A policeman who has been ill with OSAS for 10 years is in optimal CPAP therapy. During this time, the overall assessment of his work activities was excellent and he had no traffic accidents or accidents at work. Concerning his work as a policeman, the Medical Commission of 1st instance considered him unfit to work. Conversely, the Medical Commission of 2nd instance declared him fit to work. In the adult general population, the prevalence of moderate and severe OSAS is more than 20%. It is therefore likely that there are many policemen affected by OSAS and the number of requests for assessments of fitness to work in those with OSAS will increase. It is a priority: (i) to integrate the training course of the medical staff of the Police Forces and the Armed Forces with updates on OSAS; (ii) to delete OSAS from the list of chronic diseases for which night shift work is not indicated.

Introduzione

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) una malattia cronica presente in entrambi i sessi con una prevalenza superiore al 20% in et adulta (6). Se non diagnosticata o correttamente trattata causa di aumentato rischio per incidenti al lavoro (1) e per la salute dei lavoratori anche quando considerati sani (2). L’attuale stato delle conoscenze e la disponibilit di misure terapeutiche efficaci (6, 7) rende possibile considerare il lavoratore con adeguata aderenza al trattamento idoneo anche a mansioni tradizionalmente precluse. Il medico competente deve attivamente ricercare la malattia OSAS che ha cos rilevanti effetti sul lavoro evitando altres di stigmatizzare i pazienti lavoratori che, se opportunamente trattati, sono invece in grado di lavorare in condizioni di piena sicurezza per s e per gli altri. Si espone di seguito un caso clinico, lavoratore in trattamento per OSAS, paradigmatico in materia di idoneit al lavoro.

Caso clinico

Uomo di 51 anni, operatore dei corpi di polizia (OCP) il cui ruolo di inquadramento prevede la guida dell’auto di servizio e l’uso di armi da fuoco. Affetto da sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) da 10 anni in trattamento con una pressione positiva continua nelle vie aeree (CPAP). La tabella 1 mostra il risultato del monitoraggio cardiorespiratorio (MCR) diagnostico e di quello realizzato in trattamento con CPAP. L’indice di apnea-ipopnea (AHI) nel 2009 risult >30, diagnostico per OSAS grave (6). Il controllo del gennaio 2019 ha documentato la correzione delle apnee ed ipopnee con un AHI < 10 e l’assenza di eccessiva sonnolenza diurna (ESD) valutata con Epworth Sleepiness Scale (punteggio pari a zero) (4). L’analisi dei dati forniti dal contatore del dispositivo erogante la CPAP indica che negli ultimi cinque anni il trattamento stato realizzato 6.5 ore per notte per il 94% delle notti. Il Giudizio Complessivo, redatto annualmente in merito alle attivit svolte nel corpo di appartenza, risultato sempre ottimo con punteggio 42/45 nel 2009 e 45+2/45 nel 2018. Dal 2009 al 2019 non ha riportato incidenti stradali od infortuni sul lavoro. In quanto affetto da OSAS, nell’agosto 2018 il medico competente ha inviato l’OCP a valutazione presso la Commissione Medica Ospedaliera militare di 1a istanza dal cui verbale del novembre 2018 risulta: “Anamnestica OSAS di grado severo in attuale buon compenso clinico per ottima compliance alla CPAP. permanentemente non idoneo al servizio d’Istituto nel ruolo di appartenenza in modo assoluto. Si impiegabile in altri ruoli della omissis e/o nei ruoli civili del min. omissis o in altre Amministrazioni dello Stato ai sensi del dpr 339/82”. L’OCP ha fatto ricorso avverso tale giudizio. La Commissione Medica Interforze di 2a istanza ha verbalizzato: “Si idoneo al servizio d’Istituto nei ruoli ordinari della omissis a decorrere dal 21 febbraio 2019”. L’assenza dal lavoro dall’agosto 2018 al febbraio 2019 stata possibile usufruendo delle ferie e, pur essendo in buona salute, dell'aspettativa per malattia con decurtazione dello stipendio per perdita delle indennit riconosciute per le attivit non ordinarie proprie del ruolo in cui inquadrato nel reparto di appartenenza.

Tabella 1

Risultato del monitoraggio cardiorespiratorio (MCR) diagnostico e di quello realizzato in trattamento con pressione positiva continua nelle vie aeree (CPAP)

Table 1 - Result of diagnostic cardiorespiratory monitoring (MCR) and that carried out in treatment with continuous positive pressure in the airways (CPAP)

MCR data realizzazione	MCR finalit	AHI
31.03.2009	diagnostica	65
13.01.2019	controllo in CPAP (12 cmH20)	7.2

AHI: indice di apnea-ipopnea

Discussione

L’OSAS, malattia cronica caratterizzata da ricorrenti episodi di ostruzione della faringe durante il sonno, una delle pi frequenti cause di ESD. Determina circa il 7% di tutti gli incidenti stradali (3) ed espone il lavoratore che ne affetto ad un rischio di incidenti sul lavoro doppio rispetto ai lavoratori non OSAS (1). L’ESD una condizione caratterizzata da tendenza all’addormentamento, difficolt a mantenere un’adeguata attenzione, facile distraibilit, rallentamento dei processi decisionali e scarsa reattivit agli stimoli ambientali. Ci determina il peggioramento delle performance psicomotorie esponendo l’OCP al rischio di compiere errori nell’esecuzione delle attivit quotidiane previste dal suo ruolo (5). La guida di veicoli e l’utilizzo di armi da fuoco, attivit per le quali l’OCP specificamente formato perch le realizzi in sicurezza per s e per gli altri, sono attivit complesse che necessitano di buone performance psicomotorie. Nel caso clinico che presentiamo il trattamento con CPAP efficace (risoluzione del quadro clinico-strumentale) ed efficiente (ottimale aderenza al trattamento prescritto). Dal 2009 ad oggi lo stato di servizio risultato ottimo, con un punteggio addirittura in progressione. Non incidenti stradali od infortuni al lavoro nello stesso intervallo di tempo. Sono quindi soddisfatti tutti i principali obiettivi del trattamento con CPAP: 1) risolvere le apnee ed ipopnee come anche l’ESD; 2) garantire una buona performance lavorativa; 3) evitare o ridurre il rischio di incidenti stradali ed infortuni sul lavoro (7). La Commissione Medica di 1a istanza lo ha considerato permanentemente non idoneo al servizio d’istituto. Al contrario la Commissione Medica di 2a istanza lo ha dichiarato idoneo al servizio d’istituto. Tale difformit di giudizio pu derivare dalla diversa conoscenza dell’OSAS, con maggior competenza in materia dimostrata da parte dei componenti la commissione di 2a istanza. Pu altres essere attribuita al possibile riferimento fatto dalla commissione di 1a istanza alle “Linee Guida per la Sorveglianza Sanitaria degli operatori dei Corpi di Polizia” che indicano l’OSAS come patologia cronica per la quale nella sua forma grave controindicato il lavoro a turni-notturno (5). Tale indicazione non applicabile all’OSAS il cui trattamento, con CPAP od altre opzioni terapeutiche, deve essere realizzato solo quando la persona che ne affetta decide di dormire. Ogni tipo di attivit lavorativa svolto in veglia, stato della vigilanza in cui l’essere umano non pu presentare gli episodi di ostruzione della faringe che nell’OSAS sono per definizione causati da alterazioni neuro-funzionali associate al sonno (6). Ai fini dell’idoneit lavorativa appare irrilevante che la persona affetta da OSAS svolga un lavoro a turni-notturno qualunque esso sia. fondamentale, per la salute dell’individuo ed ai fini dell’idoneit lavorativa, che l’OSAS sia trattata quando la persona dorme, indipendentemente dal fatto che ci avvenga durante le ore notturne o diurne. A nostra conoscenza questo il primo caso in cui palesemente infondata la difformit di giudizio per idoneit al lavoro in un OCP con OSAS in trattamento peraltro risultato efficace ed efficiente. Nella popolazione generale adulta la prevalenza dell’OSAS moderata e grave superiore al 20% (6). quindi verosimile che siano molti gli OCP affetti da OSAS e che diventino sempre pi numerose le richieste di valutazione di idoneit al lavoro in quelli che ne sono malati. Le Forze di Polizia garantiscono sicurezza al cittadino ed alla comunit. Per farlo gli OCP devono essere in condizioni psico-fisiche tali da essere riconosciuti idonei al lavoro. Ci possibile anche se malati di OSAS. Tale concetto pu e deve essere esteso e valorizzato in tutti gli ambiti lavorativi con lo scopo di migliorare la consapevolezza del lavoratore, del datore di lavoro e del medico competente che l’OSAS curabile. La cura con le diverse opzioni terapeutiche oggi disponibili (6, 7) sottrae il lavoratore al rischio che l’OSAS ne riduca la performance lavorativa e che gli venga attribuita una non idoneit permanente. Ne deriva la possibilit di far emergere il fenomeno OSAS facilitando l’accesso alla diagnosi e cura, con beneficio sia per il lavoratore che per il datore di lavoro, ed evitando la potenziale tendenza alla sottonotifica della malattia. L’OSAS, in quanto malattia cronica, necessita di un follow-up che abitualmente accompagna la persona fino al termine della sua attivit lavorativa. Il caso che presentiamo, in trattamento da 10 anni, dimostra che il follow-up possibile anche in ambito lavorativo e garantisce l’ottimale aderenza al trattamento preservando la performance lavorativa e contribuendo inoltre allo sviluppo di carriera del lavoratore. Nella gestione del lavoratore con OSAS centrale la figura del medico competente cui demandato il compito di contribuire alla diagnosi precoce e che peraltro non puo’ esimersi dal realizzare un’adeguata sorveglianza periodica. Considerato il cos notevole impatto negativo dell’OSAS non curata sull’idoneit alla guida e al lavoro il ruolo del medico competente sembra pi rilevante che in altri ambiti della medicina nel garantire il diritto alla salute ed al lavoro.

Conclusioni

Appare prioritario: i) integrare il percorso formativo del personale medico delle Forze di Polizia e delle Forze Armate con l’aggiornamento in materia di OSAS; ii) aggiornare le “Linee Guida per la Sorveglianza Sanitaria degli operatori dei Corpi di Polizia” derubricando l’OSAS dalla lista delle patologie croniche per le quali controindicato o deve essere valutato con cautela il lavoro a turni-notturno. auspicabile che tali integrazioni ed aggiornamenti siano estesi a tutti gli ambiti lavorativi coinvolgendo il lavoratore, il datore di lavoro ed il medico competente.

Gli autori non hanno dichiarato alcun potenziale conflitto di interesse in relazione alle materie trattate nell’articolo