Prevalence of dementia in patients seen at a private hospital in the Southern Region of Brazil.

OBJECTIVE: To evaluate the epidemiological profile of patients seen at a dementia outpatient clinic.
METHODS: A retrospective study conducted by medical record review searching data on sex, race, age, schooling level, and diagnosis of patients seen from 2008 to 2015.
RESULTS: A total of 760 patients were studied, with a predominance of female (61.3%; p<0.0001). The mean age was 71.2±14.43 years for women and 66.1±16.61 years for men. The most affected age group was 71 to 80 years, accounting for 29.4% of cases. In relation to race, 96.3% of patients were white. Dementia was diagnosed in 68.8% of patients, and Alzheimer's disease confirmed in 48.9%, vascular dementia in 11.3%, and mixed dementia in 7.8% of cases. The prevalence of dementia was 3% at 70 years and 25% at 85 years. Dementia appeared significantly earlier in males (mean age 68.5±15.63 years). As to sex distribution, it was more frequent in women (59.6%) than in men (40.4%; p<0.0001; OR=2.15). People with higher schooling level (more than 9 years) had a significantly younger age at onset of dementia as compared to those with lower schooling level (1 to 4 years; p=0.0007).
CONCLUSION: Most patients seen in the period presented dementia, and Alzheimer was the most prevalent disease. Women were more affected, and men presented young onset of the disease. Individuals with higher schooling level were diagnosed earlier than those with lower level.

INTRODUCTION

Dementia has become a huge public health problem because of the increased life expectancy of the world population, which has direct social and economic impact in the structure of the society.[1] Dementia causes suffering for patients and families, especially due to progressive impairment and dependence on other individuals to maintain the Activities of Daily Life.[2]

Alzheimer’s disease is the most common cause of dementia, accounting for approximately 60 to 80% of cases,[2] followed by vascular dementia (20% of cases).[1] Burlá et al.,[3] carried out a literature review between 1995 and 2012 and estimated the prevalence of dementia in Brazil as 7.6% in individuals aged 65 years or older. In 2016, global data showed 438 million people with dementia (95% confidence interval − 95%CI: 37.8-51.0).[4]

Dementia increases exponentially as from the age of 60 years, and its prevalence doubles every 5 years.[5] One percent of 60-year-old individuals have dementia, and the prevalence at 85 years ranges from 20 to 30%.[5] Some projections estimate that by 2020, 15% of the Brazilian population will be over 60 years, and Brazil will rank sixth in number of elderly, in 2025.[3]

Mild cognitive impairment (MCI) is characterized by cognitive complaint reported by the patient and/or family member, and by objective cognitive impairment assessed by cognitive tests, based on age-related and schooling parameters. In addition, functional activities must be preserved.[6] Some studies consider MCI as a transition between cognitive changes observed in aging and dementia.[7] Therefore, it is important to classify MCI into subtypes, namely: amnestic MCI single domain (aMCI-SD), amnestic MCI multiple domain (aMCI-MD), non-amnestic MCI single domain (naMCI-SD), and non-amnestic MCI multiple domain (naMCI-MD).[8] When the amnestic MCI subtype progresses to dementia, Alzheimer’s disease is the most common condition. In the case of non-amnestic MCI, progression to frontotemporal lobar degeneration or dementia with Lewy bodies is more frequent.[7] Prevalence data of MCI in the international literature varies from 3 to 42%.[9]

OBJECTIVE

To evaluate the epidemiologic profile of patients referred with suspected mild cognitive impairment or dementia to a reference outpatient clinic for memory and behavior disorders.

METHODS

This study was submitted to and approved by the Institutional Review Board of the Universidade Positivo under number 1.533.211, CAAE: 55276416.0.0000.0093. This is a retrospective study, carried out by medical record review, using an electronic database provided by the Instituto de Neurologia de Curitiba , in the city of Curitiba (State of Paraná). The study collected data from patients referred to the outpatient clinic between January 2008 and December 2015.

Patients aged ≥18 years who met the diagnostic criteria for dementia, according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-IV), of the American Psychiatric Association (APA),[10] and/or diagnostic criteria for MCI were included.[11]

The exclusion criteria were incomplete medical records or diseases that affected cognition that did not meet criteria for dementia syndrome or MCI, such as: attention deficit hyperactivity disorder, traumatic brain injury, neurodevelopmental diseases, vascular cognitive impairment, no dementia (VCI-ND), and cognitive changes related to epilepsy.

All patients were evaluated by the same team of neurologists. The investigation carried out was part of the outpatient care protocol and complied with the recommendations of the Scientific Department on Cognitive Neurology and Aging of the Brazilian Academy of Neurology.[11] The investigation consisted of detailed history, clinical and neurological examination, cognitive assessment, blood tests, and neuroimaging - preferably brain magnetic resonance (MRI) or brain computed tomography (CT), when brain MRI was contraindicated.

The data collected for this study were sex, race, age, schooling level, and hand dexterity. Diagnosis was established based on the diagnostic criteria of the Ambulatório de Desordens da Memória e do Comportamento (ADEMEC) protocol. Specific diagnostic criteria were therefore used for each type of dementia, as follows: National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINDS), and Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association, for AD;[12] NINDS and Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (AIREN), for vascular dementia;[13] Third Report of the Dementia Lewy Bodies (DLB) Consortium, for Lewy bodies Dementia;[14] and Lund and Manchester criteria for frontotemporal dementia.[15]

According to the diagnosis, the patients included were divided into three groups: dementia syndrome, MCI, and other rare dementia syndromes.

The Clinical Dementia Rating (CDR) scale[16 , 17] was the instrument used to assist in clinical diagnosis and to classify the stage of dementia. In addition, CDR has been used in clinical practice to help differentiate patients with MCI from those who progress to dementia.[17] A score equal to zero corresponds to no dementia; 0.5 is uncertain or corresponds to MCI; 1 to mild dementia; 2 to moderate dementia, and 3 to severe dementia.

The collected data were spread using Excel® software and statistical analysis was conducted with the aid of Graph Pad Prism 6.0 software (La Jolly, USA). Continuous variables were expressed as mean±standard deviation and compared using the t and Mann-Whitney tests. Categorical variables were expressed as percentages and compared by the χ[2] test or Fisher’s exact test as appropriate; p values, odds ratio (OR), and 95%CI were calculated. Values of p<5% were considered significant.

RESULTS

The medical records of 1,060 patients referred to the Memory and Behavior Disorder Outpatient Clinic during the study period were evaluated. Of the 1,060 patients evaluated, 760 patients were included. The main reason for excluding patients was that the outpatient clinic initially treated patients with different cognitive complaints. Patients were referred to other specialized outpatient clinics only after establishing the diagnosis of cognitive disorders not compatible with dementia syndrome and/or MCI.

The patients included (n=760) were divided into three groups: dementia syndromes, MCI, and other rare dementia syndromes. There was a predominance of dementia, accounting for 68.8% (523/760) of the cases studied. Mild cognitive impairment was diagnosed in 17.4% (133/760), and rare degenerative and/or non-degenerative dementia accounted for 13.8% (102/760) of patients.

Demographic data of the patients studied are depicted in table 1 . Among the referred patients, there was a significant predominance of females (61.3%; p<0.0001; OR=2.5; 95%CI: 2.0-3.1). The mean age was 67.7±15.67 years. As presented in table 1 , there was a significant increase in the number of cases in those aged over 60 years. Regarding race, 96.3% were white, and 59.5% of patients had complete or incomplete higher education.

Table 1

Demographic data of patients studied (n=760)

	n (%)
Sex
Female	467 (61.3)
Male	293 (38.5)
Age, years
18 - 30	23 (3)
31 - 40	32 (4.2)
41 - 50	56 (7.3)
51 - 60	101 (12.2)
61 - 70	152 (20.0)
71 - 80	224 (29.4)
81 - 90	156 (20.5)
91 - 100	16 (2.1)
Race
White	732 (96.3)
Black	16 (2.1)
Yellow	7 (0.9)
Indigenous	5 (0.6)
Schooling level, years
Illiterate	11 (1.3)
0	18 (2.3)
1 - 4	228 (30)
5 - 8	50 (6.5)
9 - 11	131 (17.2)
> 11	322 (42.3)

Table 2 depicts the dementia types found when the groups were analyzed separately. Alzheimer’s disease represented almost half of the cases of dementia (48.9%), followed by vascular dementia (11.3%), and mixed dementia (7.8%), which were found in patients with Alzheimer’s disease and concomitant vascular dementia. Dementia was more frequent in women (312/523; 59.6%) than in men (211/523; 40.4%) with significant difference (p<0.0001; OR=2.1; 95%CI: 1.6-2.7). The mean age of patients was 70.1±14.90 years. The mean age of men was 68.5±15.63 years, and women, 71.2±14.43 years; men had dementia at a younger age than women (p<0.0001).

Table 2

Classification of dementia syndromes per prevalence (n=523)

Dementia syndromes	n (%)
Alzheimer’s disease	256 (48.9)
Vascular dementia	59 (11.3)
Mixed dementia	41 (7.8)
Normal pressure hydrocephalus	31 (5.9)
Lewy bodies dementia	26 (5)
Unspecific dementia	21 (4)
Progressive supranuclear palsy	15 (2.9)
Frontotemporal dementia	12 (2.3)
Others	62 (11.9)

Regarding schooling level and age at diagnosis, when comparing people with higher schooling (over 9 years) to those with less (1 to 4 years), the age of onset of dementia was significantly lower in those with higher schooling levels (p=0.0007). When comparing those with higher schooling (over 9 years) with those with medium schooling level (5 to 8 years), no significant difference was observed (p=0.09). The difference between the individuals with 1 to 4 years and those with 5 to 8 years of schooling was statistically significant (p=0.036).

Table 3 shows the distribution of CDR scores, which assessed the dementia stage of the patients studied. When comparing Alzheimer’s disease and vascular dementia, there was no significant difference between the CDR stages (p=0.78), hence severity was similar among the most commonly found dementias. Correlating the influence of schooling level with CDR, in patients with lower schooling (less than 9 years of school), CDR had significantly higher score as compared to patients with higher schooling level (more than 9 years; p<0.0001; OR=3.6; 95%CI: 2.4-5.3). It is worth mentioning that CDR stage 3 was frequent in more patients with lower schooling levels.

Table 3

Analysis of stages of the Clinical Dementia Rating Scale in patients with dementia, comparing type of dementia and schooling

	CDR=1	CDR=2	CDR=3
	n (%)	n (%)	n (%)
Type of dementia
Alzheimer’s disease (n=256)	119 (46.5)	95 (37.1)	42 (16.4)
Vascular dementia (n=59)	24 (40.7)	28 (47.4)	7 (11.9)
Others (n=208)	84 (40.7)	82 (39.4)	42 (19.9)
Schooling*
Up to 9 years (n=196)*	57 (29.0)	89 (45.4%)	50 (25.5)
More than 9 years (n=263)	157 (59.7)	79 (30.0)	26 (9.8)

* Comparing schooling level versus CDR=3 (p<0.0001; OR=3.6; 95%CI: 2.4-5.3). CDR: Clinical Dementia Rating Scale.

As for CDR staging, upon diagnosis, 46.5% of patients were in stage 1; 37.0% stage 2, and 16.5% stage 3.

Regarding patients diagnosed with MCI, on table 4 we see the types of MCI found. Among the five subtypes, differentiated according to the type of domain affected, the aMCI-SD subtype was the most prevalent, found in 77.3% of cases. In relation to the age of patients with MCI, the mean age for patients was 61.7±14.82 years; and 59.1±15.74 years for men, and 62.2 ± 16.02 years for women. When comparing the meam ages, there was no difference in age of onset of MCI between men and women.

Table 4

Classification of patients with mild cognitive impairment according to the subtype (n=133)

Types of MCI	n (%)
aMCI-SD	103 (77.3)
aMCI-MD	18 (13.6)
naMCI-MD	6 (4.5)
MCI-IPD	2 (1.5)
naMCI-SD	2 (1.5)
Cognitive impairment to be determined	2 (1.5)

MCI: mild cognitive impairment; aMCI-SDa: amnestic MCI single-domain; aMCI-MD: amnestic MCI multiple domain; naMCI-MD: non-amnestic MCI multiple domain; IPD: idiopathic Parkinson’s disease; naMCI-SD: non-amnestic MCI single domain.

Regarding schooling, patients with more school years (≥9 years) presented MCI significantly earlier as compared to those with less than 9 years of school (p=0.03).

DISCUSSION

This study presents in an original way the epidemiology of a robust sample of Brazilian health insured or private patients with dementia and MCI, treated in a referral center in southern Brazil. These patients are differentiated for having high schooling and income levels, when compared to the population of the country.

Regarding sex, there was a higher prevalence of dementia among women, twice as frequent as in men, corroborating data obtained by other authors.[1 , 3] One possible explanation for the higher prevalence of dementia in women may be life expectancy. Additionally, some factors such as greater exposure to work-related stress, alcohol and cigarette abuse, may also play a relevant role in the greater prevalence of dementia in women.[3] Bottino et al., however, found no difference between men and women in the prevalence of dementia.[18]

As to age-related classification, early onset (presenile) dementia, with onset of cognitive symptoms in people aged under 65 years, was more frequent in men. Some studies have also found a predominance of early-onset dementia in males.[19 , 20] Lifestyle habits classically associated to men, such as alcoholism and smoking, among others, may influence this finding.

In this study, among all patients diagnosed with dementia or MCI, there was a significant increase in prevalence in the 61 to 70-year-old age group (20%), 71 to 80 (29%), and 81 to 90 (20%). However, in the elderly aged between 91 and 100 years, it was 2%. Some studies with patients at very advanced ages - above 90 years - suggested the occurrence of a plateau. Nonetheless, the number of individuals aged over 90 years in our study was too small to allow such an assessment. This association between age and increased prevalence of dementia or MCI has also been found by other authors in the Brazilian population.[18 , 21 , 22]

In this study, dementia affected white individuals in 96.3% of cases. Lopes et al.,[23] showed no differences in the prevalence of dementia between black and white patients. We emphasize the inequal income distribution prevailing in our country enables greater access of white individuals to private care, and the Southern Region was predominantly colonized by Caucasians - a fact that does not reflect the reality in most regions of Brazil.

Higher schooling levels were significantly associated with earlier onset of dementia. This finding is inconsistent with the literature.[18 , 22 , 24] In the Brazilian population, individuals with lower education have a higher risk of dementia, up to six-fold higher in illiterate people.[18 , 22 , 24] Our research was conducted in a private hospital with a group of patients with higher schooling and income than the general Brazilian population - only 1.1% of patients were illiterate. We believe we presented a profile of middle-class Brazilians, whose data may differ from those observed in studies conducted with patients seen by the Brazilian National health System (SUS - Sistema Único de Saúde ). One possibility may be that patients with higher schooling performed diversified daily activities and were subject to greater cognitive demand, and the small cognitive changes were more easily perceived. In addition, higher income enables easier and faster access to outpatient clinics that provide care for this demand, a fact that may also provide results different from those found in the literature.

As expected, Alzheimer’s disease was the most common form of dementia among our patients (48.9%), consonant with other authors.[25] Rizzi et al.,[1] described that Alzheimer’s disease accounted for 60% and vascular dementia for 20% of dementia cases, in different regions of the world.

There was no difference in CDR stage when the most common types of dementia were compared. However, almost half of the patients diagnosed with dementia had CDR 1 (mild) or 2 (moderate), and 16.5% sought care with CDR stage 3 (severe) – this data differentiated the private outpatient clinic profile of this study. Most patients sought specialized care in early stages of dementia. This is extremely relevant, since early diagnosis may result in a more favorable progress of the disease, when some measures are adopted, such as adequate control of cardiovascular risk factors; lifestyle changes including physical activity, avoiding certain medications that affect cognition, alcohol abuse, smoking, and cognitive rehabilitation; as well as early pharmacological treatment. In addition, early diagnosis of the disease allows the patient, family members and caregivers to be better prepared to deal with the disease and its progression.[1 - 4]

Clinical Dementia Rating stage 3 was diagnosed in lower schooling individuals three times more often than in those with higher education levels. This fact may be due to the greater delay of less educated people to seek a specialized service. A study conducted in the Brazilian state of Rio Grande do Sul[26] using the same score found no influence of patients’ schooling level in the CDR classification.

The prevalence data on MCI in the international literature are extremely variable, due to the different diagnostic criteria used.[9] Mild cognitive impairment was diagnosed in 17.4%, with a mean age of 62.2 years, earlier than in the cases of dementia. Petersen et al., described that the prevalence of MCI was similar to that found in our study, ranging from 12 to 18%.[27]

Likewise dementia, MCI was more frequent in males than in females, and its onset was significantly earlier in patients with higher schooling (≥9 years). Among the four main MCI subtypes described, the most common is the amnestic type, however there are many different results in the international literature.[28] It is worth mentioning that it is difficult to compare studies on prevalence of MCI, since different findings may be due to the use of diverse diagnostic criteria, and to influence of some factors, such as age, schooling level, instruments used, and genetics of the studied population.

The limitation of our study is the retrospective design, with information collected from medical records, what does not allow assessing the outcome of the population studied. Such data would be of great importance, since there is no further information on patients diagnosed with cognitive impairment no dementia. The concept of cognitive impairment no dementia encompasses patients with MCI and individuals with cognitive performance lower than expected for age and education, who may or may not decline.[29 , 30] The strength of this study lies in the sample size and differentiated profile, including only patients from a private organization with high educational level, providing relevant data about a population very little studied in our country.

CONCLUSION

Most patients evaluated had diagnosis of dementia. The most common dementia syndrome was Alzheimer’s disease. Regarding mild cognitive impairment, the amnestic single domain subtype was the most prevalent. Women were twice as affected as men, but men had significantly earlier onset. Patients with higher schooling level were diagnosed significantly younger than those with less education, both in relation to dementia and mild cognitive impairment. However, patients with less education had worse cognitive impairment.

INTRODUÇÃO

A demência tornou-se grande problema de saúde pública devido ao aumento na expectativa de vida da população mundial. Isso incide diretamente na estrutura da sociedade, tanto no aspecto econômico quanto social.[1] A demência causa sofrimento ao paciente e aos familiares, principalmente pela progressiva incapacidade e pela dependência de outros para manutenção de Atividades da Vida Diária.[2]

A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência, acometendo aproximadamente 60 a 80% dos casos,[2] seguida da demência vascular, correspondendo a 20% dos casos.[1] Burlá et al.,[3] realizaram uma revisão de literatura entre 1995 a 2012 e estimaram a prevalência de demência no Brasil de 7,6% em pessoas com 65 anos ou mais. Dados mundiais mostram que, em 2016, o número global de indivíduos que viviam com demência era de 43,8 milhões (intervalo de confiança de 95% − IC95%=37,8-51,0).[4]

A demência aumenta de forma exponencial a partir dos 60 anos de idade, sendo que sua prevalência dobra a cada 5 anos.[5] Representa 1% dos idosos com 60 anos, alcançando prevalência entre 20 a 30% na idade de 85 anos.[5] Algumas projeções estimam que, no ano de 2020, 15% da população brasileira deve estar com mais de 60 anos, e que o Brasil venha a ser o sexto país do mundo em número de idosos em 2025.[3]

O comprometimento cognitivo leve (CCL) caracteriza-se pela queixa cognitiva relatada pelo próprio paciente e/ou familiar e por comprometimento cognitivo objetivo avaliado por testes cognitivos, baseando-se nas normas para idade e escolaridade. Além disso, as atividades funcionais devem estar preservadas.[6] Alguns estudos consideram o CCL um estado de transição entre as mudanças cognitivas observadas no envelhecimento e a demência propriamente dita.[7] Assim, é importante classificar o CCL em subtipos, como: CCL amnéstico de único domínio (CCL-AUD), CCL amnéstico de múltiplos domínios (CCL-AMD), CCL não amnéstico de único domínio (CCL-NAUD) e CCL não amnéstico de múltiplos domínios (CCL-NAMD).[8] Quando o subtipo de CCL amnéstico evolui para demência, a doença de Alzheimer é a mais comum. No caso de CCL não amnéstico, é mais frequente a conversão para degeneração lobar frontotemporal ou demência com corpos de Lewy.[7] Os dados de prevalência na literatura mundial referente ao CCL são muito variáveis, e a prevalência variou entre 3% e 42%.[9]

OBJETIVO

Avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes encaminhados com suspeita de comprometimento cognitivo leve ou demência para um ambulatório de referência de desordens da memória e do comportamento.

MÉTODOS

O presente estudo foi submetido e aprovado no Comitê de Ética da Universidade Positivo sob número 1.533.211, CAAE: 55276416.0.0000.0093. Trata-se de estudo retrospectivo, realizado por revisão de prontuários, utilizando banco de dados eletrônico disponibilizado pelo Instituto de Neurologia de Curitiba, em Curitiba (PR). O estudo coletou dados dos pacientes encaminhados ao ambulatório no período entre janeiro de 2008 a dezembro de 2015.

Foram incluídos pacientes com idade ≥18 anos de idade, que preenchessem os critérios diagnósticos para demência segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-IV) da American Psychiatric Association (APA)[10] e/ou os critérios diagnósticos para CCL.[11]

Os critérios de exclusão foram: prontuários incompletos e doenças que afetavam a cognição que não preencheram critérios para síndrome demencial ou CCL, como: transtorno do deficit de atenção e hiperatividade, lesão cerebral traumática, doenças do neurodesenvolvimento, comprometimento cognitivo vascular não demência (CCV-ND) e alterações cognitivas relacionadas à epilepsia.

Todos os pacientes foram avaliados por uma mesma equipe de neurologistas. A investigação realizada fazia parte do protocolo do atendimento do ambulatório e seguiu as recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia.[11] A investigação consistia em anamnese detalhada, exame clínico e neurológico, avaliação cognitiva, exames de sangue e exame de neuroimagem − preferencialmente, ressonância magnética (RM) de encéfalo ou tomografia computadorizada de crânio (TCC), quando contraindicada a realização de RM de encéfalo.

Os dados coletados para este estudo foram sexo, raça, idade, escolaridade e dominância manual. O diagnóstico era estabelecido com base nos critérios diagnósticos utilizados na rotina do Ambulatório de Desordens da Memória e do Comportamento (ADEMEC). Assim, para cada tipo de demência, critérios diagnósticos específicos eram utilizados, como descritos a seguir: National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINDS) e Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association para DA;[12] NINDS e Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (AIREN) para demência vascular;[13] Third Report of the Dementia Lewy Bodies (DLB) Consortium para demência com corpos de Lewy;[14] e critérios de Lund e Manchester para demência frontotemporal.[15]

De acordo com o diagnóstico, os pacientes incluídos foram divididos em três grupos: síndrome demenciais, CCL e outras síndromes demenciais raras.

A Escala de Avaliação Clínica (CDR - Clinical Dementia Rating )[16 , 17] foi o instrumento utilizado para auxiliar no diagnóstico clínico e classificar o estágio das demências. Além disso, a CDR tem sido utilizada na prática clínica, para auxiliar a diferenciar os pacientes com CCL daqueles que evoluem para demência.[17] Assim, escore igual a zero corresponde a não demência; 0,5 é questionável ou corresponde a CCL; 1 à demência leve; 2 à demência moderada e 3 à demência grave.

Os dados coletados foram planilhados no programa Excel®e a análise estatística foi realizada com o auxílio do programa Graph Pad Prism 6.0 (La Jolly, EUA). As variáveis contínuas foram expressas como média±desvio padrão e comparadas com os testes t e Mann-Whitney. Variáveis categóricas foram expressas em percentagens e comparadas com o teste do χ[2] ou teste exato de Fisher, conforme apropriado; calcularam-se os valores de p, razão de chance (RC) e do IC95%. Foram considerados significativos valores de p<5%.

RESULTADOS

Foram avaliados os prontuários de 1.060 pacientes encaminhados para o Ambulatório de Desordens da Memória e do Comportamento no período do estudo. Dos 1.060 pacientes avaliados, 760 pacientes foram incluídos. O principal motivo para exclusão de pacientes se deveu ao fato de o ambulatório atender inicialmente pacientes com queixas cognitivas diversas. Então, somente após ter sido estabelecido o diagnóstico de desordens cognitivas não compatíveis com síndrome demencial e/ou CCL, os pacientes foram encaminhados para outros ambulatórios especializados.

Os pacientes incluídos (n=760) foram divididos em três grupos: síndromes demenciais, CCL e outras síndromes demenciais raras. Observou-se predomínio das demências, que afetaram 68,8% (523/760) dos casos estudados. O CCL foi diagnosticado em 17,4% (133/760), e os grupos de demências degenerativas raras e/ou de demências não degenerativas corresponderam a 13,8% (102/760) dos pacientes.

Os dados demográficos dos pacientes estudados estão representados na tabela 1 . Dentre os pacientes encaminhados, evidenciou-se, de maneira significativa, predomínio do sexo feminino (61,3%; p<0,0001; RC=2,5; IC95%: 2,0-3,1). A média de idade foi de 67,7±15,67 anos. Como apresentado na tabela 1 , a partir dos 60 anos, foi observado expressivo aumento do número de casos. Em relação à raça, 96,3% eram de etnia branca, e 59,5% dos pacientes tinham nível superior completo ou incompleto.

Tabela 1

Dados demográficos do total de pacientes estudados (n=760)

	n (%)
Sexo
Feminino	467 (61,3)
Masculino	293 (38,5)
Idade, anos
18-30	23 (3)
31-40	32 (4,2)
41-50	56 (7,3)
51-60	101 (12,2)
61-70	152 (20,0)
71-80	224 (29,4)
81-90	156 (20,5)
91-100	16 (2,1)
Raça
Branco	732 (96,3)
Afrodescendente	16 (2,1)
Amarelo	7 (0,9)
Indígena	5 (0,6)
Escolaridade, anos de estudo
Analfabetos	11 (1,3)
0	18 (2,3)
1-4	228 (30)
5-8	50 (6,5)
9-11	131 (17,2)
>11	322 (42,3)

Quando se verificou separadamente os grupos, podemos visualizar, na tabela 2 , os tipos demência encontrados. A doença de Alzheimer representou quase metade dos casos de demência (48,9%), seguida da demência vascular (11,3%) e da mista (7,8%), que se apresentaram nos pacientes com doença de Alzheimer e demência de causa vascular concomitante. Dentre os casos de demência, a distribuição entre os sexos mostrou que a doença foi mais frequente em mulheres (312/523; 59,6%) do que em homens (211/523; 40,4%), conferindo-se diferença significativa (p<0,0001; RC=2,1; IC95%=1,6-2,7). A média de idade dos pacientes no geral foi de 70,1±14,90 anos. A média de idade dos homens foi 68,5±15,63 anos e das mulheres 71,2±14,43 anos, mostrando que homens apresentaram a demência mais precocemente que as mulheres (p<0,0001).

Tabela 2

Classificação das síndromes demenciais quanto à sua prevalência (n=523)

Síndromes demenciais	n (%)
Doença de Alzheimer	256 (48,9)
Demência vascular	59 (11,3)
Demência mista	41 (7,8)
Hidrocefalia de pressão normal	31 (5,9)
Demência com corpos de Lewy	26 (5)
Demência não especificada	21 (4)
Paralisia supranuclear progressiva	15 (2,9)
Demência frontotemporal	12 (2,3)
Outras	62 (11,9)

Em relação à escolaridade e à idade do diagnóstico, quando se compararam as pessoas com maior escolaridade (acima de 9 anos) com aquelas de menor escolaridade (1 a 4 anos), observou-se que a idade de aparecimento do quadro de demência foi significativamente menor naqueles com maior tempo de estudo (p=0,0007). Quando comparados os de maior escolaridade (acima de 9 anos) com aqueles com escolaridade de nível médio (5 a 8 anos), não se observou diferença significativa (p=0,09). Analisando-se os que tinham entre 1 a 4 anos com aqueles entre 5 a 8 anos, também se evidenciou diferença significativa (p=0,036).

Na tabela 3 podemos notar a distribuição dos escores da CDR, que avaliou o estágio de demência dos pacientes estudados. Quando comparados doença de Alzheimer e demência vascular, não se verificou diferença significativa entre os estágios de CDR (p=0,78), demonstrando gravidade similar entre as demências mais encontradas. Relacionando a influência da escolaridade com CDR, foi possível observar que, em pacientes com menor escolaridade (menos que 9 anos de estudo), CDR teve significativamente maior pontuação quando comparado a pacientes com maior grau de escolaridade (mais que 9 anos de estudos; p<0,0001; OR=3,6; IC95%: 2,4-5,3). Ressalta-se que CDR com estágio 3 foi frequente em mais pacientes com pouca escolaridade.

Tabela 3

Análise dos estágios da Escala de Avaliação Clínica nos pacientes com demência estudados, comparando-se tipo de demência e escolaridade

	CDR=1	CDR=2	CDR=3
	n (%)	n (%)	n (%)
Tipo de demência
Doença de Alzheimer (n=256)	119 (46,5)	95 (37,1)	42 (16,4)
Demência vascular (n=59)	24 (40,7)	28 (47,4)	7 (11,9)
Outras (n=208)	84 (40,7)	82 (39,4)	42 (19,9)
Escolaridade*
Até 9 anos (n=196)*	57 (29,0)	89 (45,4%)	50 (25,5)
Acima de 9 anos (n=263)	157 (59,7)	79 (30,0)	26 (9,8)

* Comparando-se grau de escolaridade versus CDR=3 (p<0,0001; RC=3,6; IC95%: 2,4-5,3). CDR: Escala de Avaliação Clínica.

O estadiamento da demência pela CDR também possibilitou observar que, no momento do diagnóstico, 46,5% dos pacientes apresentavam estágio 1, 37,0% estágio 2 e 16,5% dos casos estágio 3 da CDR.

Em relação aos pacientes diagnosticados com CCL, na tabela 4 , observamos os tipos de CCL encontrados. Dentre os cinco subtipos de CCL, que se diferenciaram pelo tipo de domínios afetados, o subtipo CCL-AUD foi o mais prevalente, representando 77,3% dos casos encontrados. No que diz respeito à idade dos pacientes com CCL, a média foi de 61,7±14,82 anos, sendo a idade dos homens 59,1±15,74 anos e das mulheres 62,2±16,02 anos. Ao comparar a média de idade, não houve diferença na idade de aparecimento do CCL entre homens e mulheres.

Tabela 4

Classificação dos pacientes com comprometimento cognitivo leve, conforme o subtipo encontrado (n=133)

Tipos de CCL	n (%)
CCL-AUD	103 (77,3)
CCL-AMD	18 (13,6)
CCL-NAMD	6 (4,5)
CCL DPI	2 (1,5)
CCL-NAUD	2 (1,5)
Comprometimento cognitivo a esclarecer	2 (1,5)

CCL: comprometimento cognitivo leve; AUD: amnésico de único domínio; AMD: amnésico de múltiplos domínios; NAMD: não amnésico de múltiplos domínios; DPI: doença de Parkinson idiopática; NAUD: não amnésico de único domínio.

Com relação à escolaridade, os pacientes com mais anos de estudo (≥9 anos) apresentaram CCL significativamente mais jovens quando comparados aos com menos de 9 anos de escolaridade (p=0,03).

DISCUSSÃO

O presente estudo apresenta de forma original a epidemiologia de uma robusta amostra de pacientes brasileiros com demência e CCL, atendidos somente por planos de saúde ou particular, em um centro de referência na Região Sul do Brasil. Este ainda tem como diferencial apresentar alta escolaridade e renda, quando comparado ao restante da população do nosso país.

Em relação ao sexo, observamos maior prevalência de demência entre as mulheres, sendo duas vezes mais frequente que nos homens, corroborando dados obtidos por outros autores.[1 , 3] Uma possível explicação para a maior prevalência de demência em mulheres pode ser a expectativa de vida. Adicionalmente, fatores como maior exposição ao estresse do mercado de trabalho, abuso do álcool e cigarro, também podem ter papel relevante no maior acometimento de demência nas mulheres.[3] Por outro lado, Bottino et al., não demonstraram diferença na prevalência de demência entre homens e mulheres.[18]

Quanto à classificação, em relação à idade, a demência de início precoce (pré-senil), considerada pelo início dos sintomas cognitivos em pessoas com menos de 65 anos, foi mais frequente nos homens. Alguns estudos também demonstraram o predomínio de demência de início precoce no sexo masculino.[19 , 20] Hábitos de vida classicamente mais associados com o sexo masculino, como etilismo e tabagismo, entre outros, podem influenciar em tal achado.

No presente estudo, entre todos os pacientes diagnosticados com demência ou CCL, foi expressivo o aumento na prevalência nas faixas etárias de 61 a 70 anos (de 20%), 71 a 80 (de 29%) e 81 a 90 (de 20%). Entretanto, em idosos entre 91 a 100 anos, foi de 2%. Alguns estudos com pacientes em idades muito avançadas, acima de 90 anos, sugerem a ocorrência de um platô, mas o número de idosos com mais de 90 anos no nosso estudo era muito pequeno para permitir tal avaliação. Tal associação entre a idade e o aumento na prevalência de demência ou CCL também foi encontrada por outros autores na população brasileira.[18 , 21 , 22]

Neste estudo, a demência afetou a etnia branca em 96,3% dos casos. Lopes et al.,[23] não mostraram diferenças na prevalência de demências entre negros e brancos. Ressaltamos que a desigualdade na distribuição de renda vigente em nosso país confere maior acesso das pessoas de etnia branca ao atendimento privado, e Região Sul foi colonizada predominantemente por caucasianos − fato que não reflete a realidade na maior parte do Brasil.

Maior escolaridade do paciente esteve significativamente associada com o aparecimento mais precoce da demência. Tal achado é discordante da literatura.[18 , 22 , 24] Na população brasileira, pessoas com baixa escolaridade têm maior risco de demência, chegando a ser seis vezes maior em analfabetos.[18 , 22 , 24] Nossa pesquisa foi realizada em um hospital privado, com um grupo de pacientes de maior escolaridade e renda do que a população brasileira em geral − apenas 1,1% dos pacientes eram analfabetos. Acreditamos que apresentamos um perfil de brasileiros da classe média, cujos os dados podem diferir dos observados em estudos realizados com pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Sugere-se, ainda, que os pacientes com maior escolaridade realizam atividades diárias diversificadas e estejam sujeitos a uma maior demanda cognitiva, sendo mais facilmente perceptíveis a pequenas mudanças cognitivas. Além disso, a maior renda confere acesso facilitado e mais rápido aos ambulatórios que atendem tal demanda, fato que também pode proporcionar resultados diferentes dos encontrados na literatura.

Como já era esperado, a doença de Alzheimer foi a forma mais comum de demência entre nossos pacientes (48,9%), estando de acordo com o descrito por outros autores.[25] Rizzi et al.,[1] descreveram que a doença de Alzheimer representou 60% e a demência vascular 20% dos casos de demência em diversas regiões do mundo.

Não houve diferença no estágio da CDR quando se compararam os tipos de demências mais frequentes. No entanto, dado que diferenciou o perfil do ambulatório privado deste estudo é que quase metade dos pacientes diagnosticados com demência apresentavam CDR 1 (leve) e 2 (moderado), e 16,5% procuraram o serviço com CDR estágio 3 (grave). A maioria dos pacientes procurou o atendimento especializado em fases iniciais da demência. Esse fato é de grande importância, já que o diagnóstico precoce pode implicar em evolução mais favorável da doença, quando adotadas medidas, como: controle adequado de fatores de risco cardiovasculares; mudança no estilo de vida, como a prática de atividade física, abstenção de certos medicamentos prejudiciais para a cognição, abuso de álcool, tabagismo e reabilitação cognitiva; e tratamento farmacológico precoce. Além disso, o diagnóstico precoce da doença permite que o paciente, os familiares e os cuidadores estejam mais preparados para lidar com a doença e sua evolução.[1 - 4]

Foram diagnosticados em estágio 3 da CDR três vezes mais pacientes com menor escolaridade do que com maior escolaridade. Tal fato pode ser devido à maior demora das pessoas com menor escolaridade terem acesso ao serviço especializado. Estudo realizado no Rio Grande do Sul[26] utilizando o mesmo escore não encontrou influência da escolaridade dos pacientes na classificação da CDR.

Os dados de prevalência na literatura mundial referente ao CCL são muito variáveis, por conta de diferentes critérios diagnósticos utilizados.[9] O CCL foi diagnosticado em 17,4%, com média de idade de 62,2 anos, mais precoce que nos quadros de demência. Petersen et al., descreveram que a prevalência de CCL foi semelhante à encontrada em nosso estudo, variando entre 12 a 18%.[27]

O CCL tal como nas demências também foi mais frequente no sexo masculino do que no feminino. Ainda de maneira similar ao observado nas demências, o CCL esteve presente mais cedo de forma significativa em pacientes com maior escolaridade (≥9 anos). Dentre os quatro principais subtipos de CCL descritos, o amnéstico é mais frequente, embora se observe divergência de resultados na literatura mundial.[28] Cabe ressaltar que há dificuldade para se compararem estudos de prevalência de CCL, visto que as diferenças nos achados podem ser devidas à utilização de diferentes critérios diagnósticos e à influência de fatores como idade, escolaridade, instrumentos utilizados e genética da população estudada.

A limitação da nossa pesquisa se deve ao próprio desenho retrospectivo, no qual as informações coletadas são oriundas de prontuários, o que não permite conhecer o desfecho evolutivo da população estudada. Tal informação seria de grande relevância, já que não permite estudar uma população de pacientes denominada com comprometimento cognitivo não demência . O conceito de comprometimento cognitivo não demência engloba pacientes com CCL e indivíduos com desempenho cognitivo abaixo do esperado para a idade e a escolaridade, que podem ou não declinar.[29 , 30] A força do presente estudo reside no tamanho da amostra e no perfil diferenciado da casuística composta por pacientes de uma instituição privada e com maior nível educacional, fornecendo dados relevantes sobre uma população muito pouco estudada em nosso país.

CONCLUSÃO

Maior parte dos pacientes avaliados tinha o diagnóstico de demência entre todas as doenças atendidas. A síndrome demencial mais frequente foi a doença de Alzheimer. Em relação ao comprometimento cognitivo leve, o subtipo amnésico de único domínio foi o mais prevalente. As mulheres foram duas vezes mais acometidas que os homens, mas os homens apresentaram o quadro demencial significativamente mais jovens. Pacientes com maior escolaridade foram diagnosticados significativamente mais jovens, tanto em relação à demência quanto ao comprometimento cognitivo leve, que aqueles com menor escolaridade. Contudo, pacientes com menor escolaridade apresentaram maior comprometimento cognitivo.