Impact of lian gong on the quality of life of individuals with dizziness in primary care.

OBJECTIVE: To assess the effects of the lian gong practice as a rehabilitation strategy in primary health care on the quality of life and functional capacity of people with dizziness.
METHODS: Randomized controlled clinical trial. Thirty-six people, who were complaining of dizziness or vertigo without the presence of central signs and were referred by the physician of primary health care participated in the study. The individuals were randomly allocated to the three experimental conditions: lian gong group (n = 11), vestibular rehabilitation group (n = 11) and control group (n = 14). The interventions were weekly, in group, with duration of 12 sessions. The participants were evaluated before and after the intervention regarding quality of life by the 36-Item Short Form Health Survey and the functional capacity by the Short Physical Performance Battery.
RESULTS: The scores of all domains of the Short Form Health Survey increased after intervention in the lian gong group. This variation was higher than that observed in the control group for the domains functional capacity, limitation by physical aspects and general health status, and also higher than that found after the intervention in the Vestibular Rehabilitation Group regarding pain. No differences were found in the Short Physical Performance Battery.
CONCLUSIONS: Based on the results presented, lian gong improves the quality of life of individuals with dizziness, without altering the functional capacity.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

INTRODUCTION

Studies reveal the growing use of complementary and alternative medicine (CAM) worldwide as a way to improve health and welfare, as well as to relieve symptoms associated with chronic diseases or side effects of conventional treatments[1,2]. The interest in the use of CAM increased mainly in developed countries such as France, Canada, Germany and Italy, where 70% to 90% of the population use their resources and therapeutic practices[1]. In the United States, we observed in 2012 that 33% of adults used some complementary health practice[2].

In Brazil, complementary therapies are called integrative and complementary practices (ICP). They were instituted by ordinance 971/2006 of the Ministry of Health[3] and correspond to a set of therapies that include oriental physical exercises such as lian gong (LG), tai chi chuan, and acupuncture, auriculotherapy, homeopathy, termalism, phytotherapy and oriental massage. The use of alternative and complementary therapies is on the rise, as well as its acceptance in the control and treatment of various chronic health conditions, such as HIV/AIDS, hypertension, high cholesterol, insomnia, bronchitis, diabetes, cancer[1], dizziness and vertigo[4], among others.

Dizziness is among the most common reasons to seek a medical appointment in primary health care (PHC). It is considered the most frequent symptom worldwide, occurring in all age groups, especially in adults and older adults[5], being multifactorial in most cases, of vestibular and non-vestibular origin[6]. Among the causes of vestibular origin stand out the benign paroxysmal positional vertigo, presbyvertigo, ménière’s disease, vestibular neuritis, vertebrobasilar insufficiency, vestibular migraines and vestibulopathies secondary to labyrinthine infections[6]. The several non-vestibular causes are the diseases that directly alter these functions, especially the cardiovascular and orthopedic ones and decreased visual acuity[6,7].

We believe that dizziness and vertigo, as symptoms of vestibular disorders, are present in 5% to 10% of the world population, being the most common symptom after 65 years[6,7]. One third of older adults are likely to have symptoms of dizziness in the period of one year[6].

The literature presents as forms of treatment of dizziness and vertigo the use of medication, surgical resources, traditional vestibular rehabilitation (VR) and VR with the use of technological innovations and virtual realities, besides the complementary alternative practices[4]. Evidence shows the positive effects of VR on PHC, with improvements in postural control, functional capacity and quality of life of patients, and this therapeutic option is the most approached in the rehabilitation of individuals[8]. Among the alternative practices, the acupuncture and Tai Chi therapies have shown favorable results, indicating improvement of the balance and quality of sleep, as well as reduction of the risk of falls in individuals with dizziness[4,10,11].

In Brazil, LG has been performed in PHC as part of the National Policy of Integrative and Complementary Practices in SUS[3]. LG is a therapeutic gymnastics consisting of exercises based on knowledge and experience of the Chinese body and martial arts. It stimulates the persistence of training and exercising the body by firm and gentle movements that minimize and eliminate muscular tensions, lengthen ligaments and tendons, correct the physical posture, stimulate the perception and integration of the senses and optimize motor coordination, balance and body consciousness, in addition to promoting the harmonization between body and mind, reducing thus the symptoms of anxiety and depression[12,13].

The complete system of LG consists of three parts, totaling 54 exercises. The first part (anterior) comprises 18 movements to prevent and treat pain in the neck, shoulders, back, lumbar region, gluteus and legs. The second part (posterior), also consisting of 18 exercises, is intended for the prevention and treatment of joint pain, tenosynovitis and dysfunctions of the internal organs. The third part, called i qi gong, includes a set of 18 exercises aimed at the prevention and treatment of chronic bronchitis and the functional weakness of the heart and lungs, as well as other chronic airway diseases. The performance of the exercises is accompanied by music played by Chinese instruments, whose arrangement establishes the appropriate rhythm for the execution of the movements. Thus, each part of 18 exercises takes approximately 12 minutes to be held[12,13].

In all parts, cephalic rotation movements are performed associated with eye movements of persecution and visual fixation, simultaneous or not to broader bodily movements, which stimulate the vestibulo-ocular and vestibulospinal systems, essential in the process of vestibular rehabilitation[4]. In both the anterior and posterior parts of the LG, there is lateral or anterosuperior cephalic movement, and the fixation and eye pursuit movements can be observed in 100% of the exercises. The practice of the i qi gong, in addition to requiring cephalic movement and movements of persecution and ocular fixation, exercises the static and dynamic balance of individuals with bodily exercises alternating open and closed eyes[12,13]. As in VR, it is believed that the repetition of the exercises practiced in the LG promotes visual stabilization and increases the vestibule-visual interaction during head movement, providing better static and dynamic stability in situations of sensory conflict, which enhances the mechanisms of vestibular adaptation[4,6,14].

No studies investigating the effects of this complementary integrative practice were found on individuals with dizziness. However, it is believed that the LG, due to its peculiar characteristics, is beneficial to this population and reduces the impact of dizziness on the quality of life of the participants. Also, it is noteworthy, as advocated by the World Health Organization, the emerging need for scientific research to assess the quality, safety and effectiveness of CAM[1] practices around the world.

Thus, the aim of this study is to evaluate the effects of the LG practice as a rehabilitation strategy in PHC on the quality of life and functional capacity of people with dizziness.

METHODS

Design

This is a randomized controlled clinical trial with two-arm parallel design. The project titled “The Feasibility and Effectiveness of the Vestibular Rehabilitation Program in Primary Health Care” was approved by the Institutional Research Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais under the number CAAE 15987713.5.00005149 and by Brazilian Registry of Clinical Trials under the code RBR-2nxt6y. All participants signed the informed consent form.

The managers of the participating health units were informed about the accomplishment of the study and signed the consent letter. PHC physicians who voluntarily agreed to participate in the research referred patients with complaints of dizziness or vertigo without the presence of signs and symptoms of central alterations through the matrix of the family health team (FHS) with the family health support nucleus (NASF).

Study Location

This study was conducted in two health centers of SUS in a Brazilian metropolis.

Sample

The individuals were recruited to participate in the study from May to December 2016. The inclusion criteria were: age 18 years or older, being a SUS patient and resident or worker in the areas covered by the health centers participating in the study, having complaints of dizziness or vertigo with absence of signs or central symptoms, medical indication for participation in the proposed groups and signing of the informed consent form. Exclusion criteria were: presence of intellectual or physical disability or mental disorders that prevented the accomplishment of the activities proposed in the groups, withdrawal or non-adherence to treatment with more than four absences to the meetings, pregnancy and presence of speech-language pathology assessment compatible with benign paroxysmal positional vertigo (BPPV).

To determine the number of subjects, the statistical program G*Power 3.1 was used. The sample size was based on the study by Yardley et al.[17], with the results of the comparison of the mean scores and standard deviation (SD) of the Dizziness Handicap Inventory (DHI) between two groups of patients participating in a randomized clinical trial to verify the effectiveness of vestibular rehabilitation in PHC. For this trial, nine users were required for each group, considering power (Beta type I error) of 95%, alpha equal to 0.05 and effect size of 1.95. Losses increased by 20% (n = 5), totaling 32 subjects.

The subjects were referred by the PHC physician and evaluated by a veiled researcher for the groups. After analyzing the inclusion and exclusion criteria, the subjects were randomly allocated into three groups: LG group, complementary/integrative method; VR group, conventional method, and control group (CG). Randomization was performed using a simple draw. Paper strips containing the indication of one of the three groups were allocated in opaque envelopes. At the time of the entry of the volunteer in the study, a researcher drew the group in which the volunteer would participate.

To characterize the sample, instruments elaborated by the researchers were used to evaluate the socio-demographic aspects, the balance and the complaints, signs and symptoms of dizziness and vertigo of the volunteers. For the latter, information was collected about the patients’ clinical history and their relation with the complaint made.

Interventions

The proposed intervention for the LG group was based on the protocol recommended by the author of the technique, Dr. Zuang Yuan Ming, according to the class model already established by the city of Belo Horizonte: anterior series, posterior series and i qi gong. Fifty-four exercises were performed, coordinated with breathing, in a slow and continuous manner, which act in the individual as a whole. In addition to treating and preventing musculoskeletal pain, these exercises optimize cardiorespiratory function, stimulate balance mastery, body consciousness, postural stabilization and ocular fixation [12,13,18]. In the VR group, the intervention was based on the protocols for vestibular rehabilitation of Norré[14], Cawthorne and Cooksey[15] and Herdman[16], with the selection of exercises For postural stabilization, ocular fixation and training to maintain balance. The individuals in the control group did not receive treatment.

The interventions (VR and LG) were held by one of the researchers, a speech therapist in the NASF. The sessions of 50 minutes were held weekly on a collective basis (groups between five and seven participants). The interventions began in July 2016 and ended in April 2017, so that the patients referred were inserted in the groups shortly after the initial evaluation and remained until completing 12 sessions.

Outcomes

Pre- and post-intervention evaluation were performed by a speech therapist who did not know to which group the patient belonged. The primary outcomes were the results of the generic questionnaire for quality of life assessment 36-Item Short Form Health survey (SF36)[19]. The functional capacity of the participants, assessed by the Short Physical Performance Battery (SPPB)[20], was considered as a secondary outcome.

The SF36 was created to be a generic assessment questionnaire in two parts: the first to assess the health status (with questions related to physical mobility, pain, sleep, energy, social isolation and emotional reactions) and the second part to assess the impact of the disease on the patient’s daily quality of life. This is a multidimensional questionnaire consisting of 36 items, subdivided into eight scales or components: functional capacity, physical aspects, pain, general health status, vitality, social aspects, emotional aspects and mental health. The SF36 was analyzed by the final score ranging from zero to one hundred points (obtained by calculating the raw scale), in which zero reflects the worst health status and one hundred, the best[19].

The Short Physical Performance Battery (SPPB) was adapted to the Portuguese language by Nakano[20]. It is a widely used test in clinical practice for functional evaluation of older adults. It comprises three stages, each with a score of up to four points, totaling the final score of at most 12 points. In the first stage, the individual remains initially in orthostatic position with the feet in parallel, then with the feet in semi-tandem and then in tandem stance. In the second stage, the gait velocity was measured in a four-meter course, dividing the distance traveled by the time spent. In the third stage, the time the older adult takes to perform the chair stand test for five times was measured[20]. The total score of the SPPB was the sum of the results of the balance tests, gait velocity and lower limb strength. The individuals who obtained between zero and six points were classified as low performance, between seven and nine points, intermediate performance, and between 10 and 12, high performance.

Statistical Analysis

Statistical analysis was performed using the software SPSS 19.0 (Statistical Package for the Social Sciences). The Shapiro-Wilk test was used to analyze the normal distribution of continuous variables, and the data are presented as mean and standard deviation. The sample characterization variables were compared between the groups by unidirectional variance analysis (one way) or Kruskal-Wallis test, according to the normality test, with Tuckey post hoc test, if necessary. The comparison of the distribution of categorical variables between the groups was performed by the Chi-square test and is presented in absolute numbers and relative frequencies.

The effects of interventions in the SF36 domains were compared through confidence intervals of 95% (95%CI) of the differences between the averages at the initial and final moments, as well as the intergroup differences (LG versus VR; LG versus GC; VR versus CG) in the initial and final moments. The comparison between the differences was performed by one-way ANOVA with Tuckey post hoc test. The chi-square test was used to analyze the results of SPPB. A 5% significance level was adopted.

RESULTS

Figure 1 shows the flow of volunteers in the study. Initially, 86 patients were referred for possible participation in the research, but 50 were excluded because they presented clinical signs compatible with BPPV during the speech-language pathology assessment. Thus, 36 volunteers were randomly allocated to the three experimental conditions, 11 (31%) were in the LG group, 11 (31%) in the VR group and 14 (38%) in the CG. After the interventions began, an individual from the LG group abandoned treatment due to a job opportunity at the same time and two missed more than four sessions, one from the LG group and one from the VR group. Thus, 33 users who completed the study were analyzed, 29 (87.9%) women, with a mean age of 63 years (SD = 5.17), a minimum of 52 and a maximum of 72 years (Table 1).

Figure 1

Flowchart of participation in the randomized clinical trial.

Table 1

Characterization of the participants in the study.

Variable	Intervention (n = 9)	Intervention (n = 10)	Control (n = 14)	p
	(LG)	(VR)	(CG)
	Mean and standard deviation/n and relative freq. (%)	Mean and standard deviation/n and relative freq. (%)	Mean and standard deviation/n and relative freq. (%)
Sociodemographic aspects
Agea (years)	64 (4.5)	64.7 (4.4)	61.1 (5.6)	0.20
Womenb	8 (88.8)	9 (90)	12 (85.7)	0.94
Body function and structure
Dizzinessb	9 (100)	10 (100)	14 (100)	1.00
Vertigob	9 (100)	10 (100)	14 (100)	1.00
Anxietyb	9 (100)	8 (80)	11 (78.5)	0.33
Buzzb	6 (66.6)	7 (70)	11 (78.5)	0.80
Hollow head sensationb	7 (77.7)	5 (50)	6 (42.9)	0.24
Blurred vision sensationb	6 (66.5)	4 (40)	6 (42.9)	0.43
Visual changesb	7 (77.7)	9 (80)	12 (85.7)	0.75
Limitation of activities
To stumble	3 (33.3)	4 (40)	9 (64.3)	0.28
To stagger	5 (55.5)	9 (90)	12 (85.7)	0.13
To turn the foot	4 (44.4)	3 (30)	10 (71.4)	0.12
To fall	3 (33.3)	5 (50)	10 (71.4)	0.19
To not perform physical activity	5 (55.5)	6 (60)	10 (71.4)	0.71
Other health conditions
SAH	5 (55.5)	5 (50)	4 (28.6)	0.37
Diabetes	3 (33.3)	1 (10)	3 (21.4)	0.46
Depression	3 (33.3)	3 (30)	2 (14.3)	0.51
Migraine	2 (22.2)	5 (50)	2 (14.3)	0.14

LG: lian gong; VR: vestibular rehabilitation; CG: control group; Freq.: frequency; SAH: systemic arterial hypertension

a ANOVA

b Chi-square test.

Table 1 shows the characteristics of the patients in the LG, VR and CG groups. The groups did not differ in relation to the demographic characteristics, body function and structure, limitation of activities and other health conditions (p > 0.05). Table 2 shows the intragroup and intergroup analyses of the quality of life of the patients at the initial and final moments.

Table 2

Effects of interventions on quality of life.

Domains of SF36	Groups			Intergroups difference
	Lian gong (LG)	Vestibular rehabilitation (VR)	Control (CG)	LG versus CG	VR versus CG	LG versus VR
General health status
Pre	81.4 (3.2)	81.7 (4.6)	80.5 (1.7)	0.94 (-1.1–3.0)	1. 2 (-1.5–3.9)	0.25 (4.2–3.6)
Post	84.8 (4.1)	83.1 (4.8)	80.5 (1.5)	4.3 (1.7–6.8)a	2.5 (-0.34–5.4)	1.7 (-2.5–6.1)
≠ intragroups	3,44 (0,7–6,1)a,b,c	1,4 (0,01–2,7)a	0,71 (-0,5–0,6)
Functional capacity
Pre	69.7 (7.3)	67.4 (6.3)	71.8 (7.1)	-2.0 (-8.5–4.3)	- 4.4 (-10.3–2.8)	2.3 (-4.2–8.9)
Post	72.8 (7.1)	69.2 (6.3)	71.6 (6.9)	0.91 (-5.3–7.1)	-2.4 (-8.1–3.3)	3.3 (-3.3–9.8)
≠ intragroups	2.77 (1.2–4.3)a.b	1.8 (-0.5–4.1)	-0.21 (-1.3–0.8)
Limitation by physical aspects
Pre	82.7 (4.2)	80.9 (4.2)	81. 0 (4.4)	1.8 (-2.1–5.7)	-0.1 (-3.8–3.6)	1.8 (-2.2–6.0)
Post	84.3 (4.5)	82.4 (5.2)	80.5 (4.8)	2.0 (-0.47–7.9)	1.8 (-2.5–6.1)	1.9 (-2.8–6.7)
≠ intragroups	1.5 (0.3–2.7)a.b	1.5 (0.2–2.7)a.b	-0.42 (-1.4–0.5)
Pain
Pre	78.4 (5.3)	79.0 (5.8)	81.2 (3.0)	-2.8 (-6.4–0.8)	-2.2 (-6.0–1.4)	-0.55 (-5.9–4.8)
Post	8.18 (4.8)	77.3 (8.3)	81.2 (2.9)	0.67 (-2.6–4.0)	-3.9 (-8.8–1.0)	4.5 (-2.1–11.2)
≠ intragroups	3.4 (0.8–6.0)a.c	-1.7 (-6.7–3.3)	-0.07 (-0.9–0.7)
Vitality
Pre	60.3 (4.1)	59.9 (3.2)	61.5 (2.8)	1.4 (-4.1–1.8)	-1.6 (-4.1–0.97)	0.43 (-3.1–4.0)
Post	63.3 (5.0)	62.7 (5.0)	62.1 (2.5)	1.1 (-2.1–4.4)	0.55 (-2.6–3.8)	0.63 (-4.2–5.5)
≠ intragroups	3.0 (0.9–5.0)a	2.8 (0.4–5.1)a	0.64 (-0.1–1.4)
Social aspects
Pre	75.1 (2.8)	76.0 (2.8)	76.2 (3.8)	- 1.1 (-4.2–2.0)	-0.21 (-3.2–2.7)	-0.88 (-3.6–1.8)
Post	76.5 (4.4)	79.6 (3.7)	76.5 (4.4)	0.5 (-2.7–3.7)	3.1 (-0.47–6.6)	-2.6 (-5.5–0.35)
≠ intragroups	1.8 (0.4–3.3)a	3.6 (1.0–6.1)a.b	0.28 (-0.9–1.4)
Emotional aspects
Pre	74.3 (5.2)	75.1 (5.1)	72.2 (4.1)	2.1 (-1.9–6.1)	2.8 (-1.0–6.8)	–0.76 (-5.8–4.2)
Post	76.1 (5.6)	76.0 (4.9)	72.3 (4.6)	3.7 (-0.7–8.2)	3.6 (-0.46–7.7)	0.11 (–5.0–5.2)
≠ intragroups	1.7 (0.2–3.3)a	0.9 (-1.1–2.9)	0.14 (-0.5–0.8)
Mental health
Pre	71.2 (3.9)	73.6 (6.1)	70.5 (5.4)	0.72 (-3.6–5.1)	3.1 (-1.8–8.0)	-2.3 (-7.4–2.6)
Post	73.3 (2.7)	74.1 (6.9)	70.8 (5.4)	2.47 (-1.5–6.5)	3.2 (-1.9–8.4)	-0.7 (-6.0–4.4)
≠ intragroups	2.11 (0.2–3.9)a	0.5 (-2.5–3.5)	0.35 (-2.0–2.7)

The data regarding the domains of quality of life are presented by the mean (standard deviation) and the intra and intergroup differences by the mean difference (confidence interval of 95%).

a Significant difference (95%CI does not go through zero).

b Tukey post hoc test (unidirectional ANOVA), p < 0.05 in relation to the CG.

c Tukey post hoc test (unidirectional ANOVA), p < 0.05 compared with the VR group.

The intra-group analysis of the results of the SF36 reveals that the individuals who underwent VR treatment showed a significant improvement in the quality of life in the domains limitation by physical aspects, general health status, vitality and social aspects. The individuals who underwent the LG integrative complementary treatment obtained statistically significant improvement in all domains, including, besides the aforementioned, functional capacity, pain, emotional aspects and mental health. The individuals in CG did not differ in the two assessments in any domain.

It is possible to perceive by ANOVA followed by Tukey post hoc test that the interventions caused different variations between the groups. The variation caused by the LG integrative complementary intervention was higher than the variation observed in the CG for the domains functional capacity, limitation by physical aspects and general health status, and also higher than the variation found after the VR intervention in the domain pain. The variation caused by the VR intervention was higher than the variation observed in the CG in the domains limitation by physical aspects and social aspects.

In the intergroup comparison, we verified a significant difference between the variations caused by the interventions between the LG and CG groups in the general health domain. In other words, the integrative complementary treatment improved the quality of life in relation to the general health aspect when compared with the CG. Figure 2 shows the results of the SPPB at the initial and final moments. No difference was found between the groups at the initial (p = 0.27) and final (p = 0.66) moments.

Figure 2

Distribution of functional classifications before and after interventions.

DISCUSSION

In this clinical trial, the effects of LG after 12 weeks of intervention were investigated, and the results elucidate positive implications of LG on the quality of life of individuals with dizziness in the functional capacity aspects, limitation by physical aspects and general health status. The LG and VR interventions showed similar results, except in the domain pain, in which the LG obtained better results. Such findings indicate the positive effects of a complementary integrative practice advocated by the Ministry of Health[3] in improving the quality of life of patients with dizziness, one of the main complaints of the patient in PHC[5].

The literature is incisive when proposes the benefits of oculomotor activities, of body and cephalic rotation, of static and dynamic balance as promoters of habituation and vestibular compensation in patients with dizziness[4,8,9,17,21]. From this perspective, the hypothesis of this study is that the LG is beneficial to patients with dizziness arising from non-central causes, positively impacting the functional capacity and quality of life of patients with dizziness In the PHC. The fact that the variations in the quality of life scores did not differ between the LG and the VR groups, except for the domain pain, with more expressive results in the LG group, indicates the real possibility of the patient with dizziness, duly indicated by the physician of the PHC, to participate in the LG as an alternative effective treatment to improve the quality of life. These findings are the base of the functions of solvability and accountability of PHC, as well as the principles of accessibility, integrality, continuity, bonding and humanization[22]. PHC and especially the FHS, with its longitudinality, territorial and cultural immersion, facilitate the exploitation of therapeutic bonds and the use of community resources of various types, constituting a strong and important affinity between the integrative complementary practices and health care[22]. Given this context, LG enhances a strong partnership in the care of the individual with dizziness.

Table 1 shows that the participants of this research did not differ in the socio-demographic aspects, body function and structure, limitations by activities and other health conditions. The sample was mainly composed of women, older women, with visual alterations and reports of anxiety, common symptoms in the individual with dizziness[23]. Moreover, limitations involving locomotion were reported by a large part of the participants, as well as the presence of hypertension, morbidity also associated with functional decline, higher risk of falls and dizziness[24]. The similarity and homogeneity of the groups in the initial evaluation were confirmed by the statistical analyses of the outcomes quality of life and functional capacity, which did not differ between the groups.

The analysis of the results in the context of PHC requires a differentiated approach of the domains general health, functional capacity and limitation by physical aspects, which significantly improved in the individuals participating in the LG. This can be explained because this technique aims to deal with the subjects in their integrality, that is, in addition to stimulating ocular fixation, postural stability and neuronal plasticity as the conventional VR, it has proven benefits in reducing osteomuscular pain, in the gain in range of motion, muscular strength and flexibility, as well as in the reduction in stress and psychosomatic consequences caused by diseases[12,18].

In clinical trials in PHC with individuals with dizziness, the method of vestibular rehabilitation intervention proved to be effective in reducing the impact of dizziness on the quality of life of the participants, which were evaluated by the Dizziness Handcap Inventory before and after intervention[8,9,17]. In this study, the LG and VR interventions did not differ in relation to the general health, functional capacity, vitality, mental health, emotional and social aspects, i.e., the LG produces effects similar to vestibular rehabilitation in the quality of life of the participants. These findings indicate the advancement in the integral care of the subject, improving the care of patients with dizziness, who have in the PHC their first contact.

When analyzing the results of SPPB, no statistically significant difference was found between the groups at the initial and final moments. However, a change in the performance of the individuals submitted to the interventions was observed (Figure 2). In the LG group, 33% of the individuals acquired high performance at the end of treatment, as well as 20% in the VR group. Such findings can be justified by the literature, which describes better results of SPPB in active older adults compared with the sedentary ones[25] and improvement in the functional capacity of older individuals undergoing physical activity[26]. The functional capacity of the older adults is known to be associated with their quality of life[27] and can be improved through interventions performed in primary health care. Thus, we believe that LG, an integrative and complementary practice advocated by the Ministry of Health[3], is a relevant strategy to optimize such aspects and reduce the risk of falls in older adults, minimizing negative health outcomes, including the restriction of activities and the decline in functional and physical performance.

No clinical trials were found in the literature to verify the effectiveness of LG as a therapeutic strategy to reduce dizziness symptoms. Among the integrative and complementary practices, there are records of the effects of Tai Chi on the improvement of balance[10], of yoga in postural control[28] and of acupuncture in the improvement of vestibular migraine[29], in addition to ongoing research to verify the effect of acupuncture on chronic dizziness[30].

This study, of unprecedented character, provides scientific evidence of the benefits of LG in the care of individuals with dizziness in PHC. Studies evaluating the integrative complementary practices are essential in the national and international contexts, since they contribute significantly to the health care of the world population[1] and to the construction of care networks focused on the subjects in their social or family contexts. Moreover, they value knowledge or non-biomedical practices, experiences and care techniques, stimulus to self-healing, active participation and empowerment of patients[22].

CONCLUSION

Based on the results presented, LG improves the quality of life of individuals with dizziness, without altering the functional capacity. The improvement observed covered more domains of quality of life than a traditional treatment modality, the VR. Therefore, it is a useful rehabilitation strategy in PHC for the treatment of people with dizziness. However, the effects of LG on long-term clinical and functional parameters still need to be investigated.

INTRODUÇÃO

Pesquisas revelam o uso crescente da medicina complementar e alternativa (MCA) em todo o mundo como forma de melhorar a saúde e o bem-estar, assim como aliviar sintomas associados a doenças crônicas ou efeitos colaterais dos tratamentos convencionais[1,2]. O interesse pelo uso da MCA aumentou principalmente em países desenvolvidos como França, Canadá, Alemanha e Itália, nos quais 70% a 90% da população fazem uso de seus recursos e práticas terapêuticas[1]. Nos Estados Unidos, observou-se em 2012 que 33% dos adultos utilizaram alguma prática complementar de saúde[2].

No Brasil, as terapias complementares são denominadas práticas integrativas e complementares (PIC). Foram instituídas pela portaria 971/2006 do Ministério da Saúde[3] e correspondem a um conjunto de terapêuticas que incluem exercícios físicos orientais como lian gong (LG), tai chi chuan, além da acupuntura, auriculoterapia, homeopatia, termalismo, fitoterapia e massagem oriental. A utilização das terapias alternativas e complementares está em ascensão, assim como sua aceitação no controle e tratamento de várias condições crônicas de saúde como HIV/Aids, hipertensão, colesterol alto, insônia, bronquite, diabetes, câncer[1], tonturas e vertigens[4], entre outros.

Entre as razões mais comuns para buscar uma consulta médica na atenção primária à saúde (APS), está a tontura. Ela é considerada o sintoma mais frequente em todo o mundo, ocorrendo em todas as faixas etárias, principalmente em adultos e idosos[5], sendo multifatorial na maioria dos casos, de origem vestibular e não vestibular[6]. Entre as causas de origem vestibular destacam-se a vertigem posicional paroxística benigna, presbivertigem, doença de Ménière, neurite vestibular, insuficiência vertebrobasilar, migrânea vestibular e vestibulopatias secundárias às infecções labirínticas[6]. Já as causas não vestibulares diversas são as doenças que alteram diretamente essas funções, predominando as cardiovasculares e ortopédicas e a diminuição da acuidade visual[6,7].

Acredita-se que a tontura e a vertigem, como sintomas de afecções vestibulares, estejam presentes em 5% a 10% da população mundial, sendo o sintoma mais comum após os 65 anos[6,7]. Estima-se que um terço dos adultos mais velhos tenham sintomas de tontura no período de um ano[6].

A literatura apresenta como formas de tratamento da tontura e da vertigem o uso de medicação, recursos cirúrgicos, a reabilitação vestibular (RV) tradicional e a RV com a utilização de inovações tecnológicas e de realidades virtuais, além das práticas alternativas complementares[4]. Há evidências de efeitos positivos da RV na APS, com melhoras no controle postural, capacidade funcional e qualidade de vida dos usuários, sendo essa opção terapêutica a mais abordada na reabilitação dos indivíduos[8,9]. Dentre as práticas alternativas, as terapias de acupuntura e tai chi têm apresentado resultados favoráveis, indicando melhora do equilíbrio e da qualidade do sono, assim como redução do risco de quedas em indivíduos com tontura[4,10,11].

No Brasil, o LG tem sido realizado na APS como parte da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS[3]. O LG é uma ginástica terapêutica composta por exercícios baseados no conhecimento e vivência das artes corporais e marciais chinesas. Ele estimula a persistência de treinar e exercitar o corpo por intermédio de movimentos firmes e suaves que minimizam e eliminam as tensões musculares, alongam ligamentos e tendões, corrigem a postura física, estimulam a percepção e integração dos sentidos e otimizam a coordenação motora, o equilíbrio e a consciência corporal, além de promover a harmonização entre corpo e mente, reduzindo os sintomas de ansiedade e depressão[12,13].

O sistema completo do LG é composto por três partes, totalizando 54 exercícios. A primeira parte (anterior) compreende 18 movimentos, a fim de prevenir e tratar dores no pescoço, ombros, costas, região lombar, glúteos e pernas. Já a segunda parte (posterior), também composta por 18 exercícios, destina-se à prevenção e tratamento de dores nas articulações, tenossinovites e disfunções dos órgãos internos. A terceira parte, denominada i qi gong, contempla um conjunto de 18 exercícios que tem como finalidade a prevenção e o tratamento da bronquite crônica e da debilidade funcional do coração e pulmões, assim como de outras doenças crônicas das vias respiratórias. A realização dos exercícios é acompanhada de música tocada por instrumentos chineses, cujo arranjo estabelece o ritmo apropriado para a execução dos movimentos. Assim, cada parte de 18 exercícios leva aproximadamente 12 minutos para ser realizada[12,13].

Em todas as partes, há realização de movimentos de rotação cefálica associados aos movimentos oculares de perseguição e fixação visual, simultâneos ou não a movimentos corporais mais amplos, os quais estimulam os sistemas vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal, essenciais no processo de reabilitação vestibular[4]. Tanto na parte anterior quanto na parte posterior do LG, há movimentação cefálica lateral ou ântero-superior, e os movimentos de fixação e perseguição ocular podem ser observados em 100% dos exercícios. Já a prática do i qi gong, além de exigir movimentação cefálica e movimentos de perseguição e fixação ocular, exercita o equilíbrio estático e dinâmico dos indivíduos por meio de exercícios corporais alternando olhos abertos e fechados[12,13]. Assim como na RV, acredita-se que a repetição dos exercícios praticados no LG promova a estabilização visual e aumentem a interação vestíbulo-visual durante a movimentação da cabeça, proporcionando melhor estabilidade estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial, o que potencializa a os mecanismos de adaptação vestibular[4,6,14].

Não há estudos que investiguem os efeitos dessa prática integrativa complementar nos indivíduos com tontura. No entanto, acredita-se que o LG, por suas características peculiares, seja benéfico a essa população e reduza o impacto da tontura na qualidade de vida dos participantes. Há de se considerar ainda, conforme preconizado pela Organização Mundial de Saúde, a necessidade emergente de pesquisas científicas para avaliar a qualidade, segurança e efetividade das práticas da MCA[1] em todo o mundo.

Assim sendo, o objetivo do presente estudo é avaliar os efeitos da prática do LG como estratégia de reabilitação na APS sobre a qualidade de vida e capacidade funcional de pessoas com tontura.

MÉTODOS

Delineamento

Trata-se de ensaio clínico randomizado controlado, de alocação paralela, com dois braços. O projeto intitulado “A Viabilidade e Efetividade do Programa de Reabilitação Vestibular na Atenção Primária à Saúde” foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional da Universidade Federal de Minas Gerais sob o número CAAE 15987713.5.00005149 e pelo Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos sob o código RBR-2nxt6y. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os gerentes das unidades de saúde participantes foram informados sobre a realização do estudo e assinaram a carta de anuência. Os médicos da APS que voluntariamente aceitaram participar da pesquisa encaminharam os usuários com queixas de tontura ou vertigem sem presença de sinais e sintomas de alterações centrais por meio da reunião de matriciamento da equipe de saúde da família (ESF) com o núcleo de apoio em saúde da família (NASF).

Cenário do Estudo

O presente estudo foi realizado em dois centros de saúde da rede SUS de uma metrópole brasileira.

Amostra

No período de maio a dezembro de 2016, os indivíduos foram recrutados para a participação no estudo. Os critérios de inclusão considerados foram: idade igual ou superior a 18 anos, ser usuário do SUS e morador ou trabalhador das áreas de abrangência dos centros de saúde participantes da pesquisa, apresentar queixa de tontura ou vertigem com ausência de sinais ou sintomas centrais, indicação médica para participação nos grupos propostos e assinatura do termo de consentimento. Os critérios de exclusão foram: presença de deficiência intelectual ou física ou de transtornos mentais que impedissem a realização das atividades propostas nos grupos, desistência ou não adesão ao tratamento com mais de quatro faltas aos encontros, presença de gestação e avaliação fonoaudiológica compatível com quadro de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

Para a determinação do número de sujeitos, foi utilizado o programa estatístico G*Power 3.1. O tamanho da amostra foi baseado no estudo de Yardley et al.[17], com os resultados da comparação dos escores médios e desvio-padrão (DP) do Dizziness Handicap Inventory (DHI) entre dois grupos de pacientes participantes de um ensaio clínico randomizado para verificar a efetividade da reabilitação vestibular na APS. Para o presente ensaio foram necessários nove usuários para cada grupo, considerando poder (erro tipo beta, tipo I) de 95%, alfa igual a 0,05 e tamanho do efeito de 1,95. Houve um acréscimo de perdas de 20% (n = 5), totalizando 32 sujeitos.

Os sujeitos da pesquisa foram encaminhados pelo médico da APS e avaliados por um pesquisador velado para os grupos. Após a análise dos critérios de inclusão e exclusão, os sujeitos foram alocados aleatoriamente em três grupos: grupo LG, de método complementar/integrativo; grupo RV, de método convencional, e grupo controle (GC). A randomização foi realizada por meio de um sorteio simples. Tiras de papel contendo a indicação de um dos três grupos foram alocadas em envelopes opacos. No momento da entrada do voluntário no estudo, um pesquisador sorteava o grupo na qual o voluntário seguiria.

Para caracterização da amostra, instrumentos elaborados pelas pesquisadoras foram usados para avaliar os aspectos sociodemográficos, o equilíbrio e as queixas, sinais e sintomas da tontura e vertigem dos voluntários. Para esses últimos, foram colhidas informações sobre a história clínica do usuário e sua relação com a queixa apresentada.

Intervenções

A intervenção proposta para o grupo LG foi pautada no protocolo preconizado pelo autor da técnica, Dr. Zuang Yuan Ming, conforme modelo de aula já estabelecido pela Prefeitura de Belo Horizonte: série anterior, série posterior e i qi gong. Foram executados 54 exercícios, coordenados com a respiração, de forma lenta e contínua, que atuam no indivíduo como um todo. Além de tratar e prevenir dores osteomusculares, esses exercícios otimizam a função cardiorrespiratória, estimulam o domínio do equilíbrio, a consciência corporal, a estabilização postural e a fixação ocular[12,13,18]. Já no grupo RV, a intervenção foi baseada nos protocolos para reabilitação vestibular de Norré[14], Cawthorne e Cooksey[15] e Herdman[16], com a seleção de exercícios para a estabilização postural, fixação ocular e treinamento para manutenção do equilíbrio. Os indivíduos do grupo controle não receberam tratamento.

As intervenções (RV e LG) foram ministradas por uma das pesquisadoras, fonoaudióloga do NASF. As sessões de 50 minutos foram realizadas semanalmente em caráter coletivo (grupos entre cinco e sete participantes). O início das intervenções foi em julho de 2016 e o término em abril de 2017, de modo que os usuários encaminhados foram inseridos nos grupos logo após a avaliação inicial e permaneceram até completar 12 sessões.

Desfechos

As avaliações pré e pós-intervenção foram realizadas por uma fonoaudióloga que desconhecia a qual dos grupos o paciente avaliado pertencia. Os desfechos primários foram os resultados do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida 36-Item Short Form Health Survey (SF36)[19]. Já a capacidade funcional dos participantes, avaliada pelo Short Physical Performance Battery (SPPB)[20], foi considerada como desfecho secundário.

O SF36 foi criado para ser um questionário genérico de avaliação em duas partes: a primeira para avaliar o estado de saúde (com questões relacionadas à mobilidade física, dor, sono, energia, isolamento social e reações emocionais) e a segunda parte para avaliar o impacto da doença na qualidade de vida diária do paciente. Trata-se de um questionário multidimensional formado por 36 itens, subdivididos em oito escalas ou componentes: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. O SF36 foi analisado pelo escore final variando de zero a cem pontos (obtido por meio de cálculo de raw scale), na qual zero reflete o pior estado de saúde e cem, o melhor[19].

O Short Physical Performance Battery (SPPB) foi adaptado para a língua portuguesa por Nakano[20]. É um teste amplamente utilizado na prática clínica para avaliação funcional de idosos. Ele compreende três etapas, cada uma delas com pontuação de até quatro pontos, totalizando o escore final de no máximo 12 pontos. Na primeira, o indivíduo permanece inicialmente em posição ortostática com os pés paralelos, em seguida, com os pés em semitandem e depois na postura tandem. Na segunda etapa, foi medida a velocidade de marcha em um percurso de quatro metros, dividindo-se a distância percorrida pelo tempo gasto. Na terceira, foi medido o tempo que o idoso leva para realizar o teste de assentar e levantar de uma cadeira sem braços por cinco vezes[20]. O escore total do SPPB foi a somatória dos resultados dos testes de equilíbrio, velocidade de marcha e força dos membros inferiores. Os indivíduos que obtiveram entre zero e seis pontos foram classificados como de baixa performance, entre sete e nove pontos, performance intermediária, e entre 10 e 12, alta performance.

Análise Estatística

Foi realizada no software SPSS 19.0 (Statistical Package for the Social Sciences). O teste de Shapiro-Wilk foi empregado para análise da distribuição normal das variáveis contínuas e os dados estão apresentados em média e desvio-padrão. As variáveis de caracterização da amostra foram comparadas entre os grupos pela análise de variância (Anova) unidirecional (one way) ou teste de Kruskal-Wallis, conforme a prova de normalidade, com post hoc pelo teste de Tukey, se necessário. A comparação da distribuição das variáveis categóricas entre os grupos foi realizada pelo teste qui-quadrado e está apresentada em números absolutos e frequências relativas.

Os efeitos das intervenções nos domínios do SF36 foram comparados por meio dos intervalos de confiança de 95% (IC95%) das diferenças entre as médias nos momentos inicial e final, e também das diferenças intergrupos (LG versus RV; LG versus GC; RV versus GC) nos momentos inicial e final. A comparação entre as diferenças foi realizada pela Anova unidirecional com post hoc pelo teste de Tukey. Para a análise dos resultados do SPPB, foi utilizado o teste do qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS

O fluxo dos voluntários no estudo está apresentado na Figura 1. Inicialmente foram encaminhados 86 usuários para possível participação na pesquisa, porém 50 foram excluídos por apresentarem sinais clínicos compatíveis com VPPB durante a avaliação fonoaudiológica. Assim, 36 voluntários foram aleatoriamente alocados para as três condições experimentais, sendo 11 (31%) no grupo LG, 11 (31%) no grupo RV e 14 (38%) no GC. Após o início das intervenções, um indivíduo do grupo LG abandonou o tratamento devido a uma oportunidade de trabalho no mesmo horário e dois faltaram a mais de quatro sessões, um do grupo LG e um do grupo RV. Assim, foram analisados 33 usuários que concluíram o estudo, sendo 29 (87,9%) do sexo feminino, com idade média de 63 anos (DP = 5,17), mínima de 52 e máxima de 72 anos (Tabela 1).

Figura 1

Fluxograma de participação no ensaio clínico randomizado.

Tabela 1

Caracterização dos participantes do estudo.

Variável	Intervenção (n = 9)	Intervenção (n = 10)	Controle (n = 14)	p
	(LG)	(RV)	(GC)
	Média e desvio-padrão/n e freq. relativa (%)	Média e desvio-padrão/n e freq. relativa (%)	Média e desvio-padrão/n e freq. relativa (%)
Aspectos sociodemográficos
Idadea (anos)	64 (4,5)	64,7 (4,4)	61,1 (5,6)	0,20
Sexo femininob	8 (88,8)	9 (90)	12 (85,7)	0,94
Função e estrutura do corpo
Tonturab	9 (100)	10 (100)	14 (100)	1,00
Vertigemb	9 (100)	10 (100)	14 (100)	1,00
Ansiedadeb	9 (100)	8 (80)	11 (78,5)	0,33
Zumbidob	6 (66,6)	7 (70)	11 (78,5)	0,80
Sensação de cabeça ocab	7 (77,7)	5 (50)	6 (42,9)	0,24
Sensação de visão borradab	6 (66,5)	4 (40)	6 (42,9)	0,43
Alterações visuaisb	7 (77,7)	9 (80)	12 (85,7)	0,75
Limitação de atividades
Tropeçar	3 (33,3)	4 (40)	9 (64,3)	0,28
Cambalear	5 (55,5)	9 (90)	12 (85,7)	0,13
Virar o pé	4 (44,4)	3 (30)	10 (71,4)	0,12
Cair	3 (33,3)	5 (50)	10 (71,4)	0,19
Não fazer atividade física	5 (55,5)	6 (60)	10 (71,4)	0,71
Outras condições de saúde
HAS	5 (55,5)	5 (50)	4 (28,6)	0,37
Diabetes	3 (33,3)	1 (10)	3 (21,4)	0,46
Depressão	3 (33,3)	3 (30)	2 (14,3)	0,51
Enxaqueca	2 (22,2)	5 (50)	2 (14,3)	0,14

LG: lian gong; RV: reabilitação vesibular; GC: grupo controle; Freq.: frequência; HAS: hipertensão arterial sistêmica

a Anova

b Teste qui-quadrado.

Na Tabela 1 também podem ser observadas as características dos usuários dos grupos LG, RV e GC. Os grupos não diferiram entre si em relação às características demográficas, função e estrutura do corpo, limitação de atividades e outras condições de saúde (p > 0,05). Na Tabela 2 são apresentadas as análises intragrupo e intergrupos da qualidade de vida dos usuários nos momentos inicial e final.

Tabela 2

Efeitos das intervenções sobre a qualidade de vida.

Domínios do SF36	Grupos			Diferença intergrupos
	Lian gong (LG)	Reabilitação vestibular (RV)	Controle (GC)	LG versus GC	RV versus GC	LG versus RV
Estado geral de saúde
Pré	81,4 (3,2)	81,7 (4,6)	80,5 (1,7)	0,94 (-1,1–3,0)	1, 2 (-1,5–3,9)	0,25 (4,2–3,6)
Pós	84,8 (4,1)	83,1 (4,8)	80,5 (1,5)	4,3 (1,7–6,8)a	2,5 (-0,34–5,4)	1,7 (-2,5–6,1)
≠ intragrupos	3,44 (0,7–6,1)a,b,c	1,4 (0,01–2,7)a	0,71 (-0,5–0,6)
Capacidade funcional
Pré	69,7 (7,3)	67,4 (6,3)	71,8 (7,1)	-2,0 (-8,5–4,3)	- 4,4 (-10,3–2,8)	2,3 (-4,2–8,9)
Pós	72,8 (7,1)	69,2 (6,3)	71,6 (6,9)	0,91 (-5,3–7,1)	-2,4 (-8,1–3,3)	3,3 (-3,3–9,8)
≠ intragrupos	2,77 (1,2–4,3)a,b	1,8 (-0,5–4,1)	-0,21 (-1,3–0,8)
Limitação por aspectos físicos
Pré	82,7 (4,2)	80,9 (4,2)	81, 0 (4,4)	1,8 (-2,1–5,7)	-0,1 (-3,8–3,6)	1,8 (-2,2–6,0)
Pós	84,3 (4,5)	82,4 (5,2)	80,5 (4,8)	2,0 (-0,47–7,9)	1,8 (-2,5–6,1)	1,9 (-2,8–6,7)
≠ intragrupos	1,5 (0,3–2,7)a,b	1,5 (0,2–2,7)a,b	-0,42 (-1,4–0,5)
Dor
Pré	78,4 (5,3)	79,0 (5,8)	81,2 (3,0)	-2,8 (-6,4–0,8)	-2,2 (-6,0–1,4)	-0,55 (-5,9–4,8)
Pós	8,18 (4,8)	77,3 (8,3)	81,2 (2,9)	0,67 (-2,6–4,0)	-3,9 (-8,8–1,0)	4,5 (-2,1–11,2)
≠ intragrupos	3,4 (0,8–6,0)a,c	-1,7 (-6,7–3,3)	-0,07 (-0,9–0,7)
Vitalidade
Pré	60,3 (4,1)	59,9 (3,2)	61,5 (2,8)	1,4 (-4,1–1,8)	-1,6 (-4,1–0,97)	0,43 (-3,1–4,0)
Pós	63,3 (5,0)	62,7 (5,0)	62,1 (2,5)	1,1 (-2,1–4,4)	0,55 (-2,6–3,8)	0,63 (-4,2–5,5)
≠ intragrupos	3,0 (0,9–5,0)a	2,8 (0,4–5,1)a	0,64 (-0,1–1,4)
Aspectos sociais
Pré	75,1 (2,8)	76,0 (2,8)	76,2 (3,8)	- 1,1 (-4,2–2,0)	-0,21 (-3,2–2,7)	-0,88 (-3,6–1,8)
Pós	76,5 (4,4)	79,6 (3,7)	76,5 (4,4)	0,5 (-2,7–3,7)	3,1 (-0,47–6,6)	-2,6 (-5,5–0,35)
≠ intragrupos	1,8 (0,4–3,3)a	3,6 (1,0–6,1)a,b	0,28 (-0,9–1,4)
Aspectos emocionais
Pré	74,3 (5,2)	75,1 (5,1)	72,2 (4,1)	2,1 (-1,9–6,1)	2,8 (-1,0–6,8)	–0,76 (-5,8–4,2)
Pós	76,1 (5,6)	76,0 (4,9)	72,3 (4,6)	3,7 (-0,7–8,2)	3,6 (-0,46–7,7)	0,11 (–5,0–5,2)
≠ intragrupos	1,7 (0,2–3,3)a	0,9 (-1,1–2,9)	0,14 (-0,5–0,8)
Saúde mental
Pré	71,2 (3,9)	73,6 (6,1)	70,5 (5,4)	0,72 (-3,6–5,1)	3,1 (-1,8–8,0)	-2,3 (-7,4–2,6)
Pós	73,3 (2,7)	74,1 (6,9)	70,8 (5,4)	2,47 (-1,5–6,5)	3,2 (-1,9–8,4)	-0,7 (-6,0–4,4)
≠ intragrupos	2,11 (0,2–3,9)a	0,5 (-2,5–3,5)	0,35 (-2,0–2,7)

Os dados referentes aos domínios da qualidade de vida estão apresentados pela média (desvio-padrão) e as diferenças intra e intergrupos pela média da diferença (intervalo de confiança a 95%).

a Diferença significativa (IC95% não passa pelo zero).

bPost hoc pelo Tukey test (Anova unidirecional), p < 0,05 em relação ao GC.

c Post hoc pelo Tukey test (Anova unidirecional), p < 0,05 em relação ao grupo RV.

A análise intragrupo dos resultados do SF36 revela que os indivíduos que realizaram o tratamento de RV apresentaram melhora significativa da qualidade de vida nos domínios limitação por aspectos físicos, estado geral de saúde, vitalidade e aspectos sociais. Os indivíduos que realizaram o tratamento complementar integrativo LG obtiveram melhora estatisticamente significante em todos os domínios, incluindo, além dos supracitados, capacidade funcional, dor, aspectos emocionais e saúde mental. Os indivíduos do GC não diferiram nas duas avaliações em nenhum domínio.

É possível perceber pela Anova seguida do post hoc de Tukey que as intervenções causaram variações distintas entre os grupos. A variação causada pela intervenção complementar integrativa LG foi maior do que a variação observada no GC para os domínios capacidade funcional, limitação por aspectos físicos e estado geral de saúde, e também superior à variação encontrada pós intervenção RV no domínio dor. Já a variação causada pela intervenção RV foi maior do que a variação observada no GC nos domínios limitação por aspectos físicos e aspectos sociais.

Na comparação intergrupos foi possível verificar diferença significativa entre as variações causadas pelas intervenções entre o grupo LG e GC no domínio estado geral de saúde. Ou seja, a realização do tratamento complementar integrativo foi efetiva na melhora da qualidade de vida em relação ao aspecto geral de saúde quando comparado ao GC. Na Figura 2 podem ser visualizados os resultados do SPPB nos momentos inicial e final. Não houve diferença entre os grupos nos momentos inicial (p = 0,27) e final (p = 0,66).

Figura 2

Distribuição das classificações funcionais antes e após as intervenções.

DISCUSSÃO

No presente ensaio clínico, investigaram-se os efeitos do LG após 12 semanas de intervenção, e os resultados elucidam implicações positivas do LG na qualidade da vida de indivíduos com tontura nos aspectos capacidade funcional, limitação por aspectos físicos e estado geral de saúde. As intervenções LG e RV apresentaram resultados similares, exceto no domínio dor, no qual o LG obteve melhores resultados. Tais achados apontam para os efeitos positivos de uma prática integrativa complementar preconizada pelo Ministério da Saúde[3] na melhoria da qualidade de vida de usuários com tontura, uma das principais queixas do usuário na APS[5].

A literatura é incisiva ao propor os benefícios de atividades oculomotoras, de rotação corporal e cefálica, de equilíbrio estático e dinâmico como favorecedores da habituação e compensação vestibular em pacientes com tontura[4,8,9,17,21]. Nessa perspectiva, a hipótese do presente estudo é que o LG seja benéfico aos usuários com tonturas advindas de causas não centrais, impactando positivamente a capacidade funcional e qualidade de vida dos usuários com tontura na APS. O fato de as variações dos escores de qualidade de vida não diferirem entre o grupo LG e o RV, exceto para o domínio dor, com resultados mais expressivos no grupo LG, aponta para a real possibilidade do usuário com tontura, devidamente indicado pelo médico da APS, participar do LG como alternativa de tratamento efetivo para a melhoria da qualidade de vida. Tais achados alicerçam as funções de resolubilidade e responsabilização da APS, assim como os princípios de acessibilidade, integralidade, continuidade, vínculo e humanização[22]. A APS e especialmente a ESF, com sua longitudinalidade, imersão territorial e cultural, facilitam a exploração dos vínculos terapêuticos e o uso de recursos comunitários de vários tipos, constituindo uma afinidade forte e importante entre as práticas complementares integrativas e a atenção à saúde[22]. Nesse contexto o LG potencializa uma forte parceria no cuidado do indivíduo com tontura.

Os dados apesentados na Tabela 1 revelam que os participantes deste ensaio não diferiram quantos aos aspectos sociodemográficos, função e estrutura do corpo, limitações por atividades e outras condições de saúde. A amostra foi majoritariamente composta por mulheres, idosas, com alterações visuais e relato de ansiedade, sintomas comuns no indivíduo com tontura[23]. Além disso, limitações envolvendo a locomoção foram referidas por grande parte dos participantes, assim como a presença de hipertensão, morbidade também associada ao declínio funcional, maior risco de quedas e tontura[24]. A semelhança e homogeneidade dos grupos na avaliação inicial foram confirmadas pelas análises estatísticas dos desfechos qualidade de vida e capacidade funcional, os quais não diferiram entre os grupos.

A análise dos resultados no contexto da APS exige uma abordagem diferenciada dos domínios estado geral de saúde, capacidade funcional e limitação por aspectos físicos, os quais melhoraram de forma significativa nos indivíduos participantes do LG. Isso pode ser atribuído ao fato de essa técnica se propor a trabalhar o sujeito em sua integralidade, ou seja, além de estimular a fixação ocular, a estabilidade postural e a plasticidade neuronal como a RV convencional, tem benefícios comprovados na redução das dores osteomusculares, no ganho da amplitude de movimento, força muscular e flexibilidade, bem como na redução do estresse e de consequências psicossomáticas causadas pelas doenças[12,18].

Em ensaios clínicos na APS com indivíduos com tontura, o método de intervenção reabilitação vestibular mostrou-se efetivo para reduzir o impacto da tontura na qualidade de vida dos participantes, os quais foram avaliados pelo Dizziness Handcap Inventory antes e após a intervenção[8,9,17]. No presente estudo, as intervenções LG e RV não diferiram quanto aos domínios estado geral de saúde, capacidade funcional, vitalidade, saúde mental, aspectos emocionais e sociais, ou seja, o LG produz efeitos semelhantes à reabilitação vestibular na qualidade de vida dos participantes. Tais achados apontam para o avanço no cuidado integral do sujeito, aprimorando a assistência do usuário com tontura, que tem na APS o seu primeiro contato.

Ao analisar os resultados do SPPB, não se observou diferença estatisticamente significante entre os grupos nos momentos inicial e final. No entanto, percebe-se uma mudança na performance dos indivíduos submetidos às intervenções (Figura 2). No grupo LG, 33% dos indivíduos adquiriram alta performance ao término do tratamento, assim como 20% no grupo RV. Esses achados podem ser justificados pela literatura, que descreve melhores resultados do SPPB em idosos ativos em relação aos sedentários[25] e melhora na capacidade funcional de idosos submetidos à atividade física[26]. Sabe-se que a capacidade funcional dos idosos tem associação com sua qualidade de vida[27] e pode ser melhorada por meio de intervenções realizadas na atenção primária à saúde. Assim, acredita-se que o LG, prática integrativa e complementar preconizada pelo Ministério da saúde[3], seja uma estratégia relevante para otimizar tais aspectos e ainda reduzir o risco de quedas em idosos, minimizando desfechos de saúde negativos, incluindo a restrição de atividades e o declínio do desempenho funcional e físico.

Não foram encontrados na literatura ensaios clínicos para verificar a efetividade do LG como estratégia terapêutica na redução dos sintomas da tontura. Dentre as práticas integrativas e complementares, há registros dos efeitos do tai chi na melhora do equilíbrio[10], do yoga no controle postural[28] e da acupuntura na melhora da migrânea vestibular[29], além de pesquisas em andamento para verificar o efeito da acupuntura nas tonturas crônicas[30].

O presente estudo, de caráter inédito, fornece evidências científicas dos benefícios do LG no cuidado de indivíduos com tontura na APS. Pesquisas de avaliação das práticas complementares integrativas são essenciais no contexto nacional e internacional, já que elas contribuem significativamente para o cuidado da saúde da população mundial[1] e para a construção de redes de cuidados centradas nos sujeitos em seus contextos sociais ou familiares. Ademais, valorizam saberes ou práticas não biomédicas, vivências e técnicas de cuidado, estímulo à autocura, participação ativa e empoderamento dos usuários[22].

CONCLUSÃO

Com base nos resultados apresentados, o LG melhora a qualidade de vida de indivíduos com tontura, sem alterar a capacidade funcional. A melhora observada abrangeu mais domínios da qualidade de vida que uma modalidade de tratamento tradicional, a RV. Portanto, trata-se de uma estratégia de reabilitação útil na APS para o tratamento de pessoas com tontura. No entanto, os efeitos do LG sobre parâmetros clínicos e funcionais em longo prazo ainda precisam ser investigados.