Abuse in Colombian elderly and its association with socioeconomic conditions and functionality.

OBJECTIVE: To describe the presence of abuse in elderly people in Colombia and its association with socio-demographic and functional conditions.
METHODS: Cross-sectional and descriptive research. Data were taken from the SABE Colombia Survey, a population study, with a national representative sample of 23,694 adults aged over 60 years. Presence and type of abuse by partners or family members, members were investigated. Generalized linear models with Poisson link function were used to estimate the causes of the prevalence of abuse by area of residence, region, age, sex, dependence on activities of daily living and living arrangements.
RESULTS: 15.1% of the elderly in Colombia reported some type of abuse, and over 50% reported more than one form of abuse. Abuse proportion is greater in people who are aged 60-69, in women, people with lower levels of education, people who belong to lower socioeconomic status, people who live alone, people who live with children, and people in urban areas. The most frequent abuse form is psychological, followed by neglect and physical abuse. Dependence on basic and instrumental daily living activities increases the probabilities of suffering abuse.
CONCLUSIONS: Home is a risky place for the elderly people, especially for those with functional dependence, those who belong to low socioeconomic strata and women. Results should encourage debate among researchers, professionals and decision makers on public policy about necessary actions and means to change violent family dynamics in homes with elderly people.

Remark

Introduction

Elder abuse is a global problem that affects the health and human rights of millions of elderly people, worldwide. It is mentioned that about 1 out of 6 elderly people experienced any form of abuse in the last year, therefore, it is a problem that requires attention - , since it is associated with health consequences and enormous social and economic costs , , .

Abuse can be defined in different ways, and all of them have led to considerable debates and questions , . The most accepted one defines it as a single or repeated act that causes harm or suffering to an elderly person, or the lack of appropriate actions to prevent it, which occurs in a relationship based on trust. It can take various forms, such as physical, psychological, emotional, sexual, financial and neglect, which can be intentional or not , . According to this definition, it is not the intentional or unintentional nature of abuse (single or repeated act) or neglect (lack of appropriate action) what matters, but its results, the presence of a trust relationship and the severity of the consequences, which may be evident or not. It should be noted that this definition excludes all forms of physical, moral or material abuse by strangers , .

Comparing the prevalence of elder abuse in diverse studies is challenging, due to differences in the problem’s definition, the methodology used, the measuring instruments, the surroundings and the study population , . It is estimated that the overall prevalence in communities in North and South America ranges between 2.2% and 44.6% . A comprehensive systematic review and a meta-analysis of the prevalence of abuse in the last year, in elderly adults within the community, of 38,544 identified articles, allowed to select 52 studies, carried out in 28 countries in diverse regions, including 12 countries that have low and medium incomes , using the already-mentioned WHO’s definition; it was estimated that 15.7% of people over 60 years old reported some form of abuse. The most frequent types were: psychological 11.6%, economic 6.8%, neglect 4.2%, physical 2.6% and sexual 0.9%. It is estimated that 1 out of 10 older adults is a victim of some form of abuse . According to the United Nations , the figures may be underestimated, since only one out of 24 cases is notified, partly because victims are usually afraid to report their relatives and friends. Around the world, the number of cases of elder abuse is expected to increase, given the rapid aging of population, and it will reach 320 million victims by 2050 , .

In Latin America, it has been documented that prevalence varies between 5% and 86%, depending on the evaluated population and the methodology used, and it is higher in women - .

In Colombia, government institutions, such as the National Institute of Legal Medicine, place elder abuse within domestic violence, and estimate an average population rate of 37.8 cases per 100,000 inhabitants, with a sustained increase since 2013, which is higher in women; and they refer to homes as the riskiest places for abuse on this population group. In this context, 82.4% of the aggressions occurred during the last year, mostly due to their relatives, children and siblings ; these data are consistent with those of other countries in the region .

The following are identified as individual risk factors for abuse: being a woman, age, the degree of dependence of the victim, and the family relationship between the aggressor and the victim, among others , , . In addition, dependence on daily living activities (ADLs) is associated with increased risk of multiple forms of abuse .

Study of abuse is a global public health priority, which has been neglected, especially when compared to other types of violence . Elder abuse poses a challenge for the region, given the accelerated aging of its population , the great influence of the family as social support in elderly , and the negative consequences on health . In Colombia, the frequency, types and factors associated with elder abuse, in a national sample, are poorly understood. Therefore, this study aims to: describe the presence of domestic abuse on elder people in Colombia; and to examine its association with socio-demographic and functional conditions. Results should encourage debate among researchers, professionals from diverse disciplines, and decision makers on public policy, about the necessary actions and means to change violent family dynamics in homes with elderly people.

Materials and Methods

Design

Observational cross-sectional and descriptive study. Data were taken from the National Survey of Health, Welfare and Aging (SABE Colombia 2016), a cross-sectional population study with elderly adults living in urban and rural community areas of Colombia, all over the national territory , .

Population

SABE Colombia included a national representative sample of 23,694 adults aged over 60 years, living in Colombia. A multistage and stratified probabilistic sampling was made, with an estimate of the national representative single sample size and for each region

According to the population sizes, discriminated by sex, urban-rural location and five regions of the country, the expansion factors were calibrated in order to adjust the distribution differences observed between the planned sample and the collected sample . The overall response rate was 70% (62% for urban areas and 77% for rural areas) , .

The main dependent variable was abuse. The presence and type of abuse within the last three months by family members, was investigated . Psychological abuse was evaluated with the following question: Have you experienced any of the following situations due to home members in the last three months? And the following answers were included as options: disrespectful or insulting behaviors, shouts or insults. Physical and sexual abuse were asked directly: have you experienced physical abuse or sexual assault in the last three months? In order to evaluate neglect, the presence of any of the following situations was included: medicine abuse, deprivation of social contacts, family abandonment, not being provided with extra resources when necessary, being sent to a nursing home and being left alone for days or weeks. Economic abuse was evaluated with a single question, which included the presence of any of the following situations: illegal or improper use or appropriation of property or personal finance; forced modification of the will or other legal documents; denial of the right to access and control personal funds; and fraud, blackmailing and scam. The answers were recorded on an ordinal scale and were dichotomized as “yes” and “no” for analysis. The number of abuse cases corresponds to the sum of all types of abuse. Finally, presence of abuse was defined by the relationship between elderly people who suffered some type of abuse and the total number of people included in this study .

Covariates

The following covariates were included: sex, age group, socio-economic status, area of residence (rural/urban), country’s region and living arrangements. The socioeconomic area of residence was classified into six levels, and dichotomized as low for strata 1 and 2; and medium-high for the remaining strata. The country was divided into 6 regions: Atlantic, Central, Eastern, Pacific, Orinoquia-Amazonia and Bogotá. Age was categorized into three groups: 60-69 years old, 70-79, and over 80. Living arrangements was categorized according to whether the person lived alone, with their partner, with their children, with other relatives, or with friends; and they were analyzed separately. In order to evaluate functional independence in basic activities of daily living activities (BADLs), the Barthel index was used, which includes a set of basic functioning domains, such as urinary and fecal continence, motor skills, and the ability to carry out self-care activities on their own . People who obtained 100 points were considered independent. The IADLs refers to the person’s ability to perform the activities that are necessary to live independently in community, within their immediate surroundings; for their evaluation, it was used the modified Lawton and Brody scale , and the following activities were included: going shopping, cooking dinner, managing money, using phone, managing their medications, and using public transport; the persons capable of performing all activities without difficulty and without any help were qualified as independent.

Ethical aspects

The ethics committees of the Universidad de Caldas and the Universidad del Valle approved this study, and participants gave their informed consent.

Statistical analysis

Descriptive statistics with percentages for nominal and ordinal variables were used. The comparison of percentages was determined by the chi-squared test, in order to establish the differences between those who reported abuse and those who did not. Generalized linear models with Poisson link function and a robust correction of variance were used, in order to estimate the prevalence ratios (PR) of abuse. The presence of some type of abuse was the independent variable; and the analysis adjusted by area of residence, region, age, sex, dependence on ADL and IADL, and living arrangements were the dependent variables. Data were analyzed using SPSS version 25. A p <0.05 was considered statistically significant.

Results

Overall, 15.1% of elderly people reported having suffered some type of abuse and over 50% reported more than one type of abuse. This percentage was higher in people aged 60-69 years (17.1%) (p <0.000); and in women (16.4% vs 13.6%) (p <0.000). There is a higher frequency of abuse in those with lower levels of education, (p <0.000) and those living in strata 1 and 2 (p <0.000). There is a higher percentage of abuse within the urban area, 79% of the total abuse (p <0.000). When analyzed by regions, there is a greater proportion of abuse in Orinoquia-Amazonia for all types of abuse, except for sexual abuse; however, it is important to note that the estimates of this region may be overestimated, given the coverage of sample collection in that area and its effect on the estimation error ; as for the number of abuse cases, it is greater in the central region. There is a higher number of abuse cases in those living with their children, followed by those living with their grandchildren and with their partners (p <0.000) (Table 1).

Table 1

Distribution of abuse according to socio-demographic and functional characteristics of the elderly in Colombia.

Variables (%)	Psychological abuse N+ = 693,276	Physical abuse N+ = 105,832	Sexual abuse N+ = 12,961	Economic abuse N+ = 66,563	Neglect N+ = 449,850	Any form of abuse N+ = 801,388
Sex
Men	11.7	1.5	0.1	1.3	8.3	13.6
Women	14.2	2.4	0.4	1.2	8.6	16.4
Age
60-69	14.9	2.2	0.3	1.4	9.2	17.1
70-79	12.7	2.1	0.2	1.3	8.9	15.0
80+	6.2	0.6	0.1	0.6	4.7	7.0
School education
< 5 years	12.5	2.2	0.2	1.2	8.3	14.7
> 5 years	14.4	1.6	0.4	1.4	8.8	16.1
Stratum
Low: 1 y 2	13.7	2.1	0.3	1.3	9.1	16.0
Middle: 3 a 6	11.8	1.7	0.1	1.1	7.3	13.4
Zone
Urban	13.3	1.7	0.4	1.1	9.4	15.3
Rural	12.4	2.1	0.2	1.7	8.2	14.6
Region
Atlantic	9.7	1.3	0.4	1.2	6.0	10.9
Central	11.6	3.0	0.2	1.2	6.4	13.8
Pacific	14.0	2.1	0.3	1.1	11.3	16.5
East	13.6	1.5	0.2	1.1	8.8	15.6
Orinoquia-Amazonia++	19.8	10.5	0.1	9.3	20.7	32.3
Bogotá	17.2	1.2	0.1	1.4	10.9	19.0
Living arrangements
Alone	12.3	2.1	0.1	3.7	18.2	23.0
Partner	13.2	2.1	0.3	1.6	9.6	15.3
Children	13.9	2.0	0.4	1.7	10.3	16.0
Grandchildren	13.8	2.0	0.2	1.3	9.0	15.7
Relatives/siblings	13.1	1.7	0.2	1.3	8.5	15.2
Functionality
Dependence on ADL*	14.8	2.9	0.3	1.7	10.5	16.7
Dependence on IADL**	11.0	2.1	0.6	1.3	8.3	13.4
Total	13.1	2.0	0.2	1.3	8.5	15.1

+ Weighted sample size

++ Estimation error for this region is greater than the designed for sampling

* ADL: Basic activities of daily living

**IADL: Instrumental activities of daily living

Specifically, it was found that psychological is the most frequent form of abuse (13.1%), followed by neglect (8.5%), physical abuse (2.0%), economic abuse (1.3%), and sexual abuse (0.2%). All types of abuse were more frequent in women than in men, with significant differences (p <0.000). According to socioeconomic strata, there is an evident gradient: the higher the stratum, the lower the abuse frequency (p <0.000); all types of abuse are more frequent in people who belong to a low stratum. Abuse was reported to be more frequent in the rural area than in the urban area, with significant differences (p <0.000). Table 1 shows the distribution of the type of abuse according to socio-demographic characteristics.

For living arrangements, 9.1% of the elderly live alone, 49.6% with their partners, 59.7% with their children, 37.5% with their grandchildren, 17.4% with their relatives and/or siblings, and 2.0% with friends. The overall average of cohabiting members was 3.1. As for those who report abuse, 13.9% of them live alone, almost 50% live with their partners, over 50% live with their children, a third live with their grandchildren, less than a quarter live with their siblings or other relatives, and a small proportion live with their friends, with significant differences between all cohabiting members. The greater the number of cohabiting members, the lower the abuse frequency (p <0.000). For almost all types of abuse, there is a greater abuse frequency in people living with their children (p <0.000), except for sexual abuse, where the highest frequency corresponds to those living with their grandchildren (45.9%). Those who live with their partners also reported a high prevalence of abuse, ranging from 35.4% to 49.2%. About a fifth of people who live alone also reported abuse, with lower percentages of physical abuse (9.8%) and greater of economic abuse (26.6%).

Regarding functionality, 78.8% of the elderly are independent in ADL and 61.6% in IADL. From people who reported some type of abuse, 23.3% are dependent in ADL, and 34.0% in IADL, both with significant statistical differences (p <0.000). The percentages of abuse are higher in those who depend in IADL, except for sexual abuse, which is higher in those who depend in ADL (49.3%).

Although all the variables show significant differences between those who report abuse and those who do not, Poisson regression analysis shows that being a woman, dependence in ADL and IADL, living in urban areas, and belonging to strata 1 and 2 increases the likelihood of suffering some types of abuse (p <0.000). The prevalence ratios are shown in Table 2.

Table 2

Prevalence ratios of abuse in older adults, adjusted by covariates.

Variable	Number of abuse cases
	PRs	95% CI
Sex
Women	1.13	1.13-1.14
Region
Bogotá	0.69	0.68- 0.70
Pacific	0.59	0.58-0.60
East	0.51	0.51-0.52
Central	0.46	0.45-0.46
Atlantic	0.37	0.36-0.37
Orinoquia-Amazonia	Ref
Zone
Urban	1.06	1.05-1.06
Stratum
Low (1 and 2)	1.30	1.29-1.30
Living arrangements
Alone	0.47	0.47- 0.47
Partner	0.97	0.96 - 0.97
Children	0.97	0.97-0.98
Grandchildren	0.94	0.94 - 0.95
Relatives/siblings	0.82	0.81-0.82
Functionality
Dependence on ADL*	1.53	1.53-1.54
Dependence on IADL**	1.31	1.30-1.32

PRs, estimated prevalence ratios; models adjusted by region, area and dependence on ADL and ADL, living arrangements: partner, children, grandchildren, relatives/siblings and friends.

* ADL: Basic activities of daily living

**IADL: Instrumental activities of daily living

Discussion

This study reveals that home is a risky place for elderly adults, especially those with functional dependence, those who live in urban areas, those who belong to low strata, and women.

The prevalence of abuse in this study (15.1%) is similar to that reported by Yon et al. , who, by means of a meta-analysis that included 52 studies published between 2002 and 2015, and which used the same definition of this study, estimated the global prevalence of abuse on elderly people by 15.7%; and although they mention considerable regional variations, specifically in the region of the Americas, the estimated prevalence does not differ from the global one.

The most frequent type of abuse was psychological and the least frequent was sexual, which are similar findings to those reported in the literature , . Yon et al. , show similar prevalences to those found in Colombia; according to them, among the most frequent types of abuse, there can be found: psychological 11.6%, economic 6.8%, neglect 4.2%, physical 2.6% and sexual 0.9%. These figures slightly differ from those found in Colombian elderly adults, in whom a lower frequency of sexual and economic abuse was found, as well as an equal frequency of physical abuse, a similar frequency of psychological abuse and a greater frequency of neglect. When compared with data from the United States , it is evident that prevalence of psychological abuse and neglect are higher in Colombia. As mentioned in the literature, differences in global prevalence and in different types of abuse may be due to report or sub-report problems, because of lack of knowledge, lack of experience, shame, being afraid of reprisals, being afraid to be wrong, being afraid of abuse being increased, or because of an emotional bond - .

It has also been mentioned that the record and measurement forms are insufficient and underdeveloped in the region . In fact, Acierno et al., found that approximately 11% of elderly adults experience abuse each year, but only 1 out of 14 cases is reported to authorities; and it is suggested that for every documented abuse case, 24 cases are not reported , . According to the First inter-sectorial report, violence against the elderly people, of the Mayor Office of Bogotá , some situations of abuse are evident, especially in cases related to physical aspects and neglect of the elderly person, which makes it easier for identification and intervention by society and the State; but other types of violence, such as sexual, psychic, emotional or economic abuse are more difficult to detect and are not reported, either because the elderly people have got used to this type of relationship, because of being afraid of losing their network support, or because of naturalization of this situation within families .

On the other hand, findings highlight the fact that dependence on basic and instrumental activities of daily living has the highest prevalence ratios in this study. Evidence shows the relation between abuse and dependence, especially within the family context , . Several studies confirm the association between dependency for ADL and abuse , , . When dependency arises, elderly people need increasing support, which is in most cases provided exclusively by relatives, who are exposed to stress, tension and conflict situations, since generally there is only one person who provides the required support. In addition, since IADL refer to the independence of the elderly person within home and, especially in the community, under high complexity conditions , this may be one of the reasons why dependence on IADL is associated with abuse, since the elderly person has limitations for going out, using transport or staying into a support network, and looking for support, in order to stop the abuse situation . Dependence on IADL limits independent social participation of elderly people, restricting them to be inside their homes; it can also cut down their relationships with other people, besides their relatives, hindering their demand of health services and specialized services that can help them to report abuse, when subjected to it .

It has been suggested that disability is both a risk factor and a consequence of abuse; the risk is attributed to a set of complex contextual and social factors: greater dependence on others for care, physical vulnerability, social isolation and lack of economic independence make people with disabilities more vulnerable . The first theories on this subject also tried to establish whether there was a relation between dependence and a higher risk of suffering abuse . Initially, the relationship of dependence of the victim with the caregiver or the aggressor was emphasized, although subsequent study cases made possible to detect situations in which the aggressors depended on the elderly person; in general, adult children (sons and daughters) who depend on their elderly parents for accommodation or livelihood . In some of these cases, the existence of “entangled interdependencies” was evident; i.e., a very strong emotional bond between the victim and the aggressor, which often hinders intervention . It has also been proposed that dependence of the elderly people may force the caregiver to bring up past hostilities, resulting in abuse of the elderly people .

Regarding the socioeconomic status, the report of abuse in this study is considerably high in strata 1 and 2 (71.7%), and it is also a predictive factor (PRs: 1.30); however, there are few studies that refer to it. A study from The United Kingdom , although not considering the stratum but the socioeconomic position, found higher rates among those who had been in semi-routine and routine occupations (4.1%), compared to those who had been small employers and self-employed (0.1 %); and although the figures are not comparable, they are much lower than those found in this study. On the other hand, regarding the level of education in Colombia, an inversely proportional association was found between the level of education and violence against the elderly population .

The World Report on Violence and Health sets a link between poverty and violence, and describes how a dysfunctional family life, the lack of money for essential items, and the lack of education and job opportunities contribute to young people dedicating themselves to crime, drug trafficking and prostitution. In this type of societies, elderly people are considered a target for abuse and exploitation, because their vulnerability is the result of a poverty situation, characterized by the lack of a retirement and job opportunities, lack of hygiene, disease and malnutrition.

Regarding sex, abuse in women is more frequent than in men, among elderly adults , . Throughout the world, men are more likely than women to suffer violence in the context of armed conflicts and criminal activities, while women are more likely to suffer abuse from close people, such as their partners and family . This gender asymmetry in domestic abuse seems to occur as a result of the expression of a violence background, or as a response to a conflict that has been present in the relationship throughout life, but that worsens when something happens altering the balance, as it happens with retirement . Elderly women may have more barriers for looking for support, and may be less aware of available support . It is important to consider that current elderly women grew up in societies with sharp gender roles, and they learned to be subordinated . Thus, elderly women tolerate more and are less prepared to cut off abusive relationships . Acceptability of violence against women inflicted by their intimate partner is widespread, but it varies according to the surroundings; moreover, the agreement with norms that strengthen gender inequalities, discourage women from asking for help, or downplay third parties’ responsibility to intervene in abuse situations is widespread in the region .

According to data of the Legal Medicine Office, during 2018 in Colombia, for all categories of domestic violence, women were overall the most victimized; in addition, people aged between 60 and 64 years are the most affected; the risk is higher if the person has only primary elementary education and if is married; it is important to point out that for this entity, the term intra-family violence refers to any form of abuse, whether physical, psychological or sexual, that takes place among family members; as happens with every form of abuse, it implies a power imbalance, and it is exercised from the strongest to the weakest person, in order to exercise control over the relationship. Traditionally, in our society, within the currently predominant hierarchical family structure, the two main axes of imbalance have been composed by gender and age, with women, children and the elderly people being the main victims of violence within the family .

In addition, current evidence supports the existence of new arrangements within families, and a growing and complex family diversity; although the nuclear family type (a couple with children) is still predominant, there are also unusual forms of family organization; for example: grandparents (as a couple or alone) living with their grandchildren, grandparents with grandchildren and great-grandchildren; and simple single-parent, composed and extensive homes, among others. The reality faced by families regarding to care of the elderly people is complicated; changes generated inside, in addition to the family-centered system, overwhelm families, since they are the ones who assume care responsibilities. Similarly, the absence of public policies that support this work makes dependent elderly adults even more vulnerable to the likelihood of abuse, both within family and within institutions that provide care . In this context, the family constitutes the main providing support pillar; and somehow, it covers the social risks derived from the aging process; however, there have been transformations within family, in this sense, as there is no solid State support that contributes to improving life conditions of the elderly people and their families; the latter is subject to an overload in economic, social and care terms, which in many cases result in abuse.

In this family context, it has been found that direct family members are usually the main abuse performers against elderly adults, especially children and partners . It has also been suggested that abuse comes from the caregiver’s dependence on the elderly person, either financially, for transport or for accommodation, and not from the victim’s dependence on the abuser , . Several authors have suggested a change of approach from the victim to the abuser - , and that the interdependence of roles could explain the aggression towards the elders ; thus, abuse can be a manifestation of the dependence of the abusers and not of the elderly, the most likely cause being a power imbalance involving a “perceived power deficit” of an adult-son . Abusive family members may depend on the elderly for accommodation, transport and financial support, and the perceived power imbalance can be especially tough for adult children or grandchildren who live with the elderly person; family members can resort to aggression, in order to try to get a power advantage and overcome their perceived power deficit.

On the other hand, many elderly people do not leave abusive situations, and often deny abuse is occurring, arguing that they are also getting something from the exchange relationship . The Family Care Dynamics Model argues that role interdependence is a partial explanation of this phenomenon . In families, both members and elders depend on each other for love, respect, companionship and emotional support. This interdependence of roles creates a cycle of negative reinforcement, which does not allow any of the members to cut off the relationship, and abuse keeps on , . In addition, according to the reports of the Institute of Legal Medicine the concept of inter-generational transmission of violence has been used to explain how violence is learned in the context of family socialization; that is, the observation of violence in the family context can influence children to learn to exercise violence against other people . A significant association between current abuse and family background has been demonstrated, resulting in a phenomenon of inter-generational reproduction of violence .

Finally, this study found a higher percentage of abused people within the younger age group, from 60 to 70 years old, as it has also been reported in Colombia , and in other studies . It has been proposed that this age group of younger elders is the one where the main complaints of abuse arise , . In that age group, many of the elderly people are physically and intellectually active and have more autonomy, independence and conditions to look for support. In contrast, the scientific literature reports that the greatest victims are the oldest people, due to functional and cognitive limitations , .

One of the greatest strengths of this study is its population nature, which makes it possible to generalize the results throughout the country. In our knowledge, this is the first Colombian study that shows the prevalence of abuse in a general and specific way by types of abuse, and that analyzes its relations with the region, the geographical area, the socioeconomic stratum, family arrangements and functional dependence in elderly adults.

Among the limitations of this study, there can be found that data were recorded by self-report, with a scale that do not measure neither the intentionality nor the severity of abuse, which prevents estimating more accurately the differences in experience and perpetuation. In addition, the specific source of abuse was not precisely identified. Finally, this is a cross-sectional and quantitative study on abuse. Future studies on this subject should include a qualitative approach, as well as methodologies that can establish causal relations.

Conclusions

Elder abuse should be a priority for public and health policy schedules over the country. This study exposes that home is a risky place for elderly adults, especially those with functional dependence, those who belong to low strata, and women. From a social perspective, the most serious consequence of violence will be isolation, decreased self-esteem, and the presence of feelings of distrust, which will stimulate creation of negative stereotypes towards elderly. From a public health perspective, elder abuse can lead to serious consequences; the isolated not-supported elderly adult is more vulnerable and will suffer a greater morbidity and disability. These results should encourage debate on the relationship patterns within Latin American families, and the role of women within them, and lead to think of the necessary means to change violent family dynamics within homes with elderly people.

Contribución del estudio

Introducción

El maltrato de las personas mayores es un problema mundial que afecta a la salud y los derechos humanos de millones de personas mayores en todo el mundo. Se menciona que alrededor de 1 de cada 6 personas mayores experimentaron alguna forma de abuso en el último año, por tanto, es un problema que requiere atención - dado que se asocia con consecuencias en la salud y enormes costos sociales y económicos ,,.

El maltrato se puede definir de diferentes maneras y todas han provocado considerables debates y preguntas , la más aceptada la define como un acto único o repetido que causa daño o sufrimiento a una persona de edad, o la falta de medidas apropiadas para evitarlo, que se produce en una relación basada en la confianza. Puede adoptar diversas formas como el maltrato físico, psíquico, emocional o sexual, financiero y descuido o negligencia, la cual puede ser intencional o no ,. De acuerdo con esta definición, no es la naturaleza intencional o no intencional del maltrato (acto único o repetido) o la negligencia (falta de acción apropiada) lo que importa, sino sus resultados, la presencia de una relación de confianza y la severidad de las consecuencias, evidentes o no. Cabe señalar que esta definición excluye todas las formas de abuso físico, moral o material por parte de extraños ,.

Comparar la prevalencia del maltrato a personas mayores en diversos estudios es un desafío, debido a las diferencias en la definición del problema, la metodología utilizada, los instrumentos de medición, el entorno y la población de estudio ,. Se estima que la prevalencia general en la comunidad en América del norte y del sur oscila entre 2.2% y 44.6% . Una amplia revisión sistemática y metanálisis en torno a la prevalencia de maltrato en el último año, en adultos mayores de la comunidad, de 38544 artículos identificados, seleccionó 52 estudios llevados a cabo en 28 países de diversas regiones, incluidos 12 países de ingresos bajos y medianos , utilizando la definición de la OMS ya mencionada, estimó que 15.7% de las personas de 60 años o más reportaron alguna forma de maltrato. Los tipos más frecuentes fueron: psicológico 11.6%, económico 6.8%, negligencia 4.2%, maltrato físico 2.6% y sexual 0.9%. Se estima que 1 de cada 10 adultos mayores es víctima de alguna forma de maltrato . Según Naciones Unidas probablemente la cifra esté subestimada, puesto que solo se notifica uno de cada 24 casos, en parte porque los afectados suelen tener miedo de denunciar a sus familiares y amigos. En todo el mundo, se prevé que el número de casos de maltrato de personas mayores aumente dado el rápido envejecimiento de la población y llegará a 320 millones de víctimas para 2050 ,.

En Latinoamérica se ha documentado que la prevalencia varía entre el 5% y el 86% según la población evaluada y la metodología utilizada y es mayor en mujeres -.

En Colombia, instituciones gubernamentales como el Instituto Nacional de Medicina Legal, ubican el maltrato al anciano dentro de la violencia intrafamiliar y estiman una tasa media poblacional de 37.8 casos por cada 100,000 habitantes, con un incremento sostenido desde 2013, mayor en mujeres, y referencian la vivienda como el lugar de mayor riesgo para el maltrato de este grupo poblacional; en este escenario ocurrieron durante el último año 82.4% de las agresiones, las cuales provienen en su mayoría de familiares, hijos y hermanos , estos datos concuerdan con los de otros países de la región .

Se señalan como factores de riesgo individuales para el maltrato: ser mujer, la edad, el grado de dependencia de la víctima y la vinculación familiar del agresor con la víctima, entre otros ,,. Además, la dependencia en actividades de la vida diaria (AVD) se asocia con incremento del riesgo de sufrir múltiples formas de maltrato .

El estudio del maltrato es una prioridad mundial de salud pública descuidada, especialmente en comparación con otros tipos de violencia . El maltrato a las personas mayores plantea un desafío para la región dado el envejecimiento acelerado de su población , la gran influencia de la familia como apoyo social en la vejez , y las consecuencias negativas en la salud . En Colombia, la frecuencia, los tipos y los factores asociados con el maltrato de adultos mayores en una muestra nacional son poco conocidos. Por ello, este estudio tiene como objetivos: describir la presencia de maltrato en el hogar en las personas mayores en Colombia y examinar la asociación con condiciones sociodemográficas y funcionales. Los resultados deberán animar el debate entre investigadores, profesionales de diversas disciplinas y tomadores de decisiones de política publica, en torno a las acciones y los medios necesarios para transformar las dinámicas familiares violentas en hogares con personas mayores.

Materiales y Métodos

Diseño

Estudio observacional de corte transversal y descriptivo. Se tomaron los datos de la Encuesta Nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE Colombia 2016), un estudio poblacional, transversal con adultos mayores que viven en la comunidad en áreas urbanas y rurales de Colombia en todo el territorio nacional ,.

Población

El estudio SABE Colombia incluyó una muestra representativa a nivel nacional de 23.694 adultos mayores de 60 años que viven en Colombia. Se hizo un muestreo probabilístico polietapico y estratificado, con un cálculo de tamaño de muestra único representativo nacional y para cada región. Acorde con los tamaños de población desagregados por sexo, ubicación urbano-rural y cinco regiones del país, los factores de expansión fueron calibrados con el propósito de ajustar las diferencias de distribución observadas entre la muestra planeada y la muestra finalmente recolectada . La tasa de respuesta general fue del 70% (62% para áreas urbanas y 77% para áreas rurales) ,.

La principal variable dependiente fue el maltrato. Se indagó por la presencia y tipo de maltrato en los últimos tres meses, por parte de los miembros de la familia, hogar o convivientes . El maltrato psicológico fue evaluado con la siguiente pregunta: Ha experimentado alguna de las siguientes situaciones por parte de los miembros de su hogar en los últimos tres meses? y se incluyeron como opciones de respuesta: comportamientos irrespetuosos o insultantes, gritos o insultos. El maltrato físico y el sexual se preguntaron directamente: en los últimos tres meses ha experimentado maltrato físico o agresiones sexuales?. Para evaluar negligencia se incluyó la presencia de alguna de las siguientes situaciones: el uso indebido de medicamentos, privación de contactos sociales, abandono familiar, no proporcionar recursos extras cuando eran necesarios, ser llevado a un ancianato o asilo y si lo habían dejado solo por días o semanas. El abuso económico se evaluó con una sola pregunta que incluyó la presencia de cualquiera de las siguientes situaciones: uso ilegal o indebido, o apropiación de la propiedad o finanzas personales, modificación forzada del testamento u otros documentos jurídicos, negación del derecho de acceso y control sobre los fondos personales y fraude, chantaje y estafa. Las respuestas se registraron en una escala ordinal y para el análisis se dicotomizaron en si y no. El número de maltratos corresponde a la sumatoria de todos los tipos de maltrato. Finalmente, la presencia de maltrato de definió por la relación entre las personas mayores que sufrieron algún tipo de maltrato y el total de personas incluidas en el estudio .

Covariables

Se incluyó sexo, grupo de edad, estrato socioeconómico, zona de residencia (rural/urbana), región del país y el tipo de convivencia. El estrato socioeconómico del lugar de residencia se definió en seis niveles y se dicotomizó en bajo (estratos 1 y 2) y medio-alto los restantes. Las regiones se clasificaron en 6: Atlántica, Central, Oriental, Pacífica, Orinoquia-Amazonia y Bogotá. La edad se categorizó en tres grupos 60-69 años, 70-79 y 80 y más. La convivencia se categorizó de acuerdo a si la persona vivía sola, con la pareja, con los hijos, con otros familiares y con amigos y se analizaron separadamente. Para la valoración de independencia funcional en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se utilizó el índice de Barthel que incluye una serie de dominios básicos de funcionamiento, como continencia urinaria y fecal, movilidad y la capacidad para llevar a cabo de forma independiente actividades de autocuidado se consideraron independientes las personas que obtuvieron 100 puntos. Las AIVD se refieren a la capacidad de la persona para realizar las actividades necesarias para vivir de manera independiente en la comunidad en su entorno inmediato, para su valoración se utilizó la escala de Lawton y Brody modificada y se incluyeron las siguientes actividades: hacer la compra, preparar la comida, manejar dinero, usar el teléfono, manejar sus medicamentos y uso de transporte público; se calificó como independiente a la persona capaz de realizar todas las actividades sin dificultad y sin ayuda de nadie.

Aspectos éticos

Los comités de ética de la Universidad de Caldas y de la Universidad del Valle aprobaron el estudio y se obtuvo el consentimiento informado de los participantes.

Análisis estadísticos

Se utilizó estadística descriptiva con porcentajes para las variables nominales y ordinales. La comparación de porcentajes se determinó con la prueba chi cuadrado para establecer las diferencias entre quienes reportaron maltrato y quiénes no. Se utilizaron modelos lineares generalizados con función de vínculo de Poisson y corrección robusta de la varianza para estimar las razones de prevalencia (RP) de maltrato. La presencia de algún tipo de maltrato fue la variable independiente y el análisis ajustado por zona de residencia, región, edad, sexo, dependencia en ABVD y AIVD y convivientes. Los datos fueron analizados utilizando SPSS versión 25. Una p <0.05 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados

En general, 15.1% de las personas mayores reportó haber sufrido algún tipo de maltrato y más de la mitad reporta más de un tipo de maltrato. Fue mayor en las personas de 60-69 años (17.1%) (p <0.000) y en las mujeres (16.4% vs 13.6%) (p <0.000). Hay mayor proporción de maltrato en quienes tienen menor nivel de escolaridad (p <0.000) y de estratos 1 y 2 (p <0.000). Se encontró una mayor proporción de maltrato en la zona urbana, 79% del total de maltratados (p <0.000). Por regiones, hay mayor proporción de maltrato en la Orinoquia - Amazonia en todos los tipos de maltrato, excepto el sexual, sin embargo, es importante anotar que las estimaciones de esta región pueden estar sobreestimadas dada la cobertura de recolección de muestra en dicha zona y su efecto en el error de estimación ; en cuanto al número de maltratos, es mayor en la región central. Hay mayor proporción de maltrato en quienes viven con hijos, seguidos de quienes viven con los nietos y con el cónyuge (p <0.000). (Tabla 1).

Tabla 1

Distribución del maltrato según características sociodemográficas y funcionales de las personas mayores en Colombia.

Variables (%)	Maltrato Psicológico N+ = 693,276	Maltrato Físico N+ = 105,832	Maltrato Sexual N+ = 12,961	Maltrato Económico N+ = 66,563	Negligencia N+ = 449,850	Con algún tipo de maltrato N+ = 801,388
Sexo
Hombres	11.7	1.5	0.1	1.3	8.3	13.6
Mujeres	14.2	2.4	0.4	1.2	8.6	16.4
Edad
60-69	14.9	2.2	0.3	1.4	9.2	17.1
70-79	12.7	2.1	0.2	1.3	8.9	15.0
80+	6.2	0.6	0.1	0.6	4.7	7.0
Escolaridad
< 5 años	12.5	2.2	0.2	1.2	8.3	14.7
> 5 años	14.4	1.6	0.4	1.4	8.8	16.1
Estrato
Bajo: 1 y 2	13.7	2.1	0.3	1.3	9.1	16.0
Medio: 3 a 6	11.8	1.7	0.1	1.1	7.3	13.4
Zona
Urbana	13.3	1.7	0.4	1.1	9.4	15.3
Rural	12.4	2.1	0.2	1.7	8.2	14.6
Region
Atlántica	9.7	1.3	0.4	1.2	6.0	10.9
Central	11.6	3.0	0.2	1.2	6.4	13.8
Pacifica	14.0	2.1	0.3	1.1	11.3	16.5
Oriental	13.6	1.5	0.2	1.1	8.8	15.6
Orinoquia-amazonia++	19.8	10.5	0.1	9.3	20.7	32.3
Bogotá	17.2	1.2	0.1	1.4	10.9	19.0
Convivientes
Solo	12.3	2.1	0.1	3.7	18.2	23.0
Cónyuge	13.2	2.1	0.3	1.6	9.6	15.3
Hijos	13.9	2.0	0.4	1.7	10.3	16.0
Nietos	13.8	2.0	0.2	1.3	9.0	15.7
Parientes/hermanos	13.1	1.7	0.2	1.3	8.5	15.2
Funcionalidad
Dependencia en ABVD*	14.8	2.9	0.3	1.7	10.5	16.7
Dependencia en AIVD**	11.0	2.1	0.6	1.3	8.3	13.4
Total	13.1	2.0	0.2	1.3	8.5	15.1

+ Tamaño de muestra ponderado

++ El error de estimación para esta región es mayor al diseñado para el muestreo

* ABVD: Actividades básicas de la vida diaria

**AIVD: Actividades instrumentales de la vida diaria

Específicamente se encontró mayor proporción de maltrato psicológico (13.1%) seguido de negligencia (8.5%) maltrato físico (2.0%) económico (1.3%) y sexual (0.2%). En todos los tipos de maltrato las mujeres presentaron mayor proporción que los hombres con diferencias significativas (p <0.000). Según estratos socioeconómicos, hay un gradiente claro, a mayor estrato menor proporción de maltrato (p <0.000); en todos los tipos de maltrato hay mayor proporción de personas en el estrato bajo. En la zona rural se reportó mayor proporción de maltrato que la urbana, con diferencias significativas (p <0.000). En la Tabla 1 se muestra la distribución del tipo de maltrato según características sociodemográficas.

En cuanto a convivientes 9.1% viven solos, 49.6% con el cónyuge, 59.7% con los hijos, 37.5% con nietos, 17.4%, con parientes y/o hermanos y 2.0%, con amigos. El promedio general de convivientes fue 3.1. De los que reportan maltrato 13.9% viven solos, casi la mitad con el cónyuge, más de la mitad con los hijos, una tercera parte con nietos, menos de una cuarta parte con hermanos u otros parientes y una pequeña proporción con amigos, con diferencias significativas en todos los convivientes. A mayor número de convivientes menor proporción de maltrato (p <0.000). En casi todos los tipos de maltrato hay una mayor proporción de personas maltratadas que viven con los hijos (p <0.000), excepto en abuso sexual que la mayor proporción corresponde a quienes viven con nietos (45.9%). Quienes viven con el cónyuge también reportan altas prevalencias de maltrato que van de 35.4% a 49.2%. Las personas que viven solas también reportan maltrato, alrededor de una quinta parte, con menores porcentajes de maltrato físico (9.8%) y mayores de abuso económico (26.6%).

En cuanto a la funcionalidad, 78.8% son independientes en ABVD y 61.6% en AIVD. De las personas que reportaron algún tipo de maltrato 23.3% son dependientes en ABVD y 34.0% en AIVD, ambas con diferencias estadísticas significativas (p <0.000). Los porcentajes de maltrato son mayores en quienes tienen dependencia en AIVD excepto para el abuso sexual que es mayor en quienes tienen dependencia en ABVD (49.3%).

Aunque todas las variables muestran diferencias significativas entre quienes reportan maltrato y quienes no, el análisis de regresión de Poisson muestra que ser mujer, la dependencia en ABVD y AIVD, vivir en zona urbana y pertenecer a estratos 1 y 2 incrementa la probabilidad de sufrir algún tipo de maltrato (p <0.000). Las razones de prevalencia se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2

Razones de Prevalencia del maltrato en adultos mayores, ajustadas por covariables.

Variable	Numero de maltratos
	RP	IC 95%
Sexo
Mujeres	1.13	1.13-1.14
Region
Bogotá	0.69	0.68- 0.70
Pacifica	0.59	0.58-0.60
Oriental	0.51	0.51-0.52
Central	0.46	0.45-0.46
Atlántica	0.37	0.36-0.37
Orinoquia-amazonia	ref
Zona
Urbana	1.06	1.05-1.06
Estrato
Bajo (1 y 2)	1.30	1.29-1.30
Convivientes
Solo	0.47	0.47- 0.47
Cónyuge	0.97	0.96 - 0.97
Hijos	0.97	0.97-0.98
Nietos	0.94	0.94 - 0.95
Parientes/hermanos	0.82	0.81-0.82
Funcionalidad
Dependencia en ABVD*	1.53	1.53-1.54
Dependencia en AIVD**	1.31	1.30-1.32

RP, razones de prevalencia estimadas; Modelo ajustados por región, zona y dependencia en ABVD y AIVD, convivientes: cónyuge, hijos, nietos, parientes/hermanos y amigos.

* ABVD: Actividades básicas de la vida diaria

**AIVD: Actividades instrumentales de la vida diaria

Discusión

Este estudio revela que el hogar es un lugar de riesgo para los adultos mayores, especialmente aquellos con dependencia funcional, que viven en zonas urbanas, de estratos bajos y mujeres.

La prevalencia de maltrato en este estudio (15.1%) es similar a lo reportado por Yon et al quienes mediante un meta análisis que incluyo 52 estudios publicados entre 2002 y 2015 y que utilizan la misma definición del presente estudio, estiman la prevalencia global de maltrato a personas mayores en 15.7%, y aunque menciona considerables variaciones regionales, específicamente en la región de las américas la prevalencia estimada no difiere de la global.

El tipo de maltrato más frecuente fue el psicológico y el de menor frecuencia el sexual, hallazgos similares a los reportados en la literatura ,. El estudio de Yon et al muestra prevalencias similares a las encontradas en Colombia, de acuerdo con ellos, entre los tipos más frecuentes de maltrato están: psicológico 11.6%, abuso económico 6.8%, negligencia 4.2%, maltrato físico, 2.6% y abuso sexual 0.9%. Estas cifras difieren un poco de lo encontrado en adultos mayores colombianos, en quienes se encontró menor proporción de maltrato sexual y económico, igual proporción de maltrato físico, similar de maltrato psicológico y mayor porporción de negligencia. Si se compara con datos de Estados Unidos , es claro que la prevalencia de maltrato psicológico y de negligencia son mayores en Colombia. Tal como se menciona en la literatura, las diferencias en las prevalencias globales y de diferentes tipos de maltrato pueden deberse a problemas en el reporte o subreporte por falta de conocimiento, falta de experiencia, vergüenza, miedo a las represalias, a equivocarse, a que se incremente el maltrato o porque existe un vínculo afectivo -. También se ha mencionado que las formas de registro y medición son insuficientes y poco desarrolladas en la región . De hecho, Acierno et al., encontraron que aproximadamente el 11% de los adultos mayores experimenta maltrato cada año, pero solo 1 de cada 14 casos se informa a las autoridades y se sugiere que por cada caso documentado de maltrato, 24 casos no se informan ,. Según el Primer informe intersectorial, violencias contra las personas mayores de la alcaldía Mayor de Bogotá , algunas situaciones de maltrato son evidentes sobre todo en los casos relacionados con aspectos físicos y descuido de la persona mayor, lo cual hace más fácil su identificación e intervención por parte de la sociedad y el Estado; pero otros tipos de violencia como el abuso sexual, psíquico, emocional o económico son más difíciles de detectar y no son denunciados, ya sea porque la persona mayor se ha habituado a este tipo de relación, por temor a perder la red de apoyo o por la naturalización de esta situación al interior de las familias .

De otro lado, entre los hallazgos se destaca el hecho de que la dependencia para realizar actividades de la vida diaria básicas e instrumentales tiene las más altas razones de prevalencia en este estudio. Existe evidencia que muestra la relación entre maltrato y dependencia, especialmente, dentro del contexto familiar ,. Varios estudios constatan la asociación entre dependencia para las ABVD y maltrato ,,. Al presentarse la dependencia se incrementa la demanda de apoyo por parte de las personas mayores, que en la mayoría de los casos es proporcionada de manera exclusiva parte de los familiares, quienes que se encuentran expuestos a situaciones de estrés, tensiones y conflictos, pues generalmente es solo una persona la que brinda el apoyo requerido. De otro lado, como las AIVD se refieren a la independencia del anciano dentro de la casa y, especialmente en la comunidad, con alto grado de complejidad para su realización , esta puede ser una de las explicaciones para que la dependencia en la AIVD esté asociada al maltrato, dado que el anciano tiene limitaciones para salir, usar transporte o mantener una red de apoyo y recurrir a alguna ayuda para salir de la situación de maltrato . La dependencia para las AIVD limita la participación social del anciano de forma independiente, restringiéndolo a contexto de su domicilio, puede además, disminuir su convivencia con otras personas, además de sus familiares, dificultando la demanda deservicios de salud y servicios especializados para denunciar cuando son sometidos a maltrato .

Se ha sugerido que la discapacidad es tanto factor de riesgo como consecuencia del maltrato, el riesgo se atribuye a una serie de factores contextuales y sociales complejos. La mayor dependencia para el cuidado, la vulnerabilidad física, el aislamiento social y la falta de independencia económica hacen que las personas con discapacidad sean más vulnerables En las primeras teorías sobre este tema también se intentó establecer si existía una relación entre la dependencia y el mayor riesgo de maltrato . Inicialmente, se hizo hincapié en la relación de dependencia de la víctima con la persona que la cuida o el agresor, aunque estudios de casos posteriores permitieron detectar situaciones en que los agresores dependían de la persona mayor; por lo general, hijos adultos que dependen de sus padres ancianos para el alojamiento o el sustento . En algunos de estos casos resultó evidente la existencia de una “maraña de interdependencias”, esto es, un vínculo emocional muy fuerte entre la víctima y el agresor, que muchas veces dificulta la intervención . También se ha postulado que la dependencia de los mayores puede obligar al cuidador a recordar las hostilidades pasadas, lo que resulta en maltrato al adulto mayor .

En cuanto al estrato socioeconomico, en este estudio el reporte de maltrato es considerablemente alto en los estratos 1 y 2 (71.7%) y también es un factor predictor (RP: 1.30), sin embargo hay pocos estudios que lo refieren, un estudio de Reino Unido , aunque no considera el estrato sino la posición socieconómica, encontró tasas más altas entre los que habían estado en ocupaciones semirrutinarias y rutinarias (4.1%) en comparación con aquellos que habían sido empleadores pequeños y trabajadores por cuenta propia (0.1%), y aunque las cifras no son comparables son muy inferiores a las encontradas en este estudio. De otro lado, en cuanto al nivel de escolaridad, en Colombia, Se encontró una asociación inversamente proporcional entre nivel de escolaridad y violencia contra población adulta mayor .

El informe Mundial sobre Violencia y Salud traza un vínculo entre la pobreza y la violencia y describen la manera en que una vida familiar disfuncional, la carencia de dinero para los artículos esenciales y la falta de educación y de oportunidades laborales, contribuyen a que los jóvenes se dediquen al delito, el tráfico de drogas y la prostitución. En este tipo de sociedades, las personas mayores se consideran como un blanco para el maltrato y la explotación, pues su vulnerabilidad es el resultado de una situación de pobreza caracterizada por la carencia de una jubilación y de oportunidades de trabajo, la falta de higiene, la enfermedad y la mala nutrición.

En lo que respecta al sexo, el maltrato en las mujeres es más frecuente que en los hombres entre los adultos mayores ,. En todo el mundo, los hombres tienen mayores probabilidades que las mujeres de sufrir violencia en el contexto de conflictos armados y actividades delictivas, mientras que las mujeres tienen mayores probabilidades de sufrir maltrato por parte de personas cercanas, como sus cónyuges y su familia . Esta asimetría de género en el maltrato dentro del hogar parece ocurrir como resultado de la expresión de una historia de violencia, o como respuesta a un conflicto que ha estado presente en la relación a lo largo de la vida, pero que se agudiza cuando ocurre algo que altera el equilibrio, como ocurre con la jubilación . Las mujeres mayores pueden tener mas barreras para buscar ayuda y pueden ser menos conscientes del apoyo disponible . Es importante considerar que las mujeres mayores de hoy crecieron en sociedades con roles de género marcados y aprendieron a ser subordinadas . Así, la mujer mayor tolera más y está menos preparada para dejar las relaciones abusivas . La aceptabilidad de la violencia contra la mujer infligida por el compañero íntimo está generalizada, pero varía según el entorno; ademas, está generalizado en la región el acuerdo con normas que fortalecen las desigualdades de género, desaniman a las mujeres a pedir ayuda o restan importancia a la responsabilidad de terceros de intervenir en situaciones de malos tratos .

Según datos de Medicina legal, Para el año 2018 en Colombia, en términos generales, para todas las categorías de la violencia intrafamiliar las mujeres fueron las más victimizadas; además, las personas entre los 60 y 64 años son las más perjudicadas; el riesgo aumenta si se tiene educación básica primaria y se es casado; es importante anotar que para esta entidad el término violencia intrafamiliar hace referencia a cualquier forma de maltrato, ya sea físico, psicológico o sexual, que tiene lugar entre los miembros de una familia; como todo maltrato, implica un desequilibrio de poder, y es ejercido desde el más fuerte hacia el más débil con el fin último de ejercer un control sobre la relación. Tradicionalmente, en nuestra sociedad, dentro de la estructura familiar jerárquica actualmente predominante, los dos principales ejes de desequilibrio los han constituido el género y la edad, siendo las mujeres, los niños y los ancianos las principales víctimas de la violencia dentro de la familia .

De otro lado, actualmente se evidencia la existencia de nuevos arreglos al interior de las familias y la creciente y compleja diversidad familiar, si bien continúa predominando el tipo de familia nuclear (pareja con hijos), también se encuentran formas no comunes de organización familiar, por ejemplo: abuelos (en pareja o solos) viviendo con sus nietos, abuelos con nietos y bisnietos; hogares monoparentales simples compuestos y extensos, entre otros. La realidad que enfrentan las familias respecto al cuidado de las personas adultas mayores es complicada, los cambios generados en el interior, además el sistema centrado en la familia, provocan una gran sobrecarga para las familias, ya que son éstas quienes asumen las responsabilidades del cuidado. De igual forma, la ausencia de políticas publicas que den soporte a esta labor, hace que las personas adultas mayores dependientes sean aún más vulnerables a la probabilidad de sufrir maltrato, tanto en la familia como en las instituciones que proveen cuidados . Bajo este contexto, la familia es el principal pilar que provee apoyo y de alguna manera cubre los riesgos sociales derivados del proceso de envejecimiento, no obstante, al interior de la familia se han presentado transformaciones, en este sentido, al no existir un soporte sólido por parte del Estado que contribuya a mejorar las condiciones de vida de las personas adultas mayores y de sus familias, esta última es objeto de una sobrecarga en términos económicos, sociales y de cuidado, que muchos de los casos derivan en maltrato.

En este contexto familiar se ha encontrado que generalmente suelen ser los familiares directos los principales perpetradores de maltrato contra las personas adultas mayores, especialmente por los hijos/as y el cónyuge o compañero . Tambien se ha sugerido que el maltrato proviene de la dependencia del cuidador del anciano, ya sea financieramente, para el transporte o para la vivienda, no de la dependencia de la víctima sobre el abusador ,. Varios autores han sugerido un cambio de enfoque de la víctima al abusador - y que la interdependencia de roles podria explicar la agresión hacia los mayores , asi, el maltrato puede ser una manifestación de la dependencia de los abusadores y no de los ancianos, siendo la causa más probable un desequilibrio de poder que involucra el "déficit de poder percibido" de un niño adulto . Los miembros abusivos de la familia pueden depender de los ancianos para vivienda, transporte y apoyo financiero, y el desequilibrio de poder percibido puede ser especialmente difícil para los hijos adultos o nietos que conviven con el anciano; los miembros de la familia pueden recurrir a la agresión para tratar de obtener una ventaja de poder y superar su déficit de poder percibido. Muchos ancianos no abandonan las situaciones abusivas y a menudo niegan que el abuso esté ocurriendo, lo que sugiere que ellos también están recibiendo algo de la relación de intercambio . El Modelo de Dinámica de Cuidado Familiar sugiere que la interdependencia de roles es una explicación parcial de este fenómeno . En las familias, tanto los miembros como los ancianos dependen uno del otro para el amor, el respeto, el compañerismo y el apoyo emocional. Esta interdependencia de roles crea un ciclo de refuerzo negativo, que no permite que ninguno de los miembros salga de la relación y el maltrato continúe ,. De otro lado, de acuerdo con los reportes del Instituto de Medicina Legal el concepto de transmisión intergeneracional de la violencia se ha usado para explicar cómo la violencia es aprendida en el contexto de socialización de la familia; es decir, la observación de la violencia en el contexto familiar puede influir en que los niños y niñas aprendan a ejercer la violencia contra otras personas . Se ha demostrado una asociación significativa entre el maltrato o abuso actual y los antecedentes familiares, lo que da lugar al fenómeno de reproducción intergeneracional de la violencia .

Finalmente, en este estudio se encontró mayor porcentaje de personas maltratadas en el grupo de menor edad, de 60 a 70 años, al igual que en lo reportado en Colombia y en otros estudios , se ha postulado que es en este grupo de edad de ancianos más jóvenes que surgen las principales denuncias de maltrato ,. En esa franja etaria, gran parte de los ancianos es activa física e intelectualmente, tiene más autonomía, independencia y condiciones para buscar ayuda. En cambio, la literatura científica relata que las mayores víctimas son los ancianos mayores, debido a las limitaciones funcionales y cognitivas ,

Una de las mayores fortalezas del estudio es su carácter poblacional que hace que los resultados se pueden generalizar a todo el país. En nuestro conocimiento, es el primer estudio colombiano que muestra la prevalencia de maltrato de forma general y especifica por tipos de maltrato y analiza sus relaciones con la region, la zona geografica, el estrato socioeconomico, los arreglos familiares y la dependencia funcional en adultos mayores.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra que los datos fueron registrados por auto-reporte con una escala de que no mide ni la intencionalidad ni la severidad del maltrato, lo cual impide estimar de manera más precisa las diferencias en la experiencia y perpetuación. Tampoco se identifico de manera precisa la fuente especifica del maltrato. Finalmente, éste es un estudio transversal y cuantitativo sobre el maltrato. Futuros estudios sobre el tema deberán incluir un abordaje cualitativo, así como metodologías que puedan establecer relaciones de causalidad.

Conclusiones

El maltrato en personas mayores debe ser prioritaria para las agendas de políticas públicas y de salud en el país. Este estudio revela que el hogar es un lugar de riesgo para los adultos mayores, especialmente aquellos con dependencia funcional, de estratos bajos y mujeres. Desde una perspectiva social, la consecuencia más grave de la violencia será el aislamiento, la disminución de autoestima y la presencia de sentimientos de inseguridad, que favorecerán la creación de estereotipos negativos de la vejez. Desde la perspectiva de salud pública, el maltrato hacia las personas mayores puede tener consecuencias graves; el adulto mayor aislado y sin apoyo social es más vulnerable y tendrá mayor morbilidad y discapacidad. Estos resultados deberán animar el debate sobre los patrones de relación existentes en las familias latinoamericanas y sobre el rol de la mujer en ellas, y pensar en los medios necesarios para transformar las dinámicas familiares violentas en hogares con personas mayores.

1)Why was this study done?

The study of abuse is a global public health priority, which has been neglected, especially in comparison with other types of violence. Since older adults abuse is a social problem, it also has general long-term effects on society. However, these effects are poorly understood, not well documented, and not always easily detected. Elderly abuse poses a challenge to the region, given the accelerated ageing of its population, the strong influence of the family as a social support in old age, and the negative impact on health. In Colombia, the frequency, types and factors associated with elder abuse in a national sample are little known.

2) What did the researchers do and find?

In a representative sample of older adults in Colombia, the prevalence of abuse in this study is 15.1%; and over 50% report more than one type of abuse. The most frequent type of abuse was psychological, followed by neglect, physical, economic and sexual abuse. Being a woman, the dependence on daily living activities, living in urban areas and belonging to the lower socioeconomic strata increases the likelihood of some form of abuse.

3) What do these findings mean?

The high rates of abuse in elderly suggest that increased attention to this problem is justified, including investment in development and assessment of elder abuse interventions, in order to help reduce the spread and effect of elder abuse. Preventing mistreatment of older adults involves actions aimed at reducing risk situations for older people, their family and friends, promoting positive attitudes toward older people, and raising awareness. In particular, it involves actions to inform and educate the general public about the risk factors for mistreatment, and about best practices for reducing the risk that such situations may arise.

1) Por que se realizó este estudio?

El estudio del maltrato es una prioridad mundial de salud pública descuidada, especialmente en comparación con otros tipos de violencia. Dado que el maltrato de adultos mayores es un problema social, también tiene efectos generales a largo plazo en la sociedad. Sin embargo, estos efectos no se entienden bien, no están bien documentados y no siempre son fáciles de detectar. El maltrato a las personas mayores plantea un desafío para la región dado el envejecimiento acelerado de su población, la gran influencia de la familia como apoyo social en la vejez, y las consecuencias negativas en la salud. En Colombia, la frecuencia, los tipos y los factores asociados con el maltrato de adultos mayores en una muestra nacional son poco conocidos.

2) Cuales fueron los resultados relevantes del estudio?

En una muestra representativa de adultos mayores en Colombia, la prevalencia de maltrato en este estudio es 15.1% y más de la mitad reporta más de un tipo de maltrato. El tipo de maltrato más frecuente fue el psicológico, seguido de negligencia, maltrato físico, económico y sexual (0.2%). Ser mujer, la dependencia en actividades de la vida diaria, vivir en zona urbana y pertenecer a estratos bajos incrementa la probabilidad de sufrir algún tipo de maltrato.

3) Que aportan estos resultados?

Las elevadas tasas de maltrato sugieren que se justifica prestar más atención a este problema, incluida la inversión en el desarrollo y la evaluación de las intervenciones para ayudar a reducir la propagación y el efecto del maltrato de las personas de edad. Prevenir el maltrato de adultos mayores implica acciones destinadas a reducir las situaciones de riesgo para las personas mayores y sus familiares y amigos, promover actitudes positivas hacia las personas mayores y aumentar la concientización. En particular, implica acciones para informar y educar al público en general sobre los factores de riesgo de malos tratos y sobre las mejores prácticas para reducir el riesgo de que se presente.