nível do punho (Figura 5).

Figura 4

Desenho esquemático da fístula arteriovenosa braquiocefálica esquerda com trombo na veia cefálica e roubo de fluxo para o ramo marginal.

Figura 5

Volume de fluxo no ramo marginal: proximal (A) com 446 mL/min; distal e ao nível do punho (B) com 2.763 mL/min.

Detectada a complicação em curso, seguiu-se o exame com mapeamento para detecção do melhor ponto para realizar uma nova FAV, a qual foi braquiobasílica direita com superficialização. O paciente permaneceu dialisando pela FAV do membro superior esquerdo até a maturação da nova FAV, não sendo necessário submetê-lo a colocação de cateter.

Após a maturação da FAV, foi realizada a ligadura e secção da tributária do membro esquerdo no ponto mais proximal possível (no cotovelo). A melhora do edema e a cicatrização dos ferimentos nos dedos ocorreram em uma semana de pós-operatório. Na segunda semana, o paciente retornou ao ambulatório já com úlceras cicatrizadas. No seguimento de dois meses da alta hospitalar, já apresentava retorno da funcionalidade da mão esquerda (Figura 6). A fístula braquiobasílica direita tinha bom frêmito e fluxo à hemodiálise, e permaneceu apenas a coloração mais escura no membro direito.

Figura 6

Segunda semana de pós-operatório da ligadura da fístula arteriovenosa.

DISCUSSÃO

A hipertensão venosa é um importante problema nos pacientes dialíticos, pois gera edema significativo do membro acometido e compromete a FAV. Consiste em uma das muitas possíveis complicações de longo prazo da confecção da FAV para hemodiálise. Desenvolve-se por um dos dois motivos a seguir: por consequência de estenose de vasos centrais ou por sobrecarga hemodinâmica gerada pelo desenvolvimento de tributárias oriundas da veia escolhida para a anastomose com a artéria3.

Similar à hipertensão venosa dos membros inferiores, a qual pode ser sequela de uma trombose venosa profunda ou de uma insuficiência valvar primária, carrega sintomas que, por vezes, causam limitações como edema e ulcerações na pele, assim como a repulsa quanto ao aspecto estético. Em situações extremas, tais ulcerações podem sofrer contaminação secundária e potencializar os danos. Com relação aos membros superiores, poderá haver limitações para atividades cotidianas manuais e até mesmo implicações para a utilização dos acessos vasculares ipsilaterais.

Tal sintomatologia pode ser confundida com a síndrome do roubo de fluxo, mas a ecografia vascular está indicada para realizar a diferenciação e fornecer detalhes para a estratégia cirúrgica de correção3. Conforme descrito, o suprimento arterial distal do membro relatado encontrava-se normal e, à ecografia, verificou-se que o paciente não possuía veias perfurantes para o sistema venoso profundo partindo da tributária principal e descendente, o que pode potencializar os sinais de hipertensão venosa.

Um estudo realizado por Nascimento e Riella a respeito das complicações relacionadas às fístulas evidenciou que a mais prevalente era trombose (80% dos casos), a qual ocorre devido à estenose frequentemente da anastomose venosa, por hiperplasia intimal4 , 5. No caso aqui apresentado, após oclusão da veia cefálica em braço, houve o desenvolvimento de fluxo numa colateral, a partir do cotovelo em direção à mão, que por muito tempo foi a única via de punção, mostrando-se útil. No entanto, a utilização rotineira dessa colateral como via de punção acabou por desenvolver hipertensão venosa com sintomas limitantes ao paciente. Tal caso levanta a polêmica de quando e por quanto tempo se pode usar colaterais como via de acesso para hemodiálise, uma vez que são mais tendenciosas a complicações por apresentarem calibre menor e se dirigirem para tecidos distais.

Currier et al.6, em 1986, sistematizaram a nomenclatura dos procedimentos relacionados às FAVs e desenvolveram uma classificação do grau de severidade da hipertensão venosa, conforme a seguir: 0, nenhuma severidade; 1, leve, caracterizada por sintomas mínimos, descoloração e discreto edema da extremidade; 2, moderada, caracterizada por desconforto intermitente e edema severo, sendo a intervenção usualmente necessária; e 3, grave, caracterizada por desconforto persistente com hiperpigmentação da pele, edema persistente e severo e úlcera venosa, sendo a intervenção mandatória.

O paciente do caso relatado enquadrava-se no grau 3 de severidade, com necessidade inquestionável de intervenção. Foi realizada confecção de nova FAV, seguida de ligadura da antiga FAV. No entanto, tal sequência pode ser inviável na presença de infecções nas úlceras resultantes de hipertensão venosa, bem como pode promover infecção, por via hematogênica, de possíveis cateteres. As bacteremias são problemas comuns em pacientes em hemodiálise, chegando a ser 26 vezes mais frequente do que na população geral, e a exposição cirúrgica durante as infecções é uma prática perigosa e não recomendada7.

As opções de tratamento para a situação descrita incluem o desvio da veia cefálica trombosada entre a artéria braquial e o local mais proximal ao trombo; porém, o trombo se estendia até a veia subclávia esquerda8. Em casos de oclusão central, pode-se utilizar técnicas endovasculares de trombólise em casos agudos com baixas doses de uroquinase, ativador do plasminogênio tecidual (tPA), combinada com tromboaspiração ou angioplastia com stents, quando existem estenoses centrais ou do arco cefálico causando a hipertensão9. Tais técnicas apresentam bons resultados quando são detectados sinais precoces de falha do acesso, o que provavelmente poderia ter acontecido com o caso descrito anteriormente ao desfecho da trombose completa e longa da veia cefálica5 , 10. Outro motivo para utilizar o membro contralateral foi o fato de o paciente apresentar limitações para exercícios que estimulam a maturação de uma possível fístula, pois os movimentos com a mão afetada eram dolorosos3.

A literatura recomenda que, para prevenção do desenvolvimento de hipertensão venosa após a confecção do acesso arteriovenoso para hemodiálise, sejam realizadas anastomoses terminolaterais; que ramos colaterais calibrosos, com diâmetro semelhante ao da veia de drenagem principal, sejam ligados nos primeiros 10 cm da FAV; e que se evite utilizar membros com histórico de acesso em subclávia4 , 11 , 12.

CONCLUSÃO

O tratamento das úlceras venosas decorrentes de hipertensão venosa deve ser precedido de minuciosa investigação ecográfica vascular e individualizada. No caso apresentado, optou-se pela confecção no membro contralateral e ligadura da FAV prévia visando melhora da hipertensão venosa, cicatrização das úlceras e melhor maturação da nova FAV. A ecografia vascular realizada teve papel fundamental no tratamento dado o achado raro de desvio do maior fluxo venoso para o segmento distal.