Partial Rupture of the Distal Triceps in an Athlete: Case Report and Description of Surgical Technique.

Brachial triceps tendon ruptures account for less than 1% of all upper limbs tendinous ruptures. Partial ruptures are underdiagnosed, and a partial rupture may become a total lesion. Complete ruptures usually require surgical treatment; however, there is no well-defined conduct for partial ruptures. This article presents the case of a 42-year-old male jiu-jitsu athlete with partial rupture of the brachial triceps who underwent surgical treatment due to persistent loss of elbow extension strength, even after conservative treatment. The repair was performed with grafting of the long palmar muscle tendon, using a technique developed by the authors. No complications were observed, and the patient presented a satisfactory result, evidenced by the improvement in the parameters of isokinetic studies, which were performed before surgery and at 5 months postoperatively. This technique has proven to be an option for cases of partial rupture of the brachial triceps in patients with high physical demand who do not show improvement with the conservative treatment.

Introduction

Brachial triceps tendon rupture accounts for less than 1% of all upper limbs tendinous ruptures, 1 but the recent development and practice of high energy, contact sports increased its incidence.

Partial ruptures are underdiagnosed, and a partial rupture may become a total lesion. 2 Complete ruptures usually require surgical treatment; 3 however, there is no well-defined conduct for partial ruptures.

Case Report

A male patient, 42 years old, right-handed, swimming instructor and jiu-jitsu practitioner. The patient reports that, during a Jiu-Jitsu training session, he received a blow to the back of his left arm and that the site was painful for 7 days. After this period, he reported pain improvement, but loss of strength for elbow extension, limiting his swimming and jiu-jitsu activities. The patient was referred to our service after 3 months with no improvement under conservative treatment.

There were no changes in the clinical examination, and the muscle strength for elbow extension was similar to the contralateral side.

The radiographic examinations showed no changes. Ultrasonography demonstrated a marked distal triceps tendinopathy with fusiform thickening of its fibers for approximately eight centimeters and high grade intrasubstantial and partial ruptures at approximately eight centimeters from its attachment, particularly compromising the long head and, to a lesser degree, the lateral head.

After 3 months of supervised physical therapy in our service, the patient still presented the loss of strength for the aforementioned activities. As such, we opted for surgical treatment.

Surgical Technique

The patient underwent surgical treatment using the classical posterior approach ( Fig. 1 ). The triceps tendon was intact, but there was fibrosis in the long head and lateral head tendons about four centimeters from the triceps attachment to the olecranon; we believe that this fibrosis was formed at the partial rupture site. The grafting of the long palmar muscle tendon was removed through four small transverse incisions ( Fig. 2 ). Transosseous tunnels were created in the olecranon with a 2.5 mm drill. Proximally, the graft was passed through the triceps tendon using Pulvertaft suture ( Fig. 3 ). The graft was passed with the elbow in a flexion. The elbow was mobilized throughout the range of motion to ensure proper tensioning.

Fig. 1

Posterior surgical approach.

Fig. 2

Graft removal (long palmar muscle tendon).

Fig. 3

Final configuration of the reinforcement made with long palmar muscle tendon graft.

The patient was immobilized for 14 days with an axillary-palmar plaster cast. After this period, he began rehabilitation for range of motion gain.

Biomechanical Evaluation

The patient was evaluated using an isokinetic dynamometer (CybexII + , New York, NY, USA) both preoperatively and 5 months after surgery. Flexion-extension was evaluated. The right arm was used as the control side.

Strength Evaluation

The isokinetic force peaking was performed for elbow flexion-extension at 60 and 300° per second. The patient was stabilized in a supine position, with the shoulder in 45° of abduction, and the dynamometer axis was aligned to the humeral epicondyle with the forearm in neutral rotation. The elbow range of motion was stabilized between 30 and 135° of flexion.

Biomechanical Outcome Evaluation

Five months after surgery, the patient presented improvement in the isokinetic peak force values and decrease of the extension and flexion deficits compared to the control side. At 60°, the extension deficit compared to the control side increased from 22% before surgery to 8.9% five months after the procedure, and at 300∘, the extension deficit compared to the control side increased from 24.8% before surgery to 5.2% 5 months after the procedure. The patient was submitted to an ultrasound examination of the arm five months postoperatively, which demonstrated distal triceps integrity, with no signs of rupture.

Discussion

The diagnosis of partial ruptures of the triceps tendon can be difficult. In some circumstances, a defect is palpable proximal to the olecranon or only the elbow extension is compromised. 4 In the case presented here, the patient had only loss of elbow extension strength that impaired physical activities. It is worth emphasizing that if the patient had low functional demands, the treatment performed would probably not be required.

Many techniques have been described for triceps tendon reconstruction after complete or partial ruptures. The primary repair of a complete rupture with non-absorbable suture passing through holes drilled in the olecranon has been advocated whenever possible. 5 6 The use of autografts or allografts has been advocated when primary repair is not possible. 6

Wagner et al 7 described a triceps tendon V-Y advancement with repair reinforcement using a plantar muscle graft that was sutured to the medial and lateral fasciae of the forearm.

Scolaro et al 8 described two cases of chronic rupture treated using a long palmar tendon graft proximally fixated with the Pulvertaft technique.

Khiami et al 9 described a case of partial rupture in which the medial triceps head was reinserted into the olecranon and sutured to the remaining muscle. Nikolaidou et al 10 performed an 18-month postoperative isokinetic evaluation in a bodybuilder patient submitted to the reconstruction of a total triceps rupture using a synthetic graft. The patient presented superior outcomes on the operated side in all evaluated parameters.

In our case, we used reinforcement with a long palmar tendon graft even in a partial rupture because we believed that it would strengthen the reconstruction, bring adequate tension and allow an earlier rehabilitation. The use of the long palmar muscle graft is a good option, since it is located near the main surgical site and the removal technique is relatively easy; in addition, it has small thickness, allowing the drilling of small holes in the ulna to minimize the risk of complications, such as fractures.

Introdução

Ruptura do tendão do tríceps braquial corresponde a menos de 1% de todas as rupturas tendíneas nos membros superiores, 1 mas com o recente desenvolvimento e a prática de esportes de alta energia e de contato, houve um aumento na incidência de ruptura do tendão do tríceps braquial.

Rupturas parciais são subdiagnosticadas, o que pode fazer com que uma ruptura parcial se torne total. 2 Rupturas completas geralmente requerem tratamento cirúrgico; 3 entretanto, para rupturas parciais não há uma conduta bem definida.

Relato de Caso

Um paciente do sexo masculino, 42 anos, destro, professor de natação e praticante de jiu-jitsu. O paciente relatou que durante treino de jiu-jitsu recebeu um golpe na parte posterior do braço esquerdo e durante 7 dias apresentou dor no local. Após esse período, o paciente relatou melhoria do quadro de dor, porém perda de força para extensão do cotovelo, que o limitou para as atividades de natação e jiu-jitsu. Ele foi encaminhado ao nosso serviço após 3 meses sem melhoria com tratamento conservador.

Não havia alterações no exame clínico e a força muscular para extensão do cotovelo era similar ao lado contralateral.

As radiografias não apresentaram alterações. A ultrassonografia demonstrou acentuada tendinopatia distal do tríceps, com espessamento fusiforme de suas fibras ao longo de aproximadamente oito centímetros, com roturas intrassubstanciais e parciais de alto grau, distava cerca de quatro centímetros de sua inserção, comprometiam particularmente a cabeça longa, e em menor grau, a cabeça lateral.

Após 3 meses de fisioterapia supervisionada em nosso serviço¸ o paciente mantinha o quadro de perda de força para as atividades físicas mencionadas anteriormente. Frente a esse quadro, optamos pelo tratamento cirúrgico.

Técnica Cirúrgica

O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico, no qual foi usado o acesso posterior clássico ( Fig. 1 ). Foi constatada a integridade do tendão do tríceps, mas, a cerca de quatro centímetros da inserção do tríceps no olécrano, foi visualizada fibroseno tendão da cabeça longa e cabeça lateral, o que acreditamos ter se formado no local das rupturas parciais. O enxerto do tendão do músculo palmar longo foi retirado com quatro pequenas incisões transversais ( Fig. 2 ). Túneis transósseos foram criados no olécrano, com uma broca de 2,5 mm. Proximalmente, o enxerto foi passado pelo tendão do tríceps com o ponto de Pulvertaft ( Fig. 3 ). O enxerto foi passado com o cotovelo em flexão de 90∘. O cotovelo foi mobilizado em todo o arco de movimento para garantir o tensionamento apropriado.

Fig. 1

Acesso posterior cirúrgico.

Fig. 2

Retirada do enxerto (tendão do musculo palmar longo).

Fig. 3

Configuração final do reforço feito com enxerto do tendão do palmar longo.

O paciente foi imobilizado por 14 dias com uma tala gessada axilopalmar. Depois desse período, iniciou reabilitação para ganho de arco de movimento.

Avaliação Biomecânica

O paciente foi avaliado através do dinamômetro isocinético (CybexII + , Nova York, NY, Estados Unidos) no pré-operatório e 5 meses após a cirurgia. Foi avaliada a flexoestensão. O braço direito foi usado como o lado controle.

Avaliação de Forca

Pico isocinético de força foi feito para flexoextensão do cotovelo em 60 e 300∘ por segundo. O paciente foi estabilizado em posição supina, ombro em abdução de 45∘ e o eixo do dinamômetro era alinhado com o epicôndilo umeral com o antebraço em rotação neutra. O arco de movimento do cotovelo foi estabilizado entre 30 e 135∘ de flexão.

Avaliação do Resultado Biomecânico

Cinco meses após a cirurgia, o paciente apresentou melhoria dos valores de pico isocinético de força, apresentou diminuição dos déficits em relação ao lado controle tanto para extensão quanto para flexão. A 60∘ o déficit de extensão em relação ao lado controle passou de 22% antes da cirurgia para 8,9% 5 meses após cirurgia e a 300∘ o déficit de extensão em relação ao lado controle passou de 24,8% antes da cirurgia para 5,2% 5 meses após a cirurgia. O paciente foi submetido a ultrassonografia do braço com 5 meses de pós-operatório, a qual demonstrou integridade do tríceps distal, sem sinais de roturas.

Discussão

O diagnóstico de rupturas parciais do tendão do tríceps pode ser difícil. Em algumas circunstâncias, um defeito é palpável proximal ao olécrano ou há apenas fraqueza para extensão do cotovelo. 4 No caso apresentado, o paciente apresentava apenas perda de força de extensão do cotovelo que o prejudicava as atividades físicas. Vale ressaltar que se o paciente fosse um paciente com baixa demanda funcional, provavelmente não haveria necessidade do tratamento empregado neste caso.

Muitas técnicas foram descritas para a reconstrução do tendão do tríceps após rupturas completas ou parciais. Reparo primário de uma ruptura completa com sutura não absorvível com passagem em furos feitos no olécrano tem sido preconizado sempre que possível. 5 6 O uso de autoenxerto ou aloenxerto tem sido preconizado quando o reparo primário não for possível. 6

Wagner et al. 7 descreveram um avanço em V-Y do tendão do tríceps com reforço do reparo com enxerto do músculo plantar que foi suturado nas fáscias medial e lateral do antebraço.

Scolaro et al. 8 descreveram dois casos de rupturas crônicas em que usaram como enxerto o tendão do palmar longo fixação proximal do enxerto pela técnica de Pulvertaft.

Khiami et al. 9 descreveram um caso de ruptura parcial em que fizeram a reinserção da cabeça medial do tríceps no olécrano e essa parte ainda foi suturada ao restante do músculo. No estudo de Nikolaidou et al., 10 foi feita a avaliação isocinética com 18 meses de pós-operatório em um paciente fisiculturista submetido a reconstrução de uma ruptura total do tríceps com enxerto sintético. O paciente apresentou resultados superiores no lado operado em todos os parâmetros avaliados.

No caso em questão, usamos reforço com enxerto do tendão do palmar longo mesmo em uma ruptura parcial porque acreditamos que traria mais força para a reconstrução e tensão adequada e permitiria uma reabilitação mais precoce. O uso do enxerto do músculo palmar longo é uma boa opção, já que se situa num local próximo ao da cirurgia principal, a técnica para retirada é relativamente fácil, além de ter uma espessura pequena, o que permite que sejam confeccionados furos pequenos na ulna que minimizam o risco de complicações como fraturas.