Epidemiological overview - 18 years of ICU hospitalization due to trauma in Brazil.

OBJECTIVE: Assess the magnitude and trend of hospitalization rates due to traumatic injuries in intensive care units (ICU) in Brazil from 1998 to 2015.
METHODS: This is an ecological time-series study that analyzed data from the Hospital Information System. A trend analysis of hospitalization rates was performed according to diagnosis, sex and age using generalized linear regression models and Prais-Winsten estimation.
RESULTS: Rates were higher among male patients, but increased hospitalization due to trauma among female patients influenced the ratio between both sexes. Falls and transport accidents were the most frequent causes of trauma. The average annual growth was 3.6% in ICU trauma hospitalization rates in Brazil, the highest growth was reported in the North region (8%; 95%CI 6.4-9.6), among women (5.4%; 95%CI 4.5-6.3), and among people aged 60 years and older (5.5%; 95%CI, 4.7-6.3). The most frequent causes of trauma are falls (4.5%; 95%CI 3.5-5.5) and care complications (5.4%; 95%CI 4.5-6.3). On the other hand, the annual hospital mortality rate due to trauma in ICU is 1.7% lower, on average (95%CI 2.1-1.3).
CONCLUSION: An increase in ICU hospitalization rate due to trauma in Brazil may be the result of some factors, such as an increasing number of accidents and cases of violence, the implementation of pre-hospital care, and improved access to care, with more beds in ICU. In addition, population aging is another factor, as a greater increase in hospitalization was observed among people aged 60 years and older.

INTRODUCTION

Trauma from external causes remains the major cause of death and disability among people aged 5 to 29 years[1] , although aging may help increase trauma hospitalization rates among older adults. In Spain, from 2000 to 2010, the annual increase in rates among older adults was 1.1% for male and 0.9% for female patients[2] ; in the United States, hospitalization due to trauma accounted for 4.4% of the total rate from 2000 to 2011, declining for children and young people and stable for older adults[3] . In 2015, trauma accounted for 10.1% of the global burden of disease[4] . Depending on the severity, it causes sequelae or even death.

In 2017, the Global Burden of Disease (GBD) study estimated that nonfatal trauma from falls and traffic accidents generated short- and long-term disability in 226.2 million people[5] . And fatal injuries represented 8% of mortality in the world, affecting 4.48 million people, a 2.3% increase when compared to 2007 and a global mortality rate of 57.9 for every 100,000 inhabitants[6] . Also in 2007, trauma accounted for 11.9% of 1.65 billion potential years of life lost (PYLL)[6] .

In addition to increased rate, the severity of traumatic injuries is also increasing. In Canada, from 2002 to 2009, growth of hospitalization rate due to severe trauma in people aged 65 years and older was 22%, and 10% among young people[7] . This trend of increased severity of different types of trauma was also reported in Spain[2] . Increased severity of trauma involves improvements in health services and specialization of the multiprofessional team and requires hospitalization in intensive care units (ICU). To learn more about morbidity due to trauma in Brazil, the Hospital Information System (SIH) of the Brazilian Unified Health System (SUS) was analyzed, which is the database about hospitalization in the country. This analysis showed that hospitalization due to external causes increased 37.3% between 2002 and 2011, and the most frequent causes were falls (41%) and traffic accidents (15%)[8] .

A significant number of trauma victims needs intensive care that is essential for their survival[9] . In the United States, in 2013, 33.8% of trauma patients were in ICU, with a higher incidence among people aged 80 years and older (7.8 per 1,000 inhabitants)[10] . Studies on ICU hospitalization due to trauma are critical for trauma care planning and organization and for the development of prevention programs[11] .

With an increase in traffic accidents and violence, particularly involving aggression[12] in large urban areas, ICU hospitalization due to trauma may also increase. Intensive care, especially in hospitalization, proportionally represents the highest cost of care network for the health sector and society. Considering the burden of traumatic injuries on morbidity and mortality in the population and that a significant number of victims is hospitalized, the ICU hospitalization rates in Brazil should be studied, identifying trends of this event in regions and states, and the profile by sex, age, type of external cause leading to hospitalization, length of stay, and hospital mortality. These studies may support planning and monitoring of public policies. Therefore, this study aimed to assess the magnitude and trend of ICU hospitalization rates due to traumatic injuries in Brazil from 1998 to 2015.

METHODS

This is an ecological time-series study that analyzed data from ICU admissions due to trauma funded by SUS, based on hospital admission authorizations in the SIH-SUS from January 1998 to December 2015 in Brazil. The start of time series was selected according to the International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10), for hospital morbidity in Brazil, based on the publication of the decree that requires the injury code entry in the “primary diagnosis” field and the external cause in the “secondary diagnosis” field in the hospital admission authorizations[13] . The end of time series refers to the latest hospitalization recorded in the data collection period.

Through the electronic address of the Department of Data Processing of SUS (DATASUS), monthly files were generated for each state and year of the time series. Records indicating ICU admission and primary diagnosis of injuries and poisoning (Chapter XIX of ICD-10) were selected for the groups: injury of head (S00.0-S00.9); injury of neck (S10.0–S10.9); injury of thorax (S20.0–S20.8); injury of abdomen, lower back, and pelvis (S30.0-S30.9); injury of upper limbs (S40.0-S60.9); injury of lower limbs (S70.0–S90.9); multiple body regions (T00.0–T07.0); unspecified body regions (T08.0–T14.0); foreign body effect through natural orifice (T15.0–T19.0); burns and corrosion (T20.0–T32.0); effects of cold (T33.0–T35.0); intoxication due to use of drugs, medications and biological substances (T36.0–T50.0); toxic effects of non-medicinal substances (T51.0–T65.0); other effects of external causes (T66.0–T78.0); some early complications of trauma (T79.0); complications of medical and surgical care (T80.0–T88.0), and sequelae of trauma (T90.0–T98.0). This selection resulted in a database with 790,884 admissions. Population data were collected via electronic address of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), based on population censuses, population counts and intercensal estimates.

Admissions due to traumatic injuries were analyzed by means of absolute and relative numbers, and relative difference. Rates per 100,000 inhabitants were calculated, categorized by sex, age and external cause, according to regions and states, standardized by the direct method, and using population of the 2010 census. Admissions due to external causes correspond to the secondary diagnosis and are codified according to Chapter XX of ICD-10 (V01-Y98); 7,542 admissions (0.9%) were lost due to lack of records. The means of length of stay and hospital mortality rates were calculated for every 100 admissions due to traumatic injuries.

A trend analysis was performed using generalized linear regression, considering hospitalization rates as a dependent variable (Y) and calendar years as an independent variable (X). The Prais-Winsten procedure was used to correct the effect of the first-order temporal autocorrelation of residues, which, according to the Durbin-Watson statistic, evaluates the presence of autocorrelation. The test is scored 0 to 4, where 2 means absence of serial autocorrelation[14] .

Time series smoothing used the third-order moving average model. Then, log transformation was performed, and dispersion and autocorrelation diagrams were built. The Prais-Winsten regression model was used to identify whether the behavior of the rates was stable (p > 0.05), decreasing (p < 0.05 and negative β1 regression coefficient), or increasing (p < 0.05 and positive β1 regression coefficient). After modeling, the average annual variation of hospitalization rates was calculated for the regression coefficient using the equation: (-1 + 10^b)x100, and the respective 95% confidence intervals (95%CI) using the formula b±tSE, where t is the tabulated value for the t test and SE is the value of standard error of the regression coefficient[15] . The tables presented data of 1998, 2007, and 2015, and the relative difference was calculated between the start and end years. For the trend analysis, Stata version 13 was used. The research ethics committee qualified this study for exemption of analysis according to Decree no. 466 of 2012 from the Brazilian National Health Council, considering the study used secondary data of public access.

RESULTS

From 1998 to 2015, while all-cause hospitalization rates funded by SUS decreased 28.5%, ICU admissions increased 21.4% ( Table 1 ). When ICU hospitalization rates are analyzed by primary diagnosis, a higher growth was observed for conditions originated in the perinatal period (173.8% growth), followed by hospitalization due to trauma (91.8% increase) ( Table 2 ). Hospitalization due to trauma increased mainly in the North and Northeast regions – 296.9% and 167.1%, respectively. On the other hand, hospital mortality decreased 25.1% – in the North region a 33.5% reduction was reported ( Table 1 ). Head, hip and thigh traumas were the most frequent, with rates of 9.7 and 6.9 for every 100,000 inhabitants, respectively. The highest growth in the study period were in burns and corrosions (4,566.7%) and complications of medical and surgical care (466.7%) ( Table 2 ).

Table 1

Hospitalization rates for all causes and all types, for all causes in ICU and due to trauma in ICU, and mortality rates due to trauma in ICU, by regions in Brazil and year. Brazil, 1998, 2007 and 2015.

Admissions	1998		2007		2015		Relative diff.b
	n	Ratea	n	Ratea	n	Ratea
All causes, all types
Brazil	12,248,631	7,717.2	11,733,572	6,052.6	11,623,829	5,515.1	-28.5
North	851,777	7,176.6	996,349	6,494.0	951,726	5,447.0	-24.1
Northeast	3,601,756	7,962.2	3,277,182	6,278.9	3,120,990	5,518.0	-30.7
Southeast	4,904,176	7,111.5	4,671,206	5,792.6	4,660,086	5,434.8	-23.6
South	2,020,358	8,364.4	1,873,754	6,778.8	2,003,708	6,854.9	-18.0
Midwest	870,564	7,917.9	915,081	6,770.3	887,319	5,746.1	-27.4
All causes in ICU
Brazil	381,642	275.7	511,989	278.1	705,181	334.8	21.4
North	5,911	73.5	19,796	158.4	29,996	215.4	193.1
Northeast	65,740	165.4	91,134	178.3	138,643	248.7	50.4
Southeast	178,310	293.7	246,763	302.7	334,322	336.2	14.5
South	98,640	456.8	119,607	431.0	155,431	484.9	6.2
Midwest	33,041	392.8	34,689	286.2	46,789	317.4	-19.2
Traumac in ICU
Brazil	24,883	17.1	42,834	23.4	67,705	32.8	91.8
North	606	6.5	1,427	10.9	3,810	25.8	296.9
Northeast	3,003	7.3	6,280	12.7	10,763	19.5	167.1
Southeast	13,175	21.0	23,029	28.6	33,268	36.0	71.4
South	5,905	26.4	9,725	35.4	15,567	50.4	90.9
Midwest	2,144	22.8	2,373	18.7	4,297	29.0	27.2
Hospitality mortality	n	Rated	n	Rated	n	Rated	Relative diff.b
Trauma in ICU
Brazil	5,349	21.5	8,626	20.1	10,920	16.1	-25.1
North	170	28.1	294	20.6	711	18.7	-33.5
Northeast	781	26.0	1,598	25.4	2,011	18.7	-28.1
Southeast	2,904	22.0	4,407	19.1	5,079	15.3	-30.5
South	1,117	18.9	1,750	18.0	2,302	14.8	-21.7
Midwest	377	17.6	577	24.3	817	19.0	8.0

a Rates standardized according to the Brazilian population of the 2010 census, per 100,000 inhabitants/year.

b Relative difference between the rates of start/end years (1998 and 2015).

c Primary diagnosis of hospitalization in Chapter XIX (injury, poisonings and some other consequences of external causes, codes S00-T98) of the International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10).

d Hospital mortality rate: ratio between the number of deaths due to trauma in ICU and ICU hospitalization due to trauma, multiplied by 100.

Table 2

Hospitalization rate for all causes in ICU according to primary diagnosis of hospitalization and year. Brazil, 1998, 2007 and 2015.

Primary diagnosisa	1998		2007		2015		Relative diff.c
	n	Rateb	n	Rateb	n	Rateb
Circulatory system diseases	129,248	105.7	156,919	90.8	193,810	89.0	-15.8
Respiratory system diseases	51,917	37.0	67,013	36.2	83,986	39.6	7.0
Perinatal conditions	31,269	14.1	66,631	29.8	75,492	38.6	173.8
Injury and poisoning	24,833	17.1	42,834	23.4	67,705	32.8	91.8
Head	10,822	7.1	16,497	8.9	20,145	9.7	36.6
Hip and thigh	3,204	2.8	6,613	3.8	14,725	6.9	146.4
Abdomen	2,057	1.4	3,995	2.1	5,468	2.7	92.9
Multiple regions of the body	2,244	1.5	646	0.3	1,904	0.9	-40.0
Non-medicinal poisonings	1,285	0.8	1,535	0.8	1,370	0.7	-12.5
Intoxication due to drugs	1,165	0.7	1,599	0.9	1,248	0.6	-14.3
Care complicationsd	830	0.6	3,275	1.8	7,267	3.4	466.7
Thorax	910	0.6	1,825	1.0	4,582	2.2	266.7
Burn and corrosion	73	0.03	1,950	1.0	2,925	1.4	4,566.7
Neck	441	0.3	1,144	0.6	1,393	0.7	133.2
Other partse	1,802	1.2	3,755	2.1	6,678	3.2	166.7
Neoplasms	19,768	15.2	40,741	23.0	59,893	27.8	82.9
Other chapters of ICD-10	124,607	86.6	137,851	74.8	224,295	106.5	23.0
Total	381,642	275.7	511,989	278.1	705,181	334.8	21.4

ICD-10: International Classification of Diseases, 10th edition.

a According to the chapters of ICD-10 and groups of Chapter XIX about injury and poisoning.

b Rates standardized according to the Brazilian population of the 2010 census, per 100,000 inhabitants/year.

c Relative difference between the rates of start/end years (1998 and 2015).

d Complications of medical and surgical care not classified in other sections.

e Trauma of shoulder and arm; elbow and shoulder; wrist and hand; knee and leg; ankle and foot; unspecified location; by foreign body penetration in natural holes; burn and corrosion; frostbite; other effects of unspecified causes; some early complications of trauma and sequelae of trauma, intoxication and other consequences.

The ICU hospitalization rates due to trauma in Brazil almost doubled, from 17.1 in 1998 to 32.8 for every 100,000 inhabitants in 2015, an average increase of 3.6% a year (95%CI 2.8–4,3) ( Figure ). Even with lower hospitalization rates, the highest growth was in the North region (8.0% a year, 95%CI 6.4–9.6) and in the States of Roraima (21.7% a year, 95%CI 7.4–37.8), Bahia (12.7% a year, 95%CI 9.3–16.3) and Rondônia (11.9% a year, 95%CI 0.0–25.3). Only the State of Paraíba reported reduction of 2.8% a year (95%CI 4.2–1.3). The Midwest region presented no trend for the rates (95%CI -1.3–3.3) due to oscillation of high rates in the State of Goiás. The South and Southeast regions reported in 2015 the highest hospitalization rates in the country: 50.4 and 36.0 for every 100,000 inhabitants, respectively. Even with an average annual increase of 3.3%, lower than those observed in the North and Northeast regions (8% and 5.3%, respectively), the South and Southeast regions presented high rates in the States of Paraná, Santa Catarina, São Paulo, and Minas Gerais (69.1, 45.6, 42.3, and 39.8, respectively) in 2015 ( Table 3 , Figure ).

Figure

ICU hospitalization rates for each 100,000 inhabitants due to trauma. Brazil and regions, 1998–2015.

Table 3

ICU hospitalization rates due to trauma, average annual variation, confidence interval (95%CI) and trend. Brazil, regions and states, 1998 to 2015.

Brazil, regions and states	Ratea			Annual variationb	95%CI	Trend
	1998	2007	2015
Brazil	17.1	23.4	32.8	3.6	2.8 – 4.3	Increasing
North	6.5	10.9	25.8	8.0	6.4 – 9.6	Increasing
Acre	8.5	22.5	37.7	3.6	1.7 – 5.6	Increasing
Amapá	6.5	11.8	13.2	6.2	-2.9 – 16.2	-
Amazonas	2.0	8.9	12.5	11.4	5.0 – 18.1	Increasing
Pará	5.3	8.8	25.5	11.0	8.6 – 13.3	Increasing
Rondônia	6.5	2.4	37.9	11.9	0.0 – 25.3	Increasing
Roraima	0.0	20.6	33.4	21.7	7.4 – 37.8	Increasing
Tocantins	14.3	15.9	34.4	5.4	0.2 – 10.8	Increasing
Northeast	7.3	12.7	19.5	5.3	3.7 – 6.8	Increasing
Alagoas	7.4	16.7	17.0	1.7	-2.0 – 5.4	-
Bahia	2.1	10.6	21.0	12.7	9.3 – 16.3	Increasing
Ceará	12.7	16.5	14.4	0.5	-2.7 – 3.8	-
Maranhão	3.0	7.6	17.3	9.5	4.6 – 14.7	Increasing
Paraíba	31.4	28.4	22.0	-2.8	-4.2 – -1.3	Decreasing
Pernambuco	4.0	5.9	25.2	10.4	3.9 – 17.2	Increasing
Piauí	5.7	9.4	18.0	7.0	3.5 – 10.6	Increasing
Rio Grande do Norte	4.2	28.3	14.1	7.9	0.6 – 15.8	Increasing
Sergipe	9.0	10.4	22.5	5.4	-0.0 – 11.1	-
Southeast	21.0	28.6	36.0	3.3	2.8 – 3.8	Increasing
Espírito Santo	13.3	22.9	33.0	5.3	2.9 – 7.9	Increasing
Minas Gerais	19.2	29.0	42.3	4.9	3.7 – 6.0	Increasing
Rio de Janeiro	12.9	9.6	19.1	2.2	-1.4 – 6.0	-
São Paulo	25.8	36.5	39.8	2.5	1.7 – 3.2	Increasing
South	26.4	35.4	50.4	3.3	2.5 – 4.1	Increasing
Paraná	39.4	44.5	69.1	3.5	1.8 – 5.3	Increasing
Rio Grande do Sul	16.8	26.6	38.4	3.0	1.3 – 4.7	Increasing
Santa Catarina	23.2	36.8	45.6	3.6	2.4 – 4.8	Increasing
Midwest	22.8	18.7	29.0	1.0	-1.3 – 3.3	-
Federal District	7.6	11.6	16.4	5.3	2.9 – 7.9	Increasing
Goiás	36.2	21.0	34.0	-1.2	-4.5 – 2.2	-
Mato Grosso	9.1	18.5	31.0	6.4	4.7 – 8.2	Increasing
Mato Grosso do Sul	18.9	20.5	28.2	2.6	0.5 – 4.8	Increasing

a Rates standardized according to the Brazilian population of the 2010 census, per 100,000 inhabitants/year.

b Average annual variation of hospitalization rates calculated from β1 of Prais-Winsten generalized linear regression model11.

ICU hospitalization rates due to trauma are twice as high for male patients, but the increase was higher among female patients (on average, 5.4% a year, 95%CI 4.5–6.3) than male patients (3.8% a year, 95%CI 3.1–4.5), which influenced the reduced ratio in the study period. The average annual growth rate was higher for people aged 60 years and older (5.5%, 95%CI, 4.7–6.3) ( Table 4 ).

Table 4

ICU hospitalization rates due to trauma by sex, age, external cause of injury, mean length of stay and hospital mortality, average annual variation, confidence interval (95%CI) and trend. Brazil, 1998–2015.

Characteristics	Ratea			Annual variationb	95%CI	Trend
	1998	2007	2015
Sex
Male	22.2	32.2	44.3	3.8	3.1 – 4.5	Increasing
Female	8.7	13.4	22.2	5.4	4.5 – 6.3	Increasing
Ratio M/F	2.6	2.3	2.0	-1.5	-2.1 – -1.0	Decreasing
Age (years)
Up to 14	6.4	9.0	10.6	2.5	1.7 – 3.3	Increasing
15–29	17.4	23.3	29.7	3.2	2.5 – 3.8	Increasing
30–59	16.6	22.5	28.3	2.8	2.1 – 3.5	Increasing
60 and older	39.3	58.8	101.4	5.5	4.7 – 6.3	Increasing
External cause of injuryc
Care complications (Y40–Y84)	0.9	1.4	1.9	5.1	3.9 – 6.4	Increasing
Other accidental traumas (W20–X59)	3.0	4.2	7.0	4.6	3.4 – 5.8	Increasing
Falls (W00–W19)	5.0	7.6	10.8	4.5	3.5 – 5.5	Increasing
Sequelae of external causes (Y85–Y89)	0.6	0.7	1.2	4.5	1.8 – 7.3	Increasing
Other groups (Y35–Y36; Y90–Y98)	0.1	0.1	0.2	4.4	2.0 – 6.8	Increasing
Events of unspecified intention (Y10–Y34)	1.0	1.2	2.5	4.2	1.5 – 7.0	Increasing
Intentional self-inflicted injury (X60–X84)	0.2	0.5	0.5	4.0	1.5 – 6.7	Increasing
Transport accidents (V01–V99)	3.4	5.4	6.8	3.7	2.9 – 4.4	Increasing
Pedestrian (V01–V09)	0.8	1.5	1.3	4.0	2.3 – 5.9	Increasing
Cyclist (V10–V19)	2.0	3.1	3.5	3.2	2.8 – 3.6	Increasing
Motorcyclist (V20–V29)	1.2	1.8	2.8	4.3	3.1 – 5.5	Increasing
Vehicle occupant (V30–V79)	0.6	0.8	1.0	3.3	1.5 – 5.1	Increasing
Other (V80–V99)	0.6	1.0	1.4	3.1	0.2 – 6.1	Increasing
Aggression (X85–Y09)	1.1	1.4	2.2	3.2	1.5 – 4.9	Increasing
Mean of length of stay in ICU (days)	4.9	6.1	6.3	1.5	1.0 – 2.1	Increasing
Hospital mortality rate in ICU	21.5	20.1	16.1	-1.7	-2.1 – -1.3	Decreasing

Ratio M/F: ratio between male and female population.

a Rates standardized according to the Brazilian population of the 2010 census, per 100,000 inhabitants/year.

b Average annual variation of hospitalization rates calculated from β1 of Prais-Winsten generalized linear regression model 11.

c Secondary diagnosis of hospitalization, Chapter XX, International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10).

Falls, traffic accidents and other accidents were the most frequent external causes of trauma for ICU admissions in 2015, with rates of 10.8; 6.8; and 7.0 for every 100,000 inhabitants, respectively. The hospitalization rates of motorcyclists and pedestrians had the greatest growth (4.3% and 4%, respectively). All external causes that led to ICU hospitalization showed growth in the study period, such as care complications (5.1%), other accidental trauma (4.6%), and falls (4.5%). The average ICU length of stay increased (1.5% a year, 95%CI 1.0–2.1); however, hospital mortality decreased, on average, 1.7% a year (95%CI 2.1–1.3) ( Table 4 ).

DISCUSSION

An epidemiological analysis of SUS-funded hospitalizations in Brazil showed that all-cause hospitalizations declined in the study period, but the ICU admissions had an increase. From 1998 to 2015, trauma was the fourth cause of ICU admissions. Except for perinatal conditions, the relative increase in ICU hospitalization rates due to trauma was the highest, reported in all regions of the country, with annual growth averages higher in the North region and smaller in the Midwest region. Another change was observed in relation to sex and age, since the average increase in rates was higher among female patients and older adults.

Despite the heterogeneous characteristics of population morbidity and mortality, variation in ICU structure and capacity, and health care organization[10] , ICU hospitalization due to trauma in the Brazilian public health system are similar to international data[16] . A Swiss study on ICU hospitalization in 2008–2012 identified that traumas accounted for 44.3% of the total; the most prevalent were brain injury (64.4%) and thoracic trauma (59.8%), and the main causes were traffic accidents (40.4%) and falls (34.4%)[16] .

The increase in external causes of ICU hospitalization due to trauma is similar to the hospital morbidity due to these causes in Brazil between 2002 and 2011: 2.1% annual increase in transportation accidents, 2.7% in falls, and 8.3% in other external causes[8] . An increase in hospitalization due to falls is a result of the continuous increase in the number of older adults in Brazil and higher incidence in this population[8] . A study on this theme identified an increasing trend in hospitalization and mortality rates in Brazil from 1996 to 2012. Hospital admissions increased from 2.58 to 41.37 per 10,000 older adults[17] .

A study conducted by the Institute for Applied Economic Research (IPEA) showed 50.3% increase in traffic accidents on federal highways, 34.5% increase in deaths, and 50% increase in the number of victims[18] . These data are similar to those found in this study, and although obtained through different methods, they are consistent with growing urbanization, increased number of vehicles, and consequently, traffic accidents in Brazil.

Other external causes that increased in the study period include the care complications and other accidents. Care complications refer to adverse events during care provision, and other accidents refer to occurrences at home, work, while practicing sports and leisure activities, inhalation, accidental poisoning and burns. The real dimension of these problems may be underestimated, since few Brazilian studies have addressed these issues. Considering the magnitude and growth of hospitalization rates due to trauma in Brazil, information from the SIH-SUS is essential because of its relevance as a cause of ICU morbidity.

Male patients, young and older adults were the groups with the highest hospitalization rates. A prevalence of male and young adults was obtained in Canada, where the ratio between sexes was 1.75 male admissions for each female admission[19] . In this study, although an increased rate among female patients decreased the ratio between sexes, it does not represent greater male access to health services, but greater exposure to external causes, and then a greater risk of traffic and work accident[20 , 21] . An increased rate among older adults can be explained by more frequent falls[17] . The factors that led to an increase in ICU hospitalization due to trauma may include diversity of the structure of urgent and emergency services, a fact that may determine different access to hospital beds in each region and state of Brazil, and sociodemographic changes, urbanization and increase in the number of vehicles on public roads, which affect the quantity and severity of external causes.

Prompt and effective pre-hospital care (PHC) to diagnose and determine the complexity of a definitive treatment[22] becomes crucial for the trauma victim to reach the ICU. In this context, the number of PHC sites was expanded in the urgent and emergency network. The emergency care units (UPA) increased from 101 in 2011 to 446 in 2016, proportionally higher in the Southeast region and lower in the North region[23] . The Mobile Emergency Care Service (SAMU) expanded its coverage from 35% in 2003 to 75.9% in 2015, higher in the South region and lower in the North region[24] . An articulated organization of urgent services can make the trauma service less fragmented by using, in addition to the PHC structures, secondary level units to stabilize victims and regulate care, and qualify urgent hospital care, increase the number of ICU beds and home care[25] .

Just like the greater access to PHC, the expansion of ICU beds in Brazil influences ICU hospitalization due to trauma. In 2012, the proportion was 13 ICU beds for every 100,000 inhabitants[26] , which increased to 21.9 in 2016[27] , but with significant regional variation, for instance, 27.8 for every 100,000 inhabitants in the Southeast region and 13.7 for every 100,000 inhabitants in the North region. Significant regional differences have also been reported among countries. In the United States, the proportion is 25 ICU beds for every 100,000 inhabitants, while in Europe, 11.5 for every 100,000 inhabitants[28] .

The difference in ICU hospitalization rates due to trauma between the regions shows a change in the supply of ICU beds in Brazil, which is suggested by the growing trend in the North and Northeast regions. The use of beds is closely related to bed supply and, in moments of high demand or limited resources, trauma patients may not be admitted. In addition, an increased number of beds in more populated regions may not be a response to population changes, but to financial pressure[29] .

In Brazil, hospital services are planned according to scientific evidence, protocols, structure and profit analysis, consolidated examples and simulation models[30] , but such planning does not consider the dynamics of access to beds and management specificities of each ICU[22] . An adequate dimensioning of beds considers the number of expected admissions, reflecting an ideal proportion of beds for each age group, bed type and ICU[30] . To ensure stability in the bed regulation system, waiting times and patient flow management should be priorities not only for access to ICU beds, but also for quality management of bed use[22] .

In addition to the difference in the structure of PHC services and ICU beds among Brazilian regions, the difference in the magnitude of hospitalization rates due to trauma in these units can be attributed to greater urbanization, economic development and longevity in the South and Southeast regions[8] . The possibility of unequal access and quality of health services should be considered, given the incidence of trauma in the population, the use of ICU beds and the definition of ICU bed in each region[19] .

Also, differences between hospitals, hospitalization profiles and type of care provided[26] may be related to the access and outcome of serious diseases in Brazil. In this sense, reduced mortality due to trauma in the ICU is a positive aspect, especially for those who survive before their contact with the APH and the hospital. SAMU implementation and structuring, specialization of urgent and emergency services, and improvement of equipment and procedures are determinants for changes in the profile of general hospital and ICU admission. Certainly, the quality of hospital care may have an impact on mortality, especially in late mortality, since interventions may have complex and variable effects during the hospitalization time[31] .

Other factors may influence the hospital morbidity profile in ICU due to trauma and determine the impact on rates during the study years, such as aspects of society in the period, increase in income and life expectancy, improvements in social indicators and implementation of prevention policies for factors that are common to all types of trauma, such as traffic and mobility (Brazilian Traffic Code, City Statute and Urban Mobility Law), violence (National Policy for the Reduction of Morbidity and Mortality by Accidents and Violence) and care (National Patient Policy and Statute of Older Adults). Even with differences between Brazilian regions and states, these factors are relevant for social development and determine changes in individual and collective behaviors.

Between 1999 and 2013, Brazil presented a strong growth in the number of vehicles and motorcycles, which became a problem in the perspective of environmental sustainability, quality of life, and health, especially when public policies reinforce a pattern of mobility and urbanization linked with individual transport[32] . This strong and fast urbanization without investments in infrastructure and industrialization generates social problems that are expressed in traffic accidents and violence, with collective and generational consequences.

This study emphasizes the importance of SUS databases, in this case SIH-SUS, as a tool to monitor the occurrence of trauma, determining an indirect and complementary interpretation of in-hospital care system and factors that influence the rates, such as social and demographic ones. Although some determinants influence ICU hospitalization due to trauma, further studies are required using different sources of data, exploring, for example, trauma severity of patients treated in emergency services or hospitals and sent to the ICU, as well as studies analyzing the external causes of such admissions.

The main study limitation refers to the heterogeneous quality of SIH-SUS data in the time series, since mistakes in filling demographic data and choosing a code for each external may influence its interpretation. The main conclusion of this study refers to an increase in hospital morbidity due to trauma in ICU in Brazil from 1998 to 2015, which contrasted with a reduction in general all-cause hospitalization. The increase trend was not homogeneous among Brazilian states and regions. The results demonstrated an increase in hospitalization due to trauma among female patients, although the prevalence is still among male patients, besides a significant increase in admissions among older adults.

The epidemiological context analyzed in this study shows the tragic situation of an increase in transport accidents and falls and the reality of ICU hospitalization due to trauma which is only the tip of the iceberg of trauma occurrence in Brazil. If this trend does not change, the demand for specialized beds will increase, with a high impact on society, due to consequences such as sequelae or death, and for the public sector, due to the need to expand ICU beds and facilities.

INTRODUÇÃO

Os traumas decorrentes de causas externas continuam a ser o principal motivo de morte e incapacidades em pessoas de 5 a 29 anos[1] , embora o envelhecimento possa estar influenciando o aumento das taxas de internação por trauma em idosos. Na Espanha, entre 2000 e 2010, o aumento anual nas taxas em idosos foi de 1,1% para homens e 0,9% para mulheres[2] ; nos EUA, as internações por trauma representaram 4,4% do total entre 2000 e 2011, com declínio para crianças e jovens e estabilidade para idosos[3] . Em 2015, o trauma representou 10,1% da carga global de doenças[4] . A depender da gravidade, ele ocasiona sequelas ou até a morte.

Em 2017, o estudo da carga global de doenças, lesões e fatores de risco ( Global Burden of Disease – GBD) estimou que somente traumas não fatais por quedas e acidentes de trânsito geraram incapacidades em curto e longo prazo em 226,2 milhões de pessoas[5] . Já as lesões fatais representaram 8% da mortalidade no mundo, vitimando 4,48 milhões de pessoas, com um aumento de 2,3% em relação aos dados de 2007 e uma taxa de mortalidade global de 57,9 por 100.000 habitantes[6] . Nesse mesmo ano, o trauma foi responsável por 11,9% dos 1,65 bilhões de anos potenciais de vida perdidos[6] .

Além do incremento, existe tendência de elevação na gravidade das lesões traumáticas. No Canadá, de 2002 a 2009 o crescimento das internações por traumas graves em pessoas com 65 anos de idade ou mais foi de 22% e de 10% entre os jovens[7] . A tendência de intensificação da gravidade nos diferentes tipos de trauma também ocorreu na Espanha[2] . O acréscimo de traumas graves exige aprimoramento na organização dos serviços de saúde e especialização da equipe multiprofissional, sendo necessária internação em unidades de terapia intensiva (UTI). Para conhecer a morbidade por trauma no Brasil, analisou-se o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Sistema Único de Saúde (SUS), o banco de dados sobre internações no país, e observou-se que as hospitalizações por causas externas aumentaram 37,3% entre 2002 e 2011, com predomínio das quedas (41%) e dos acidentes de trânsito (15%)[8] .

Parte importante das vítimas de trauma precisa de cuidado intensivo, essencial para sua sobrevivência[9] . Nos Estados Unidos, em 2013, 33,8% dos traumatizados foram internados em UTI, com incidência maior em pessoas com 80 anos de idade ou mais (7,8 para cada 1.000 habitantes)[10] . Estudar essas hospitalizações em UTI torna-se imprescindível para o planejamento e organização da assistência ao trauma e para o desenvolvimento de programas de prevenção[11] .

Com o aumento dos acidentes de trânsito e da violência, principalmente das agressões[12] , em especial nos grandes aglomerados urbanos, é possível que as internações por traumas em UTI apresentem também tendência crescente. O cuidado intensivo, especialmente as internações, representam proporcionalmente o maior custo da rede de atenção para o setor saúde e para a sociedade. Considerando o fardo das lesões traumáticas no perfil de morbimortalidade na população e que parte importante das vítimas é hospitalizada, entende-se que as taxas de internação em UTI devem ser analisadas no Brasil, identificando-se as tendências desse evento em regiões e estados, assim como o perfil por sexo, idade, tipo de causa externa que originou a internação, tempo de permanência e mortalidade hospitalar. Esses estudos podem servir de apoio para o planejamento e monitoramento de políticas públicas. Portanto, o objetivo deste estudo foi analisar a magnitude e a tendência das taxas de internação em UTI por lesões traumáticas no Brasil de 1998 a 2015.

MÉTODOS

Estudo ecológico de séries temporais com dados de internações hospitalares por trauma em UTI financiadas pelo SUS, para as competências de apresentação das autorizações de internação hospitalar (AIH) no SIH-SUS de janeiro de 1998 a dezembro de 2015 no Brasil. A escolha do início da série se justifica pela utilização da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) para morbidade hospitalar no Brasil e pela época da publicação da portaria que instituiu a exigência de registro do código da natureza da lesão no campo “diagnóstico principal” e da causa externa no “diagnóstico secundário” na AIH[13] . O final da série retrata as últimas internações disponibilizadas no momento da coleta de dados.

Por meio do endereço eletrônico do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), foram gerados arquivos mensais para cada ano da série e estado. Foram selecionados os registros com menção de uso de UTI e com diagnóstico principal de lesões e envenenamentos (capítulo XIX da CID-10) nos agrupamentos: traumas da cabeça (S00–S09); pescoço (S10–S19); tórax (S20–S29); abdome, dorso, coluna lombar e pelve (S30–S39); membros superiores (S40–S69); membros inferiores (S70–S99); múltiplas regiões do corpo (T00–T07); regiões não especificadas (T08–T14); efeito de corpo estranho através de orifício natural (T15–T19); queimaduras e corrosões (T20–T32); efeitos do frio (T33–T35); intoxicação por drogas, medicamentos e substâncias biológicas (T36–T50); efeitos tóxicos de substâncias não medicinais (T51–T65); outros efeitos de causas externas (T66–T78); algumas complicações precoces de traumatismo (T79); complicações de cuidados médicos e cirúrgicos (T80–T88) e sequelas de traumatismos (T90–T98). Esta seleção resultou em um banco de dados com 790.884 internações. Os dados de população foram coletados no endereço eletrônico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com base nos censos populacionais, contagens populacionais e estimativas intercensitárias.

As internações por lesões traumáticas foram analisadas por meio de números absolutos, relativos e diferença relativa. Foram calculadas taxas por 100.000 habitantes, estratificadas por sexo, idade e causa externa, segundo regiões e estados, padronizadas pelo método direto, tendo como referência a população do censo de 2010. As internações por causas externas correspondem ao diagnóstico secundário e são codificadas no capítulo XX da CID-10 (V01–Y98). Houve perda de 7.542 dessas internações (0,9%) por falta de registro. Calcularam-se as médias de permanência e taxas de mortalidade hospitalar a cada 100 internações por lesões traumáticas.

A análise da tendência foi realizada por meio de regressão linear generalizada, que considera as taxas de internação como variável dependente (Y) e os anos-calendário como variável independente (X). A fim de corrigir o efeito da autocorrelação temporal de primeira ordem dos resíduos, utilizou-se o procedimento de Prais-Winsten, o qual, pelo teste de Durbin-Watson, avalia a manifestação da autocorrelação. A interpretação do teste se dá por uma medida que varia de 0 a 4, em que 2 significa inexistência de autocorrelação serial[14] .

As séries foram suavizadas por média móvel de terceira ordem. Posteriormente, foi realizada sua transformação logarítmica e construídos diagramas de dispersão e autocorrelação. Foi aplicado o modelo autorregressivo de Prais-Winsten, que identificou se o comportamento das taxas foi estável (p > 0,05), decrescente (p < 0,05 e coeficiente de regressão β1negativo) ou crescente (p < 0,05 e coeficiente de regressão β1positivo). Após a modelagem foi calculada a variação média percentual anual das taxas de internação no período para o coeficiente de regressão por meio do cálculo (-1 + 10^b)x100, e os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), pela fórmula b±tEP, onde t é o valor tabelado do teste t e EP o valor do erro-padrão do coeficiente de regressão[15] . As tabelas foram apresentadas com os dados de 1998, 2007 e 2015, e a diferença relativa calculada entre os anos extremos. Para a tendência, foi utilizado o Stata (versão 13). O estudo foi dispensado de análise pelo comitê de ética em pesquisa, conforme Portaria nº 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde, por se tratarem de dados secundários e de acesso público.

RESULTADOS

Entre 1998 e 2015, enquanto as taxas de internação por todas as causas no Brasil pelo SUS diminuíram 28,5%, as internações em UTI aumentaram 21,4% ( Tabela 1 ). Quando as taxas de internação em UTI são analisadas por diagnóstico principal, observa-se crescimento maior para afecções originadas no período perinatal (acréscimo de 173,8%), seguidas das internações por traumas, com 91,8% de aumento ( Tabela 2 ). As internações por traumas aumentaram principalmente nas regiões Norte e Nordeste – 296,9% e 167,1%, respectivamente. Já a mortalidade hospitalar diminuiu 25,1%, destacando-se a região Norte, com queda de 33,5% ( Tabela 1 ). Os traumas de cabeça, quadril e coxa foram os mais frequentes, com taxas de 9,7 e 6,9 por 100.000 habitantes, respectivamente. Os maiores aumentos no período estudado foram das queimaduras e corrosões (4.566,7%) e complicações de cuidados médicos e cirúrgicos (466,7%) ( Tabela 2 ).

Tabela 1

Taxas de internação hospitalar por todas as causas e clínicas, por todas as causas em UTI e por trauma em UTI e taxas de mortalidade por trauma em UTI, segundo grandes regiões e ano. Brasil, 1998, 2007 e 2015.

Internações	1998		2007		2015		Dif. rel.b
	n	Taxaa	n	Taxaa	n	Taxaa
Todas as causas, todas as clínicas
Brasil	12.248.631	7.717,2	11.733.572	6.052,6	11.623.829	5.515,1	-28,5
Norte	851.777	7.176,6	996.349	6.494,0	951.726	5.447,0	-24,1
Nordeste	3.601.756	7.962,2	3.277.182	6.278,9	3.120.990	5.518,0	-30,7
Sudeste	4.904.176	7.111,5	4.671.206	5.792,6	4.660.086	5.434,8	-23,6
Sul	2.020.358	8.364,4	1.873.754	6.778,8	2.003.708	6.854,9	-18,0
Centro-Oeste	870.564	7.917,9	915.081	6.770,3	887.319	5.746,1	-27,4
Todas as causas em UTI
Brasil	381.642	275,7	511.989	278,1	705.181	334,8	21,4
Norte	5.911	73,5	19.796	158,4	29.996	215,4	193,1
Nordeste	65.740	165,4	91.134	178,3	138.643	248,7	50,4
Sudeste	178.310	293,7	246.763	302,7	334.322	336,2	14,5
Sul	98.640	456,8	119.607	431,0	155.431	484,9	6,2
Centro-Oeste	33.041	392,8	34.689	286,2	46.789	317,4	-19,2
Traumacem UTI
Brasil	24.883	17,1	42.834	23,4	67.705	32,8	91,8
Norte	606	6,5	1.427	10,9	3.810	25,8	296,9
Nordeste	3.003	7,3	6.280	12,7	10.763	19,5	167,1
Sudeste	13.175	21,0	23.029	28,6	33.268	36,0	71,4
Sul	5.905	26,4	9.725	35,4	15.567	50,4	90,9
Centro-Oeste	2.144	22,8	2.373	18,7	4.297	29,0	27,2
Mortalidade hospitalar	n	Taxad	n	Taxad	n	Taxad	Dif. rel.b
Trauma em UTI
Brasil	5.349	21,5	8.626	20,1	10.920	16,1	-25,1
Norte	170	28,1	294	20,6	711	18,7	-33,5
Nordeste	781	26,0	1.598	25,4	2.011	18,7	-28,1
Sudeste	2.904	22,0	4.407	19,1	5.079	15,3	-30,5
Sul	1.117	18,9	1.750	18,0	2.302	14,8	-21,7
Centro-Oeste	377	17,6	577	24,3	817	19,0	8,0

aTaxas padronizadas pela população brasileira do censo populacional de 2010, por 100.000 habitantes/ano.

bDiferença relativa entre as taxas dos anos extremos, 1998 e 2015.

cDiagnóstico principal de internação no capítulo XIX (lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas, códigos S00–T98) da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)

dTaxa de mortalidade hospitalar: razão entre o número de óbitos por trauma em UTI e as internações por trauma em UTI, multiplicada por 100.

Tabela 2

Taxas de internação por todas as causas em UTI segundo diagnóstico principal de internação e ano. Brasil, 1998, 2007 e 2015.

Diagnóstico principala	1998		2007		2015		Dif. rel.c
	n	Taxab	n	Taxab	n	Taxab
Doenças do aparelho circulatório	129.248	105,7	156.919	90,8	193.810	89,0	-15,8
Doenças do aparelho respiratório	51.917	37,0	67.013	36,2	83.986	39,6	7,0
Afecções perinatais	31.269	14,1	66.631	29,8	75.492	38,6	173,8
Lesões e envenenamentos	24.833	17,1	42.834	23,4	67.705	32,8	91,8
Cabeça	10.822	7,1	16.497	8,9	20.145	9,7	36,6
Quadril e coxa	3.204	2,8	6.613	3,8	14.725	6,9	146,4
Abdome	2.057	1,4	3.995	2,1	5.468	2,7	92,9
Múltiplas regiões do corpo	2.244	1,5	646	0,3	1.904	0,9	-40,0
Intoxicações não medicinais	1.285	0,8	1.535	0,8	1.370	0,7	-12,5
Intoxicações por drogas	1.165	0,7	1.599	0,9	1.248	0,6	-14,3
Complicações assistenciaisd	830	0,6	3.275	1,8	7.267	3,4	466,7
Tórax	910	0,6	1.825	1,0	4.582	2,2	266,7
Queimaduras e corrosões	73	0,03	1.950	1,0	2.925	1,4	4.566,7
Pescoço	441	0,3	1.144	0,6	1.393	0,7	133,2
Demais agrupamentose	1.802	1,2	3.755	2,1	6.678	3,2	166,7
Neoplasias	19.768	15,2	40.741	23,0	59.893	27,8	82,9
Demais capítulos da CID-10	124.607	86,6	137.851	74,8	224.295	106,5	23,0
Total	381.642	275,7	511.989	278,1	705.181	334,8	21,4

CID-10: 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças

aPor capítulos da CID-10 e agrupamentos do capítulo XIX, sobre lesões e envenenamentos.

bTaxas padronizadas pela população brasileira do censo populacional de 2010, por 100.000 habitantes/ano.

cDiferença relativa entre as taxas dos anos extremos, 1998 e 2015.

dComplicações de cuidados médicos e cirúrgicos não classificados em outra parte.

eTraumas de ombro e braço; cotovelo e ombro; punho e mão; joelho e perna; tornozelo e pé; localização não especificada; por penetração de corpo estranho em orifícios naturais; queimaduras e corrosões; geladuras; outros efeitos de causas não especificadas; algumas complicações precoces de traumas e sequelas de traumas, intoxicações e outras consequências.

As taxas de internação por trauma em UTI no Brasil quase dobraram, passando de 17,1/100.000 habitantes em 1998 para 32,8/100.000 habitantes em 2015, um aumento médio de 3,6% ao ano (IC95% 2,8–4,3) ( Figura ). Mesmo apresentando menores taxas de internação, o crescimento foi maior para a região Norte (8,0% ao ano, IC95% 6,4–9,6) e para os estados de Roraima (21,7% ao ano, IC95% 7,4–37,8), Bahia (12,7% ao ano, IC95% 9,3–16,3) e Rondônia (11,9% ao ano, IC95% 0,0–25,3). Apenas para o estado da Paraíba houve declínio de 2,8% ao ano (IC95% 4,2–1,3). Não houve tendência das taxas para a região Centro-Oeste (IC95% -1,3–3,3), devido à oscilação das altas taxas no estado de Goiás. As regiões Sul e Sudeste detêm as mais elevadas taxas de internação no país, com 50,4/100.000 e 36,0/100.000 habitantes, respectivamente, em 2015. Mesmo com aumento médio anual 3,3%, menor do que os observados para as regiões Norte e Nordeste (8% e 5,3% respectivamente), chamam atenção, nas regiões Sul e Sudeste, as taxas elevadas no Paraná, Santa Catarina, São Paulo e Minas Gerais (69,1; 45,6; 42,3 e 39,8, respectivamente) em 2015 ( Tabela 3 , Figura ).

Figura

Taxas de internação por 100.000 habitantes por trauma em UTI. Brasil e regiões, 1998–2015.

Tabela 3

Taxas de internação por trauma em UTI, variação média anual, intervalo de confiança (IC95%) e tendência. Brasil, grandes regiões e estados, 1998 a 2015.

Brasil, região e estado	Taxaa			Variação anualb	IC95%	Tendência
	1998	2007	2015
Brasil	17,1	23,4	32,8	3,6	2,8 – 4,3	Crescente
Norte	6,5	10,9	25,8	8,0	6,4 – 9,6	Crescente
Acre	8,5	22,5	37,7	3,6	1,7 – 5,6	Crescente
Amapá	6,5	11,8	13,2	6,2	-2,9 – 16,2	-
Amazonas	2,0	8,9	12,5	11,4	5,0 – 18,1	Crescente
Pará	5,3	8,8	25,5	11,0	8,6 – 13,3	Crescente
Rondônia	6,5	2,4	37,9	11,9	0,0 – 25,3	Crescente
Roraima	0,0	20,6	33,4	21,7	7,4 – 37,8	Crescente
Tocantins	14,3	15,9	34,4	5,4	0,2 – 10,8	Crescente
Nordeste	7,3	12,7	19,5	5,3	3,7 – 6,8	Crescente
Alagoas	7,4	16,7	17,0	1,7	-2,0 – 5,4	-
Bahia	2,1	10,6	21,0	12,7	9,3 – 16,3	Crescente
Ceará	12,7	16,5	14,4	0,5	-2,7 – 3,8	-
Maranhão	3,0	7,6	17,3	9,5	4,6 – 14,7	Crescente
Paraíba	31,4	28,4	22,0	-2,8	-4,2 – -1,3	Decrescente
Pernambuco	4,0	5,9	25,2	10,4	3,9 – 17,2	Crescente
Piauí	5,7	9,4	18,0	7,0	3,5 – 10,6	Crescente
Rio Grande do Norte	4,2	28,3	14,1	7,9	0,6 – 15,8	Crescente
Sergipe	9,0	10,4	22,5	5,4	-0,0 – 11,1	-
Sudeste	21,0	28,6	36,0	3,3	2,8 – 3,8	Crescente
Espírito Santo	13,3	22,9	33,0	5,3	2,9 – 7,9	Crescente
Minas Gerais	19,2	29,0	42,3	4,9	3,7 – 6,0	Crescente
Rio de Janeiro	12,9	9,6	19,1	2,2	-1,4 – 6,0	-
São Paulo	25,8	36,5	39,8	2,5	1,7 – 3,2	Crescente
Sul	26,4	35,4	50,4	3,3	2,5 – 4,1	Crescente
Paraná	39,4	44,5	69,1	3,5	1,8 – 5,3	Crescente
Rio Grande do Sul	16,8	26,6	38,4	3,0	1,3 – 4,7	Crescente
Santa Catarina	23,2	36,8	45,6	3,6	2,4 – 4,8	Crescente
Centro-Oeste	22,8	18,7	29,0	1,0	-1,3 – 3,3	-
Distrito Federal	7,6	11,6	16,4	5,3	2,9 – 7,9	Crescente
Goiás	36,2	21,0	34,0	-1,2	-4,5 – 2,2	-
Mato Grosso	9,1	18,5	31,0	6,4	4,7 – 8,2	Crescente
Mato Grosso do Sul	18,9	20,5	28,2	2,6	0,5 – 4,8	Crescente

aTaxas padronizadas pela população brasileira do censo populacional de 2010, por 100.000 habitantes/ano.

bVariação percentual média anual das taxas de internação calculada a partir do β1do modelo de regressão linear generalizada de Prais-Winsten11.

A taxas de internação por traumas em UTI são duas vezes mais elevadas para os homens, mas o aumento foi maior para as mulheres (em média, 5,4% ao ano, IC95% 4,5–6,3) do que para eles (3,8% ao ano, IC95% 3,1–4,5), o que influenciou a diminuição da razão das taxas no período. O crescimento médio anual foi maior para pessoas de 60 anos de idade ou mais (5,5%, IC95% 4,7–6,3) ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Taxas de internação por trauma em UTI, segundo sexo, idade, causa externa da lesão, média de permanência e mortalidade hospitalar, variação média anual, intervalo de confiança (IC95%) e tendência. Brasil, 1998–2015.

Características	Taxaa			Variação anualb	IC95%	Tendência
	1998	2007	2015
Sexo
Masculino	22,2	32,2	44,3	3,8	3,1 – 4,5	Crescente
Feminino	8,7	13,4	22,2	5,4	4,5 – 6,3	Crescente
Razão M/F	2,6	2,3	2,0	-1,5	-2,1 – -1,0	Decrescente
Idade (anos)
Até 14	6,4	9,0	10,6	2,5	1,7 – 3,3	Crescente
15–29	17,4	23,3	29,7	3,2	2,5 – 3,8	Crescente
30–59	16,6	22,5	28,3	2,8	2,1 – 3,5	Crescente
60 ou mais	39,3	58,8	101,4	5,5	4,7 – 6,3	Crescente
Causa externa da lesãoc
Complicações assistenciais (Y40–Y84)	0,9	1,4	1,9	5,1	3,9 – 6,4	Crescente
Outros traumas acidentais (W20–X59)	3,0	4,2	7,0	4,6	3,4 – 5,8	Crescente
Quedas (W00–W19)	5,0	7,6	10,8	4,5	3,5 – 5,5	Crescente
Sequelas de causas externas (Y85–Y89)	0,6	0,7	1,2	4,5	1,8 – 7,3	Crescente
Demais agrupamentos (Y35–Y36; Y90–Y98)	0,1	0,1	0,2	4,4	2,0 – 6,8	Crescente
Eventos de intenção indeterminada (Y10–Y34)	1,0	1,2	2,5	4,2	1,5 – 7,0	Crescente
Lesões autoprovocadas intencionais (X60–X84)	0,2	0,5	0,5	4,0	1,5 – 6,7	Crescente
Acidentes de transporte (V01–V99)	3,4	5,4	6,8	3,7	2,9 – 4,4	Crescente
Pedestre (V01–V09)	0,8	1,5	1,3	4,0	2,3 – 5,9	Crescente
Ciclista (V10–V19)	2,0	3,1	3,5	3,2	2,8 – 3,6	Crescente
Motociclista (V20–V29)	1,2	1,8	2,8	4,3	3,1 – 5,5	Crescente
Ocupante de veículo (V30–V79)	0,6	0,8	1,0	3,3	1,5 – 5,1	Crescente
Outros (V80–V99)	0,6	1,0	1,4	3,1	0,2 – 6,1	Crescente
Agressões (X85–Y09)	1,1	1,4	2,2	3,2	1,5 – 4,9	Crescente
Média em dias de permanência em UTI	4,9	6,1	6,3	1,5	1,0 – 2,1	Crescente
Taxa de mortalidade hospitalar em UTI	21,5	20,1	16,1	-1,7	-2,1 – -1,3	Decrescente

Razão M/F: razão entre os sexos masculino e feminino

aTaxas padronizadas pela população brasileira do censo populacional de 2010, por 100.000 habitantes/ano.

bVariação percentual média anual das taxas de internação calculadas a partir do β1do modelo de regressão linear generalizada de Prais-Winsten11.

cDiagnóstico secundário de internação, capítulo XX da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).

As quedas, acidentes de transporte e outros traumas acidentais foram as causas externas que mais provocaram internações em UTI no ano de 2015, com taxas de 10,8; 6,8 e 7,0/100.000 habitantes, respectivamente. As taxas de internação de motociclistas e pedestres foram as que mais aumentaram (4,3% e 4%, respectivamente). Todas as causas externas que motivaram internação em UTI apresentaram crescimento no período, como as complicações assistenciais (5,1%), outros traumas acidentais (4,6%) e as quedas (4,5%). Houve aumento na média de permanência em UTI (1,5% ao ano, IC95% 1,0–2,1); entretanto, a mortalidade hospitalar diminuiu em média 1,7% ao ano (IC95% 2,1–1,3) ( Tabela 4 ).

DISCUSSÃO

A análise epidemiológica das hospitalizações financiadas pelo SUS no Brasil mostrou que houve declínio das internações por todas as causas no período, mas houve aumento daquelas em UTI. De 1998 a 2015, o trauma representou a quarta causa de internações em UTI. Com exceção das afecções perinatais, o crescimento relativo das taxas de internação por trauma nessas unidades foi o mais elevado e ocorreu em todas as regiões do país, com médias anuais de crescimento maiores para a Norte e menores para a Centro-Oeste. Outra modificação foi observada em relação ao sexo e à idade, pois o aumento médio das taxas foi maior para mulheres e idosos.

Apesar das características heterogêneas do perfil de morbimortalidade populacional, de variação da estrutura e capacidade das UTI e da organização do atendimento em saúde[10] , as internações por trauma em UTI no sistema público de saúde brasileiro assemelham-se a dados internacionais[16] . Estudo suíço sobre hospitalizações intensivas, entre 2008 e 2012, identificou que os traumas representaram 44,3% do total, sendo mais prevalentes os cerebrais (64,4%) e torácicos (59,8%), sendo os acidentes de trânsito (40,4%) e as quedas (34,4%) as principais causas[16] .

O aumento observado nas causas externas de internação por trauma em UTI observado é semelhante ao perfil de morbidade hospitalar por essas causas no Brasil entre 2002 e 2011: aumento anual de 2,1% para acidentes de transporte, 2,7% para quedas e 8,3% para demais causas externas[8] . O aumento das internações por quedas destaca-se pelo contínuo aumento de idosos na população brasileira e da incidência do agravo nessa população[8] . Estudo sobre o tema identificou tendência crescente nas taxas de internação e de mortalidade no Brasil de 1996 a 2012. As internações aumentaram de 2,58 para 41,37 a cada 10.000 idosos[17] .

Levantamento do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) mostrou aumento de 50,3% nos acidentes de trânsito em rodovias federais, acréscimo de 34,5% nas mortes e de 50% nos feridos[18] . Dados similares aos identificados nesse estudo, embora com métodos diferentes, apresentam-se coerentes com a crescente urbanização, aumento no número de veículos e consequente aumento nos acidentes de trânsito no Brasil.

Outras causas externas que aumentaram foram as complicações assistenciais e outras causas acidentais. As primeiras abrangem eventos adversos ocorridos durante a prestação de serviço de saúde, e as segundas, outros eventos acidentais, como os domésticos, de trabalho, de práticas esportivas e lazer, as inalações, os envenenamentos acidentais e as queimaduras. A real dimensão desses problemas pode estar subestimada, pois são poucos os estudos brasileiros que os abordam. Diante da magnitude e crescimento das taxas de internação por trauma no Brasil, informações advindas do SIH-SUS tornam-se fundamentais por sua relevância enquanto causa de morbidade em UTI.

Indivíduos do sexo masculino, adultos jovens e idosos, compuseram os grupos com maiores taxas de internação. A predominância masculina e de adultos jovens para essas internações foi demonstrada no Canadá, em que a razão entre os sexos foi de 1,75 internação masculina para cada uma feminina[19] . Embora no presente estudo o crescimento das taxas entre as mulheres tenha diminuído a razão entre os sexos, isso não representa maior acesso masculino aos serviços de saúde, mas maior exposição às causas externas, com maior propensão dos homens a acidentes de trânsito e de trabalho[20 , 21] . O aumento das taxas entre idosos, por sua vez, pode ser explicado pela maior ocorrência de quedas[17] . Os fatores que levaram ao aumento das internações por trauma em UTI podem compreender desde a diversidade na estrutura dos serviços de urgência e emergência – fato que pode determinar acesso diverso aos leitos hospitalares em cada região e estado brasileiro – às mudanças sociodemográficas, urbanização e crescimento da frota de veículos nas vias públicas, que, por sua vez, interferem na quantidade e gravidade das causas externas.

A exigência de atendimento pré-hospitalar (APH) rápido e eficaz para estabilizar, diagnosticar e determinar a complexidade de tratamento definitivo[22] torna-se determinante para que a vítima de trauma chegue até a UTI. Nesse contexto, houve expansão dos pontos de atenção do APH na rede de urgência e emergência. As unidades de pronto atendimento (UPA) cresceram de 101 em 2011 para 446 em 2016, proporcionalmente em maior quantidade na região Sudeste e menor na Norte[23] . O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) passou de uma cobertura de 35% em 2003 para 75,9% em 2015, sendo maior na região Sul e menor na Norte[24] . A organização dos serviços de urgência de forma articulada em rede pode tornar o atendimento ao traumatizado menos fragmentado ao utilizar, além das estruturas de APH, unidades de nível secundário para estabilizar vítimas e regular o atendimento, além da qualificação do atendimento de urgência hospitalar, ampliação de leitos de UTI e atenção domiciliar[25] .

Assim como o aumento do acesso ao APH, a expansão de leitos intensivos no Brasil influencia as internações por trauma em UTI. Em 2012, havia 13 leitos de UTI por 100.000 habitantes[26] , índice que passou para 21,9/100.000 em 2016[27] , porém com desigualdades regionais importantes: 27,8/100.000 na região Sudeste e 13,7/100.000 na Norte. Mudanças regionais também são identificadas entre países com variações consideráveis. Nos EUA existem 25 leitos de UTI por 100.000 habitantes, enquanto na Europa são 11,5/100.000[28] .

Considera-se que a diferença das taxas de internação por trauma em UTI entre as regiões demonstra uma mudança na oferta de leitos de UTI no Brasil, o que é sugerido pela tendência crescente nas regiões Norte e Nordeste. A utilização dos leitos muitas vezes é resultado da oferta e, em momentos da alta demanda ou limitação de recursos, traumatizados podem não ser admitidos. Além disso, o aumento de leitos em regiões mais populosas por vezes não é uma resposta a mudanças populacionais, mas sim a pressões financeiras[29] .

No Brasil, os parâmetros de planejamento dos serviços hospitalares seguem evidências científicas, protocolos, análises de estrutura e rendimentos, exemplos consolidados e modelos de simulação[30] , porém não consideram a dinâmica de acesso aos leitos e as especificidades de gestão em cada UTI[22] . Para o dimensionamento adequado de leitos, leva-se em conta o número de internações esperadas, que se reflete em uma proporção ideal de leitos, dividida por faixas etárias, tipo de leito e UTI[30] . Já para garantir a estabilidade no sistema de regulação de leitos, o tempo de espera e a gestão do fluxo de pacientes devem ser considerados prioridades não só para o acesso ao leito intensivo, mas também para gerenciar sua ocupação com qualidade[22] .

Além da diferença na estrutura dos serviços de APH e de leitos de UTI entre as regiões brasileiras, a diferença na magnitude das taxas de internação por trauma nessas unidades pode ser atribuída à maior urbanização, desenvolvimento econômico e longevidade nas regiões Sul e Sudeste[8] . A possibilidade de desigualdade de acesso e qualidade dos serviços de saúde pode ser aventada, dada a incidência do agravo nas populações, a forma de ocupação dos leitos de UTI e a própria definição de leito intensivo em cada região[19] .

Considera-se ainda que as diferenças entre hospitais, perfis de internação e tipo da assistência prestada265podem estar relacionadas com o acesso e o desfecho das doenças graves no Brasil. Nesse sentido, é positivo o decréscimo na mortalidade por traumas em UTI, sobretudo para os que sobrevivem até o contato com o APH e o hospital. A implantação e estruturação do SAMU, especialização dos serviços de urgência e emergência e melhora nos equipamentos e procedimentos são fatores determinantes para a mudança no perfil de internação hospitalar em geral e em UTI. Certamente a qualidade do cuidado hospitalar oferecido também pode impactar na mortalidade, sobretudo na mortalidade tardia, pois as intervenções podem ter efeitos complexos e variáveis no tempo de internação[31] .

Outros fatores podem influenciar o perfil de morbidade hospitalar em UTI por traumas e determinar impacto nas taxas ao longo dos anos estudados, como aspectos da sociedade no período, aumento da renda e expectativa de vida, melhorias de indicadores sociais e implementação de políticas de prevenção aos fatores comuns a todos os traumas, como sobre o trânsito e mobilidade (Código de Trânsito Brasileiro, Estatuto da Cidade e Lei de Mobilidade Urbana), violência (Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências) e cuidado (Política Nacional de Segurança do Paciente e Estatuto do Idoso). Mesmo com diferenças entre as regiões e estados brasileiros, esses fatores são relevantes para o desenvolvimento social e determinam mudanças no comportamento individual e coletivo.

Entre 1999 e 2013, o Brasil apresentou grande aumento no número de automóveis e motocicletas, o que se tornou um problema do ponto de vista da sustentabilidade ambiental, qualidade de vida e saúde, sobretudo quando políticas públicas reforçam um padrão de mobilidade e urbanização vinculado ao transporte individual[32] . Essa urbanização forte e rápida sem investimentos na infraestrutura e industrialização gera problemas sociais que se expressam em acidentes de trânsito e violências, com consequências coletivas e geracionais.

Este estudo reitera a importância dos bancos de dados do SUS – neste caso, o SIH-SUS – como ferramenta de monitoramento das ocorrências do trauma, determinando interpretação indireta e complementar do sistema de atendimento intra-hospitalar e de fatores que interferem nas taxas, como os sociais e demográficos. Mesmo que alguns determinantes influenciem nas internações por trauma em UTI, são necessárias análises futuras sobre eles com diversas fontes de dados, explorando, por exemplo, a gravidade do trauma de indivíduos atendidos em prontos-socorros ou em hospitais de referência que são encaminhados para a UTI, assim como análises somente das causas externas dessas internações.

Destaca-se a qualidade heterogênea dos dados do SIH-SUS ao longo da série como a principal limitação do estudo, já que erros de preenchimento dos dados demográficos e da codificação das causas externas podem influenciar em sua interpretação. A principal conclusão deste estudo diz respeito ao aumento da morbidade hospitalar por trauma em UTI no Brasil no período de 1998 a 2015, que contrastou com a diminuição das internações hospitalares gerais por todas as causas. A tendência de aumento observada não foi homogênea entre estados e regiões brasileiras. Os resultados evidenciaram aumento de internações por trauma em mulheres, embora o predomínio seja ainda em homens, além de crescimento importante de internações em idosos.

O panorama epidemiológico analisado mostra a trágica situação do aumento dos acidentes de transporte e das quedas e remete à realidade de que as internações por traumas em UTI representam apenas a ponta do iceberg da ocorrência de traumas no Brasil. Se essa tendência não mudar, a demanda por leitos especializados será crescente, com alto impacto para a sociedade, devido às consequências como sequelas ou óbito, e para o setor público, pela necessidade de aumento das instalações e leitos de UTI.