Prevalence of sexual violence among refugees: a systematic review.

OBJECTIVE: To synthesize data about the prevalence of sexual violence (SV) among refugees around the world.
METHODS: A systematic review was conducted from the search in seven bibliographic databases. Studies on the prevalence of SV among refugees and asylum seekers of any country, sex or age, whether in English, French, Spanish and Portuguese, were eligible.
RESULTS: Of the 2,906 titles found, 60 articles were selected. The reported prevalence of SV was largely variable (0% to 99.8%). Reports of SV were collected in all continents, with 42% of the articles mentioning it in refugees from Africa (prevalence from 1.3% to 100%). The rape was the most reported SV in 65% of the studies (prevalence from 0% to 90.9%). The main victims were women in 89% of the studies, all the way, especially when still in the countries of origin. The SV was perpetrated particularly by intimate partners, but also by agents of supposed protection. Few studies have reported SV in men and children; the prevalence reached up to 39.3% and 90.9%, respectively. Approximately one-third of the studies (32%) were carried out in refugee camps and more than half (52%) in health services using mental health assessment tools. No study has addressed the most recent migratory crisis. Meta-analysis was not performed due to the methodological heterogeneity of the studies.
CONCLUSIONS: SV is a prevalent problem affecting refugees of both sexes, of all ages, throughout the migratory journey, particularly those from Africa. Protection measures are urgently needed, and further studies, with more appropriate tools, may better measure the current magnitude of the problem.

INTRODUCTION

The world is currently experiencing the biggest migratory crisis since World War II, with an increasing number of refugees. According to the United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR) report, 65.6 million people were forced to move because of persecution, conflict, widespread violence or human rights violations in 2016. Of these, 22.5 million were refugees; 2.8 million, asylum seekers; and 40.3 million, internally displaced persons within their own countries[1].

Sexual violence (SV), defined as a sexual act or attempt to obtain a sexual act without the voluntary consent of the victim or with someone unable to consent or refuse[2], is considered a present threat during forced displacement and the search for asylum[3,4]. In times of war, women and girls are more vulnerable to rape and are at greater risk for other forms of SV, such as early or forced marriage, intimate partner abuse, child sexual abuse, sexual exploitation and trafficking[4]. SV has also been perpetrated against men and boys as a tactic of war or during detention and interrogation[5]; they may suffer rape, sexual torture, mutilation, humiliation, enslavement, and forced incest[6]. This risk persists during the escape journey and after the reception in apparently safe destinations[7].

The consequences can be extremely serious. In women, it can lead to mental disorders, obstetric complications, sexual dysfunctions, unwanted pregnancies, unsafe abortions and sexually transmitted infections[8,9]. Among men, in addition to infections and mental disorders, sexual dysfunction, somatic complaints, sleep disorders, withdrawal from relationships, attempted suicide, alcohol and drug abuse, and violent behavior are common[8,10]. In childhood, sexual abuse may also be accompanied by guilt, shame, eating disorders, cognitive distortions, mental disorders, sexual and relationship problems, and school absenteeism[11].

Two previous systematic reviews have portrayed SV in refugees and internally displaced persons in emergency humanitarian complexes[12,13]: a meta-analysis aimed at estimating its prevalence in women only[12], and other aimed at quantifying gender-based violence in three categories: physical violence, by intimate and sexual partner[13]. Neither analyzed the different types, profile of perpetrators and the moment of occurrence of SV in the migratory process. No studies have been conducted on the prevalence of this violence in the total refugee population (children, adults and older adults of both sexes) in different scenarios and moments of their trajectory, for a more comprehensive understanding of the magnitude of the problem.

Thus, we aim to synthesize the literature on the prevalence of SV in refugees around the world through a systematic review, regardless of sex, age and location. With this knowledge, one may better identify the profile of refugees who are victims of SV, contributing to specific prevention, approach, treatment and monitoring strategies in the countries of origin, during migration and in the host countries.

METHODS

The bibliographic search was carried out in January 2018, using the MEDLINE (via Ovid), Embase (via Ovid), PsycINFO (via Ovid), Scopus, Web of Science, Sociological Abstracts (via ProQuest) and LILACS (via VHL) databases. No date limits or language restrictions were applied. Search strategies have involved the following MeSH and free terms: “refugee,” “asylum seek,” “exiled,” “refugee camps,” “sexual violence,” “sexual harassment,” “child abuse,” “sexual offense,” “sexual abuse,” “sexual crime,” “rape,” “sexual coercion,” “sexual assault.” Articles addressing any form of SV were included, using the connector “OR.” For the calculation by type of SV, we use the definition described in each of the articles. The search strategy is detailed in Appendix A. Articles within the bibliographic reference lists of the review studies and those included in this study were added where applicable.

Studies with data available for calculating the prevalence of SV in refugees or asylum seekers (considered as single population) in any country, sex or age, and published in English, French, Spanish and Portuguese were eligible. Chapters of books, dissertations, annals of congresses, editorials, letters, notes and comments were not included.

The selection of studies was initially conducted through the search of titles and abstracts; then by reading the full texts. Decisions on study eligibility and data extraction were performed by two independent reviewers on electronic forms constructed in EpiData 3.1 (EpiData Association, Odense, Denmark), and the differences were resolved by consensus or by a third reviewer. References were managed in EndNote Web software [Thomson Reuters (SCIENTIFIC), NY, USA].

Information was collected on: (1) study methods and population; (2) prevalence of SV according to sex, age, type of SV, continent/region/country of origin, host country/region, period of occurrence and profile of perpetrators.

In studies that presented additional categories of migrants (e.g. economic migrants), only information on refugees and asylum seekers was used. Likewise, in studies that reported psychological, physical and sexual violence, only SV data were used.

The calculation of global prevalence was estimated from the information on the total cases of the studies. For the calculation of specific prevalence, the following types of SV reported by the articles were considered: rape, attempted rape, unwanted sexual contact, non-contact unwanted sexual experience, sexual harassment, sexual abuse, sexual torture, sexual assault, sexual exploitation, including enforced prostitution and sex for survival, genital mutilation, forced marriage and abortion. When only the prevalence by type were informed and more than one of these forms was inflicted on the same victims, it was not possible to estimate the overall prevalence.

RESULTS

We found 2,906 studies in the databases searched and 10 in the lists of bibliographic references (Figure 1). After the duplicates were removed (n = 1,111), 1,805 studies were selected for the reading of titles and abstracts. Of these, 1,498 were excluded by the following criteria: language (n = 29), type of publication (comments, letters, books, notes, editorials, abstracts of lectures and dissertations, n = 361), study design (most qualitative or review studies, n = 521), population not composed of refugees or asylum seekers (n = 176), out of scope (did not address SV, n = 131) or both (population and scope, n = 280).

Figure 1

Flowchart for the selection of studies included in the systematic review.

Three hundred and seven studies were selected for the reading of full texts. After the application of the eligibility criteria, 60 studies were included for data extraction. Of the excluded ones, 15 were not original articles, 121 were review studies or with qualitative design and in 27 studies the population was not formed by refugees or asylum seekers.

Characteristics of the Studies and their Populations

The 60 articles selected were all published in English between 1990 and 2017 (45% between 2000 and 2010) and from 31 different countries (14 from the USA). Studies were of cross-sectional design (Table 1), except for two cohort studies[48,73].

Table 1

Characteristics of the studies included in the systematic review and prevalence of sexual violence. (n = 60)

First author and year of study	Country(ies)/ host region	Data collection location	Period of data collection		Instrument of study	Sampling (n)	Mean age of sample (years)	Female proportion (%)	Global SV prevalence (%)*	Prevalence of SV by sex
			Start	End						Female	Male
Allodi14 (1990)	Canada	USS	1979	1985	NI	56	NI	50.0	NI	64.3	39.3
Fornazzari15 (1990)	Canada	USS	NI	NI	Collection in records	36	37	100.0	22.2	22.2	NA
Mckelvey16 (1995)	Philippines	USS	NI	NI	RQ	102	NI	33.3	9.8	8.8	10.3
Peel17 (1996)	United Kingdom	USS and detention centers	1993	1994	Collection in records	92	NI	21.7	33.7	80	20.8
Frljak18 (1997)	Bosnia and Herzegovina	USS	1993	1994	Collection in records	241	NI	100.0	3.3	3.3	NA
Silove19 (1998)	Australia	NI	NI	NI	HTQ	96	NI	NI	0.0	0.0	0.0
Gorst-Unsworth20 (1998)	United Kingdom	USS	NI	NI	HTQ	84	39	0.0	14.3	NA	14.3
Loutan21 (1999)	Switzerland	USS	1993	1994	HTQ	573	27	36.3	2.3	NI	NI
Blair22 (2000)	USA	USS and households	1991	1991	WTS	124	37	60.5	5.6	NI	NI
Hondius23 (2000)	Netherlands	USS	NI	NI	NI	156	NI	34	23.1	26.4	21.4
Petersen24 (2000)	Thailand	RC	1999	1999	RQ	129	36	37.2	NI	6.3	NI
Iacopino25 (2001)	Macedonia and Albania	RC	1999	1999	RQ	11,458	NI	NI	0.03	NI	NI
Tang26 (2001)	Gambia	RC	1999	1999	HTQ	80	41.3	48.8	1.3	NI	NI
Crescenzi27 (2002)	India	Villages	1995	1995	HTQ	150	NI	37.3	NI	NI	NI
Sabin28 (2003)	Mexico	RC	2000	2000	HTQ	170	37.9	58.2	3.5	NI	NI
Cardozo29 (2004)	Thailand	RC	2001	2001	HTQ	495	NI	57.4	NI	2.8	2.9
Sesay30 (2004)	Sierra Leone	RC and villages	2001	2011	RQ	400	NI	100.0	11.3	11.3	NA
Thomas31 (2004)	United Kingdom	NI	NI	NI	NI	100	16	41	32	63.4	10.2
Asgary32 (2006)	USA	USS	1998	2002	Istanbul Protocol	89	34	13.5	NI	NI	NI
Avdibegovic33 (2006)	Bosnia and Herzegovina	USS and RC	2000	2002	Modified DVI	50	NI	100.0	30.0	30.0	NA
Bradley34 (2006)	United Kingdom	USS	NI	NI	NI	97	30	14.4	8.2	28.6	2.4
Schweitzer35 (2006)	Australia	Community	2003	2003	HTQ	63	34.2	33.3	11.1	19	7.1
Olsen36 (2006)	Denmark	USS	1991	1994	RQ	221	35.6	12.7	11.3	NI	NI
Bogner37 (2007)	England	USS	2004	2005	RQ	27	NI	59.3	55.6	68.8	36.4
Edston38 (2007)	Sweden	USS	1993	2005	NI	63	28	100.0	76.2	76.2	NA
Hammoury39 (2007)	Lebanon	USS	2005	2005	AAS	349	28	100.0	26.4	26.4	NA
Hooberman40 (2007)	USA	USS	2000	2003	HTQ	325	33.5	38.8	28.9	NI	NI
John-Langba41 (2007)	Botswana	RC	NI	NI	SGBV	402	29.2	100.0	99.8	99.8	NA
Kira42 (2007)	USA	NI	NI	NI	CTS	501	35.7	45.3	1.2	NI	NI
Piwowarczyk43 (2007)	USA	USS	1999	2002	NI	134	34	65.7	50.0	NI	NI
Chang44 (2008)	USA	USS	2001	2001	NI	243	10.6	51.9	4.9	NI	NI
Nagai45 (2008)	Uganda	RC and villages	1999	2000	RQ	1,216	NI	78.0	NI	18.1	16.9
Harrison46 (2009)	Uganda	RC and villages	2006	2006	BSS	1,158	NI	52.4	NI	3.8	NI
Mitike47 (2009)	Ethiopia	RC	2004	2004	RQ	288	NI	100.0	42.4	42.4	NA
Williams48 (2010)	United Kingdom	USS	2005	2005	NI	178	30.4	35.4	25.8	54.0	10.4
Schubert49 (2011)	Finland	USS	NI	NI	HTQ	78	37.6	37.2	NI	NI	NI
Tamblym50 (2011)	USA	USS	2004	2007	HTQ modified	58	34.7	29.3	20.7	NI	NI
Bogic51 (2012)	Germany, Italy and United Kingdom	Households and communities	2005	2006	LSC	854	41.6	51.3	5.2	NI	NI
Kira52 (2012)	USA	NI	2006	2006	CTS	209	NI	0.0	90.9	NI	NI
Parmar53 (2012)	Republic of Cameroon	Villages	2010	2010	NI	191	35.1	100.0	40.8	40.8	NA
Black54 (2013)	USA	USS and Community	2004	2004	CREV SECV	196	13.8	45.9	4.6	NI	NI
Falb55 (2013)	Thailand	RC	2008	2008	RHA	861	30.1	100.0	NI	NI	NA
Tufan56 (2013)	Turkey	USS	2005	2007	SLESQ	67	30.6	41.8	20.9	46.4	2,6
Gibson-Helm57 (2014)	Australia	USS	2002	2011	NI	1,279	NI	100.0	5.7	5.7	NA
Idemudia58 (2014)	Polokwane, South Africa	City	NI	NI	RQ	125	28.3	42.3	NI	NI	NI
Morof59 (2014)	Uganda	NI	2010	2010	HTQ RQ	117	31.6	100.0	71.8	71.8	NA
Bell60 (2015)	Ruanda	RC	2008	2008	RHA toolkit	810	29	100.0	8.0	8.0	NA
Connor61 (2015)	USA	Community	NI	NI	RQ	30	31.8	100.0	93.3	93.3	NA
Sipsma62 (2015)	Ruanda	RC	NI	NI	RHA toolkit	548	32	100.0	38.1	38.1	NA
Al-Modallal63 (2016)	Jordan	RC	NI	NI	AAS	238	32.7	100.0	21.0	21.0	NA
Chu64 (2016)	USA	Communities and households	2014	2014	RQ	15	NI	100.0	60.0	60.0	NA
Lerner65 (2016)	USA	USS	2010	2013	RQ	267	34	33.0	33.3	NI	NI
Um66 (2016)	South Korea	NI	2010	2010	CTS2	180	39.8	100.0	25.6	25.6	NA
Wirtz67 (2016)	Ethiopia	RC	2012	2012	ASIST-GBV	487	NI	100.0	NI	NI	NA
Gušić68 (2017)	Sweden	Schools USS	NI	NI	WRGTI	77	NI	35.0	12.0	NI	NI
Hopkinson69 (2017)	USA	USS	2008	2013	HTQ RQ	61	28.8	37.7	62.3	NI	NI
Logie70 (2017)	Canada	Communities and social networks	2013	2015	RQ	42	NI	100.0	52.0	52.0	NA
Riley71 (2017)	Bangladesh	RC	NI	NI	HTQ	148	34	52.8	13.0	NI	NI
Stark72 (2017)	Ethiopia	RC	2015	2015	NI	919	14.6	100.0	65.3	65.3	NA
Wright73 (2017)	USA	Agencies of settlement	2011	2012	HTQ	298	NI	45.0	NI	1.5	NI

SV: sexual violence; NA: not applicable; NI: not informed; RC: refugee camps; USA: Unites States of America; USS: health services units; RQ: research questionnaire; HTQ: Harvard Trauma Questionnaire; STAR: Resettlement Stressor Scale; WTS: War Trauma Scale; DVI: Domestic Violence Inventory; AAS: Abuse Assessment Screen; SBGV: Sexual and Gender-based Violence Scale; CTS: Revised Conflict Tactics Scales; CREV: Children’s Report of Exposure to Violence; SECV: Survey of Exposure to Community Violence; BSS: Behavioral Surveillance Surveys Questionnaire; SLESQ: Stressful Life Events Screening Questionnaire; LEC: Life Events Checklist; ASIST-GBV: Assessment Screen to Identify Survivors Toolkit for Gender Based Violence; LSC: Life Stressor Checklist; RHA: Reproductive Health Assessment; WRGTI: War/refugee and general trauma inventory

* The global prevalence of SV was calculated from the total number of cases reported by the studies or, when there was no such information, by the total sum of the specific cases reported (e.g. cases of rape, sexual harassment, etc.). However, in five studies32,49,55,58,67, the global prevalence could not be estimated since the authors did not report the total number of cases. It was not possible to calculate it from the sum of the typified prevalence because there were victims who suffered more than one type of SV, which would overestimate the calculation of the global prevalence.

The most frequent sites of data collection, according to the 54 articles that contained this information, were health services (n = 28.52%) and refugee camps (n = 17.32%). Most studies (87%) were conducted to evaluate outcomes in mental health, without the main objective of measuring the prevalence of SV cases. Among the 49 studies that informed the instrument used, the Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) was the most frequently validated instrument (n = 15, corresponding to 31%), while 29% (n = 14) used questionnaires designed specifically for the research.

Studies involved 28,101 refugees and asylum seekers. The population of each study varied between 15 and 11,458 individuals. In 33% (n = 20) of the studies, the sample included less than 100 people, and in 18% (n = 11), more than 500 people. The mean age of participants ranged from 10.6 to 41.6 years old; 42% (n = 25) of the studies included those younger than 18 years. There was a general predominance of women; in 37% (n = 21) of the studies, the sample was exclusively female. The predominant religion was Muslim, in 12 (63%) of the 19 studies with data about it.

Prevalence of Sexual Violence

The global prevalence variation presented a large amplitude, regardless of the sample size: from 0% to 99.8%, with a total of 2,859 cases of SV. In 15 studies (31%), the prevalence was less than 10% (samples from 80 to 11,458 people), and in 11 (23%), more than 50% (samples from 15 to 919 people), as shown in Table 1. This wide variation occurred independently of the data collection scenario – in refugee camps (n = 12, 0.03% to 99.8%), health units (n = 25, 2.3% to 76.2%) and communities/villages (n = 6, 5.2% to 93.3%) – and assessing form – validated instruments (n = 25%; 0.0% to 99.8%) or questionnaires of the own research (n = 14; 0.03% to 93.3%).

Six studies reported SV in children and adolescents, with prevalence varying between 4.6% and 90.9%[16,44,47,52,54,72]. In 32 of the 36 (89%) studies that showed prevalence by sex, the main victims were women. Of these, 12 studies reported SV in both sexes, with a difference of up to 59.2% more of prevalence in women[17]. Two studies reported the opposite, but with disparities less than 2%[16,29]. In men, the prevalence reached 39.3%[14].

Africa was the most frequent continent of origin in 13 (42%) of the 31 studies with information about it (Table 2). As to the moment of occurrence, approached by 18 studies, 17 (94%) reported that SV occurred in the country of origin (prevalence between 1% and 92%); in two studies (11%), it occurred during the course (prevalence of 5.2% in both)[53,68]; and two (11%) reported SV at the host site (prevalence of 39% in Cameroon[53] and 46.1% in Uganda[59]).

Table 2

Prevalence of sexual violence in refugees according to place of origin. (n = 31)

Continent(s) of origin	Region of origin	Country of origin	First author and year of study	Sampling (n)	Prevalence of SV
Africa (n = 13)	NI	NI	Thomas31 (2004)	65	24.6
	NI	NI	Chu64 (2016)	15	60.0
	Central Africa	RDC	Peel17 (1996)	92	33.7
		RDC	Edston38 (2007)	3	100.0
		Central African Republic	Parmar53 (2012)	77	57.1
		RDC	Bell60 (2015)	810	8.0
		RDC	Sipsma62 (2015)	548	38.1
	West Africa	Senegal	Tang26 (2001)	80	1.3
		Sierra Leone	Sesay30 (2004)	400	11.3
		NI	Gibson-Helm57 (2014)	45	6.7
	North Africa	Sudan	Schweitzer35 (2006)	63	11.1
		Sudan and South Sudan	Stark72 (2017)	919	65.3
		NI	Gibson-Helm57 (2014)	1,147	5.1
	East Africa	Uganda	Edston38 (2007)	9	66.7
		Somalia	Mitike47 (2009)	248	49.2
		NI	Gibson-Helm57 (2014)	87	13.8
Asia (n = 8)	Southern Asia	Sri Lanka	Silove19 (1998)	92	0.0
		Bangladesh	Edston28 (2007)	13	84.6
	South Asia	Myanmar	Petersen24 (2000)	129	2.3
		Myanmar	Riley71 (2017)	148	13.0
	Southeastern Asia	Vietnam	McKelvey16 (1995)	102	9.8
		Cambogia	Blair22 (2000)	124	5.6
		Cambogia	Chang44 (2008)	243	4.9
	East Asia	North Korea	Um66 (2016)	180	25.6
Europe Asia Africa (n = 8)	Middle East	NI	Olsen36 (2006)	221	11.3
		NI	Wright73 (2017)	133	1.5
Europe Asia Africa (n = 8)	Middle East	Iraq	Gorst-Unsworth20 (1998)	84	14.3
		Iraq	Kira42 (2007)	501	1.2
		Iraq	Kira52 (2012)	209	90.9
		Iraq	Black54 (2013)	196	4.6
		Iran	Edston38 (2007)	11	45.5
		Syria	Edston38 (2007)	3	66.7
		Turkey	Bradley34 (2006)	97	8.2
		Turkey	Edston38 (2007)	3	100.0
NA (n = 2)	Palestine	NA	Hammoury39 (2007)	349	26.4
		NA	Al-Modallal63 (2016)	238	21.0
America (n = 1)	Central America	Guatemala	Sabin28 (2003)	170	3.5
Europe (n = 1)		Bosnia	Frljak18 (1997)	241	3.3

SV: sexual violence; NI: not informed; NA: not applicable; DRC: Democratic Republic of the Congo

The most frequent type of SV was rape (65%) (Table 3). The perpetrators were identified in 18 studies: 10 (55%) reported the occurrence of SV by intimate partner (prevalence from 4.3% to 30%)[33,39,45,53,55,59,62,63,66,72], five by military personnel (prevalence from 1% to 74.6%)[38,45,55,58,72], four by acquaintances[51,53,55,72], four by relatives[45,54,58,72], two by unknowns [51,53], two by rebel soldiers [31,53], one by police officers[58], one by armed groups[72], and one by guards in prison[17].

Table 3

Prevalence according to the type of sexual violence in refugees. (n = 51)

Type of sexual violence	First author and year of study	Continent/region/country of origin	Host country/region	Prevalence (%)
Rape (n = 33)	Allodi14 (1990)	Latin America	Canada	30.4
	Fornazzari15 (1990)	Latin America	Canada	22.2
	Peel17 (1996)	RDC	United Kingdom	33.7
	Frljak18 (1997)	Bosnia	Bosnia	3.3
	Silove19 (1998)	Sri Lanka	Australia	0.0
	Loutan21 (1999)	Africa, Asia and Europe	Switzerland	2.3
	Petersen24 (2000)	Myanmar	Thailand	2.3
	Tang26 (2001)	Senegal	Gambia	1.3
	Crescenzi27 (2002)	Tibet	India	0.7
	Cardozo29 (2004)	Myanmar	Thailand	2.8
	Sesay30 (2004)	Sierra Leone	Sierra Leone	11.3
	Thomas31 (2004)	Africa, Middle East, Western Europe and Asia	United Kingdom	32.0
	Asgary32 (2006)	Africa and Asia	USA	6.7
	Bradley34 (2006)	Turkey	United Kingdom	1.0
	Schweitzer35 (2006)	Sudan	Australia	11.1
	Avdibegovic33 (2006)	NI	Bosnia	34.0
	Bogner37 (2007)	Middle East, Europe, Africa and Latin America	England	44.4
	Edston38 (2007)	Africa, Asia and Middle East	Sweden	76.2
	Hammoury39 (2007)	Palestine	Lebanon	26.4
	Hooberman40 (2007)	Africa, Asia, Europe and Central and South America	USA	18.2
	Harrison46 (2009)	Africa	Uganda	2.0
	Williams48 (2010)	Africa and Middle East	United Kingdom	16.3
Rape (n = 33)	Schubert49 (2011)	Middle East, Southeast Europe, South Asia and Central Africa	Finland	21.8
	Kira52 (2012)	Iraq	USA	90.9
	Falb55 (2013)	Myanmar	Thailand	0.3
	Morof59 (2014)	Somalia and DRC	Uganda	54.7
	Idemudia58 (2014)	Zimbabwe	Polokwane, South Africa	56.8
	Bell60 (2015)	RDC	Ruanda	8.0
	Lerner65 (2016)	Africa, America and Western Europe	USA	33.3
	Wirtz67 (2016)	Somalia	Ethiopia	20.1
	Hopkinson69 (2017)	Africa, Asia, America and Eastern Europe	USA	42.6
	Logie70 (2017)	NI	Canada	52.0
	Stark72 (2017)	Sudan and South Sudan	Ethiopia	16.1
Unwanted sexual contact (n = 7)	Asgary32 (2006)	Africa and Asia	USA	6.7
	Avdibegovic33 (2006)	NI	Bosnia	2.0
	Schubert48 (2011)	Middle East, Southeast Europe, South Asia and Central Africa	Finland	46.2
	Falb55 (2013)	Southeastern Asia	Thailand	0.7
	Idemudia58 (2014)	Zimbabwe	Polokwane, South Africa	63.2
	Hopkinson69 (2017)	Africa, Asia, America and Eastern Europe	USA	24.6
	Stark72 (2017)	Sudan and South Sudan	Ethiopia	22.0
Sexual coercion (n = 1)	Stark72 (2017)	Sudan and South Sudan	Ethiopia	27.3
Attempted rape (n = 2)	Idemudia58 (2014)	Zimbabwe	Polokwane, South Africa	44.8
	Morof59 (2014)	Somalia and DRC	Uganda	64.1
Forced pregnancy (n = 1)	Wirtz67 (2016)	East Africa	Ethiopia	15.6
Sexual torture (n = 6)	Hondius23 (2000)	Turkey and Iran	Netherlands	23.1
	Asgary32 (2006)	Africa and Asia	USA	9.0
	Bradley34 (2006)	Turkey	United Kingdom	2.1
	Olsen36 (2006)	Middle East	Denmark	11.3
	Bogner37 (2007)	Middle East, Europe, Africa and Latin America	England	11.1
	Tamblyn50 (2011)	Africa	USA	20.7
Sexual Assault (n = 5)	Gorst-Unsworth20 (1998)	Iraq	United Kingdom	14.3
	Iacopino25 (2001)	Kosovo	Macedonia	0.03
	Bradley34 (2006)	Turkey	United Kingdom	8.2
	Hooberman40 (2007)	Africa, Asia, Central and South America and Europe	USA	10.8
	Williams48 (2010)	Africa and Middle East	United Kingdom	12.9
Genital mutilation (n = 6)	Asgary32 (2006)	Africa and Asia	USA	2.2
	Bradley34 (2006)	Turkey	United Kingdom	1.0
	Mitike47 (2009)	Somalia	Ethiopia	42.4
	Gibson-Helm57 (2014)	Africa and Middle East	Australia	5.7
	Connor61 (2015)	Somalia and Ethiopia	USA	93.3
	Chu64 (2016)	Africa	USA	60.0
Sexual exploitation (n = 4)	Cardozo29 (2004)	Myanmar	Thailand	1.0
	Nagai45 (2008)	Sudan	Uganda	82.0
	Idemudia58 (2014)	Zimbabwe	South Africa	44.0
	Wirtz67 (2016)	Somalia	Ethiopia	27.3
Non-contact unwanted sexual experiences (n = 5)	Crescenzi27 (2002)	Tibet	India	24.6
	Asgary32 (2006)	Africa and Asia	USA	4.5
	Avdibegovic33 (2006)	NI	Bosnia	2.0
	Falb55 (2013)	Myanmar	Thailand	1.5
	Hopkinson69 (2017)	Africa, Asia, America and Eastern Europe	USA	29.8
Sexual Abuse (n = 8)	Allodi14 (1990)	Latin America	Canada	21.4
	McKelvey16 (1995)	Vietnam	Philippines	9.8
	Blair22 (2000)	Cambodia	USA	5.6
	Kira42 (2007)	Iraq	USA	1.2
	Chang44 (2008)	Cambodia	USA	4.9
	Nagai45 (2008)	Sudan	Uganda	85.0
	Black54 (2013)	Iraq	USA	4.6
	Riley71 (2017)	Myanmar	Bangladesh	13.0
Forced marriage (n = 2)	Asgary32 (2006)	Africa and Asia	USA	2.2
	Wirtz67 (2016)	Somalia	Ethiopia	19.5
Sexual Harassment (n = 4)	Asgary32 (2006)	Africa and Asia	USA	12.4
	Bogic51 (2012)	Bosnia	Germany, Italy and United Kingdom	5.2
	Idemudia58 (2014)	Zimbabwe	Polokwane, South Africa	52.8
	Wright73 (2017)	Middle East	USA	1.5

NI: not informed; USA: United States of America; DRC: Democratic Republic of the Congo

In five studies[32,49,55,58,67], the authors did not report the number of victims, and it was not possible to estimate the overall prevalence. Estimating the sum of prevalence by specific type would overestimate the overall prevalence due to cases that suffered more than one type of SV.

DISCUSSION

Previous studies have shown that SV is a constant threat throughout the refugee migration pathway[3,12,13], which has been confirmed in the present review. Although most of the studies identified here revealed a higher prevalence among adult women, SV was also a serious problem in men and children. In addition, we observed the SV is perpetrated mainly by intimate partners, but also by military, guards and police. Most cases occur in the country of origin, in the form of rape and in refugees from Africa. In some refugee camps, such as Uganda and Cameroon, the frequency was alarming.

It is possible that prevalence may be underestimated in some studies, since many victims – especially men – do not report SV because of shame, threats by perpetrators, fear of being found guilty or suffering from stigma and exclusion from family and community[6,74], with consequent low demand for health care and case records[75]. In addition, the humanitarian crisis caused by armed conflicts in the refugees’ countries of origin leads to large displacements of people and demands incompatible with the availability of health services and resources[76], which may further reduce the chances of case identification. On the other hand, studies focused on the evaluation of mental trauma in health services may overestimate the prevalence.

In the meta-analysis of SV prevalence in women in emergency humanitarian complex scenarios, which also included internally displaced persons and excluded genital mutilation, the mean prevalence was 21.4% and higher in refugees from Africa[12]. In our review, we found several studies with a much higher prevalence. Regardless of the actual prevalence, SV was frequent in the populations studied, and deserves special attention in the health services and the reception of this population already weakened by traumas of war and persecution.

Young women are the main victims of SV, but men, children and adolescents are also victims, a reality little discussed in the literature. Men and unaccompanied minors are also exposed to the risk of sexual exploitation and abuse during migration and arrival in destination countries[3]. Nevertheless, the predominance in women is not surprising. The immigration process is accompanied by difficulties such as economic insecurity, language barriers and acculturation, which lead to the imbalance of power between women and partners, leading to increased tensions[77]. Because of economic, political, and social changes during wars and postwar periods, many men use violence to control women and reestablish their status of power[78]. Such conditions may explain the higher frequency of SV perpetrated by intimate partners.

SV occurs mainly before migration, in the countries of origin of the refugees. This suggests a relation with the conditions generated by the armed conflicts, which potentiate cultural norms of superiority of the masculine power present in these places, even before the condition of search of refuge. High prevalence in Africa supports this view. The Democratic Republic of Congo, where armed conflicts over natural resource reserves have lasted since independence in 1960[79], is marked by atrocities including group rape, sexual slavery, forced family involvement in rape, genital mutilation, among others[80]. More shocking is the fact that, even when hosted in refugee camps, this already fragile population still faces insecurity and suffers SV perpetrated by those from whom they expect protection, such as officers and police.

Rape was the most mentioned form of this violence. This can be explained by the more concrete definition, by the most remarkable experience, and because most studies have used the HTQ instrument, which has a specific question about rape and sexual abuse, but not about other forms of SV. Rape is considered the cruelest type because it brings serious and severe consequences to the health of the victims. War survivors diagnosed with posttraumatic stress disorder and rape victims report more somatic symptoms than those without a rape experience[81]. Rape also increases the chances of acquiring HIV infection, as reported in sub-Saharan African refugee women in Paris, and is related to social difficulties and lack of fixed residence due to the risk of transactional sex or sexual harassment during lodging by relatives or acquaintances[82].

Several studies included in this review had many limitations, such as lack of detail on the population, outcome of interest, timing of the occurrence, profile of the perpetrators, gender and age of the victims. In addition, the studies did not include victims of the most recent migratory crisis, which began in 2015.

Our review also has limitations. The literature search did not include the terms “sexual torture” and “genital mutilation,” which may have resulted in low sensitivity and explained the number of articles found in reference lists. We did not include the gray literature and no methodological quality evaluation of the selected studies was performed. In addition, we did not restrict the sample size of the articles, which resulted in imprecise estimates in studies with few individuals[38]. Finally, methodological differences between the studies (different data collection sites, such as mental health services and refugee camps; different data collection instruments; studies focusing on mental disorders rather than SV prevalence; and unequal sampling) have contributed to the diversity of the rates found and heterogeneity between the studies, which prevented a meta-analysis to summarize the information.

In summary, results of this review show that SV is a frequent problem among refugees, both women and men, mainly those from Africa, and occurs at all times in the migratory process, including in places of supposed reception and protection. The SV problem among refugees from the most recent migratory crisis must be investigated in unselected scenarios and with more appropriate methods to better guide the necessary protection measures.

INTRODUÇÃO

Atualmente, o mundo vivencia a maior crise migratória desde a Segunda Guerra Mundial, com o aumento crescente do número de refugiados. De acordo com o relatório do Alto Comissariado das Nações Unidas para Refugiados (ACNUR), 65,6 milhões de pessoas foram forçadas a se deslocar em razão de perseguição, conflito, violência generalizada ou violações de direitos humanos em 2016. Desse total de migrantes, 22,5 milhões eram refugiados; 2,8 milhões, solicitantes de refúgio; e 40,3 milhões, deslocados internos dentro de seus países[1].

A violência sexual (VS), definida como ato sexual ou tentativa de obter um ato sexual sem o consentimento voluntário da vítima ou com alguém incapaz de consentir ou recusar[2], é considerada uma ameaça presente durante o deslocamento forçado e a busca de asilo[3,4]. Em tempos de guerra, mulheres e meninas são mais vulneráveis a estupros e apresentam maior risco de sofrer outras formas de VS, como casamento precoce ou forçado, abuso por parceiro íntimo, abuso sexual infantil, exploração e tráfico sexual[4]. A VS também tem sido perpetrada contra homens e meninos como tática de guerra ou durante a detenção e interrogatórios[5]; eles podem sofrer estupro, tortura sexual, mutilação, humilhação, escravização e incesto forçado[6]. Esse risco persiste durante a jornada de fuga e após o acolhimento em destinos aparentemente seguros[7].

As consequências podem ser extremamente graves. Nas mulheres, pode levar a distúrbios mentais, complicações obstétricas, disfunções sexuais, gestações indesejadas, abortos inseguros e infeções sexualmente transmissíveis[8,9]. Entre homens, além das infecções e transtornos mentais, são comuns a disfunção sexual, queixas somáticas, distúrbios do sono, afastamento de relacionamentos, tentativa de suicídio, abuso de álcool e drogas e comportamento violento[8,10]. Na infância, o abuso sexual pode ser acompanhado também de culpa, vergonha, distúrbios alimentares, distorções cognitivas, distúrbios mentais, problemas sexuais e de relacionamento e absenteísmo escolar[11].

Duas revisões sistemáticas prévias retrataram a VS em refugiados e deslocados internos em complexos humanitários de emergência[12,13]: uma revisão com meta-análise buscou estimar a prevalência somente em mulheres[12], e a outra objetivou quantificar a violência baseada no gênero em três categorias: violência física, por parceiro íntimo e sexual[13]. Nenhuma analisou os diferentes tipos, perfil dos perpetradores e momento da ocorrência da VS no processo migratório. Ainda não há estudos sobre a prevalência dessa violência na população total de refugiados (crianças, adultos e idosos de ambos os sexos) em diferentes cenários e momentos do percurso, para uma compreensão mais abrangente da magnitude do problema.

Assim, objetivamos sintetizar a literatura sobre a prevalência de VS em refugiados no mundo por meio de uma revisão sistemática, independentemente do gênero, idade e local onde se encontram. Com esse conhecimento, será possível identificar melhor o perfil dos refugiados vítimas de VS, contribuindo para estratégias específicas de prevenção, abordagem, tratamento e monitoramento nos países de origem, durante o percurso migratório e nos países de acolhimento.

MÉTODOS

A busca bibliográfica foi realizada em janeiro de 2018, nas bases MEDLINE (via Ovid), Embase (via Ovid), PsycINFO (via Ovid), Scopus, Web of Science, Sociological Abstracts (via ProQuest) e LILACS (via BVS). Não foram aplicados limites de data ou restrição de idioma. As estratégias de buscas envolveram os seguintes termos MeSH e livres: “refugee”, “asylum seek”, “exiled”, “refugee camps”, “sexual violence”, “sexual harassment”, “child abuse”, “sexual offense”, “sexual abuse”, “sexual crime”, “rape”, “sexual coercion”, “sexual assault”. Artigos que abordassem qualquer forma de VS foram incluídos, com a utilização do conector “OU”. Para o cálculo por tipo de VS, utilizamos a definição descrita em cada um dos artigos. A estratégia de busca está detalhada no apêndice A. Artigos presentes nas listas de referências bibliográficas dos estudos de revisão e daqueles incluídos no presente estudo foram adicionados, quando aplicável.

Foram elegíveis estudos com dados disponíveis para o cálculo da prevalência de VS em refugiados ou requerentes de asilo (considerados como população única) em qualquer país, sexo ou idade e publicados em inglês, francês, espanhol e português. Não foram incluídos capítulos de livros, dissertações, anais de congressos, editoriais, cartas, notas e comentários.

A seleção dos estudos foi inicialmente conduzida pela consulta de títulos e resumos; em seguida, pela leitura dos textos completos. As decisões sobre elegibilidade dos estudos e extração dos dados foram realizadas por dois revisores independentes, em formulários eletrônicos construídos no EpiData 3.1 (EpiData Association, Odense, Dinamarca), e as divergências foram resolvidas por consenso ou pela avaliação de um terceiro revisor. As referências foram gerenciadas no software EndNote Web [Thomson Reuters (SCIENTIFIC), NY, EUA].

Foram coletadas informações sobre: (1) métodos e população do estudo; (2) prevalência de VS, de acordo com sexo, idade, tipo de VS, continente/região/país de origem, país/região de acolhimento, período da ocorrência e perfil dos perpetradores.

Nos estudos que apresentaram outras categorias adicionais de migrantes (por exemplo, migrantes econômicos), foram utilizadas somente as informações relativas a refugiados e requerentes de asilo. Da mesma forma, em estudos que relataram violência psicológica, física e sexual, foram utilizados somente os dados relativos à VS.

O cálculo da prevalência global foi estimado a partir das informações sobre o total de casos dos estudos. Para o cálculo das prevalências específicas, foram considerados os seguintes tipos de VS informados pelos artigos: estupro, tentativa de estupro, contato sexual indesejado, experiência sexual indesejada sem contato, assédio sexual, abuso sexual, tortura sexual, agressão sexual, exploração sexual incluindo prostituição forçada e sexo por sobrevivência, mutilação genital, casamento e aborto forçados. Quando apenas as prevalências por tipo estavam informadas e mais de uma dessas formas foi infligida às mesmas vítimas, não foi possível estimar a prevalência global.

RESULTADOS

Foram encontrados 2.906 estudos nas bases de dados pesquisadas e 10 nas listas de referências bibliográficas (Figura 1). Após a remoção das duplicatas (n = 1.111), 1.805 estudos foram selecionados para leitura dos títulos e resumos. Desses, foram excluídos 1.498 pelos seguintes critérios: idioma (n = 29), tipo de publicação (comentários, cartas, livros, notas, editoriais, resumos de conferências e dissertações, n = 361), desenho de estudo (em grande parte estudos qualitativos e de revisão, n = 521), população não composta por refugiados ou requerentes de asilo (n = 176), fora do escopo (não abordavam VS, n = 131) ou ambos (população e escopo, n = 280).

Figura 1

Fluxograma de seleção dos estudos incluídos na revisão sistemática.

Trezentos e sete estudos foram selecionados para leitura dos textos completos. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, foram incluídos 60 estudos para a extração dos dados. Dentre os excluídos, 15 não eram artigos originais, 121 eram estudos de revisão ou com desenho qualitativo e em 27 estudos a população não era formada por refugiados ou requerentes de asilo.

Características dos Estudos e suas Populações

Os 60 artigos selecionados foram todos publicados em inglês entre 1990 e 2017 (45% entre 2000 e 2010) e provenientes de 31 países diferentes (14 dos EUA). Os estudos eram de desenho transversal (Tabela 1), exceto dois estudos de coorte[48,73].

Tabela 1

Características dos estudos incluídos na revisão sistemática e prevalências de violência sexual. (n = 60)

Primeiro autor e ano do estudo	País(es)/ região de acolhimento	Local de coleta de dados	Período de coleta de dados		Instrumento do estudo	Amostra (n)	Idade média da amostra (anos)	Proporção de sexo feminino (%)	Prevalência global de VS (%)*	Prevalência de VS por sexo
			Início	Fim						Feminino	Masculino
Allodi14 (1990)	Canadá	USS	1979	1985	NI	56	NI	50,0	NI	64,3	39,3
Fornazzari15 (1990)	Canadá	USS	NI	NI	Coleta em registros	36	37	100,0	22,2	22,2	NA
Mckelvey16 (1995)	Filipinas	USS	NI	NI	QP	102	NI	33,3	9,8	8,8	10,3
Peel17 (1996)	Reino Unido	USS e centros de detenção	1993	1994	Coleta em registros	92	NI	21,7	33,7	80	20,8
Frljak18 (1997)	Bósnia e Herzegovina	USS	1993	1994	Coleta em registros	241	NI	100,0	3,3	3,3	NA
Silove19 (1998)	Austrália	NI	NI	NI	HTQ	96	NI	NI	0,0	0,0	0,0
Gorst-Unsworth20 (1998)	Reino Unido	USS	NI	NI	HTQ	84	39	0,0	14,3	NA	14,3
Loutan21 (1999)	Suíça	USS	1993	1994	HTQ	573	27	36,3	2,3	NI	NI
Blair22 (2000)	EUA	USS e domicílios	1991	1991	WTS	124	37	60,5	5,6	NI	NI
Hondius23 (2000)	Holanda	USS	NI	NI	NI	156	NI	34	23,1	26,4	21,4
Petersen24 (2000)	Tailândia	CR	1999	1999	QP	129	36	37,2	NI	6,3	NI
Iacopino25 (2001)	Macedônia e Albânia	CR	1999	1999	QP	11.458	NI	NI	0,03	NI	NI
Tang26 (2001)	Gâmbia	CR	1999	1999	HTQ	80	41,3	48,8	1,3	NI	NI
Crescenzi27 (2002)	Índia	Aldeias	1995	1995	HTQ	150	NI	37,3	NI	NI	NI
Sabin28 (2003)	México	CR	2000	2000	HTQ	170	37,9	58,2	3,5	NI	NI
Cardozo29 (2004)	Tailândia	CR	2001	2001	HTQ	495	NI	57,4	NI	2,8	2,9
Sesay30 (2004)	Serra Leoa	CR e aldeias	2001	2011	QP	400	NI	100,0	11,3	11,3	NA
Thomas31 (2004)	Reino Unido	NI	NI	NI	NI	100	16	41	32	63,4	10,2
Asgary32 (2006)	EUA	USS	1998	2002	Protocolo de Istambul	89	34	13,5	NI	NI	NI
Avdibegovic33 (2006)	Bósnia e Herzegovina	USS e CR	2000	2002	DVI modificado	50	NI	100,0	30,0	30,0	NA
Bradley34 (2006)	Reino Unido	USS	NI	NI	NI	97	30	14,4	8,2	28,6	2,4
Schweitzer35 (2006)	Austrália	Comunidade	2003	2003	HTQ	63	34,2	33,3	11,1	19	7,1
Olsen36 (2006)	Dinamarca	USS	1991	1994	QP	221	35,6	12,7	11,3	NI	NI
Bogner37 (2007)	Inglaterra	USS	2004	2005	QP	27	NI	59,3	55,6	68,8	36,4
Edston38 (2007)	Suécia	USS	1993	2005	NI	63	28	100,0	76,2	76,2	NA
Hammoury39 (2007)	Líbano	USS	2005	2005	AAS	349	28	100,0	26,4	26,4	NA
Hooberman40 (2007)	EUA	USS	2000	2003	HTQ	325	33,5	38,8	28,9	NI	NI
John-Langba41 (2007)	Botsuana	CR	NI	NI	SGBV	402	29,2	100,0	99,8	99,8	NA
Kira42 (2007)	EUA	NI	NI	NI	CTS	501	35,7	45,3	1,2	NI	NI
Piwowarczyk43 (2007)	EUA	USS	1999	2002	NI	134	34	65,7	50,0	NI	NI
Chang44 (2008)	EUA	USS	2001	2001	NI	243	10,6	51,9	4,9	NI	NI
Nagai45 (2008)	Uganda	CR e aldeias	1999	2000	QP	1.216	NI	78,0	NI	18,1	16,9
Harrison46 (2009)	Uganda	CR e aldeias	2006	2006	BSS	1.158	NI	52,4	NI	3,8	NI
Mitike47 (2009)	Etiópia	CR	2004	2004	QP	288	NI	100,0	42,4	42,4	NA
Williams48 (2010)	Reino Unido	USS	2005	2005	NI	178	30,4	35,4	25,8	54,0	10,4
Schubert49 (2011)	Finlândia	USS	NI	NI	HTQ	78	37,6	37,2	NI	NI	NI
Tamblym50 (2011)	EUA	USS	2004	2007	HTQ modificado	58	34,7	29,3	20,7	NI	NI
Bogic51 (2012)	Alemanha, Itália e Reino Unido	Domicílios e comunidades	2005	2006	LSC	854	41,6	51,3	5,2	NI	NI
Kira52 (2012)	EUA	NI	2006	2006	CTS	209	NI	0,0	90,9	NI	NI
Parmar53 (2012)	República dos Camarões	Aldeias	2010	2010	NI	191	35,1	100,0	40,8	40,8	NA
Black54 (2013)	EUA	USS e comunidade	2004	2004	CREV SECV	196	13,8	45,9	4,6	NI	NI
Falb55 (2013)	Tailândia	CR	2008	2008	RHA	861	30,1	100,0	NI	NI	NA
Tufan56 (2013)	Turquia	USS	2005	2007	SLESQ	67	30,6	41,8	20,9	46,4	2,6
Gibson-Helm57 (2014)	Austrália	USS	2002	2011	NI	1.279	NI	100,0	5,7	5,7	NA
Idemudia58 (2014)	Polokwane, África do Sul	Cidade	NI	NI	QP	125	28,3	42,3	NI	NI	NI
Morof59 (2014)	Uganda	NI	2010	2010	HTQ QP	117	31,6	100,0	71,8	71,8	NA
Bell60 (2015)	Ruanda	CR	2008	2008	RHA toolkit	810	29	100,0	8,0	8,0	NA
Connor61 (2015)	EUA	Comunidade	NI	NI	QP	30	31,8	100,0	93,3	93,3	NA
Sipsma62 (2015)	Ruanda	CR	NI	NI	RHA toolkit	548	32	100,0	38,1	38,1	NA
Al-Modallal63 (2016)	Jordânia	CR	NI	NI	AAS	238	32,7	100,0	21,0	21,0	NA
Chu64 (2016)	EUA	Comunidades e domicílios	2014	2014	QP	15	NI	100,0	60,0	60,0	NA
Lerner65 (2016)	EUA	USS	2010	2013	QP	267	34	33,0	33,3	NI	NI
Um66 (2016)	Coréia do Sul	NI	2010	2010	CTS2	180	39,8	100,0	25,6	25,6	NA
Wirtz67 (2016)	Etiópia	CR	2012	2012	ASIST-GBV	487	NI	100,0	NI	NI	NA
Gušić68 (2017)	Suécia	Escolas USS	NI	NI	WRGTI	77	NI	35,0	12,0	NI	NI
Hopkinson69 (2017)	EUA	USS	2008	2013	HTQ QP	61	28,8	37,7	62,3	NI	NI
Logie70 (2017)	Canadá	Comunidades e redes sociais	2013	2015	QP	42	NI	100,0	52,0	52,0	NA
Riley71 (2017)	Bangladesh	CR	NI	NI	HTQ	148	34	52,8	13,0	NI	NI
Stark72 (2017)	Etiópia	CR	2015	2015	NI	919	14,6	100,0	65,3	65,3	NA
Wright73 (2017)	EUA	Agências dereassentamento	2011	2012	HTQ	298	NI	45,0	NI	1,5	NI

VS: violência sexual; NA: não se aplica; NI: não informado; CR: campos de refugiados; EUA: Estados Unidos da América; USS: unidades de serviços de saúde; QP: questionário da pesquisa; HTQ: Harvard Trauma Questionnaire; STAR: Resettlement Stressor Scale; WTS: War Trauma Scale; DVI: Domestic Violence Inventory; AAS: Abuse Assessment Screen; SBGV: Sexual and Gender-based Violence Scale; CTS: Revised Conflict Tactics Scales; CREV: Children’s Report of Exposure to Violence; SECV: Survey of Exposure to Community Violence; BSS: Behavioral Surveillance Surveys Questionnaire; SLESQ: Stressful Life Events Screening Questionnaire; LEC: Life Events Checklist; ASIST-GBV: Assessment Screen to Identify Survivors Toolkit for Gender Based Violence; LSC: Life Stressor Checklist; RHA: Reproductive Health Assessment; WRGTI: War/refugee and general trauma inventory

* A prevalência de VS global foi calculada a partir do total de casos informados pelos estudos ou, quando não havia essa informação, pela soma total dos casos específicos relatados (ex.: casos de estupro, casos de assédio sexual, etc.). Porém, em cinco estudos32,49,55,58,67, a prevalência global não pôde ser estimada, pois os autores não informaram o número total de casos. Não foi possível calculá-la a partir da soma das prevalências tipificadas, porque houve vítimas que sofreram mais de um tipo de VS, o que superestimaria o cálculo da prevalência global.

Os locais mais frequentes da coleta de dados, conforme os 54 artigos que continham essa informação, foram os serviços de saúde (n = 28,52%) e campos de refugiados (n = 17,32%). A maior parte dos estudos (87%) foi conduzida para avaliar desfechos em saúde mental, sem o objetivo principal de mensurar a prevalência de casos de VS. Dentre 49 que informaram o instrumento utilizado, o Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) foi o instrumento validado mais frequente (n = 15, correspondendo a 31%), enquanto 29% (n = 14) utilizaram questionários elaborados especificamente para a pesquisa.

Os estudos envolveram 28.101 refugiados e requerentes de asilo. A população de cada estudo variou entre 15 e 11.458 indivíduos. Em 33% (n = 20) dos estudos, a amostra incluiu menos de 100 pessoas, e em 18% (n = 11), mais de 500 pessoas. A média da idade dos participantes variou entre 10,6 e 41,6 anos; 42% (n = 25) dos estudos incluíram menores de 18 anos. Houve predominância geral de mulheres; em 37% (n = 21) dos estudos, a amostra era exclusivamente de mulheres. A religião predominante foi a muçulmana, em 12 (63%) dos 19 estudos com dados a respeito.

Prevalência de Violência Sexual

A variação da prevalência global apresentou grande amplitude, independentemente do tamanho da amostra: de 0% até 99,8%, com um total de 2.859 casos de VS. Em 15 estudos (31%), a prevalência foi menor que 10% (amostras de 80 a 11.458 pessoas), e em 11 (23%), maior que 50% (amostras de 15 a 919 pessoas), conforme demonstrado na Tabela 1. Essa ampla variação ocorreu independentemente do cenário da coleta de dados – em campos de refugiados (n = 12; 0,03% a 99,8%), unidades de saúde (n = 25; 2,3% a 76,2%) e comunidades/aldeias (n = 6; 5,2% a 93,3%) – e da forma de mensuração – instrumentos validados (n = 25; 0,0% a 99,8%) ou questionários próprios da pesquisa (n = 14; 0,03% a 93,3%).

Seis estudos relataram VS em crianças e adolescentes, com prevalências variando entre 4,6% e 90,9%[16,44,47,52,54,72]. Em 32 dos 36 (89%) estudos que apresentaram prevalências por sexo, as principais vítimas foram mulheres. Desses, 12 estudos relataram VS nos dois sexos, com uma diferença de até 59,2% a mais na prevalência em mulheres[17]. Dois estudos relataram o oposto, mas com disparidades menores que 2%[16,29]. Em homens, a prevalência atingiu 39,3%[14].

A África foi o continente de origem mais frequente em 13 (42%) dos 31 estudos com informações a respeito (Tabela 2). Quanto ao momento da ocorrência, abordado por 18 estudos, 17 (94%) relataram que a VS ocorreu no país de origem (prevalências entre 1% e 92%); em dois estudos (11%), aconteceu durante o percurso (prevalências de 5,2% em ambos)[53,68]; e dois (11%) relataram VS no local de acolhimento (prevalências de 39% na República dos Camarões[53] e 46,1% em Uganda[59]).

Tabela 2

Prevalência de violência sexual em refugiados segundo o lugar de origem. (n = 31)

Continente(s) de origem	Região de origem	País(es) de origem	Primeiro autor e ano do estudo	Amostra (n)	Prevalência de VS
África (n = 13)	NI	NI	Thomas31 (2004)	65	24,6
	NI	NI	Chu64 (2016)	15	60,0
	África Central	RDC	Peel17 (1996)	92	33,7
		RDC	Edston38 (2007)	3	100,0
		República Centro-Africana	Parmar53 (2012)	77	57,1
		RDC	Bell60 (2015)	810	8,0
		RDC	Sipsma62 (2015)	548	38,1
	África Ocidental	Senegal	Tang26 (2001)	80	1,3
		Serra Leoa	Sesay30 (2004)	400	11,3
		NI	Gibson-Helm57 (2014)	45	6,7
	Norte da África	Sudão	Schweitzer35 (2006)	63	11,1
		Sudão e Sudão do Sul	Stark72 (2017)	919	65,3
		NI	Gibson-Helm57 (2014)	1.147	5,1
	África Oriental	Uganda	Edston38 (2007)	9	66,7
		Somália	Mitike47 (2009)	248	49,2
		NI	Gibson-Helm57 (2014)	87	13,8
Ásia (n = 8)	Ásia Meridional	Sri Lanka	Silove19 (1998)	92	0,0
		Bangladesh	Edston28 (2007)	13	84,6
	Sul da Ásia	Mianmar	Petersen24 (2000)	129	2,3
		Mianmar	Riley71 (2017)	148	13,0
	Sudeste Asiático	Vietnã	McKelvey16 (1995)	102	9,8
		Camboja	Blair22 (2000)	124	5,6
		Camboja	Chang44 (2008)	243	4,9
	Ásia Oriental	Coréia do Norte	Um66 (2016)	180	25,6
Europa Ásia África (n = 8)	Oriente Médio	NI	Olsen36 (2006)	221	11,3
		NI	Wright73 (2017)	133	1,5
Europa Ásia África (n = 8)	Oriente Médio	Iraque	Gorst-Unsworth20 (1998)	84	14,3
		Iraque	Kira42 (2007)	501	1,2
		Iraque	Kira52 (2012)	209	90,9
		Iraque	Black54 (2013)	196	4,6
		Irã	Edston38 (2007)	11	45,5
		Síria	Edston38 (2007)	3	66,7
		Turquia	Bradley34 (2006)	97	8,2
		Turquia	Edston38 (2007)	3	100,0
NA (n = 2)	Palestina	NA	Hammoury39 (2007)	349	26,4
		NA	Al-Modallal63 (2016)	238	21,0
América (n = 1)	América Central	Guatemala	Sabin28 (2003)	170	3,5
Europa (n = 1)		Bósnia	Frljak18 (1997)	241	3,3

VS: violência sexual; NI: não informado; NA: não se aplica; RDC: República Democrática do Congo

O tipo de VS mais frequente foi o estupro (65%) (Tabela 3). Os perpetradores foram identificados em 18 estudos: 10 (55%) relataram a ocorrência de VS por parceiro íntimo (prevalências de 4,3% a 30%)[33,39,45,53,55,59,62,63,66,72], cinco por militares (prevalências de 1% a 74,6%)[38,45,55,58,72], quatro por conhecidos[51,53,55,72], quatro por familiares[45,54,58,72], dois por desconhecidos[51,53], dois por soldados rebeldes[31,53], um por policiais[58], um por grupos armados[72] e um por guardas na prisão[17].

Tabela 3

Prevalência de acordo com o tipo de violência sexual em refugiados. (n = 51)

Tipo de violência sexual	Primeiro autor e ano do estudo	Continente/região/país de origem	País/região de acolhimento	Prevalência (%)
Estupro (n = 33)	Allodi14 (1990)	América Latina	Canadá	30,4
	Fornazzari15 (1990)	América Latina	Canadá	22,2
	Peel17 (1996)	RDC	Reino Unido	33,7
	Frljak18 (1997)	Bósnia	Bósnia	3,3
	Silove19 (1998)	Sri Lanka	Austrália	0,0
	Loutan21 (1999)	África, Ásia e Europa	Suíça	2,3
	Petersen24 (2000)	Mianmar	Tailândia	2,3
	Tang26 (2001)	Senegal	Gâmbia	1,3
	Crescenzi27 (2002)	Tibete	Índia	0,7
	Cardozo29 (2004)	Mianmar	Tailândia	2,8
	Sesay30 (2004)	Serra Leoa	Serra Leoa	11,3
	Thomas31 (2004)	África, Oriente Médio, Europa Ocidental e Ásia	Reino Unido	32,0
	Asgary32 (2006)	África e Ásia	EUA	6,7
	Bradley34 (2006)	Turquia	Reino Unido	1,0
	Schweitzer35 (2006)	Sudão	Austrália	11,1
	Avdibegovic33 (2006)	NI	Bósnia	34,0
	Bogner37 (2007)	Oriente Médio, Europa, África e América Latina	Inglaterra	44,4
	Edston38 (2007)	África, Ásia e Oriente Médio	Suécia	76,2
	Hammoury39 (2007)	Palestina	Líbano	26,4
	Hooberman40 (2007)	África, Ásia, Europa e América Central e do Sul	EUA	18,2
	Harrison46 (2009)	África	Uganda	2,0
	Williams48 (2010)	África e Oriente Médio	Reino Unido	16,3
Estupro (n = 33)	Schubert49 (2011)	Oriente Médio, Sudeste da Europa, Sul da Ásia e África Central	Finlândia	21,8
	Kira52 (2012)	Iraque	EUA	90,9
	Falb55 (2013)	Mianmar	Tailândia	0,3
	Morof59 (2014)	Somália e RDC	Uganda	54,7
	Idemudia58 (2014)	Zimbábue	Polokwane, África do Sul	56,8
	Bell60 (2015)	RDC	Ruanda	8,0
	Lerner65 (2016)	África, América e Europa Ocidental	EUA	33,3
	Wirtz67 (2016)	Somália	Etiópia	20,1
	Hopkinson69 (2017)	África, Ásia, América e Europa Oriental	EUA	42,6
	Logie70 (2017)	NI	Canadá	52,0
	Stark72 (2017)	Sudão e Sudão do Sul	Etiópia	16,1
Toque sexual indesejado (n = 7)	Asgary32 (2006)	África e Ásia	EUA	6,7
	Avdibegovic33 (2006)	NI	Bósnia	2,0
	Schubert48 (2011)	Oriente Médio, Sudeste da Europa, Sul da Ásia e África Central	Finlândia	46,2
	Falb55 (2013)	Sudeste Asiático	Tailândia	0,7
	Idemudia58 (2014)	Zimbábue	Polokwane, África do Sul	63,2
	Hopkinson69 (2017)	África, Ásia, América e Europa Oriental	EUA	24,6
	Stark72 (2017)	Sudão e Sudão do Sul	Etiópia	22,0
Coerção sexual (n = 1)	Stark72 (2017)	Sudão e Sudão do Sul	Etiópia	27,3
Tentativa de estupro (n = 2)	Idemudia58 (2014)	Zimbábue	Polokwane, África do Sul	44,8
	Morof59 (2014)	Somália e RDC	Uganda	64,1
Gravidez forçada (n = 1)	Wirtz67 (2016)	África Oriental	Etiópia	15,6
Tortura sexual (n = 6)	Hondius 23 (2000)	Turquia e Irã	Holanda	23,1
	Asgary32 (2006)	África e Ásia	EUA	9,0
	Bradley34 (2006)	Turquia	Reino Unido	2,1
	Olsen36 (2006)	Oriente Médio	Dinamarca	11,3
	Bogner37 (2007)	Oriente Médio, Europa, África e América Latina	Inglaterra	11,1
	Tamblyn50 (2011)	África	EUA	20,7
Agressão sexual (n = 5)	Gorst-Unsworth20 (1998)	Iraque	Reino Unido	14,3
	Iacopino25 (2001)	Kosovo	Macedônia	0,03
	Bradley34 (2006)	Turquia	Reino Unido	8,2
	Hooberman40 (2007)	África, Ásia, América Central e do Sul e Europa	EUA	10,8
	Williams48 (2010)	África e Oriente Médio	Reino Unido	12,9
Mutilação genital (n = 6)	Asgary32 (2006)	África e Ásia	EUA	2,2
	Bradley34 (2006)	Turquia	Reino Unido	1,0
	Mitike47 (2009)	Somália	Etiópia	42,4
	Gibson-Helm57 (2014)	África e Oriente Médio	Austrália	5,7
	Connor61 (2015)	Somália e Etiópia	EUA	93,3
	Chu64 (2016)	África	EUA	60,0
Exploração sexual (n = 4)	Cardozo29 (2004)	Mianmar	Tailândia	1,0
	Nagai45 (2008)	Sudão	Uganda	82,0
	Idemudia58 (2014)	Zimbábue	África do Sul	44,0
	Wirtz67 (2016)	Somália	Etiópia	27,3
Experiência sexual indesejada sem contato (n = 5)	Crescenzi27 (2002)	Tibete	Índia	24,6
	Asgary32 (2006)	África e Ásia	EUA	4,5
	Avdibegovic33 (2006)	NI	Bósnia	2,0
	Falb55 (2013)	Mianmar	Tailândia	1,5
	Hopkinson69 (2017)	África, Ásia, América, Europa Oriental	EUA	29,8
Abuso sexual (n = 8)	Allodi14 (1990)	América Latina	Canadá	21,4
	McKelvey16 (1995)	Vietnã	Filipinas	9,8
	Blair22 (2000)	Camboja	EUA	5,6
	Kira42 (2007)	Iraque	EUA	1,2
	Chang44 (2008)	Camboja	EUA	4,9
	Nagai45 (2008)	Sudão	Uganda	85,0
	Black54 (2013)	Iraque	EUA	4,6
	Riley71 (2017)	Mianmar	Bangladesh	13,0
Casamento forçado (n = 2)	Asgary32 (2006)	África e Ásia	EUA	2,2
	Wirtz67 (2016)	Somália	Etiópia	19,5
Assédio sexual (n = 4)	Asgary32 (2006)	África e Ásia	EUA	12,4
	Bogic51 (2012)	Bósnia	Alemanha, Itália, Reino Unido	5,2
	Idemudia58 (2014)	Zimbábue	Polokwane, África do Sul	52,8
	Wright73 (2017)	Oriente Médio	EUA	1,5

NI: não informado; EUA: Estados Unidos da América; RDC: República Democrática do Congo

Em cinco estudos[32,49,55,58,67], os autores não informaram o número de vítimas, e não foi possível estimar a prevalência global. A estimativa pela soma das prevalências por tipo específico superestimaria a prevalência global em razão dos casos que sofreram mais de um tipo de VS.

DISCUSSÃO

Estudos prévios haviam revelado que a VS é uma ameaça constante ao longo de todo o percurso migratório dos refugiados[3,12,13], o que foi confirmado na presente revisão. Apesar de a maioria dos estudos aqui identificados terem revelado uma maior prevalência entre mulheres adultas, a VS também constituiu um sério problema em homens e crianças. Ademais, foi observado que a VS é perpetrada principalmente por parceiros íntimos, mas também por militares, guardas e policiais. A maior parte dos casos ocorre no país de origem, na forma de estupro e em refugiados provenientes da África. Em alguns campos de refugiados, como em Uganda e República dos Camarões, a frequência foi alarmante.

É possível que as prevalências estejam subestimadas em alguns estudos, pois muitas vítimas – principalmente homens – não relatam a VS por vergonha, ameaças por parte dos perpetradores, medo de serem consideradas culpadas ou de sofrer estigma e exclusão da família e comunidade[6,74], com consequente baixa procura por atendimento de saúde e registro dos casos[75]. Além disso, a crise humanitária ocasionada pelos conflitos armados nos países de origem dos refugiados gera grandes deslocamentos de pessoas e demandas incompatíveis com a disponibilidade de serviços e recursos de saúde[76], o que pode reduzir ainda mais as chances de identificação de casos. Por outro lado, os estudos focados na avaliação de trauma mental em serviços de saúde possivelmente superestimam a prevalência.

Na meta-análise de prevalência de VS em mulheres nos cenários de complexos humanitários de emergência, que também incluiu deslocados internos e excluiu mutilação genital, a prevalência sumarizada foi de 21,4% e maior em refugiados provenientes da África[12]. Em nossa revisão, encontramos vários estudos com prevalências bastante superiores. Independentemente da real prevalência, a VS foi frequente nas populações estudadas, e merece atenção especial nos serviços de saúde e de acolhimento dessa população já fragilizada por traumas de guerra e perseguição.

As mulheres jovens são as principais vítimas de VS, mas homens, crianças e adolescentes também são vítimas, uma realidade pouco discutida na literatura. Homens e menores desacompanhados também estão expostos ao risco de exploração e abuso sexual durante a migração e na chegada aos países de destino[3]. Não obstante, a predominância em mulheres não causa surpresa. O processo de imigração é acompanhado por dificuldades como insegurança econômica, barreiras de linguagem e aculturação que levam ao desequilíbrio de poder entre mulheres e parceiros, provocando aumento das tensões[77]. Em virtude das mudanças econômicas, políticas e sociais durante guerras e pós-guerras, muitos homens utilizam violência para controlar as mulheres e reestabelecer seu status de poder[78]. Tais condições podem explicar a maior frequência de VS perpetrada por parceiros íntimos.

A VS ocorre principalmente antes da migração, nos países de origem dos refugiados. Isso sugere uma relação com as condições geradas pelos conflitos armados, que potencializam normas culturais de superioridade do poder masculino presentes nesses locais, antes mesmo da condição de busca de refúgio. As elevadas prevalências na África corroboram essa visão. A República Democrática do Congo, onde conflitos armados em torno das reservas de recursos naturais perduram desde a independência em 1960[79], é marcada por atrocidades que incluem estupro por grupos, escravidão sexual, participação forçada de familiares em estupros, mutilação genital, entre outras[80]. Mais chocante é o fato de que, mesmo quando acolhida em campos de refugiados, essa população, já fragilizada, ainda enfrenta insegurança e sofre VS perpetrada por aqueles de quem esperam proteção, como oficiais e policiais.

O estupro foi a forma mais mencionada dessa violência. Isso pode ser explicado pela definição mais concreta, pela experiência mais marcante e porque grande parte dos estudos utilizou o instrumento HTQ, que possui uma questão específica sobre estupro e abuso sexual, mas não sobre outras formas de VS. O estupro é considerado o tipo mais cruel por trazer graves e sérias consequências à saúde das vítimas. Sobreviventes de guerra com diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático e vítimas de estupro relatam mais sintomas somáticos que aqueles sem experiência de estupro[81]. O estupro também aumenta as chances de adquirir infecção por HIV, como relatado em mulheres refugiadas da África subsaariana em Paris, e está relacionado com dificuldades sociais e falta de residência fixa devido ao risco de sofrer sexo transacional ou assédio sexual durante a hospedagem por parentes ou conhecidos[82].

Vários estudos incluídos nesta revisão apresentaram diversas limitações, como a falta de detalhamento sobre a população, desfecho de interesse, momento da ocorrência, perfil dos perpetradores, sexo e idade das vítimas. Além disso, os estudos não incluíram vítimas da crise migratória mais recente, iniciada em 2015.

Nossa revisão também apresenta limitações. A busca bibliográfica não incluiu os termos “tortura sexual” e “mutilação genital”, o que pode ter resultado em baixa sensibilidade e explicar a quantidade de artigos encontrados nas listas de referências. Não incluímos a literatura cinzenta e não foi realizada avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados. Ademais, não restringimos o tamanho da amostra dos artigos, o que resultou em estimativas imprecisas em estudos com poucos indivíduos[38]. Finalmente, as diferenças metodológicas entre os estudos (diferentes locais de coleta de dados, como serviços de saúde mental e campos de refugiados; diferentes instrumentos de coleta de dados; estudos focados em transtornos mentais e não na prevalência de VS; e amostragens desiguais) podem ter contribuído para a diversidade das taxas encontradas e heterogeneidade entre os estudos, o que impediu a realização de uma meta-análise para sumarizar as informações.

Em resumo, os resultados desta revisão mostram que a VS é um problema frequente entre refugiados, tanto em mulheres quanto em homens, principalmente vindos da África, que ocorre em todos os momentos do processo migratório, inclusive nos locais de suposto acolhimento. O problema da VS entre os refugiados da crise migratória mais recente precisa ser investigado, em cenários não selecionados e com métodos mais adequados para melhor orientar as medidas de proteção necessárias.