Influence of polidocanol ultrasound-guided foam sclerotherapy on quality of life in lower extremity chronic venous disease: initial results.

Chronic Venous Insufficiency (CVI) is not only detrimental to patients' Quality of Life (QoL) but also places a considerable burden on public health resources. Ultrasound guided foam sclerotherapy (USFS) is a good treatment option, but its effect on patients' QOL is still unclear. This article presents the results from the first 27 patients in a prospective, longitudinal, non-controlled study for evaluation of the clinical and QOL impact of USFS treatment for CEAP C4 to C6 grade CVI with contraindications for open surgery. Clinical symptoms were measured with the Venous Clinical Severity Score (VCSS) and QOL by the Assessment of Burden Chronic Disease - Venous questionnaire (ABC-V). We observed 22.2% reductions in VCSS (p<0.001) in the first week after the procedure, and a 37.8% reduction in ABC-V scores (p=0.03) over the first 3 months.

INTRODUCTION

Chronic venous insufficiency (CVI) is associated with histological and structural changes to the capillary and lymphatic microcirculation, causing multiple physiological disorders, such as capillary extravasation, sequestration of erythrocytes and leukocytes, thrombocytosis, and inflammation of local tissues. The most severe manifestations of this condition and consequent tissue hypoxia include edema of the lower limbs, cutaneous hyperpigmentation, dermatofibrosis, and ulcerations.1 - 3

Chronic venous ulcers affect millions of people worldwide, constituting a significant cause of reduced quality of life (QoL) and placing a considerable burden on healthcare resources.4 - 7

According to Brazilian statistical data, CVI is the 14th greatest cause of work absenteeism and the 32nd cause of permanent disability and need for financial support. Surgical treatment is the first choice option for these patients.5

Promising results are being reported with alternative methods, including ultrasound guided foam sclerotherapy (USFS), considering the low cost and significant improvements in clinical signs and symptoms of CVI among patients with CEAP C5 and C6, particularly those with contraindications against conventional surgery. Despite the progress with sclerosants for treatment of more advanced grades of CVI, there are still few studies that demonstrate its true impact on patients’ QoL.4 - 8

The objective of the present study is to present the initial results of an evaluation of the impact of USFS on clinical manifestations and QoL among patients with advanced CVI.

METHOD

A prospective, longitudinal, uncontrolled study is ongoing to evaluate the impact on clinical manifestations and QoL among patients with advanced CVI.

The study was approved by the Research Ethics Committee at an academic institution, under protocol number CAAE 825697170.0000. The study is partially funded by the Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico (CNPq – National Council for Scientific and Technological Development) research funding agency in the form of a research bursary for 2018 and 2019.

The estimated sample size by the end of the study will be 160 patients, but this article was written to present the initial results of the first cases, with 3 months follow-up.

The study recruited patients with a diagnosis of CVI classes CEAP C4 to C6, with visible large-caliber varicose tributaries and/or great saphenous vein insufficiency. Patients were excluded from the study if they had contraindications to USFS, such as a prior thromboembolic event, thrombophlebitis of varicose tributaries, hypersensitivity to polidocanol, or peripheral arterial insufficiency, or if they were pregnant.

Patients who were candidates for the study underwent prospective clinical anamnesis to rule out thrombophilias on the basis of clinical data and to rule out intracardiac shunts using Doppler echocardiography. If there was the slightest suspicion of either of these conditions, the patient in question was excluded from the study.

Patients were given a free and informed consent form, followed by clinical assessment using the Venous Clinical Severity Score (VCSS) and QoL evaluation using the Assessment of Burden Chronic Disease-Venous questionnaire, as validated for Brazilian Portuguese by Almeida et al.9 in 2018 (ABC-V).

The foam used during the procedure was produced by mixing polidocanol 3% with air, at a proportion of 1:5, to a total volume of 6 mL. The infusion was administered via a single puncture in a tributary of the leg or directly into the distal great saphenous vein, with the limb elevated, followed by concentric compression with an Unna boot in patients with active ulcers or two 20 to 30 mmHg 7/8 elastic stockings for patients without active ulcers, in addition to lymph myokinetic exercises.

The proportions of the composition and the total volume of foam infused during each session were maintained fixed for all cases in order to avoid confounding bias. All of the vessels treated had a minimum diameter of 5 mm.

Seven days after the procedure, patients underwent clinical reassessment with grading by VCSS and active search for complications using Doppler ultrasonography. Later follow-ups take the form of three-monthly return appointments, with clinical reassessment by VCSS and QoL reassessment with administration of the ABC-V questionnaire after 1 year.

Qualitative variables are expressed as absolute and relative frequencies. Quantitative variables that exhibit normal distribution are expressed as means and standard deviations, while those that do not are expressed as medians and percentiles. Adherence of quantitative variables to the normal distribution is evaluated using the Shapiro Wilk test. The chi-square test is used to analyze associations between qualitative variables. The Mann-Whitney or Student’s t tests are used to analyze quantitative variables between groups, depending on the distribution of data. A 95% confidence level is adopted and Stata 11.0 is used for statistical analysis.

RESULTS

To date, a total of 27 patients have been enrolled on the study, with a total of 36 limbs treated. The VCSS assessments revealed a significant reduction in clinical symptomology (p < 0.001), a mean of 22.2% from the initial assessment to the first week after the procedure and no significant difference (p = 0.227) from the first week to the third month of follow-up, as illustrated by the graph in Figure 1.

Figure 1

Change in clinical symptomology in the study group over time, according to the VCSS score.

There was also a significant improvement in the quality of life index, demonstrated by a reduction in the ABC-V score from initial assessment to the third month of follow-up. The QoL score at the initial assessment was 70.2, as shown in the graph in Figure 2. There was therefore a significant reduction (p = 0.003) in QoL score, calculated using the ABC-V questionnaire, with a mean reduction of 26.6 points, the equivalent of a 37.8% improvement over the 3-month period.

Figure 2

Change in QoL in the study group over time, according to the ABC-V score.

We have had no adverse events or complications in the 36 limbs treated to date.

DISCUSSION

Nowadays, CVI is an important cause of work incapacity, demanding heavy public health spending, but despite this it has received little attention in socioeconomic measures.10 - 15

Over recent decades, hemodynamic studies of people with varicose veins of the lower limbs have demonstrated their relationship with symptoms and trophic lesions over the long term. However, there is a lack of more precise data on the pathogenesis and course of CVI.10 - 14 , 16 , 17

Against this background, many different treatment options have emerged over recent years. One of these, USFS, is an effective option for treatment of CVI with significant reflux, especially in high-risk patients, and offers the advantages of more rapid recovery and the possibility of entirely office-based treatment, significantly reducing the costs involved.18

Higher risk patients, who are generally those with contraindications against the conventional surgical procedure, and have more severe cases of CVI, will probably be those who exhibit the greatest impact on QoL, when compared with other groups, and it is exactly this subset that exhibits the greatest benefits when treated with USFS.19 , 20 In the present study, we have assessed (to date) 36 limbs in 27 patients treated with USFS and our initial results contain data to support this hypothesis.

As illustrated in the graph shown in Figure 1, we observed a reduction in the VCSS score in the first week of follow-up in this sample of patients, with statistical significance, confirming the efficacy of CVI treatment with USFS. These results are similar to those observed in studies by Silva et al.18 and Matsuda et al.21

In the graph shown in Figure 2, it is possible to observe the impact of treatment on the QoL of the patients involved. The reduction in the ABC-V score shows the efficacy of USFS for significant improvement of patients’ QoL (p = 0.003). These data are compatible with those reported by Campos et al.5 and Todd and Wright22

The ABC-V questionnaire was described in 2010 by Guex23, in France, and later validated in Portuguese by Almeida9 in 2018. It was designed to provide a more specific evaluation of the impact of venous symptoms, focusing on six aspects: pain (questions 1 to 4); daily life (questions 5 to 14); interpersonal and family relationships (questions 15 to 18); work (questions 19 to 22); psychological aspects (questions 23 to 32); and perceptions of treatment (questions 33 to 36).23 In the initial patients assessed, we did not identify any of these aspects as predominant in terms of impact on QoL.

Although the size of the sample assessed to date is small, it is already possible to identify a significant initial impact of USFS on CVI. We hope that as the study progresses we will be able to collect data to assess duration of remission from symptoms and the rate of maintenance of this increase in patient QoL.

CONCLUSIONS

The preliminary results show that USFS significantly reduced clinical signs in the first week and was linked with an increase in QoL over the first 3 months in patients with CEAP C4 to C6 grades CVI.

INTRODUÇÃO

A insuficiência venosa crônica (IVC) está associada a alterações histológicas e estruturais na microcirculação capilar e linfática, produzindo múltiplas alterações fisiológicas, como extravasamento capilar, sequestro de eritrócitos e leucócitos, trombocitose e inflamação dos tecidos locais. As manifestações mais severas dessa condição e da consequente hipóxia tecidual incluem edema de membros inferiores, hiperpigmentação cutânea, dermatofibrose e ulcerações1 - 3.

A úlcera venosa crônica afeta milhões de indivíduos mundialmente, representando um prejuízo significativo à qualidade de vida (QV), associada também um maior ônus aos recursos de saúde4 - 7.

Conforme dados estatísticos brasileiros, a IVC representa a 14ª causa de absenteísmo laboral e a 32ª para invalidez permanente e necessidade de assistência financeira. O tratamento cirúrgico nesses pacientes constitui a principal linha terapêutica5.

Resultados promissores com métodos alternativos vêm sendo documentados, entre eles a escleroterapia ecoguiada com espuma (EEE), em virtude de seu baixo custo e a significativa melhora dos sinais clínicos e dos sintomas da IVC nos pacientes CEAP C5 e C6, principalmente naqueles com contraindicações à cirurgia convencional. Apesar da evolução dos esclerosantes no tratamento dos graus mais avançados de IVC, ainda há poucos estudos que comprovem o seu real impacto na QV dos pacientes4 - 8.

O objetivo do presente estudo é apresentar os resultados iniciais da avaliação do impacto da EEE nas manifestações clínicas e na QV de portadores de IVC avançada.

MÉTODO

Elaborou-se um estudo prospectivo, longitudinal, não controlado, que se encontra em andamento no momento, para a avaliação do impacto nas manifestações clínicas e na QV de pacientes portadores de IVC avançada.

O estudo foi aprovado por Comitê de Ética e Pesquisa de instituição acadêmica, sob o protocolo CAAE: 82569717.0.0000. Houve financiamento parcial do trabalho por parte do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sob forma de bolsa de iniciação científica em 2018 e 2019.

A população estimada ao fim do estudo será de 160 pacientes, porém, o presente artigo tem o intuito de apresentar os resultados iniciais, envolvendo os primeiros casos, com seguimento até 3 meses.

Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de IVC classes CEAP C4 à C6, com aparentes tributárias varicosas de grande calibre e/ou insuficiência de veia safena magna. Excluíram-se do estudo todos aqueles pacientes apresentando contraindicações à EEE, como evento tromboembólico prévio, tromboflebite de tributárias varicosas, hipersensibilidade ao polidocanol, gestação em curso ou insuficiência arterial periférica.

Os pacientes candidatos ao estudo foram submetidos à pesquisa ativa diagnóstica de trombofilias através de dados de anamnese clínica, e de shunts intracardíacos por meio de estudo ecocardiográfico com Doppler. Na mínima suspeita de alguma dessas afecções, o paciente em questão era excluído do estudo.

Aplicou-se um termo de consentimento livre esclarecido, seguido de avaliação clínica por meio do Venous Clinical Severity Score (VCSS) e de QV com o questionário Assessment of Burden Chronic Disease-Venous validado para o português brasileiro por Almeida et al.9 em 2018 (ABC-V).

No procedimento, a espuma foi obtida por meio da mistura de polidocanol 3% com ar, na proporção de 1:5, totalizando volume de 6 mL. Realizou-se a infusão em punção única em tributária de perna ou diretamente em veia safena magna distal, com membro elevado, seguida de compressão concêntrica com bota de Unna nos pacientes com úlcera ativa ou associação de duas meias elásticas 7/8 de 20 a 30 mmHg nos pacientes sem lesão ativa, com realização de exercícios linfomiocinéticos.

A proporção da composição da espuma e volume total infundido na sessão foram mantidos fixos em todos os casos no intuito de evitar viés de confusão nos dados obtidos. Todos os vasos abordados tinham diâmetro mínimo de 5 mm.

Sete dias após o procedimento, os pacientes foram submetidos a reavaliação clínica com novo estadiamento com VCSS e pesquisa ativa de complicações com ultrassonografia com Doppler. O seguimento mais tardio é realizado por meio de retornos trimestrais, com reavaliação clínica com VCSS e de QV com reaplicação do questionário ABC-V pelo período de 1 ano.

As variáveis qualitativas estão sendo descritas por frequência absoluta e relativa, respectivamente. As variáveis quantitativas que apresentam aderência à distribuição normal estão sendo descritas por médias e desvios padrão, enquanto aquelas que não apresentam essas características estão sendo descritas por medianas e percentis. A aderência das variáveis quantitativas à distribuição normal está sendo avaliada pelo teste de Shapiro Wilk. O qui-quadrado está sendo utilizado para analisar a associação entre variáveis qualitativas. O Mann-Whitney ou teste t de student estão sendo utilizados para analisar as variáveis quantitativas entre os grupos, de acordo com a distribuição dos dados. O nível de confiança adotado é de 95%. O programa utilizado para análise estatística é o Stata 11.0.

RESULTADOS

Até o momento, foram incluídos no estudo 27 pacientes, totalizando 36 membros abordados. Observou-se, na avaliação do VCSS, uma redução significante da sintomatologia clínica (p < 0,001) de em média 22,2% da avaliação inicial para a primeira semana pós-procedimento, sem diferença significativa (p = 0,227) da primeira semana para o terceiro mês de seguimento, como mostra o gráfico da Figura 1.

Figura 1

Variação da sintomatologia clínica por meio do score VCSS no grupo de estudo ao longo do tempo.

Houve também melhora significativa nos índices de qualidade vida, demonstrado pela redução do score ABC-V entre a avaliação inicial e o terceiro mês de seguimento. O score de QV da avaliação inicial foi de 70,2, como mostra o gráfico da Figura 2. Dessa forma, houve uma redução significativa (p = 0,003) do score de QV, de acordo com o questionário ABC-V, com decréscimo em média de 26,6 pontos no score, representando uma melhora de 37,8% no período de 3 meses.

Figura 2

Variação da QV por meio do score ABC-V no grupo de estudo ao longo do tempo.

Até o presente momento, não tivemos nenhum evento adverso ou complicação nos 36 membros abordados.

DISCUSSÃO

A IVC é hoje uma importante causa de incapacidade laboral, promovendo um vultoso gasto na saúde pública; apesar disso, ela tem sido pouco abordada em medidas socioeconômicas10 - 15.

Ao longo das últimas décadas, estudos hemodinâmicos de portadores de varizes de membros inferiores mostram sua relação com os sintomas e alterações tróficas a longo prazo. Porém, dados mais concisos sobre patogenia quanto à progressão precisa da IVC permanecem incertos10 - 14 , 16 , 17.

Nesse contexto, diversas opções terapêuticas têm-se mostrado nos últimos anos. Entre elas, a EEE constitui uma alternativa eficaz para o tratamento da IVC com refluxo significativo, em especial nos pacientes de alto risco, apresentando ainda vantagens de uma recuperação mais rápida e a possibilidade de tratamento completamente ambulatorial, reduzindo significativamente o custo18.

Os pacientes de maior risco, que geralmente apresentam contraindicações ao procedimento cirúrgico convencional, com quadros mais graves de IVC, muito provavelmente serão os que apresentam maior impacto na QV quando comparados a outros grupos, e são exatamente esses os que apresentam maior benefício quando submetidos à EEE19 , 20. No presente estudo, avaliamos, até o momento, 36 membros em 27 pacientes submetidos à EEE e encontramos, em nossos resultados iniciais, dados a favor dessa hipótese.

Conforme apresentado no gráfico da Figura 1, observamos uma redução do score VCSS na primeira semana de seguimento desses pacientes, com relevância estatística, comprovando a eficácia no tratamento da IVC por meio da EEE. Esses resultados são semelhantes aos estudos de Silva et al.18 e Matsuda et al.21

No gráfico da Figura 2, observamos a o impacto do tratamento na QV dos pacientes envolvidos. A redução do score ABC-V mostra que a EEE é eficaz na melhora a QV do paciente de forma significativa (p = 0,003), dados compatíveis aos apresentados por Campos et al.5 e Todd e Wright.22

O questionário ABC-V, descrito em 2010 por Guex23, na França, e posteriormente validado ao português por Almeida9, em 2018, foi concebido com o intuito de avaliar de forma mais específica o impacto dos sintomas venosos, com enfoque em seis aspectos: dor (questões 1 a 4); vida diária (questões 5 a 14); relacionamento interpessoal e familiar (questões 15 a 18); laboral (questões 19 a 22); psicológico (questões 23 a 32); percepção do tratamento instituído (questões 33 a 36).23 Não identificamos, na casuística inicial, uma preponderância de nenhum desses aspectos no impacto da QV em nosso estudo.

Apesar de, no momento, o tamanho da amostra ainda ser reduzido, já é possível identificar o impacto inicial significativo da EEE na IVC. Esperamos, com a evolução do estudo, obter dados para avaliar o tempo de remissão dos sintomas e a taxa de manutenção deste incremento na QV dos pacientes.

CONCLUSÃO

Os resultados preliminares mostram que a EEE reduz significativamente a clínica na primeira semana, bem como traz um incremento à QV nos primeiros 3 meses em portadores de IVC CEAP C4 a C6.