Traditional chest drainage versus drainage by thoracotomy: a prospective randomized study.

OBJECTIVE: To compare the chest tube drainage by the same thoracotomy intercostal space with the traditional approach in patients undergoing muscle-sparing thoracotomy.
METHODS: We evaluated 40 patients aged ≥18 years who underwent elective muscle sparing thoracotomies. Patients were divided into two groups of 20 patients. One group underwent thoracic drainage by the same intercostal space of thoracotomy and the other by traditional chest drainage approach.
RESULTS: The mean length of hospital stay for the intercostal drainage group in the intensive care unit was 1.5 day (1.0 to 2.0 days) and 2.0 days (25.1 to 3.0 days) for the traditional chest drainage group (p=0.060). The intercostal drainage group had mean length of hospital stay (p=0.527) and drainage (p=0.547) of 4 days, and the traditional chest drainage group and 2 and 5.5 days, respectively. Dipirona and tramadol doses did not differ between groups (p=0.201 and p=0.341). The mean pain scale values on first postoperative was 4.24 in the drainage by the same intercostal group and 3.95 in the traditional chest drainage (p=0.733). In third postoperative day, mean was 3.18 for the first group and 3.11 for the traditional group (p=0.937). In the 15th day after surgery, drainage by the incision was 1.53 and the traditional chest drainage was 2.11 (p=0.440), 30th days after drainage by incision was 0.71 and traditional chest drainage was 0.84 (p=0.787). Complications, for both groups were similar with 30% in proposed drainage and 25% in traditional approach (p=0.723).
CONCLUSION: Drainage by the same thoracotomy intercostal space was feasible and results 30 days after surgery were not inferior to those of the traditional chest drainage approach.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

INTRODUCTION

Thoracotomy is still a widely used approach although the advances in videothoracoscopy. This approach advantages are related with excellent exposition of structures, which is the one used to access large tumors. On the other hand, major disadvantages are the long duration of the procedure, the high intensity of surgical pain, the need of large incisions, and the high incidence of seroma, and surgical wound infection.[1 , 2]

New techniques have been created to reduce complications, such as muscle-sparing thoracotomy that may avoid resection of serratus anterior muscle and the large dorsal muscle.[3 , 4] Some other techniques associated with muscle-sparing procedure may reduce pain after the surgery. One of these techniques is preservation of neurovascular intercostal bundle that, in a prospective and randomized study including 40 patients, presented lower mean values in analogic visual pain scale than the group in which the bundle was not preserved.[5]

For decades, we believed in the dogma of the need of additional intercostomy to introduce chest drainage in the end of the surgery, and this belief was justified by supposed additional infection risk in surgical incision. In the last years, a number of techniques have appeared suggesting that chest drainage can be inserted in the same intercostal space incision. This led to the possibility of drainage using thoracotomy including open surgical cases.

OBJECTIVE

To compare chest drainage by the same thoracotomy intercostal space to traditional chest drainage in patients undergoing muscle-sparing lateral thoracotomy.

METHODS

This prospective and randomized clinical trial was conducted at a single hospital center. The study was approved by the ethical and research committee, number 733,049, CAAE: 32193614.6.0000.5505. All patients were informed about the objective of the study and received the evaluation of results after the surgery. The consent term was approved by the Ethical Committee in Research. The study was blind and included patients who were candidate to lateral thoracotomy or who had previously conducted video-assisted thoracoscopic surgery, urgent and emergent surgeries, placement of more than one chest drain, resection of chest wall, had kidney failure or severe cardiac failure, and who underwent radiotherapy and chemotherapy. Sample size calculation was based on analogic visual pain scale in preservation of intercostal bundle group in a study previously conducted by our service: 4, 12, with standard deviation of 2.63.[5] The number of controls per case was 1, and the expected response was a difference of 40%, which resulted in minimal sample size of 18 patients per group. For this reason, patients were separated in 10 blocks with 4 participants in each block, and they were included into two groups composed by 20 patients in randomized format and on-line web-based randomization page (www.randomization.com). In a group, the drainage was conducted using the same intercostal space thoracotomy (DI), figure 1A , and, the other group underwent the traditional chest drainage (DT).

Figure 1

Chest drainage. (A) traditional chest drainage; (B) drainage using the same intercostal space thoracotomy (DI)

In patients who underwent DI, an anterior accessory incision “counter-opening” type measuring 4m away from the main incision was carried out. Subsequently, a chest drain (28F) was also inserted under the right side view, in the same intercostal space used for thoracotomy. In the end of the surgery, patients who underwent DI performed a new incision measuring around 1cm on two intercostal spaces below the thoracotomy, and this incision was done in opening plan using a Kelly or Rochester forceps, followed by passage of pleural drain (28F) under direct view.

All individuals included in the study were evaluated after the surgery. Data collection included patients’ previous diseases and surgeries, medications, age, sex, ethnic, body mass index (BMI), smoking habit, smoking load and forced expiratory volume in the first second (FEV1) before surgery among patients who underwent the exam. Patients underwent pre-anesthesia induction before the epidural catheter insertion. Processes of the cavity opening and closing were standardized to in an attempt to isolate possible variables.

During surgery, we collected data such as surgical time (in minutes), type of procedure, presence of bleeding during the procedure and total volume in milliliters, possible fracture of the rib, and need of intraoperative blood transfusion. Patients were followed-up after surgery, data were collected on all days of hospitalization and in the first and second outpatient follow-up consultation that occurred 15 and 30 days after the surgery.

We recorded dosages of intravenous and oral analgesic during hospitalization as well as the amount of analgesic solution infused using an epidural catheter that consisted of 16mL of bupivacaine 0.25%, including 4mL of fentanyl 50mcg/mL. We also recorded information about presence of complications and the day they occurred. Post-operative complications were subcutaneous emphysema, hemorrhage, pneumonia, surgical wound infection, residual pleural cavity greater than 4cm for more than 1 week, cardiovascular complications, prolonged shortness of breath (over 5 days), dehiscence of surgical wound, pleural empyema, symptomatic pleural effusion, atelectasis, worsening of ventilation standard and any other complications related to surgery. Time of complication consisted of assessment of the day in which complication was noticed for the first time, and the presence of any complication in the operative period.

We also measured the number of days that patients remained in the intensive care unit and in the hospital, and also total debit drainage in mL. Pain measure was assessed by pain scale from 0 to 10 in the post-operative period in the first, third, fifteenth and thirtieth day after the surgery.

Statistical analysis

Descriptive analyses for quantitative data that presented normal distribution were conducted using means followed by appropriate standard deviations. Quantitative data without normal distribution were expressed by means and interquartile intervals (IQI, 25-75%). Shapiro-Wilk test was used to evaluate normal distribution presupposes in each group and Levene’s test to obtain homogeneity of variances between groups. Categorical variables were expressed by their frequencies and percentages.

For the analyses of two factors (group and time), we used the analysis of variance of two-factor for repeated-measures for single factor (time). The Bonferroni test was used when comparisons of multiple medians were required. We applied the Student’s t test when two measures were compared. Mann-Whitney non-parametric test was used to assess variables that normal distribution was not observed. The chi-squared test and Fisher’s exact test were used to compare proportions of categorical variables between groups.

Type I error (α) of 0.05 probability was considered in all inferential analyses. Descriptive statistical analysis and inferential were performed using the (SPSS) software 21.0 for Windows.

RESULTS

In the assessment of homogeneity of groups, we observed statistically significant difference only in mean value of BMI, which was higher in the DI Group (p=0.029). Group features were similar regarding age, pre-operative FEV1, sex, ethnic and comorbidities. Data collected during surgery showed that both groups were similar, each group included 20 patients, without significant differences concerning surgical time and hemorrhage during the procedure. Only one patient from each group (5%) had rib fracture during muscle-sparing approach using the Finochietto instrument (p<0.999). Individuals underwent three types of resection (bullectomy, non-anatomic resection and lobectomy) without observe statistical differences ( Table 1 ).

Table 1

Analgesia after surgery

	DI Group (n=20)	DT Group (n=20)	p value
Anesthetic dose through catheter* (mL)	59.8±43.33	54.0±23.37	0.60
Metamizole † (g)	5.0 (0-15.5)	10.0 (2.5-19.75)	0.201
Tramadol† (mg)	100.0 (0-575.0)	300.0 (0-875.0)	0.341

Results expressed by means±standard deviations or median (interquartile interval P25-P75%). * Mann-Whitney test, † Student t test.

DI: drainage by using the same intercostal space thoracotomy; DT: traditional chest drainage.

In the pain assessment in predetermined days there were no statistically relevant distinction in the two groups (p=0.880). Figures 2 and 3 showed this progress in pain scale in each group and their comparison throughout time. In two approaches an important differences occurred concerning the improvement of pain throughout time. Figure 4 shows that two groups were analyzed independently, we also observed a drop in mean pain scale values for each group in the days that they were evaluated.

Figure 2

Graphic scale of post-operative pain (0 to 10). Comparison between means of the two groups throughout time

Figure 3

Graphic scale of post-operative pain, with mean and standard deviation of the two groups in each period

Figure 4

Graphic of scale of post-operative pain (means from 0 to 10). Individual analysis of each group through the time in predetermined days

Most frequent complications were atrial fibrillation and prolonged shortness of breath ( Table 2 ). In one patient from DT Group residual pleural cavity persisted up to 15th day after surgery (p=0.311). Two patients from DI group died during the 30th days follow-up, without statistical significance (p=0.487). One patient who were hospitalized for biopsy of interstitial lung disease did not present intercurrences until the fifth day after the surgery, however an worsening of ventilator standard and suggestive radiography of lung fibrosis were observed. The patient ended-up dying in seventh day after the surgery, although this treated with corticoids in pulsotherapy. Another patient, aged 65 years, who had chronic obstructive pulmonary disease and low functional reserve (FEV1: 45%) and was hospitalized because of nodular injury resection (adenocarcinoma), was readmitted to emergency room 16 days after the surgery reporting fever for 3 days. The diagnosis was pleural empyema, and the fluid was promptly drained.

Table 2

Complications per group

Complications	DI group N (%)	DT group N (%)	p value
Atrial fibrillation†	2 (10)	0	0.487
Prolonged shortness of breath†	0	2 (10)	0.487
Wall infection*	1 (5)	1 (5)	>0,999
Subcutaneous emphysema*	1 (5)	1 (5)	>0.999
Empyema†	1 (5)	0	0.311
Atelectasis†	0	1 (5)	0.311
Standard worsening of interstitial disease†	0	1 (5)	0.311
Deaths	2 (10)	0	0.487

* χ2 test; † Fisher test.

The patient evolved with worsening in clinical picture during hospitalization, skeptical shock and death on the 30th day after the surgery.

DISCUSSION

This study evaluated a new form of chest drainage. The drain was inserted in the same intercostal space of sparing thoracotomy incision in patients who underwent elective surgery. As a result, we did not find statistical differences in post-operative data such as duration of hospitalization, drainage, pain scale, and complications. In addition, non-inferiority margin was observed in proposed technique compared with DT.

The two groups were evaluated concerning a number of pre-operatory variables to seek any statistical significant that could compromise the interpretation of results. The only variable that presented statistical difference was the BMI. However, this fact may not have a practical effect and does not influence results, especially considering that this difference between means of BMI was low (only 2.45kg/m2). In other characteristics evaluated (age, sex, comorbidities and pre-operatory FEV1) there were no significant differences, which demonstrated that both groups, DI and DT, were homogenous. No differences between two groups related to intraoperative data were observed, given that surgical time, presence and means of hemorrhage volume were similar. This was expected because the two techniques are only related to drainage, which is always performed in the end of the surgery, right before the opening, which not interfere bleeding risks or intraoperative complications. In addition, the fact that proposed technique does not extend the surgical time is important for not increasing risks already linked to long surgeries.

Although many surgeons do not use the same thoracotomy incision for drainage due to fear of increasing infection rates of surgical wound, such problem was not observed in our study. Other factor that could restrict this option of drainage would be the possible increasing in risk of drains blockage. However, we did not observe an increasing in complications in DI Group, and this drainage was as effective as DT. No increasing was seen in infection rate of surgical wound, and there we no need of change drainage or request additional one.

Patients of our study who underwent DI, had mean hospitalization rate of only 4 days, without statistical difference with DT Group, which represented low mean time of hospitalizations among patient who underwent lung resections. Athanassiadi et al., study related to drainage volume reported total debt of 536±257mL, i.e ., lower than mean of DI Group (875mL).[6] Some differences in studies may influence drainage volume. In our study, we used only one drain, and in the Athanassiadi et al. study, they used two drains.

Mean time of DI Group with drain was 4 days, while the mean of other studies was 4.7 days.

Pain reduction throughout the post-operative period was already observed in the literature.[5]

A retrospective analysis between uniportal VATS and three incisions were lower than pain scale score in the immediate post-operative period (4.95±0.38 versus 6.44±0.39; p=0.012) and in the first post-operatory (2.74±0.34 versus 3.78±0.35; p=0.039) and in the third post-operatory (1.32±0,20 versus 1.94±0.21; p=0.037). In DI Group, the mean pain scale of the first post-operative was similar (mean of 4.24), but this mean presented a pain reduction in the third post-operative (mean of 3.18) than patients who underwent minimally invasive techniques.[7] Results of published studies allow the assumption that reduction in number of incisions can provide a pain reduction in the first days after the procedure. A retrospective Chinese study of 2015, the group was submitted to uniportal VATS that presented lower pain in analogic scale(3.6±0.7) than the group who underwent surgery through three incisions (5.5±1.0), p<0.05.[8]

Athanassiadi et al.[6] study showed that patients who underwent muscle-sparing lateral thoracotomy had a mean of 1.4±0.9 in pain scale in the 30th day after the surgery. In our study, patients of two groups reported lower means (0.84 in DT and 0.71 in DI). Great means in pain scales of patients who underwent open surgeries were due to need of costal sparing with Finochietto instrument because of the compression of intercostal nerve. Drainage by the same incision can take advantage of the same intercostal space used and avoids compression by the drainage of other neurovascular bundle. Chronic pain was not evaluated in our study, for this reason, it would be necessary more time of follow for patients.[9]

In both studied groups, DI and DT, complications occurred mainly in the first week after the surgery, and these results were similar to data in searched literature.[10 , 11]

In our study, global complication rate was 27.5% and respiratory complication rate was 5%. In published literature, the prolonged shortness of breath occurred, on average, in only 1.9% of patients, and the lower observance in the study was 5%. We presented chest wall infection rate of 5% in each group, which was similar to those reported studies of the literature such as the reported by Akçali et al.,[4] that found a rate of 3.3%, also among patients who underwent muscle-sparing lateral thoracotomy. Our two groups presented equal rates showing that proposed technique did not increase the risk of wound infection.

Two deaths occurred, but no statistical significance was found. These two patients had severe comorbidities, and their clinical picture worsened in the post-operative period. We believe that death causes were not related to complications of drainage.

The lack of statistically significant complications in groups confirmed the expectation, given that uniportal technique already used this type of drainage without problems compared with multiportal VATS.[12 , 13] Our results show the safety of this technique and also that drain is still accessible when inserted in the proposed model. Drainage by using the same intercostal space allows preservation of other space that would be opened. In addition, this approach avoids the risk of injury to a second neurovascular bundle and also provides another incision in muscle layer.

In our study, the follow-up period of patients was short, only 30 days. For this reason, a longer follow-up is required to confirm if results of DI would be similar to those of DT regarding post-operative morbidity. A longer follow-up would also contribute to enable a comparison of chronic pain rate in both groups. The number of patients included in our study (only 40), did not allow to establish any regarding the superiority of the technique in comparison with DT.

CONCLUSION

Results of chest drainage by thoracotomy was not inferior to results achieved by traditional drainage in patient who underwent muscle-sparing lateral thoracotomy. We did not observe increase in length of hospital stay, drainage time, drainage debt, pain scale, use of analgesics and complications in comparison with traditional drainage.

INTRODUÇÃO

A toracotomia ainda é uma via muito utilizada, apesar dos avanços relacionados à videotoracoscopia. Suas vantagens decorrem da excelente exposição das estruturas, sendo o acesso de escolha para grandes tumores, por exemplo. Por outro lado, suas maiores desvantagens são o tempo prolongado de procedimento, a maior intensidade de dor operatória, a necessidade de grandes incisões, e a maior incidência de seroma e de infecção de ferida operatória.[1 , 2]

No intuito de reduzir essas complicações, foram criadas novas técnicas, como a toracotomia poupadora de músculo, evitando a secção do músculo serrátil anterior e do grande dorsal.[3 , 4] Algumas outras técnicas associadas à cirurgia poupadora podem diminuir a dor no período pós-operatório. Uma delas é a preservação do feixe intercostal neurovascular, que, em estudo prospectivo e randomizado com 40 pacientes, apresentou valores médios menores na Escala Visual Analógica de Dor do que o grupo em que o feixe não foi protegido.[5]

Por décadas, acreditávamos no dogma da necessidade de uma intercostotomia adicional para introdução do dreno torácico ao final da operação, sendo esta justificada pelo suposto risco adicional de infecção na incisão operatória. Nos últimos anos, surgiram várias novas técnicas, nas quais a drenagem torácica se dá pelo mesmo espaço intercostal utilizado no acesso. Isso suscitou a possibilidade da realização da drenagem pela toracotomia também na cirurgia aberta.

OBJETIVO

Comparar a drenagem torácica pela mesma intercostotomia à drenagem tradicional em pacientes submetidos à toracotomia poupadora lateral.

MÉTODOS

Este ensaio clínico prospectivo, randomizado, foi realizado em um único centro hospitalar e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa conforme parecer número 733.049, CAAE: 32193614.6.0000.5505. Todos os pacientes foram orientados sobre os objetivos do estudo e quanto à avaliação dos resultados pós-operatórios. O Termo de Consentimento foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. O estudo foi cego em pacientes candidatos à toracotomia poupadora lateral eletiva, uma vez que eles não tinham conhecimento até o final da avaliação se o tipo de drenagem realizado era o tradicional ou o proposto.

Foram incluídos pacientes com idade ≥18 anos candidatos à toracotomia poupadora lateral eletiva. Já os critérios de exclusão foram o uso prévio de opioides, diagnóstico de síndrome de dor crônica, toracotomias ou VATS ( Video-assisted thoracoscopic surgery) prévias, operações de urgência e emergência, colocação de mais de um dreno torácico, ressecção de parede torácica, insuficiência renal ou cardíaca severas, quimioterapia ou radioterapia prévias. O cálculo do tamanho da amostra foi realizado com base no maior valor da Escala Visual Analógica de Dor pós-operatória no grupo de preservação do feixe intercostal em trabalho realizado previamente em nosso serviço: 4,12, com desvio padrão de 2,63.[5] O número de controles por caso foi 1, e a resposta esperada foi uma diferença de 40%, resultando em tamanho amostral mínimo necessário de 18 pacientes por grupo. Assim, os pacientes foram separados em 10 blocos de quatro participantes cada, tendo sido alocados nos dois grupos de 20 pacientes, de forma randomizada e on-line pela página web-based randomization (www.randomization.com). Em um grupo, foi realizada a drenagem pelo mesmo espaço intercostal da toracotomia (DI), representado na figura 1A , e, no outro, a drenagem tradicional (DT), representado na figura 1B .

Figura 1

Drenagem torácica. (A) Drenagem torácica tradicional; (B) Drenagem pelo mesmo espaço intercostal da toracotomia (DI)

Nos pacientes submetidos à DI, foi realizada incisão acessória anterior do tipo “contra-abertura” a 4cm da incisão principal. Assim, o dreno torácico 28F também foi introduzido sob visão direta, pelo mesmo espaço intercostal da toracotomia. Nos pacientes submetidos à DT, ao final da cirurgia, era realizada nova incisão de cerca de 1cm dois espaços intercostais abaixo da toracotomia, sendo realizada a abertura dos planos com uma pinça Kelly ou Rochester, seguida da passagem do dreno pleural 28F sob visão direta.

Todos os indivíduos incluídos passaram por avaliações pré-operatórias com coleta de dados, como doenças e cirurgias prévias, uso de medicamentos, idade, sexo, etnia, índice de massa corporal (IMC), presença de tabagismo, carga tabágica e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) pré-operatório nos pacientes que realizaram o exame. Os pacientes foram submetidos à indução pré-anestésica pela equipe de anestesia e à inserção do cateter peridural. Os processos de abertura e fechamento da cavidade foram padronizados para isolar possíveis variáveis.

Durante a cirurgia, foram coletados dados como tempo cirúrgico em minutos, tipo de procedimento realizado, presença de sangramento durante o procedimento e volume em mililitros, eventual fratura de costela e necessidade de transfusão intraoperatória. Os pacientes foram acompanhados no período pós-operatório, com coleta de dados durante todos os dias de internação e no primeiro e segundo retornos ambulatoriais, que aconteceram 15 e 30 dias após a cirurgia respectivamente.

Durante a internação, foram anotadas as dosagens de analgésicos endovenosos e orais utilizados, bem como a quantidade da solução analgésica realizada pelo cateter peridural, que consistia em 16mL de bupivacaína 0,25%, acrescidos de 4mL de fentanil 50mcg/mL. A informação sobre a presença de complicações e o dia em que elas ocorriam também foi registrada. Consideramos complicações pós-operatórias: enfisema subcutâneo, hemorragia, pneumonia, infecção de ferida operatória, cavidade pleural residual maior que 4cm por mais de 1 semana, complicações cardiovasculares, perda aérea prolongada (maior que 5 dias), deiscência de ferida operatória, empiema pleural, derrame pleural sintomático, atelectasia, piora do padrão ventilatório e quaisquer outras complicações relacionadas à cirurgia. O tempo de complicação consistia na avaliação do dia em que era notada, pela primeira vez, a presença de alguma complicação no período operatório.

Também foram quantificados os dias de internação em unidade de terapia intensiva e no hospital, e o débito total drenado em mL. A aferição da dor no período pós-operatório foi realizada no primeiro, terceiro, décimo quinto e trigésimo dias pós-operatórios, por meio de uma escala de dor de zero a 10.

Análise estatística

As análises descritivas para os dados quantitativos que apresentaram distribuição normal foram realizadas apresentando as médias acompanhadas dos respectivos desvios padrão. Os dados quantitativos sem distribuição normal foram expressos por medianas e intervalo interquartil (IQ; 25-75%). Os pressupostos da distribuição normal em cada grupo e a homogeneidade das variâncias entre os grupos foram avaliados, respectivamente, com o teste de Shapiro-Wilk e o teste de Levene . As variáveis categóricas foram expressas por suas frequências e percentagens.

Para análise de dois fatores (grupo e tempo), foi utilizada a análise de variância de duplo fator de medidas repetidas para um único fator (tempo). Quando foi necessário realizar comparações múltiplas de médias, foi usado o teste de Bonferroni. Quando foram comparadas duas médias, foi aplicado o teste t de Student para amostras independentes. Para variáveis em que não se verificou distribuição normal, recorreu-se ao teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para comparação das proporções das variáveis categóricas entre os grupos, foram utilizados o teste do χ2e o teste exato de Fisher. Foi considerada probabilidade de erro do tipo I (α) de 0,05 em todas as análises inferenciais. As análises estatísticas descritivas e inferenciais foram executadas com o software (SPSS), versão 21, for Windows.

RESULTADOS

Na avaliação da homogeneidade dos grupos, observamos diferença estatisticamente significativa somente no valor médio de IMC, que foi maior no Grupo DI (p=0,029). Em relação a idade, VEF1 pré-operatório, sexo, etnia e comorbidades, os grupos foram semelhantes. Nos dados colhidos durante a cirurgia, os dois grupos também foram semelhantes, cada um com 20 pacientes, sem diferenças significativas quanto a tempo cirúrgico e hemorragia durante o procedimento. Apenas um paciente de cada grupo (5%) apresentou fratura de costela durante o afastamento com o Finochietto (p<0,999). Os indivíduos foram submetidos a três tipos de ressecção (bulectomia, ressecção não anatômica e lobectomia) sem que houvesse diferenças estatísticas.

Também no período pós-operatório, não houve diferenças significativas em relação ao tempo de drenagem (p=0,547), tempo de internação em unidade de terapia intensiva (p=0,060), débito total pelo dreno (p=0,738) e tempo de internação em (p=0,527). A quantidade de analgésicos utilizada, incluindo o tramadol, a dipirona e a solução analgésica administrada pelo cateter peridural, foi aferida, e os grupos também não apresentaram diferenças estatísticas ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Analgesia pós-operatória

	Gropo DI (n=20)	Grupo DT (n=20)	Valor de p
Dose de anestésico pelo cateter* (mL)	59,8±43,33	54,0±23,37	0,60
Dipirona†(g)	5,0 (0-15,5)	10,0 (2,5-19,75)	0,201
Tramadol†(mg)	100,0 (0-575,0)	300,0 (0-875,0)	0,341

Resultados expressos por média±desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil P25-P75%). * Mann-Whitney;†teste t de Student.

DI: drenagem pelo mesmo espaço intercostal da toracotomia; DT: drenagem torácica tradicional.

Na avaliação da dor nos dias predeterminados também não houve distinção com relevância estatística quando comparados os dois grupos (p=0,880). As figuras 2 e 3 demonstram essa evolução da escala de dor em cada grupo e comparativamente, ao longo do tempo. Nas duas abordagens, ocorreram diferenças expressivas quanto à melhora da dor ao longo do tempo. Na figura 4 os dois grupos são analisados de forma independente. Nele, é possível observar a queda nos valores das médias da escala de dor de cada grupo ao longo dos dias avaliados.

Figura 2

Gráfico de escala de dor pós-operatória (zero a 10). Comparação entre as médias dos dois grupos ao longo do tempo

Figura 3

Gráfico de escala de dor pós-operatória, com a média e desvio padrão, dos dois grupos, em cada período

Figura 4

Gráfico de escala de dor pós-operatória (médias de zero a 10). Análise individual de cada grupo ao longo do tempo em dias predeterminados

As complicações mais frequentes foram fibrilação atrial e perda aérea prolongada, evidenciadas pela tabela 2 . Um paciente do Grupo DT persistiu com cavidade pleural residual até o 15º dia pós-operatório (p=0,311). Neste estudo, ocorreram dois óbitos durante o acompanhamento por 30 dias, ambos do Grupo DI, sem significância estatística (p=0,487). Um dos pacientes que internou para biópsia de doença intersticial pulmonar não apresentou intercorrências até o quinto dia pós-operatório, quando evoluiu com piora do padrão ventilatório e radiográfico sugestivo de fibrose pulmonar. Apesar do tratamento com corticoide em pulsoterapia, o paciente faleceu no sétimo dia pós-operatório. Outro paciente, com 65 anos, doença pulmonar obstrutiva crônica Gold D , com reserva funcional baixa (VEF1: 45%), internou para ressecção de lesão nodular (adenocarcinoma) e retornou no 16º dia pós-operatório ao pronto-socorro com história de febre em casa há 3 dias, sendo diagnosticado empiema pleural, prontamente drenado. Evoluiu com piora clínica durante a internação, choque séptico e faleceu no 30º dia pós-operatório.

Tabela 2

Complicações por grupo

Complicações	Grupo DI N (%)	Grupo DT N (%)	Valor de p
Fibrilação atrial†	2 (10)	0	0,487
Perda aérea prolongada†	0	2 (10)	0,487
Infecção de parede*	1 (5)	1 (5)	>0,999
Enfisema subcutâneo*	1 (5)	1 (5)	>0,999
Empiema†	1 (5)	0	0,311
Atelectasia†	0	1 (5)	0,311
Piora de padrão da doença intersticial†	0	1 (5)	0,311
Óbitos	2 (10)	0	0,487

* teste do χ2;†teste de Fisher.

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou uma nova forma de drenagem torácica, com o dreno sendo introduzido pelo mesmo espaço intercostal da toracotomia poupadora em pacientes submetidos às cirurgias eletivas. Como resultados, não foram encontradas diferenças estatísticas nos dados pós-operatórios, como tempo de internação e de drenagem, escala de dor e complicações. Com isso, não encontramos nenhum indício de inferioridade na técnica proposta em relação à DT.

Os dois grupos foram avaliados quanto às diversas variáveis pré-operatórias à procura de alguma significância estatística que pudesse comprometer a interpretação dos resultados. A única variável a apresentar diferença estatística foi o IMC. Contudo, esse fato não deve ter efeito prático nem influenciar nos resultados, uma vez que a diferença entre as médias de IMC era pequena (apenas 2,45kg/m2). Nas demais características avaliadas (idade, sexo, comorbidades e VEF1 pré-operatório), não houve diferenças significativas, o que demonstra que os dois Grupos, DI e DT, eram homogêneos. Também não houve qualquer diferença entre os dois grupos no que tange aos dados intraoperatórios, visto que o tempo de cirurgia, a presença e as médias de volume de hemorragia foram semelhantes. Isso era esperado, pois as duas técnicas dizem respeito apenas à drenagem, que sempre é realizada ao fim da cirurgia, logo antes do fechamento, não interferindo nos riscos de sangramento ou complicações intraoperatórias. Além disso, o fato de a técnica proposta não estender o tempo cirúrgico é importante, para não aumentar riscos já inerentes às cirurgias longas.

Apesar de muitos cirurgiões não utilizarem a mesma toracotomia para drenagem por receio do aumento nas taxas de infecção de ferida operatória, isso não foi observado neste estudo. Outro fator que poderia restringir essa opção de drenagem seria o possível aumento no risco de obstrução dos drenos. No entanto, não ocorreu aumento de complicações no Grupo DI, e esta drenagem se mostrou tão efetiva quanto a DT. Não observamos aumento na taxa de infecção da ferida operatória e nem necessidade de troca ou de drenagem adicional.

Nos pacientes do nosso estudo submetidos à DI, a média de internação foi de apenas 4 dias, sem diferença estatística com o Grupo DT, o que representa baixo tempo médio para internações em pacientes submetidos às ressecções pulmonares. Em relação ao volume drenado, Athanassiadi et al., apresentaram débito total de 536±257mL, ou seja, menor que a mediana do Grupo DI (875mL).[6] Algumas diferenças entre os estudos podem ter influenciado no volume drenado. No nosso estudo, foi usado apenas um dreno e, no estudo de Athanassiadi et al., foram utilizados dois drenos. A mediana do Grupo DI foi de 4 dias com o dreno, enquanto a média desses autores foi de 4,7 dias.

A diminuição da dor ao longo do período pós-operatório já era observada na literatura.[5] Uma análise retrospectiva entre a VATS uniportal e a realizada por três incisões mostrou menor pontuação na escala de dor no pós-operatório imediato (4,95±0,38 versus 6,44±0,39; p=0,012) e no primeiro (2,74±0,34 versus 3,78±0,35; p=0,039) e no terceiro pós-operatório (1,32±0,20 versus 1,94±0,21; p=0,037). No Grupo DI, a média na escala de dor do primeiro pós-operatório foi semelhante (média de 4,24), mas apresentou menor diminuição da dor no terceiro pós-operatório (média de 3,18) que estes pacientes submetidos a técnicas minimamente invasivas.[7] Nesses estudos, é possível inferir que a diminuição no número de incisões pode proporcionar diminuição da dor nos primeiros dias após o procedimento. Em estudo retrospectivo chinês de 2015, o grupo que foi submetido a VATS uniportal apresentou menor dor na escala analógica (3,6±0,7) que o grupo submetido à cirurgia por três incisões (5,5±1,0), p<0,05.[8]

Em relação aos pacientes submetidos à toracotomia poupadora lateral, Athanassiadi et al.,[6] apresentaram média de 1,4±0,9 na escala de dor no 30º pós-operatório. Já no nosso estudo, os pacientes dos dois grupos relataram médias menores (0,84 no DT e 0,71 no DI). As médias maiores nas escalas de dor dos pacientes submetidos a cirurgias abertas decorrem da necessidade do afastamento costal com o Finochietto, devido à compressão do nervo intercostal. A drenagem pela mesma incisão aproveita o mesmo espaço intercostal utilizado e evita a compressão pelo dreno de outro feixe neurovascular. A dor crônica não foi avaliada em nosso estudo; para isso, seria necessário mais tempo de acompanhamento dos pacientes.[9]

Nos dois grupos estudados, DI e DT, as complicações ocorreram majoritariamente na primeira semana após a cirurgia, sendo compatível com dados da literatura consultada.[10 , 11] No nosso estudo, a taxa global de complicações foi de 27,5% e a taxa de complicação respiratória de 5%. Na literatura, a perda aérea prolongada ocorre, em média, em apena 1,9% dos pacientes, sendo menor do que o observado no nosso estudo, de 5%. Apresentamos taxa de 5% de infecção de parede torácica em cada grupo, semelhante à literatura, em que Akçali et al.,[4] relataram taxa de 3,3%, também em pacientes submetidos à toracotomia poupadora lateral. Nossos dois grupos apresentaram taxas iguais, o que demonstra que a técnica proposta não aumenta o risco de infecção da ferida operatória.

Ocorreram dois óbitos, sem que houvesse significância estatística. Esses dois pacientes apresentavam comorbidades graves, e os estado clínico dos dois se agravou no período pós-operatório. Acreditamos que os óbitos decorreram de complicações não relacionadas à drenagem.

O fato de as complicações não apresentarem significância estatística entre os grupos confirma o que já era esperado, dado que a técnica uniportal já utilizava esse tipo de drenagem sem apresentar prejuízo em relação à VATS multiportal.[12 , 13] Esses resultados demonstram a segurança dessa técnica e também que o dreno se mantém pérvio quando inserido de forma proposta. A drenagem pelo mesmo espaço intercostal propicia a preservação do outro espaço, que seria incisado. Além disso, ela evita o risco de lesar um segundo feixe neurovascular e também proporciona uma incisão a menos na camada muscular.

Em nosso estudo, o período de acompanhamento dos pacientes foi curto, de apenas 30 dias. Por isso, seria necessário um tempo mais longo de acompanhamento para confirmar se a DI se manteria semelhante a DT no que tange à morbidade pós-operatória. Esse seguimento mais longo também seria fundamental para comparação nas taxas de dor crônica em ambos os grupos. Além disso, o número de pacientes estudados (apenas 40), não permite definir alguma superioridade da técnica em relação à DT.

CONCLUSÃO

A drenagem torácica pela toracotomia não foi inferior à drenagem tradicional em pacientes submetidos à toracotomia poupadora lateral. Não foi observado aumento no tempo de internação, no tempo de drenagem, no débito dos drenos, na escala de dor, no uso de analgésicos e nas complicações em relação à drenagem tradicional.