Emergency department visits of older adults within 30 days of discharge: analysis from the pharmacotherapy perspective.

OBJECTIVE: To analyze, from the pharmacotherapy perspective, the factors associated to visits of older adults to the emergency department within 30 days after discharge.
METHODS: A cross-sectional study carried out in a general public hospital with older adults. Emergency department visit was defined as the stay of the older adult in this service for up to 24 hours. The complexity of drug therapy was determined using the Medication Regimen Complexity Index. Potentially inappropriate drugs for use in older adults were classified according to the American Geriatric Society/Beers criteria of 2015. The outcome investigated was the frequency of visits to the emergency department within 30 days of discharge. Multivariate logistic regression was performed to identify the factors associated with the emergency department visit.
RESULTS: A total of 255 elderly in the study, and 67 (26.3%) visited emergency department within 30 days of discharge. Polypharmacy and potentially inappropriate medications for older adults did not present a statistically significant association. The diagnosis of heart failure and Medication Regimen Complexity Index >16.5 were positively associated with emergency department visits (OR=2.3; 95%CI: 1.04-4.94; p=0.048; and OR=2.1; 95%CI: 1.11-4.02; p=0.011), respectively. Furthermore, the diagnosis of diabetes mellitus and chronic kidney disease were protection factors for the outcome (OR=0.4; 95%CI: 0.20-0.73; p=0.004; and OR=0.3; 95%CI: 0.13-0.86; p=0.023).
CONCLUSION: The diagnosis of heart failure and Medication Regimen Complexity Index >16.5 were positively associated with the occurrence of an emergency department visit within 30 days of discharge.

INTRODUCTION

The increased number of the elderly in society determines a greater use of healthcare services, including emergency departments.[1] A visit of the elderly to the emergency department is often a sentinel event, since it contributes towards the decline of health status, and thus is associated with an elevated risk of negative results, such as revisits to the emergency departments, hospitalization, and functional decline.[2] The multimorbidity, use of polypharmacy, Complexity of the pharmacotherapy, and fragility are among the factors associated with these negative results in health.[2 , 3]

The return to emergency departments after hospital discharge often reflects a transition of care held in an inadequate manner. Despite clinical importance and relevance for the organization of the healthcare systems, after hospital discharge, the standard of use of emergency services is not well understood and investigated, which contributes to underestimation of the extent of its use.[4]

Approaches centered only on hospital readmission provide an incomplete understanding of acute care after hospital discharge, making it difficult to identify the factors that contribute towards the need for subsequent use of the healthcare system, especially the health problems managed in emergency services.[4 , 5]

The factors related to age, functionality, polypharmacy, complexity of pharmacotherapy, inappropriate medications for older adults, and multimorbidity can be associated with return visits to emergency services after hospital discharge.[2 , 3] Additionally, the use of emergency services after hospital discharge may be considered a predictor of the fact that the process of transition of care is ineffective. This event may cause more overcrowding and increased costs in healthcare services.[1 , 4 - 6]

OBJECTIVE

To analyze, from the perspective of pharmacotherapy, the factors associated with visits of elderly individuals to the emergency departments within 30 days of hospital discharge.

METHODS

Study design and setting

This is a cross-sectional study with the elderly carried out in a public hospital of the Southeastern region of Brazil, which provides care to civil servants. The age of ≥60 years was adopted for the definition of “elderly,” as per established by the World Health Organization for developing countries.[7]

Sample

The minimum inclusion of 246 elderly subjects in the study was estimated, considering the following premises: finite population, 20% prevalence of visits of the elderly to urgency services after hospital discharge,[8] 95% confidence interval (95%CI), 5% margin of error, and test statistics of a population. Sample calculation was made using Open Epi software, version 2.0 .

Selection criteria

The study included elderly patients hospitalized by the units of internal medicine and geriatrics, during the period from April to November 2017. The exclusion criteria were defined as patients who died during the index admission, were in the index admission hospital for more than 60 days, or evaded the hospital, returned electively, or lost contact after discharge. The first admission during the period of the study was chosen as the index admission.[9]

Ethical considerations

The study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais , under opinion no. 1.952.130 and CAAE: 63612216.7.0000.5149. All patients and/or caregivers consented to participate by means of the Informed Consent Form.

Data collection

The patients admitted to hospital for a period of more than 24 hours were invited to participate in the research, and this was considered their index admission. The identification of patients was done by a computerized report of the admission system of the hospital investigated. The following procedures were done: initial interview, data collection from the patient’s electronic medical records, and two telephone follow-ups after discharge (the first to confirm the medications prescribed upon discharge, and the second, to check the occurrence of the event). The first telephone contact was made within 72 hours after discharge and the second, within 30 days of discharge.

The outcome was the search for emergency departments within 30 days of discharge of the index admission, both at the hospital investigated and at other healthcare services. The visit to emergency departments was defined as a stay of the elderly patient for less than 24 hours, following national,[10] and international[11] parameters that establish time of observation in an emergency service. At each interview, sociodemographic functionality data were collected by exploring the patient’s medical records as to clinical characterizations and pharmacotherapy of the elderly patient. The diagnoses of admission and readmissions were classified as per the International Classification of Diseases, tenth edition (ICD 10). Comorbidities were evaluated using the Charlson comorbidity index (CCI).[12] The potentially inappropriate medications for older adults were described according to the American Geriatric Society/Beers criteria of 2015.[13] The complexity of the pharmacotherapy was calculated using the complexity of pharmacotherapy index,[14] the version translated into Brazilian Portuguese of the Medication Regimen Complexity Index (MRCI).[15] The complexity of pharmacotherapy was stratified as high complexity, yes (MRCI >16.5), or no (MRCI ≤16.5), according to the MRCI standardization proposed for the elderly in Brazil.[16] Vulnerability was assessed by the instrument Vulnerable Elders Survey (VES-13), transculturally adapted to Brazil.[17] The diagnoses and medications of risk for readmission were identified using the definition by Taha et al.[9]

Statistical analysis

Determination of frequency for the dichotomous variables was done with a descriptive analysis, and the numerical variables were described as mean±standard deviation (SD) or median (interquartile range - IQR). The Shapiro Wilk test was used for normality analysis. The numerical variables were dichotomized by the median. The association between the independent variables and visit to the emergency department within 30 days was conducted as per Student’s t test, Mann-Whitney’s test, chi-squared test, and Fisher’s exact test, observing the premises of each test. The odds ratio (OR) was calculated with a 95% confidence interval. The level of statistical significance was set at p<0.05. The variables that presented an association with the emergency department visit with p<0.25 were selected for multivariate logistic regression. The forward stepwise method was used to obtain the final model, with the p<0.05 variables remaining. Adaptation of the final model was evaluated by the Hosmer-Lemeshow test, considering adequate the p value >0.05.

RESULTS

Three hundred participants were recruited for the study, and of these, 27 (9%) died during hospitalization, one (0.3%) elderly man evaded the hospital, one (0.3%) elderly person was transferred to another healthcare service, and three (1%) patients were excluded due to prolonged hospital stay. Of the 268 patients who were discharged from hospital, there were five (1.7%) losses to follow-up, one (0.3%) withdrawal from the study, and seven (2.3%) exclusions due to elective rehospitalization. In this way, 255 participants were eligible for undergoing analyses, and of these, 67 elderly (26.3%) needed to seek an emergency department within 30 days of hospital discharge ( Figure 1 ).

Figure 1

Study flowchart

Among 67 elderly individuals who visited an emergency department within 30 days after the index admission, 35 (52.2%) remained in the department for less than 24 hours, and 32 (47.8%) were readmitted. The frequency of the emergency department visit 30 days after the index hospitalization was 26.3%, for readmission it was 12.5%, and of the elderly who remained in the department for less than 24 hours it was 13.7%.

The emergency department of the hospital investigated was sought by 54 (80.6%) of 67 elderly individuals who needed urgency or emergency care. The fast track and emergency rooms of hospitals in the Brazilian National Healthcare System (SUS – Sistema Único de Saúde ) were sought by 8 (12.9%) elderly, and 5 (7.5%) preferred care in private services or those of the health insurance companies. The sociodemographic, clinical, and pharmacotherapeutic characteristics of elderly persons are described on table 1 . Considering that in both groups the female sex and age ≥75 years were more frequent, as to sex and age there was no statistically significant difference between the elderly who did or did not visit the emergency department.

Table 1

Sociodemographic, clinical and pharmacotherapeutic characteristics of the elderly

Characteristics	Visit to emergency services		Total n=255	p value
	Yes n=67	Noo n=188
Sociodemographic
Female	44 (65.7)	102 (54.3)	146 (57.3)	0.105
Age	77.0 (13.0)	75.0 (14.0)	75.0; (13.0)	0.470*
Clinical
CCI	7.0 (6.0)	5.0 (2.0)	5.0 (2.0)	0.359*
VES-13	7.0 (6.0)	4.0 (5.0)	5.0 (6.0)	0.06*
Diagnosis of risk of readmission	52 (77.6)	145 (77.1)	197 (77.3)	0.541
HF	15 (22.4)	23 (12.2)	38 (14.9)	0.045
Cancer	11 (16.4)	18 (9.6)	29 (11.4)	0.130
COPD	10 (14.9)	24 (12.8)	34 (13.3)	0.655
Pneumonia	15 (22.4)	38 (20.2)	53 (20.8)	0.706
Diabetes	21 (31.3)	89 (47.3)	110 (43.1)	0.023
Stroke	7 (10.4)	38 (20.2)	45 (17.6)	0.332
Pharmacotherapy
Medications prescribed at discharge
ASA + clopidogrel	1 (2.9)	7 ( 3.7)	8 (3.1)	0.685†
Insulin	10 (14.9)	42 (22.3)	52 ( 20.4)	0.196
Opioid	13 (19.4)	19 (10.1)	32 (12.5)	0.049
Warfarin	6 (1.5)	8 (4.3)	14 (5.5)	0.207†
Enoxaparin	-	1 (0.5)	1 (0.4)	0.737†
Fondaparinux	-	-	-	-
Digoxin	-	-	-	-
PIME	122 (64.9)	43 (64.2)	165 (64,7)	0,913
Polypharmacy	49 (73.1)	125 (66.5)	174 (68,2)	0,316
Excessive polypharmacy	31 (16.5)	14 (20.9)	45 (17,6)	0,417
Medications of risk of readmission	28 (41.8)	65 (34.6)	93 (36,5)	0,292
Number of medications at discharge	6.0 (5.0)	6.0 (4.0)	6,0 (4,0)	0,210*
MRCI	12.0 (16.5)	16.5 (14.4)	17,0 (14,5)	0,167*

Results expressed as n (%) or median (interquartile range). * Fischer´s exact test; † Mann-Whitney test. CCI: Charlson comorbidity index; VES-13: Vulnerable Elders Survey; HF: heart failure; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ASA: acetyl salicylic acid; PIME: potentially inappropriate medications for older adults; MRCI: Medication Regimen Complexity Index.

Regarding the clinical characteristics, the statistically significant difference was evident between the groups (p=0.045), with greater frequency of heart failure in the aged group that visited an emergency department. The proportion of elderly persons with diabetes was significantly greater among those who did not seek an emergency department. As to functionality, there was a clear statistically significant difference (p=0.038), with greater values of VES13 in the elderly group that was seen at an emergency department. Considering the presence of a diagnosis of risk, there was no difference between the groups of elderly patients; we highlight the high prevalence of elderly persons with this characteristic in the sample studied.

Considering pharmacotherapy, the elderly who were discharged from the hospital with prescriptions of opioids sought the urgency service more than the individuals who did not receive a prescription for medications from this therapeutic group of drugs (p=0.049). The proportion of the elderly who use medications of risk for hospitalization showed no statistically significant difference, but it was more prevalent among the elderly who sought emergency care. The proportion of the elderly with high complexity pharmacotherapy showed no statistically significant difference among the groups, but was discretely more frequent among the elderly who were hospitalized.

In the univariate analysis, the visit to the emergency department showed an association with the female sex, heart failure, cancer, diabetes mellitus , chronic renal disease, asthma, atrial fibrillation, Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13), high complexity pharmacotherapy, use of insulin, opioids, and warfarin. In the final multivariate design, the following variables remained, heart failure (OR= 2.3, 95%CI: 1.04-4.94), diabetes mellitus (OR=0.4; 95%CI: 0.20-0.73), chronic renal disease (OR=0.3; 95%CI: 0.13-0.9), and high complexity pharmacotherapy (OR=2.1; 95%CI: 1.11-4.02), as shown on table 2 .

Table 2

Univariate and multivariate analysis of factors associated to visits of the elderly to emergency department within 30 days of hospital discharge

Variable	Frequency of readmission		Univariate analysis		Multivariate analysis
	Yes	No	Odds ratio (95%CI)	p value	Odds ratio (95%CI)		p value*
Sociodemographic
Sex
Female	44 (65.7)	102 (54.3)	1.6 (0.90-2.88)	0.105	---		---
Male	23 (34.3)	86 (45.7)	1
Age (years)
≥75	39 (58.2)	101 (53.7)	1.2 (0.68-2.19)	0.526	---		---
<75	28 (41.8)	87 (46.3)	1
Clinical
Length of stay (days)
≥12	40 (59.7)	101 (53.7)	1.3 (0.72-2.25)	0.398	---		---
<12	27 (40.3)	87 (46.3)	1
Diseases (ICD 10)
Stroke (I64)
Yes	11 (16.4)	26 (13.8)	1.2 (0.57-2.64)	0.606	---		---
No	56 (83.6)	162 (86.2)	1
Heart failure (I50)
Yes	15 (22.4)	23 (12.2)	2.1 (1.01-4.26)	0.045	2.3 (1.04-4.94)		0.048
No	52 (77.6)	165 (87.8)	1		1
COPD (J44)
Yes	10 (14.9)	24 (12.8)	1.2 (0.54-2.66)	0.655	---		---
No	57 (85.1)	164 (87.2)	1
Cancer (C00-C75)
Yes	11 (16.4)	18 (9.6)	1.9 (0.83-4.16)	0.130	---		---
No	56 (83.6)	170 (90.4)	1
Diabetes mellitus (E10-E14)
Yes	21 (31.3)	89 (47.3)	0.5 (0.28-0.92)	0.023	0.4 (0.20-0.73)		0.004
No	46 (68.7)	99 (52.7)	1		1
Pneumonia (J12-J18)
Yes	15 (22.4)	38 (20.2)	1.1 (0.58-2.24)	0.706	---		---
No	52 (77.6)	150 (79.8)	1
Dementia (F00-F03)
Yes	22 (32.8)	57 (30.3)	1.1 (0.62-2.05)	0.702	---		---
No	45 (67.2)	131 (69.7)	1
Chronic renal failure (N18)
Yes	7 (10.4)	38 (20.2)	0.5 (0.20-1.09)	0.072	0.3 (0.13-0.86)		0.023
No	60 (89.6)	150 (79.8)	1		1
Asthma (J45)
Yes	2 (3.0)	1 (0.5)	5.8 (0.51-64.51)	0.170*	---		---
No	65 (97.0)	187 (99.5)	1
Atrial fibrillation (I48)
Yes	3 (4.5)	18 (9.6)	0.4 (0.13-1.55)	0.193	---		---
No	64 (95.5)	170 (90.4)	1
Hypertensive diseases (I10-I15)
Yes	50 (74.6)	131 (69.7)	1.3 (0.68-2.41)	0.444	---		---
No	17 (25.4)	57 (30.3)	1
Palliative care
Yes	8 (11.9)	14 (7.4)	1.7 (0.67-4.22)	0.261	---		---
No	59 (88.1)	174 (92.6)	1
Charlson comorbidity index
≥5	39 (58.2)	104 (55.3)	1.1 (0.64-1.98)	0.682	---		---
<5	28 (41.8)	84 (44.7)	1
Functionality
VES-13
≥5	43 (64.2)	93 (49.5)	1.8 (1.03-3.26)	0.038	---		---
<5	24 (35.8)	95 (50.5)	1
Pharmacotherapeutic
ASA + clopidogrel
Yes	1 (1.5)	7 (3.7)	0.4 (0.05-3.25)	0.685*	---				---
No	66 (98.5)	181 (96.3)	1
Insulin
Yes	10 (14.9)	42 (22.3)	0.6 (0.29-1.30)	0.196	---				---
No	57 (85.1)	146 (77.7)	1
Opioid
Yes	13 (19.4)	19 (10.1)	2.1 (0.99-4.62)	0.049	---				---
No	54 (80.6)	169 (89.9)	1
Warfarin
Yes	6 (9.0)	8 (4.3)	2.2 (0.74-6.63)	0.207*	---			---
No	61 (91.0)	180 (95.7)	1
PIME
Yes	43 (64.2)	122 (64.9)	0.7 (0.54-1.74)	0.916	---			---
No	24 (35.8)	66 (35.1)	1
Polypharmacy
Yes	49 (73.10	125 (66.5)	1.4 (0.74-2.55)	0.316	---			---
No	18 (26.9)	63 (33.5)	1
High MRCI
Yes	40 (59.7)	93 (49.5)	1.5 (0.86-2.67)	0.150	2.1 (1.11-4.02)			0.021
No	27 (40.3)	95 (50.5)	1		1

Results expressed as n (%). Hosmer-Lemeshow test: χ2=1.549. Degree of freedom = 5; p=0.907. * p values with variables calculated by Fisher´s exact test. ICD10: International Classification of Diseases, tenth edition; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; VES-13. Vulnerable Elders Survey; ASA: acetyl salicylic acid; PIME: potentially inappropriate medications for older adults; MRCI: Medication Regimen Complexity Index.

DISCUSSION

In the present study, about one fourth of the elderly people returned to emergency departments within 30 days of hospital discharge, and this visit had a positive association with heart failure and pharmacotherapy complexity, while diabetes mellitus and chronic renal disease were protective factors for the outcome. The unplanned return to emergency departments within 30 days of hospital discharge is rarely investigated, and the studies developed until now, alert to the importance of widening the investigations about this period, in order to increase knowledge as to the acute care based on hospitals of patients with recent discharge.[4 , 5 , 8 , 18] Analysis of the care given during hospitalization, considering only hospital readmission, does not afford an integral view of the acute care given, and limits the development of actions in favor of improved transition of care, especially of the mature patients.

Rates of visits to emergency departments varied from 7.5 to 23.8 in prior studies,[4 , 5 , 8 , 18] but these investigations did not exclusively cover the elderly and included surgical patients. No studies carried out in Brazil were identified. The frequency of emergency department visits (26.3%) is close to that of studies with greater frequencies. However, the comparison of studies is made difficult due to different methodologies, lack of uniformity in timeframes that characterize visits to emergency departments, and exclusion in some studies of the patients who visited the emergency service and were admitted to the hospital, as well as by the differences in emergency care organization in countries where the studies were conducted.

The return to emergency services related to heart failure is an important negative outcome, which also results in significant healthcare costs. The rate of return to emergency services by patients with heart failure was 20% in a Canadian study.[19] In another investigation, patients with this diagnosis and aged ≥80 years were significantly more prone to returning, when compared to younger individuals.[20] Still, in both studies, the use of antiarrhythmic medications was negatively associated with the occurrence of the outcome.[19 , 20]

Pharmacotherapy of patients with heart failure is complex and covers medications from various drug classes. Additionally, the multiple comorbidities that the elderly present increase even more the complexity of drug regimens. Complex drug regimens are associated with poor compliance with treatment,[21 , 22] polypharmacy,[21 , 23] and hospitalization due to adverse events.[24] Acute decompensation of heart failure is an important determinant of search for emergency departments.[25 , 26] Noncompliance due to pharmacotherapy complexity or the incorrect use of medications can contribute towards acute decompensation of heart failure.[27] Elevated MRCI scores at hospital discharge provide a more general assessment of the risk associated with the complex drug regimen. Patients with elevated values of MRCI present with a greater probability of falling ill and show more negative results.[21 , 24] These factors might explain the positive association between visits to emergency departments, heart failure, and high complexity of pharmacotherapy.

Absence of an association between pharmacotherapy complexity (MRCI >15, dichotomized by the mean) and emergency department visit within 30 days of hospital discharge was described for individuals aged over 50 years.[3] The discrepancy relative to the association detected in our study may be attributed to the different profile of the population investigated, since the elderly present with a more complex pharmacotherapy. Additionally, the definition of elevated complexity (pharmacotherapy complexity MRCI >16.5) standardized for the elderly in Brazil[16] was adopted, which allows a more appropriate classification.

The intensification of pharmacotherapy for the treatment of diabetes mellitus (measured by the increased dose of hypoglycemic medications, addition of other hypoglycemic agents, and addition of insulin) significantly decreased the risk of returning within 30 days to the urgency sector after discharge at a North-American hospital.[28] It is possible to infer that, among the elderly individuals studied, there was intensification of pharmacotherapy, which contributed towards adequate control of the disease over the period of 30 days, explaining the inverse association identified in this study between having diabetes mellitus and visiting the emergency department within 30 days of hospital discharge. Nevertheless, it is worth pointing out that insulin, used by some diabetic patients, is a medication of risk, especially for the aged, which could contribute towards the search for healthcare services after hospital discharge.[9] Nonetheless, from the point of view of pharmacotherapy, the lower search for emergency departments within 30 days by elderly people with chronic renal disease may also be attributed to optimization of treatment.

Investigation about the profile of and prevalence of search for healthcare services by individuals with diabetes showed a lower prevalence in patients with a longer period since the diagnosis, such as the elderly.[29] The aged with diabetes can present with better self-care due to the greater knowledge of the disease and treatment, owing to the diagnosis made years before, and explaining the protective factor found for search for emergency services. Better care of one’s health, especially by women, explains the association with chronic renal disease. Women with chronic renal disease present with a lower rate of hospital readmission within 30 days. The greater frequency of women in the cases investigated may justify the association. However, it is important to point out that medications constitute an important determinant of hospital admission of individuals with chronic renal disease.[6]

The absence of an independent association between polypharmacy and return to the emergency department was described in a cohort of elderly Italians,[2] which is in agreement with the findings of the present study. Nonetheless, for the elderly people of the same cohort, an independent association was found between excessive polypharmacy (use of ten or more medications, considering the previous 3 months) and visit to the emergency department 30 days after discharge.[2] The authors point out that polypharmacy is a marker of multimorbidity, severity of the disease, fragility, and geriatric syndromes,[2] conditions that can contribute towards negative results in health. It is important to consider polypharmacy as a parameter to guide actions in transition of care, seeking to avoid future adverse events in the elderly, since after 6-month follow-up, both polypharmacy and excessive polypharmacy showed an independent association with return to the emergency department.[2]

Our study presented with relevant information to guide actions seeking to optimize the transition of care of the elderly and reduce visits to the emergency department. Additionally, it is important to point out that this is a prospective investigation, in which telephone follow-ups were made after discharge, guaranteeing reliable data on the outcome. Another strength of the study is the determination of the association between the visit to an emergency department and the complexity of the pharmacotherapy utilized the exact definition of high complexity (MRCI >16.5) established in the standardization of MRCI for elderly Brazilians.[16]

Nevertheless, we present some limitations, such as its being carried out in a single hospital that provides care exclusively to civil servants, limiting generalization for patients seen at SUS hospitals or in private networks. Second, the study did not include elderly patients from surgical clinics, which could have underestimated the frequency of search for an emergency department. Finally, no visits to the emergency services were identified in which the determining factor was an adverse event related to the medication, which would allow better clarifying the relation between the medications used after discharge and the outcome.

The study displayed guiding elements of quality of care, seeking to subsidize decisions to optimize the transition of care and widen the safety of the aged patient.

CONCLUSION

This study showed, from the perspective of pharmacotherapy, the factors associated with visits of the elderly to emergency departments. For the elderly with heart failure and high complexity pharmacotherapy, there was an association with the visit to the urgency department within 30 days of discharge from the index hospitalization. The diagnosis of diabetes mellitus and chronic renal disease were protective factors for the outcome analyzed.

INTRODUÇÃO

O aumento do número de idosos na sociedade determina maior utilização de serviços de saúde, incluindo dos departamentos de emergência.[1] Visita a departamento de emergência é frequentemente um evento sentinela, pois contribui para o declínio do estado de saúde do idoso, sendo associado com risco elevado de resultados negativos, como revisita a departamentos de emergência, hospitalização, institucionalização e declínio funcional.[2] A multimorbidade, a utilização de polifarmácia, a complexidade da farmacoterapia e a fragilidade estão entre os fatores associados com esses resultados negativos em saúde.[2 , 3]

O retorno a departamentos de emergência após a alta hospitalar frequentemente reflete uma transição de cuidado executada de forma inadequada. Apesar da importância clínica e da relevância para organização dos sistemas de saúde, o padrão de utilização de serviços de emergência após a alta hospitalar é pouco compreendido e investigado, o que contribui para subestimar a extensão da utilização.[4]

Abordagens centradas apenas na readmissão hospitalar fornecem uma visão incompleta do entendimento do cuidado agudo após a alta hospitalar, dificultando identificar os fatores que contribuem para a necessidade do uso subsequente do sistema de saúde, principalmente dos problemas de saúde manejados em serviços de emergência.[4 , 5]

Os fatores relacionados a idade, funcionalidade, polifarmácia, complexidade da farmacoterapia, medicamentos inadequados ao idoso e multimorbidade podem estar associados com retornos a serviços de emergência após a alta hospitalar.[2 , 3] Além disso, a utilização de serviços de emergência após a alta hospitalar pode ser considerada preditor de que o processo de transição de cuidado está sendo ineficiente. Esse evento pode causar mais superlotação e aumento de custo nos serviços de saúde.[1 , 4 - 6]

OBJETIVO

Analisar, da perspectiva da farmacoterapia, os fatores associados à visita de idosos a departamentos de emergência em até 30 dias após a alta da internação índice.

MÉTODOS

Delineamento do estudo e cenário

Estudo transversal, com idosos, realizado em hospital público da Região Sudeste do Brasil, responsável pelo atendimento a servidores públicos. Adotou-se idade ≥60 anos, para definição de idoso, conforme estabelecido pela Organização Mundial da Saúde para países em desenvolvimento.[7]

Amostra

Estimou-se a inclusão mínima de 246 idosos no estudo, considerando as seguintes premissas: população infinita, prevalência de 20% de visita de idosos a serviços de urgência após alta hospitalar,[8] intervalo de confiança de 95% (IC95%), margem de erro de 5% e estatística de teste sobre uma população. O cálculo amostral foi realizado empregando o software OpenEpi , versão 2.0 .

Critérios de seleção

Foram incluídos pacientes idosos internados pelas unidades de clínica médica e geriatria, durante o período de abril a novembro de 2017. Os critérios de exclusão foram definidos como pacientes que foram a óbito na internação índice, tiveram internação índice superior a 60 dias, evadiram-se do hospital, retornaram eletivamente ou perdas de contato após a alta. A primeira admissão no período de realização do estudo foi escolhida como a internação índice.[9]

Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, sob parecer 1.952.130 e CAAE: 63612216.7.0000.5149. Todos os pacientes e/ou responsáveis consentiram em participar por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Coleta de dados

Os pacientes internados no hospital por período superior a 24 horas foram convidados para participarem da pesquisa, sendo esta considerada a internação índice. A identificação dos pacientes foi realizada por relatório informatizado do sistema de internação do hospital investigado. Foram realizados: entrevista inicial, coleta de dados no prontuário eletrônico do paciente e dois acompanhamentos telefônicos após a alta (o primeiro para confirmar os medicamentos prescritos na alta hospitalar, e o segundo, para verificar a ocorrência do evento). O primeiro contato telefônico foi realizado em até 72 horas após a alta e o segundo em 30 dias após a alta.

O desfecho foi a procura por departamentos de emergência em até 30 dias após a alta da hospitalização índice, tanto no hospital investigado quanto em outros serviços de saúde. Definiu-se visita a departamentos de emergência como a permanência do idoso inferior a 24 horas, seguindo parâmetros nacionais[10] e internacionais[11] que estabelece tempo de observação em serviço de emergência. Foram coletados, por entrevista, dados sociodemográficos de funcionalidade, por pesquisa no prontuário do paciente, sobre caracterizações clínicas e a farmacoterapia do idoso. Os diagnósticos de admissão e reinternações foram classificados de acordo com a Classificação Internacional de Doenças da décima edição (CID 10). As comorbidades foram avaliadas usando-se o índice de comorbidade de Charlson (ICC).[12] Os medicamentos potencialmente inapropriados para idoso foram descritos segundo os critérios de American Geriatric Society /Beers 2015.[13] A complexidade da farmacoterapia foi calculada utilizando o índice da complexidade da farmacoterapia,[14] e a versão traduzida para a língua portuguesa do Brasil do Medication Regimen Complexity Index (MRCI).[15] A complexidade da farmacoterapia foi estratificada em complexidade alta sim (valor do índice de complexidade da farmacoterapia − ICF >16,5) ou não (ICF ≤16,5), segundo normatização do MRCI proposta para idosos do Brasil.[16] A vulnerabilidade foi avaliada pelo instrumento Protocolo de Identificação do Idoso Vulnerável (VES-13) adaptado transculturalmente para o Brasil do The Vulnerable Elders Survey .[17] Os diagnósticos e os medicamentos de risco para reinternação foram identificados usando a definição de Taha et al.[9]

Análise estatística

Realizou-se análise descritiva com determinação de frequência para as variáveis dicotômicas, e as variáveis numéricas foram descritas como média±desvio padrão (DP) ou mediana (amplitude interquatil – IQR). O teste de Shapiro Wilk foi utilizado para a análise de normalidade. As variáveis numéricas foram dicotomizadas pela mediana. A associação entre as variáveis independentes e visita a departamento de emergência em 30 dias foi realizada de acordo com o teste t de Student, Mann-Whitney, teste do χ[2] e teste exato de Fisher, observando-se as premissas de cada teste. Calculou-se a razão de chance (RC) com intervalo de confiança de 95%. O nível de significância estatística do estudo foi considerado como p<0,05. As variáveis que apresentaram na análise univariada associação com visita a departamento de emergência com p<0,25 foram selecionadas para a regressão logística multivariada. O método forward stepwise foi utilizado para a obtenção do modelo final, permanecendo as variáveis com valor p<0,05. A adequação do modelo final foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow considerando adequado se valor p>0,05.

RESULTADOS

Foram obtidos 300 participantes no estudo, sendo que, destes, 27 (9%) foram a óbito durante a internação, 1 (0,3%) idoso evadiu-se do hospital, 1 (0,3%) idoso foi transferido para outro serviço de saúde e 3 (1%) pacientes foram excluídos devido à internação prolongada. Dos 268 pacientes que receberam alta hospitalar, ocorreram 5 (1,7%) perdas de contato, 1 (0,3%) desistência do estudo e 7 (2,3%) exclusões devido à reinternação eletiva. Desta forma, 255 participantes foram elegíveis para realização das análises, sendo que, destes, 67 idosos (26,3%) necessitaram procurar um departamento de emergência em 30 dias após a alta hospitalar ( Figura 1 ).

Figura 1

Fluxograma do estudo

Entre os 67 idosos que visitaram um departamento de emergência 30 dias após a internação índice, 35 (52,2%) permaneceram no departamento por período inferior a 24 horas e 32 (47,8%) foram reinternados. A frequência de visita a departamento de emergência 30 dias após a internação índice foi de 26,3%, a de reinternação foi 12,5% e a de idosos que permaneceram no departamento por período inferior a 24 horas foi 13,7%.

O departamento de emergência do hospital investigado foi procurado por 54 (80,6%) dos 67 idosos que necessitaram de atendimento de urgência ou emergência. As unidades de pronto atendimento e os prontos-socorros de hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS) foram procurados por 8 (12,9%) idosos, e 5 (7,5%) buscaram atendimento em serviços privados ou do sistema de saúde suplementar.

As características sociodemográficas, clínicas e farmacoterápicas dos idosos estão descritas na tabela 1 . Em relação ao sexo e à idade, não houve diferença estatisticamente significativa entre os idosos que visitaram o departamento de emergência e os que não visitaram, sendo que o sexo feminino e idade ≥75 anos foram mais frequente nos dois grupos.

Tabela 1

Características sociodemográficas, clínicas e farmacoterápicas dos idosos

Características	Visita a serviço de emergência		Total n=255	Valor de p
	Sim n=67	Não n=188
Sociodemográfico
Sexo feminino	44 (65,7)	102 (54,3)	146 (57,3)	0,105
Idade	77,0 (13,0)	75,0 (14,0)	75,0 (13,0)	0,470*
Clínicas
ICC	7,0 (6,0)	5,0 (2,0)	5,0 (2,0)	0,359*
VES-13	7,0 (6,0)	4,0 (5,0)	5,0 (6,0)	0,06*
Diagnóstico de risco para reinternação	52 (77,6)	145 (77,1)	197 (77,3)	0,541
IC	15 (22,4)	23 (12,2)	38 (14,9)	0,045
Câncer	11 (16,4)	18 (9,6)	29 (11,4)	0,130
DPOC	10 (14,9)	24 (12,8)	34 (13,3)	0,655
Pneumonia	15 (22,4)	38 (20,2)	53 (20,8)	0,706
Diabetes	21 (31,3)	89 (47,3)	110 (43,1)	0,023
AVC	7 (10,4)	38 (20,2)	45 (17,6)	0,332
Farmacoterápicas
Medicamentos prescritos na alta
AAS + clopidogrel	1 (2,9)	7 (3,7)	8 (3,1)	0,685†
Insulina	10 (14,9)	42 (22,3)	52 (20,4)	0,196
Opioide	13 (19,4)	19 (10,1)	32 (12,5)	0,049
Varfarina	6 (1,5)	8 (4,3)	14 (5,5)	0,207†
Enoxaparina	-	1 (0,5)	1 (0,4)	0,737†
Fondaparinux	-	-	-	-
Digoxina	-	-	-	-
MPII	122 (64,9)	43 (64,2)	165 (64,7)	0,913
Polifarmácia	49 (73,1)	125 (66,5)	174 (68,2)	0,316
Polifarmácia excessiva	31 (16,5)	14 (20,9)	45 (17,6)	0,417
Medicamentos de risco para reinternação	28 (41,8)	65 (34,6)	93 (36,5)	0,292
Número de medicamentos na alta	6,0 (5,0)	6,0 (4,0)	6,0 (4,0)	0,210*
ICF	12,0 (16,5)	16,5 (14,4)	17,0 (14,5)	0,167*

Resultados expressos como n (%) ou mediana (intervalo interquartil). * Teste exato de Fischer;†teste de Mann-Whitney. ICC: índice de comorbidade de Charlson; VES-13: Protocolo de Identificação do Idoso Vulnerável; IC: insuficiência cardíaca; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; AVC: acidente vascular cerebral; AAS: ácido acetilsalicílico; MPII: medicamentos potencialmente inapropriados para idosos; ICF: índice de complexidade da farmacoterapia.

Quanto às características clínicas, evidenciou-se diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,045), com maior frequência de insuficiência cardíaca entre o grupo de idosos que visitou um departamento de emergência. A proporção de idosos com diabetes foi significativamente maior entre aqueles que não buscaram um departamento de emergência. Em relação à funcionalidade, evidenciou-se diferença estatisticamente significante (p=0,038), com maiores valores de VES13 entre o grupo de idosos que foi atendido em um departamento de emergência. Considerando a presença de diagnóstico de risco, não houve diferença entre os idosos; vale ressaltar a alta prevalência de idosos com esta característica na amostra estudada.

Em relação à farmacoterapia, idosos que tiveram alta hospitalar com prescrição de opioide procuraram mais o serviço de urgência que os indivíduos que não receberam prescrição de medicamentos desse grupo terapêutico (p=0,049). A proporção de idosos em uso de medicamentos de risco para internação não apresentou diferença estatisticamente significativa, mas foi mais prevalente entre os idosos que procuraram atendimento de emergência. A proporção de idosos com complexidade da farmacoterapia alta não apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos, porém foi discretamente mais frequente entre os idosos que internaram.

Na análise univariada, a visita a departamento de emergência apresentou associação com sexo feminino, insuficiência cardíaca, câncer, diabetes mellitus , doença renal crônica, asma, fibrilação atrial, VES-13, complexidade da farmacoterapia alta, uso de insulina, opioide e varfarina. No modelo multivariado final permaneceram as seguintes variáveis: insuficiência cardíaca (RC= 2,3, IC95%: 1,04-4,94), diabetes melitus (RC=0,4; IC95%: 0,20-0,73), doença renal crônica (RC=0,3; IC95%: 0,13-0,9), complexidade da farmacoterapia alta (RC=2,1; IC95%: 1,11-4,02) como apresentado na tabela 2 .

Tabela 2

Análise univariada e multivariada dos fatores associados à visita de idosos a departamento emergência em 30 dias após a alta hospitalar

Variável	Frequência de ocorrência de reintenação		Análise univariada		Análise multivariada
	Sim	Não	Razão de chance (IC95%)	Valor de p	Razão de chance (IC95%)		Valor de p*
Sociodemográficas
Sexo
Feminino	44 (65,7)	102 (54,3)	1,6 (0,90-2,88)	0,105	---		---
Masculino	23 (34,3)	86 (45,7)	1
Idade (anos)
≥75	39 (58,2)	101 (53,7)	1,2 (0,68-2,19)	0,526	---		---
<75	28 (41,8)	87 (46,3)	1
Clínicas
Dias de internação
≥12	40 (59,7)	101 (53,7)	1,3 (0,72-2,25)	0,398	---		---
<12	27 (40,3)	87 (46,3)	1
Doenças (CID10)
Acidente vascular encefálico (I64)
Sim	11 (16,4)	26 (13,8)	1,2 (0,57-2,64)	0,606	---		---
Não	56 (83,6)	162 (86,2)	1
Insuficiência cardíaca (I50)
Sim	15 (22,4)	23 (12,2)	2,1 (1,01-4,26)	0,045	2,3 (1,04-4,94)		0,048
Não	52 (77,6)	165 (87,8)	1		1
DPOC (J44)
Sim	10 (14,9)	24 (12,8)	1,2 (0,54-2,66)	0,655	---		---
Não	57 (85,1)	164 (87,2)	1
Câncer (C00-C75)
Sim	11 (16,4)	18 (9,6)	1,9 (0,83-4,16)	0,130	---		---
Não	56 (83,6)	170 (90,4)	1
Diabetes mellitus (E10-E14)
Sim	21 (31,3)	89 (47,3)	0,5 (0,28-0,92)	0,023	0,4 (0,20-0,73)		0,004
Não	46 (68,7)	99 (52,7)	1		1
Pneumonia (J12-J18)
Sim	15 (22,4)	38 (20,2)	1,1 (0,58-2,24)	0,706	---		---
Não	52 (77,6)	150 (79,8)	1
Demência (F00-F03)
Sim	22 (32,8)	57 (30,3)	1,1 (0,62-2,05)	0,702	---		---
Não	45 (67,2)	131 (69,7)	1
Doença renal crônica (N18)
Sim	7 (10,4)	38 (20,2)	0,5 (0,20-1,09)	0,072	0,3 (0,13-0,86)		0,023
Não	60 (89,6)	150 (79,8)	1		1
Asma (J45)
Sim	2 (3,0)	1 (0,5)	5,8 (0,51-64,51)	0,170*	---		---
Não	65 (97,0)	187 (99,5)	1
Fibrilação atrial (I48)
Sim	3 (4,5)	18 (9,6)	0,4 (0,13-1,55)	0,193	---		---
Não	64 (95,5)	170 (90,4)	1
Doença hipertensiva (I10-I15)
Sim	50 (74,6)	131 (69,7)	1,3 (0,68-2,41)	0,444	---		---
Não	17 (25,4)	57 (30,3)	1
Cuidados paliativos
Sim	8 (11,9)	14 (7,4)	1,7 (0,67-4,22)	0,261	---		---
Não	59 (88,1)	174 (92,6)	1
Índice de comorbidade de Charlson
≥5	39 (58,2)	104 (55,3)	1,1 (0,64-1,98)	0,682	---		---
<5	28 (41,8)	84 (44,7)	1
Funcionalidade
VES-13
≥5	43 (64,2)	93 (49,5)	1,8 (1,03-3,26)	0,038	---		---
<5	24 (35,8)	95 (50,5)	1
Farmacoterápicas
AAS + clopidogrel
Sim	1 (1,5)	7 (3,7)	0,4 (0,05-3,25)	0,685*	---		---
Não	66 (98,5)	181 (96,3)	1
Insulina
Sim	10 (14,9)	42 (22,3)	0,6 (0,29-1,30)	0,196	---		---
Não	57 (85,1)	146 (77,7)	1
Opioide
Sim	13 (19,4)	19 (10,1)	2,1 (0,99-4,62)	0,049	---		---
Não	54 (80,6)	169 (89,9)	1
Varfarina
Sim	6 (9,0)	8 (4,3)	2,2 (0,74-6,63)	0,207*	---		---
Não	61 (91,0)	180 (95,7)	1
MPII
Sim	43 (64,2)	122 (64,9)	0,7 (0,54-1,74)	0,916	---		---
Não	24 (35,8)	66 (35,1)	1
Polifarmácia
Sim	49 (73,10	125 (66,5)	1,4 (0,74-2,55)	0,316	---		---
Não	18 (26,9)	63 (33,5)	1
MRCI alto
Sim	40 (59,7)	93 (49,5)	1,5 (0,86-2,67)	0,150	2,1 (1,11-4,02)		0,021
Não	27 (40,3)	95 (50,5)	1		1

Resultados expressos como n (%). Teste de Hosmer-Lemeshow: χ2=1,549. Grau de Liberdade = 5; p=0,907. * Valores de p com variáveis calculadas pelo teste exato de Fisher. CID10: Classificação Internacional de Doenças, décima edição; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VES-13: Protocolo de Identificação do Idoso Vulnerável; AAS: ácido acetilsalicílico; MPII: medicamentos potencialmente inapropriados para idoso; MRCI: Medication Regimen Complexity Index .

DISCUSSÃO

No presente estudo, cerca de um quarto dos idosos retornou a departamentos de emergência em 30 dias após a alta hospitalar, e essa visita apresentou uma associação positiva com insuficiência cardíaca e complexidade da farmacoterapia, enquanto que diabetes mellitus e doença renal crônica foram fatores de proteção para o desfecho. O retorno não planejado a departamentos de emergência em 30 dias após a internação é pouco pesquisado, e os estudos desenvolvidos até o momento alertam para a importância de ampliar as investigações sobre esse período, para incrementar o conhecimento sobre o cuidado agudo baseado em hospitais de pacientes com alta hospitalar recente.[4 , 5 , 8 , 18] A análise do cuidado prestado durante a internação considerando somente a readmissão hospitalar não propicia uma visão integral do cuidado agudo e limita o desenvolvimento de ações em prol da melhoria da transição do cuidado, especialmente dos pacientes idosos.

As taxas de visita a departamentos de emergência variaram de 7,5 a 23,8 em estudos prévios,[4 , 5 , 8 , 18] porém essas investigações não abrangeram exclusivamente idosos e incluíram pacientes cirúrgicos. Não foram identificados estudos desenvolvidos no Brasil. A frequência de visita a departamento de emergência (26,3%) aproxima-se dos estudos com maior frequência. Entretanto, a comparação entre estudos é dificultada, devido às variações metodológicas, à falta de uniformidade nos prazos que caracterizam visita a departamentos de emergência e à exclusão em alguns estudos dos pacientes que visitam o serviço de emergência e internam, assim como pelas diferenças na organização do cuidado em emergência nos países onde os estudos foram desenvolvidos.

O retorno a serviços de emergência relacionados à insuficiência cardíaca é um importante desfecho negativo, resultando também em importantes custos de cuidados em saúde. A taxa de retorno a serviços de emergência por pacientes com insuficiência cardíaca foi de 20% em estudo canadense.[19] Em outra investigação, pacientes com esse diagnóstico apresentando idade ≥80 anos eram significativamente mais propensos ao retorno, se comparados àqueles com idade inferior.[20] Ainda, em ambos os estudos, o uso de medicamentos antiarrítmicos esteve associado negativamente à ocorrência do desfecho.[19 , 20]

A farmacoterapia de pacientes com insuficiência cardíaca é complexa e abrange medicamentos de várias classes terapêuticas. Além disso, as múltiplas comorbidades que os idosos apresentam aumentam ainda mais a complexidade do regime medicamentoso. Regimes medicamentosos complexos estão associados com má adesão ao tratamento,[21 , 22] polifarmácia[21 , 23] e hospitalização por eventos adversos.[24] A descompensação aguda da insuficiência cardíaca é um importante determinante da busca por departamentos de emergência.[25 , 26] A não adesão devido à complexidade da farmacoterapia ou o uso incorreto de medicamentos podem contribuir para a descompensação aguda da insuficiência cardíaca.[27] Escores elevados do MRCI na alta hospitalar fornecem avaliação mais global do risco associado com o regime medicamentoso complexo. Pacientes com valores mais elevados de MRCI apresentam maior probabilidade de adoecer e apresentar mais resultados negativos.[21 , 24] Esses fatores podem explicar a associação positiva entre visita a departamentos de emergência, insuficiência cardíaca e complexidade da farmacoterapia elevada.

A ausência de associação entre complexidade da farmacoterapia >15 (dicotomizada pela média) e visita a departamento de emergência em 30 dias foi descrita para indivíduos com idade maior de 50 anos.[3] A divergência em relação a associação detectada no nosso estudo pode ser atribuída ao perfil diferente da população investigada, pois os idosos apresentam farmacoterapia mais complexa. Além disso, foi adotada a definição de complexidade elevada (complexidade da farmacoterapia >16,5) normatizada para idosos do Brasil,[16] que permite classificação mais adequada.

A intensificação da farmacoterapia para o tratamento do diabetes mellitus (mensurada pelo aumento de dose de medicamentos hipoglicemiantes, adição de outros medicamentos hipoglicemiantes e adição de insulina) diminuiu significativamente o risco de retorno em 30 dias ao setor de urgência após a alta em um hospital norte-americano.[28] É possível inferir que, entre os idosos estudados, ocorreu intensificação da farmacoterapia, que contribuiu para o controle adequado da doença no período de 30 dias, explicando a associação inversa identificada neste estudo entre ter diabetes mellitus e visita a departamento de emergência em 30 dias após a alta. Entretanto, vale destacar que insulina, usada por alguns pacientes com diabetes, é um medicamento de risco, principalmente para idosos, o que pode contribuir para a busca por serviços de saúde após a alta hospitalar.[9] No entanto, na ótica da farmacoterapia, a menor procura por departamentos de emergência em 30 dias pelos idosos com doença renal crônica pode também ser atribuída à otimização do tratamento.

Investigação sobre o perfil e a prevalência de procura de serviços de saúde por indivíduos com diabetes mostrou menor prevalência em pacientes com tempo mais longo de diagnóstico da doença, como os idosos.[29] Os idosos com diabetes podem apresentar melhor autocuidado em função do maior conhecimento da doença e do tratamento, em virtude do diagnóstico realizado há vários anos, explicando o fator de proteção encontrado para busca por serviços de emergência. O melhor cuidado para saúde e, especialmente, pelas mulheres explica a associação com doença renal crônica. Mulheres com doença renal crônica apresentam menor taxa de reinternação hospitalar em 30 dias. A maior frequência de mulheres na casuística investigada pode justificar a associação. Porém, vale destacar que medicamentos constituem importante determinante de internação hospitalar de indivíduos com doença renal crônica.[6]

A ausência de associação independente entre polifarmácia e retorno ao departamento de emergência foi descrita por uma coorte de idosos italianos,[2] o que está em consonância com os achados do presente estudo. Entretanto, para os idosos da mesma coorte, foi encontrada associação independente entre polifarmácia excessiva (uso de dez ou mais medicamentos, considerando os últimos 3 meses) e visita ao departamento de emergência 30 dias após a alta.[2] Os autores ressaltam que polifarmácia é marcador de multimorbidade, gravidade de doença, fragilidade e de síndromes geriátrica,[2] condições que podem contribuir para resultados negativos em saúde. É importante considerar polifarmácia como um parâmetro para orientar ações na transição do cuidado, visando evitar eventos adversos no idoso no futuro, pois, com 6 meses de seguimento, tanto polifarmácia como polifarmácia excessiva apresentaram associação independente com retorno ao departamento de emergência.[2]

Nosso estudo apresentou informações importantes para orientar ações visando otimizar a transição do cuidado de idosos e reduzir visitas ao departamento de emergência. Além disso, é importante destacar que se trata de investigação prospectiva, na qual foram feitos acompanhamentos telefônicos após a alta, garantindo dados fidedignos sobre o desfecho. Outra força do estudo é a determinação da associação entre visita a departamento de emergência e complexidade da farmacoterapia utilizando definição exata de complexidade elevada (MRCI >16,5), estabelecida na normatização do MRCI para idosos brasileiros.[16]

No entanto, apresentamos algumas limitações, como sua realização em um único hospital que atendia exclusivamente servidores públicos, o que limita generalizações para pacientes atendidos em hospitais do SUS ou da rede particular. Segundo, não foram incluídos, no estudo, idosos provenientes de clínicas cirúrgicas, o que pode ter subestimado a frequência de busca de departamento de emergência. Por fim, não foram identificadas as visitas ao serviço de emergência que tiveram como determinante um evento adverso relacionado a medicamento, o que permitiria elucidar melhorar a relação entre os medicamentos utilizados após alta e o desfecho.

O estudo apresentou elementos orientadores da qualidade do cuidado, visando subsidiar decisões para otimizar a transição do cuidado e ampliar a segurança do paciente idoso.

CONCLUSÃO

O estudo mostrou, da perspectiva da farmacoterapia, os fatores associados à visita de idosos a departamento de emergência. Para os idosos com insuficiência cardíaca e complexidade de farmacoterapia alta, houve associação positiva com a ocorrência de visita a departamento de urgência em até 30 dias após a alta da internação índice. O diagnóstico de diabetes mellitus e a doença renal crônica foram fatores de proteção para o desfecho analisado.