"Zero Tolerance" for disruptive health work behaviors.

Letter to the editor,

The healthcare work process is complex and engages several health professionals, who along with other professionals develop multiple activities essential to support the organizational structure. Thus, continuous interaction among players is required to carry out patient care. Any teamwork is challenging, for there is a diversity of individuals and ideas in face of a work process shared by all.[1]

Unfortunately, a major problem affecting personal and financial costs in healthcare services has being ignored for a long time: disruptive behaviors of healthcare workers. The stressful setting of health organizations is fertile ground for triggering disruptive and uncivil behaviors. These behaviors have been studied in management and social psychology literature during the past two decades, and are being acknowledged as a growing threat to productivity in the workplace, workers’ motivation, absenteeism, staff loyalty to the organization, and to physical and emotional wellbeing.[2] Disruptive behaviors specific to healthcare studies include some actions, such as shouting or talking loudly, disrespectful interaction, use of abusive language, being admonished in front of colleagues and patients, suffering insults and experiencing abusive anger. Individuals usually exhibiting these behaviors have been described in studies by several expressions, as toxic, uncivil, disruptive and intimidating.[2 - 4]

In a study with over 400 leaders, more than 94% had experienced dealing with a toxic person in the workplace.[2] In another study, 25% of healthcare workers believed that disruptive behaviors were positively correlated to patient mortality, and 49% stated that staff intimidation resulted in drug administration errors.[2] In 2004, the American College of Physician Executives reported that 80% of physicians showed disrespectful behavior toward their team. Although considerable attention has been given to physicians` role as primary instigators of disruptive behaviors, they are not the only culprits. Researchers have shown abusive behavior among health professionals.[2] Felblinger[5] reported that nurse against nurse horizontal violence is second only to occurrences practiced by physicians – the truth is no one is immune!

Throughout the years, health organizations have nourished disrespectful behavior, ignoring it, and thus, tacitly accepting it. As a result, by considering the behavior as a normal style of communication, the healthcare culture has allowed for a certain degree of disrespect.[2 , 3] The proliferation of toxic behaviors is highly influenced by the culture of an organization. There is a call for an urgent change from a paternalist culture, dominated by medical doctors, to a team-based approach, in which all members are accountable.[2 - 5]

Accordingly, in 2008, the Joint Commission established that, from January 1st, 2009, every hospital organization should introduce policies and procedures to deal with staff showing disrespectful and inappropriate behaviors in the workplace. Such action is a warning to healthcare practices, aiming to design and implement healthcare settings with respectful engagement and “zero tolerance” to disruptive, uncivil and intimidating behaviors of any professional.[6]

Pearson et al.,[7] found that ill behaviors caused the following effects in organizations: 12% of victims of toxic individuals quit their jobs; 48% lower work effort; 47% reduce work schedule; 38% decrease quality of work; 68% reported worsening performance; 80% reported wasted time worrying about the unpleasant situations that occurred at work; 63% wasted time avoiding the person who presented disruptive behavior, and 78% stated that organizational loyalty diminished.

Given the above, it is evident that safety consequences are implicated in this context, thus compromising patient care. In a hostile environment, communication is impaired and can have a direct impact on patient care outcomes.[3 , 4] Disruptive behaviors have been associated with adverse events, impaired patient safety and even patient mortality. Additionally, disruptive behaviors are at the root of the difficulties met in developing team-based approaches to improve care. Such effects may impair clinical judgment as professional performance is affected.[4 , 7] If confidence and capability decrease as a result of toxic behavior, consequently the quality of patient healthcare and outcomes are negatively affected.

The toxic effects of incivility in health culture have only been revealed recently. To change from a “toxic culture” to a “respect culture”, an approach of the complete system must be implemented. Therefore, any effective intervention plan must start with the approach to the whole system to fight the problem, and not only by means of admonition and punishment, that have been so typical when dealing with this scenario. Leaders are accountable for dealing with the problem, increasing awareness on the topic and encouraging others to change behaviors.[2] Then, it´s up to leadership to act...

Zero Tolerance to disruptive behaviors is beneficial to health organizations, teams, individuals (professional and social being) and to patients. It is necessary to acknowledge this reality, fight these ill behaviors and repeal silent approaches. Thus, the more active, analytic and reflexive the process, the higher the chances for us to make real changes.

Carta ao editor,

O processo de trabalho em saúde é complexo, envolvendo diversos profissionais de saúde e outros grupos de trabalhadores, que desenvolvem uma série de atividades necessárias para a manutenção da estrutura institucional. Dessa forma, exige-se uma interação contínua entre os atores, que originam as atividades para atender os usuários. Todo trabalho em equipe constitui um desafio, porque há uma diversidade de pessoas e ideias diante de um processo de trabalho comum a todos.[1]

Infelizmente, um problema significativo e que afeta os custos pessoais e financeiros nos serviços de saúde tem sido ignorado há muito tempo: comportamentos disruptivos, por parte dos profissionais de saúde. O ambiente estressante das organizações de saúde é um terreno fértil para desencadear comportamentos disruptivos e incivilizados. Esses tipos de comportamentos têm sido estudados na literatura de gestão e psicologia social nas últimas duas décadas e reconhecidos como ameaça crescente à produtividade no local de trabalho, à motivação do trabalhador, ao absenteísmo, à fidelização do trabalhador na instituição e ao bem-estar, tanto físico quanto emocional.[2] Específicos para pesquisas em saúde, os comportamentos disruptivos incluem itens como gritar ou levantar a voz, interagir de forma desrespeitosa, utilizar linguagem abusiva, ser repreendido na frente de colegas e pacientes, sofrer insultos e passar por raiva abusiva. As pessoas que habitualmente exibem esses comportamentos foram mencionadas de vários modos, como tóxicas, incivis, disruptivas e intimidantes.[2 - 4]

Pesquisa com mais de 400 líderes revelou que 94% deles tiveram que lidar com uma pessoa tóxica no trabalho.[2] Em outro estudo, 25% dos profissionais de saúde acreditam que comportamentos disruptivos estão positivamente correlacionados com a mortalidade do paciente, e 49% afirmaram que a intimidação de outro profissional resultou em má administração de medicamentos.[2] Em 2004, o American College of Physician Executives relatou que 80% dos médicos foram desrespeitosos com a equipe. Embora tenha havido considerável atenção ao papel dos médicos como instigadores primários de comportamentos disruptivos, eles não são os únicos culpados. Pesquisadores relatam abusos entre muitos profissionais de saúde.[2] Felblinger[5] relatou que a violência horizontal de enfermeiras contra enfermeiras perde apenas para eventos praticados por médicos – a verdade é que ninguém está imune!

Organizações de saúde têm alimentado o problema do comportamento desrespeitoso por anos, ignorando-o e, assim, tacitamente o aceitando. Dessa forma, a cultura de cuidado em saúde tem permitido certo grau de desrespeito, ao considerar que isso é um estilo normal de comunicação.[2 , 3] A proliferação de comportamentos tóxicos é altamente influenciada pela cultura da organização. Deve haver uma mudança urgente de uma cultura paternalista, dominada por médicos, para uma abordagem baseada em equipe, na qual todos os membros são responsáveis.[2 - 5]

Nesse sentido, em 2008, a Joint Commission determinou que, a partir de 1º de janeiro de 2009, todas as organizações hospitalares deveriam ter políticas e procedimentos em vigor que abordassem comportamentos desrespeitosos e inadequados entre os funcionários. Tal ação é um alerta para as práticas em saúde, a fim de projetar e implementar estratégias para criar ambientes de cuidados de saúde de engajamento respeitoso, que tenham “tolerância zero” para comportamentos disruptivos, incivis e intimidadores advindos de qualquer profissional.[6]

Pearson et al.,[7] descobriram que maus comportamentos têm os seguintes efeitos nas organizações: 12% das vítimas de pessoas tóxicas desistem do trabalho; 48% diminuem o esforço no trabalho; 47% reduzem o tempo de trabalho; 38% diminuem a qualidade do trabalho; 68% disseram que o desempenho decresceu; 80% relataram que perderam tempo se preocupando com situações desagradáveis ocorridas no trabalho; 63% perderam tempo evitando a pessoa que apresentou o comportamento disruptivo e 78% afirmaram que o comprometimento com a organização diminuiu.

Diante do exposto, fica evidente que consequências na segurança estão implicadas nesse contexto, comprometendo, assim, a assistência ao paciente. Em um ambiente hostil, a comunicação é prejudicada e pode ter impacto direto nos resultados dos cuidados aos pacientes.[3 , 4] Comportamentos disruptivos têm sido associados a eventos adversos, ao comprometimento na segurança do paciente e, até mesmo, à mortalidade do paciente. Além disso, esses modos estão na raiz das dificuldades encontradas no desenvolvimento de abordagens baseadas em equipe para melhorar os cuidados. Tais efeitos podem prejudicar o julgamento clínico, na medida em que o desempenho do profissional é afetado.[4 , 7] Se a confiança e a competência diminuírem como resultado de comportamentos tóxicos, consequentemente, a qualidade da assistência ao paciente e os resultados de cuidados são afetados negativamente.

Os efeitos tóxicos da incivilidade na cultura da saúde têm sido revelados apenas recentemente. Para que mudanças de “culturas de toxicidade” para “culturas de respeito” sejam criadas, uma abordagem completa do sistema deve ser implementada. Portanto, qualquer plano efetivo de intervenção deve começar com a abordagem de todo o sistema para combater o problema, e não simplesmente por meio de procedimentos de repreensão e punição, que têm sido típicos na abordagem dessa realidade. A responsabilidade por abordar o problema pertence aos líderes, que precisam aumentar a conscientização sobre o tema e inspirar outros a mudarem comportamentos.[2] Cabe, então, à liderança agir...

Tolerância zero a comportamentos disruptivos faz bem às organizações de saúde, à equipe, ao indivíduo (profissional e ser social) e aos pacientes. É necessário reconhecer essa realidade, combater esse mal e repelir posições quietistas. Assim, quanto mais ativo, crítico e reflexivo for esse processo, maiores serão as chances de produzirmos mudanças reais.