Retinal exams requested at Primary Care Unit: indications, results and alternative strategies of evaluation.

OBJECTIVE: To evaluate indications, results and strategy of retinal exams requested at Primary Care Units.
METHODS: A retrospective study that analyzed the indications and results of retinal exams, in the modalities clinical dilated fundus exams and color fundus photographs. In the following situations, patients were considered eligible for color fundus photographs if visual acuity was normal and ocular symptoms were absent: diabetes mellitus and/or hypertension, in use of drugs with potential retinal toxicity, diagnosis or suspicion of glaucoma, stable and asymptomatic retinopathies, except myopia greater than -3.00 diopters.
RESULTS: A total of 1,729 patients were evaluated (66% female, age 63.5±15.5 years), and 1,190 underwent clinical dilated fundus exam and 539 underwent color fundus photographs. Diabetes was present in 32.2%. The main indications were diabetes (23.7%) and glaucoma evaluation (23.5%). In 3.4% of patients there was no apparent indication. The main results were a large cup/disc ratio (30.7%) and diabetic retinopathy (13.2%). Exam was normal in 9.6%, detected peripheral changes in 7% and could not be performed in 1%. Considering patients eligible for fundus photographs (22.4%), more than half underwent clinical dilated fundus exams.
CONCLUSION: Regarding exam modality, there were no important differences in the distribution of indications or diagnosis. Color fundus photograph is compatible with telemedicine and more cost-effective, and could be considered the strategy of choice in some scenarios. Since there are no clear guidelines for retinal exams indications or the modality of choice, this study may contribute to such standardization, in order to optimize public health resources.

INTRODUCTION

Retinal tests may be requested in various clinical situations, such as in the investigation of low visual acuity, or ocular or systemic conditions with the potential of affecting the retina or the optic nerve. Retinal diseases are the most common causes of blindness in adults of urban populations in Brazil. Diabetic retinopathy (DR) is the primary cause of blindness in the economically active population in developed countries. Tracking DR, as well as the periodic retinal examination in diabetic patients, is part of the international recommendations for ocular care in diabetes. In Brazil, besides DR, age-related macular degeneration (AMD), and retinal detachment are important retinal causes of blindness.1 The primary open-angle glaucoma (POAG) is a disease that can lead to optic nerve damage, a structure that is also evaluated during examination of the posterior ocular segment.

The primary methods to evaluate the retina are clinical dilated fundus exam (DFE), performed by a specialist and digital photography of the retina, called color fundus photographs (CFP), which can be obtained by a non-medical professional and later interpreted by a specialist. Both modes are effective for detecting modifications in the retina and optic nerve, and CFP can be integrated to telemedicine protocols, a combination that offers a good cost-effective profile,[4 - 7] besides allowing expanded access to diagnosis when there is an imbalance between offer and demand for specialists.[8 , 9] Currently, in the Brazilian public health system, there are no precise guidelines as to the type of retinal examination that should be requested.

OBJECTIVE

To evaluate the indications, results, and strategy of retinal examinations requested for patients of the Primary Care Units.

METHODS

This is a retrospective study, based on the analysis of medical records of patients examined at the Ophthalmology Diagnosis Center (CDOF - Centro Diagnóstico de Oftalmologia ) of the Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein (IIRS). Tests performed within the period of approximately 10 years, between October 31, 2007 and June 5, 2017, were analyzed.

All tests were requested by the same medical staff composed of 21 ophthalmologists of Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), who worked at Primary Care Units, situated in peripheral zones of the city of São Paulo (SP). The care delivered at the Primary Care Units and the performance of tests at the CDOF were part of the partnership established between the IIRS and the City Administration of São Paulo.

Dilated fundus exam was conducted by two ophthalmologists specialized in retinal diseases, with indirect binocular ophthalmoscopy complemented by biomicroscopic fundoscopy with a slit lamp.

Called CFP assessments were performed by ophthalmic technicians on Zeiss FF 450 equipment (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany), with an angle of 50°, and documentation of the posterior pole and periphery. Such images were interpreted by the same two physicians specialized in retinal diseases.

The following clinical and demographic data were analyzed: sex, age, corrected visual acuity, presence of diabetes (self-reported), main indication of the retinal examination, and results of this test. Indication of the test was based on the ocular and/or systemic history, complaint and on visual acuity; in cases in which there was more than one complaint or medical condition, we considered the condition that posed more risk to vision. For patients who underwent more than one examination during that period, information was collected as to the first examination performed in the period.

For analysis of the indication of the retinal examination, the following clinical conditions were categorized ( Table 1 ): late postoperative period of eye surgery; myopia greater than -3.00 diopters in at least one of the eyes; investigation of systemic diseases with possible involvement of the posterior ocular segment; low visual acuity to be determined, or patient presenting with useful vision in one eye only (“single eye”); preoperative examination of cataract surgery or capsulotomy; use of oral medication with potential retinal toxicity; diabetes mellitus ; diagnosis or suspicion of POAG; hypertension; history of ocular trauma; personal or family ophthalmologic history; and complaint or clinical picture consistent with another ocular disease that possibly affects the posterior segment (not mentioned in the categories above). Also categorized were the patients who did not present with any evident indication of retinal examination (“routine evaluation”; included in this category were patients in the late postoperative period of phakectomy with no complications) and those for whom there were no data appropriately filled in on the medical record.

Table 1

Primary indications for retinal examinations, distributions per modality, and distribution of examinations with normal results

Indications	Total	Dilated fundus exam	Color fundus photography	p value†	Normal
	n (%)	(%)*	(%)*		n (%)
Late postoperative period of ocular surgery‡	66 (3.8)	74.2	25.7	0.333	0 (0)
Myopia greater than -3.00 diopters	123 (7.1)	84.5	15.4	0†	4 (2.4)
Investigation of systemic diseases§	67 (3.9)	79.1	20.9	0.064	12 (7.2)
Low visual acuity to be determined/”single eye”¶	121 (7)	81	19	0.003†	10 (6)
History of retinal disease||	280 (16.2)	71.1	28.9	0.376	20 (12)
Preoperative evaluation#	36 (2.1)	66.7	33.3	0.777	3 (1.8)
History of ocular trauma	14 (0.8)	57.1	42.8	0.343	3 (1.8)
Retinal toxicity**	25 (1.4)	68	32	0.928	7 (4.2)
Diabetes	409 (23.8)	71.6	28.3	0.16	57 (34.3)
Glaucoma††	406 (23.6)	49.7	50.2	0†	17 (10.2)
Hypertension	114 (6.6)	80.7	19.2	0.005†	11 (6.6)
No apparent indication	58 (3.4)	72.4	27.5	0.548	22 (13.2)
Total	1,719 (100)				166 (100)

* Dilated fundus exams added to color fundus photographs total up 100% in each category; † significant differences (p<0.05); ‡ except late postoperative period of phakectomy with no complications; § with possible involvement of the posterior ocular segment, except for diabetes and hypertension; ¶ patient presenting with useful vision in one eye only; || personal or family history, complaint or clinical picture consistent with ocular disease ocular with possible involvement of the posterior segment, except for diagnosis or investigation of primary open-angle glaucoma or high myopia; # phakectomy or capsulotomy; ** use of oral medication with potential retinal toxicity; †† diagnosis or investigation of primary open-angle glaucoma.

The study was approved by the Ethics Committee of the organization, under no. 2.338.968. CAAE: 77215417.0.0000.0071.

For analysis of indication of the study strategy, the following situations were considered eligible for evaluation by CFP, in cases of good visual acuity (vision better than or equal to 20/30 in the worst eye) and in the absence of symptoms (tracking): patients with diabetes mellitus ; hypertensive; patients on oral medication with potential retinal toxicity; with diagnosis or suspicion of POAG; and with stable and asymptomatic retinopathies, except for myopia greater than -3.00 diopters. Such criteria are not a part of the consensus and were proposed for the conduction of this study.

As to analysis of the examination result, the evaluation took into consideration both eyes of each patient; when there was more than one diagnosis, the primary retinal modification was considered − the one that poses more risk to vision. Besides the primary diagnosis, the presence of DR and of the increase in cup/disc ratio was individually assessed.

For the statistical analysis, the IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows, version 20 (IBM Corp, Armonk, NY, USA) software was used. The continuous variables are described as mean and standard deviation, and the categorical variables, as absolute and relative frequencies. To compare continuous variables, the non-paired Student’s t test was used, and the χ2 test was employed to compare the categorical variables. The p value <0.05 was considered statistically significant.

RESULTS

A total of 1,729 patients were evaluated; of these, 1,190 underwent DFE and 539, CFP. Figure 1 shows the total number of patients undergoing each exam, who presented with complete clinical data for analysis. Mean age of patients was 63.5±15.5 years, and 66% were female. The diagnosis of diabetes was present in 32.2% of patients.

Figure 1

Patients and modalities of examinations

Of the 1,729 patients, 10 (0.6%; 9 undergoing DFE, and 1 CFP) in whom it was not possible to evaluate the indication of the examination, were excluded. Fifty-eight (3.4%) patients had no apparent indication for the retinal exams as per the criteria numbered above; 42 patients were submitted to DFE and 16 to CFP. Table 1 also shows the reasons for indicating the exam in cases with a normal result, which occurred in 166 patients (9.6% of total), of which, 115 DFE (9.6% of total DFE) and 51 CFP (9.5% of the total CFP).

As to the modality of examination, 386 patients (22.4%) presented with an indication for retinal examination and were eligible for the CFP modality. Of all patients eligible for CFP, 229 (59.3%) were submitted to DFE, which corresponded to 13.3% of the overall total. The reasons for requesting examinations in this group of patients were follow-up of stable retinopathy (AMD, optic neuritis, and choroid nevus) in 16 patients (6.9%); use of oral medication with potential retinal toxicity in 8 patients (3.5%); diagnosis of diabetes in 83 patients (36.2%); diagnosis or investigation of POAG in 86 patients (37.5%); diagnosis of hypertension in 36 patients (15.7%).

The primary diagnoses found in the retinal examinations are shown on table 2 , the most frequent of which are the increase in cup/disc ratio (30.7%) and DR (13.2%). Table 2 also displays the results of the group of 58 patients who had tests requested with no apparent indication. In 121 patients (115 DFE and 6 CFP), or 7% of total number of exams, the retinal evaluation detected peripheral modifications in the forms of peripheral degeneration, rupture, or retinal break, or yet, retinal detachment. In 18 patients (1%), the evaluation was made impossible due to opacity of the media (10, or 0.8%, of DFE and 8, or 1.5%, CFP).

Table 2

Main diagnoses, distributions per modality of examination, and distribution of tests requested with no apparent indication

Diagnosis	Total	Dilated fundus exam	Color fundus photography	Examination with no apparent indication
	n (%)	(%)	(%)	(%)
Large cup/disc ratio	401 (23.2)	20.3	29.5	2 (3.4)
Peripheral modifications	99 (5.7)	8.2	0.4	7 (12.1)
AMD	110 (6.4)	5.9	7.4	4 (6.9)
Retinal detachment	25 (1.4)	1.8	0.7	0 (0)
Retinal dystrophies	34 (2)	1.3	3.3	2 (3.4)
Impossible	18 (1)	0.8	1.5	0 (0)
Toxic maculopathy	8 (0.5)	0.7	0	1 (1.7)
Degenerative myopia	93 (5.4)	6.6	2.8	0 (0)
Choroidal nevus	45 (2.6)	2.4	3.2	1 (1.7)
Normal	170 (9.8)	9.9	9.6	22 (37.9)
Retinal vascular occlusion	55 (3.2)	3.1	3.3	1 (1.7)
Diabetic retinopathy	221 (12.8)	13.1	12.1	0 (0)
Hypertensive retinopathy	122 (7.1)	8.5	3.9	2 (3.4)
Miscellaneous*	275 (15.9)	17.3	12.8	15 (25.8)
No data	53 (3.1)	0.2	9.5	1 (1.7)
Total	1.729 (100)	100	100	58 (100)

* Includes: non-glaucomatous modifications of the optic nerve, pigmented modifications not associated with dystrophies, macular hole, congenital modifications, other maculopathy not classified in the items above, other retinal vascular diseases, epiretininal membrane, posterior uveitis, modification in the foveal reflex, choroidal folds, choroid drusen not associated with the age-related macular degeneration, posterior vitreous detachment, myelin fibers, asteroid hyalosis, phthisis bulbi, late postoperative period of vitreoretinal surgery, degenerative retinoschisis. AMD: age-related macular degeneration.

In the present study, the primary indications for performing the retinal examination for patients evaluated in a Primary Healthcare Unit were diabetes (23.7%) and investigation of glaucoma (23.5%); in diabetic individuals, the exam was normal in 34.3% of cases. The main diagnoses were large cup/disc ratio (23.2%) and DR (12.8%); in patients with a normal result, the main indication for the examination was the presence of diabetes (34.3%). It was considered that in only 3.4% of cases, the test was requested with no apparent indication. The DFE was the most frequently performed examination (68.8%); nevertheless, considering all patients eligible for use of the CFP modality, approximately 60% of these were submitted to DFE.

DISCUSSION

Currently, there is no consensus as to the need for performing the retinal examination under mydriasis in individuals not presenting with signs or symptoms of diseases of the posterior ocular segment, or who have no risk factors for the development of such diseases, since conditions detected in routine examinations under pupil dilation and that generate changes in management or prevention of an outcome are rare.[11 - 13] As examples, we can cite the detection of choroid nevus as an exam finding and its low risk of malignant transformation, and modifications on the periphery of the retina not accompanied by symptoms, which generally are benign and do not demand treatment. In this study, 121 patients (17%) presented with peripheral retinal modifications (115 submitted to DFE and 6 to CFP).

The American Academy of Ophthalmology (AAO) recommends that a complete ophthalmologic examination be done in 40-year-old individuals, but does not specifically mention pupil dilation. The Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) [Brazilian Ophthalmology Council] drew up a protocol recommending the performance of DFE in the following situations: preoperative period of cataract surgery or of refractive surgery; acute or chronic entoptic phenomena; high myopia; family or personal history of retinal detachment, ocular trauma and hypoxic retinopathies (diabetes, thrombosis, Eales´ disease, and sickle cell anemia).

In clinical practice, however, tests for retinal examination are requested as part of the complementary ophthalmologic or clinical investigation in several other ocular or systemic conditions that potentially affect the posterior segment of the eye. Considering the two main strategies of retinal examination, DFE and CFP, there seems to be no clear indications as to the situations in which one or the other is most indicated; the choice should take into consideration some factors, such as availability of the exam, cost-effectiveness, and the specific clinical condition. For example, the investigation of predisposing lesions for retinal detachment in patients with myopia[18 , 19] or in patients with symptoms of posterior vitreous detachment is a clear indication of DFE, which allows evaluation of the extreme periphery of the retina, contrary to the conventional CFP. Such discussion is valid if we compare only conventional CFP devices, as there is equipment with ultra-wide fields that allow assessment of the extreme retinal periphery; nonetheless, at present, its cost is too high, hindering its current use in the public healthcare system. In the future, when such devices become more popular, it is possible that this discussion will become anachronic.

In most indications for the exam, there was no significant difference between the request of one or the other diagnostic modality, with the following exceptions: myopia greater than -3.00 diopters, investigation of low visual acuity and arterial hypertension, in which there was a significant predominance of DFE indication; and the investigation of glaucoma, in which the indication of CFP predominated. There were also no important differences in the distributions of diagnoses obtained by each modality.

Generally, both diagnostic methods for retinal evaluation studied show equivalent results and are strategically interchangeable, with some situations in which CFP can be considered the method of choice due to the cost-effectiveness profile,[4 - 8 , 20] since it is compatible with telemedicine and does not require the presence of the specialist at the time of the examination. It has a high initial cost for equipment acquisition and structure assembly, which tends to be diluted posteriorly. In the situation studied here, the service already had the equipment, which conferred to this series a better cost-effective profile for the CFP strategy. Some studies carried out in Brazil have evaluated the adequacy of CFP associated with telemedicine for demand relief,[8 , 18 , 21] especially in tracking DR within a scenario of a global epidemic of diabetes. In the current study, CFP examinations were performed under mydriasis and achieved good technical quality; only 1.5% of the CFP tests did not allow reading due to poor image quality.

Additionally, evaluation by digital CFP enables interaction with artificial intelligence algorithms to help in tracking and in clinical decision-making, which shows a tendency for the future. Also, the current imaging system, based on large equipment, should go through a big transformation with the possibility of obtaining images from portable CFP devices or smartphones .

During the preparation of this article, Brazil was in the middle of a controversial situation regarding standardization of telemedicine, based on the resolution of the Conselho Federal de Medicina [Federal Medicine Council] published in February 2019, and revoked on February 22 (resolution 2.227/2018). It should be emphasized that, if on the one hand, the use of telemedicine can represent the expanding access to diagnosis, on the other hand, retinal examination is just a part of the face-to-face ophthalmologic examination, which also includes history taking, refraction examination, biomicroscopy, extrinsic ocular mobility, and tonometry.

Among the strengths of this study, we can highlight the large number of patients examined at the same center, over a long period of approximately 10 years, and the evaluation of one of the scenarios that corresponds to the reality of our country. The presentation of these data may help in the planning of protocols with the objective of a better use of resources. Among the limitations of the study, we mention the possible biased choice of examination due to agenda restrictions, besides patients who had the exam requested and did not actually undergo the exam. Another bias focuses on the photographic documentation of patients with diagnosis or suspicion of glaucoma, since they had the availability of a special type of CFP, the stereoscopic photography of the papilla, which documents the optic nerve with greater magnification. Many patients of this category may have been submitted to this modality, and therefore the diagnosis of glaucoma or suspected glaucoma in the sample studied was underestimated. Even so, diagnosis or suspicion of glaucoma were two of the main indications for the examinations, and large cup/disc ratio was the primary diagnosis found. Finally, there are cases of patients who had both types of exam modalities requested, but only the first exam to be done was considered for the analysis of indications and results, adding one more bias in our results and conclusions.

CONCLUSION

The data assessed in this study point to the fact that the primary indications for requests of the retinal exam were diabetes and the investigation of glaucoma, and the main results of the exams were large cup/disc ratio and diabetic retinopathy. In the absence of well-defined guidelines for the request of exams for retinal evaluation, and with no criteria for the choice of modality of the retinal exam, data revealed that, in daily clinical practice, the exam modality is generally chosen in an interchangeable manner. Considering that the different strategies studied have distinct profiles of cost-effectiveness, it is suggested to establish guidelines for indications of retinal examinations and the standardization of the modality most indicated in each situation, to optimize resources of the public healthcare system.

INTRODUÇÃO

Exames de retina podem ser solicitados em diversas situações clínicas, como na investigação de baixa acuidade visual, ou de condições oculares ou sistêmicas com potencial de acometimento da retina ou do nervo óptico. Doenças da retina são a causa mais comum de cegueira em adultos em populações urbanas no Brasil.[1] A retinopatia diabética (RD) é a principal causa de cegueira na população economicamente ativa nos países desenvolvidos.[2] O rastreamento da RD, assim como o exame periódico da retina em portadores de diabetes, faz parte das recomendações internacionais para os cuidados oculares em diabetes.[3] Além da RD, em nosso meio, a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e o descolamento de retina são importantes causas retinianas de cegueira.[1] O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é uma doença que pode levar a danos no nervo óptico, estrutura que também é avaliada durante exame do segmento posterior ocular.

Os principais modos de se avaliar a retina são: o exame de mapeamento de retina (MR), realizado por especialista, e a fotografia digital da retina, denominada retinografia (RET), que pode ser obtida por profissional não médico e, posteriormente, interpretada pelo especialista. Ambos os modos são eficazes para a detecção de alterações da retina e do nervo óptico, sendo que a RET pode ser integrada a protocolos de telemedicina, combinação que apresenta bom perfil de custo-efetividade,[4 - 7] além de permitir ampliação do acesso ao diagnóstico, quando há desequilíbrio entre a oferta e a demanda de especialistas.[8 , 9] Atualmente, no sistema público de saúde brasileiro, não há diretrizes precisas em relação ao tipo de exame de retina que deve ser solicitado.

OBJETIVO

Avaliar as indicações, os resultados e a estratégia de exame da retina solicitados para pacientes de Unidades Básicas de Saúde.

MÉTODOS

Trata-se de estudo retrospectivo, realizado a partir da análise de prontuários de pacientes examinados no Centro Diagnóstico de Oftalmologia (CDOF) do Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein (IIRS). Foram analisados exames realizados no período de aproximadamente 10 anos, compreendidos entre 31 de outubro de 2007 e 5 de junho de 2017.

Todos os exames foram solicitados por um mesmo corpo clínico composto por 21 médicos oftalmologistas do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), que atuavam em Unidades Básicas de Saúde, situadas em zonas periféricas da cidade de São Paulo (SP). O atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e a realização de exames no CDOF faziam parte de parceria estabelecida entre o IIRS e a Prefeitura Municipal de São Paulo.

Os MR foram realizados por dois oftalmologistas especializados em doenças da retina, com oftalmoscopia binocular indireta complementada por biomicroscopia de fundo em lâmpada de fenda.

As RET foram realizadas por tecnólogos oftálmicos em equipamento Zeiss FF 450 (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemanha), com ângulo de 50°, e documentação de polo posterior e periferia. Tais imagens foram interpretadas pelos mesmos dois médicos especializados em doenças da retina.

Foram avaliados os seguintes dados clínicos e demográficos: sexo, idade, acuidade visual corrigida, presença de diabetes (autorreferida), principal indicação do exame de retina e resultados do exame de retina. A indicação do exame baseou-se no histórico ocular e/ou sistêmico, na queixa e na acuidade visual; nos casos em que existia mais de uma queixa ou condição clínica, foi considerada aquela que mais trazia risco à visão. Para pacientes que realizaram mais de um exame no período, foram colhidas as informações referentes ao primeiro exame realizado no período.

Para a análise da indicação do exame de retina, as seguintes situações clínicas foram categorizadas ( Tabela 1 ): pós-operatório tardio de cirurgia ocular; miopia em pelo menos um dos olhos maior que -3,00 dioptrias; investigação de doenças sistêmicas com possível acometimento do segmento posterior ocular; baixa acuidade visual a esclarecer ou paciente que apresentava visão útil em apenas um dos olhos (“olho único”); avaliação pré-operatória de cirurgia de catarata ou de capsulotomia; uso de medicação oral com potencial de toxicidade retiniana; diabetes mellitus ; diagnóstico ou suspeita de GPAA; hipertensão arterial sistêmica; antecedente de trauma ocular; antecedente oftalmológico pessoal ou familiar; e queixa ou quadro clínico compatíveis com outra doença ocular com possível acometimento do segmento posterior (não citada nas categorias acima). Também foram categorizados os pacientes que não apresentavam indicação evidente do exame da retina (“avaliação de rotina”; nesta categoria foram incluídos pacientes em pós-operatório tardio de facectomia sem intercorrências) e aqueles para os quais não existiam dados adequadamente preenchidos em prontuário.

Tabela 1

Principais indicações de exames de retina, distribuições por modalidade de exame e distribuições dos exames com resultado normal

Indicações	Total	Mapeamentos de retina	Retinografias	Valor de p†	Normais
	n (%)	(%)*	(%)*		n (%)
Pós-operatório tardio de cirurgia ocular‡	66 (3,8)	74,2	25,7	0,333	0 (0)
Miopia maior que -3,00 dioptrias	123 (7,1)	84,5	15,4	0†	4 (2,4)
Investigação de doenças sistêmicas§	67 (3,9)	79,1	20,9	0,064	12 (7,2)
Baixa visual a esclarecer/”olho único”¶	121 (7)	81	19	0,003†	10 (6)
Antecedente de doença retiniana||	280 (16,2)	71,1	28,9	0,376	20 (12)
Avaliação pré-operatória#	36 (2,1)	66,7	33,3	0,777	3 (1,8)
Antecedente de trauma ocular	14 (0,8)	57,1	42,8	0,343	3 (1,8)
Toxicidade retiniana**	25 (1,4)	68	32	0,928	7 (4,2)
Diabetes	409 (23,8)	71,6	28,3	0,16	57 (34,3)
Glaucoma††	406 (23,6)	49,7	50,2	0†	17 (10,2)
Hipertensão arterial sistêmica	114 (6,6)	80,7	19,2	0,005†	11 (6,6)
Sem indicação aparente	58 (3,4)	72,4	27,5	0,548	22 (13,2)
Total	1.719 (100)				166 (100)

* Mapeamentos de retina somados às retinografias totalizam 100% em cada categoria; † diferenças com significância (p<0,05); ‡ exceto pós-operatório tardio de facectomia sem intercorrências; § com possível acometimento do segmento posterior ocular, exceto diabetes e hipertensão arterial sistêmica; ¶ paciente que apresenta visão útil em apenas um dos olhos; || antecedente pessoal ou familiar, queixa ou quadro clínico compatíveis com doença ocular com possível acometimento do segmento posterior, exceto diagnóstico ou investigação de glaucoma primário de ângulo aberto ou alta miopia; # facectomia ou capsulotomia; ** uso de medicação oral com potencial toxicidade retiniana; †† diagnóstico ou investigação de glaucoma primário de ângulo aberto.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, sob o número 2.338.968, CAAE: 77215417. 0.0000.0071.

Para análise da indicação da estratégia do exame, considerou-se que as seguintes situações eram elegíveis para avaliação por RET, em casos de boa acuidade visual (visão melhor ou igual a 20/30 no pior olho)[10] e na ausência de sintomas (rastreamento): pacientes portadores de diabetes mellitus ; portadores de hipertensão arterial sistêmica; em uso de medicação oral com potencial toxicidade retiniana; com diagnóstico ou suspeita de GPAA; e com retinopatias estáveis e assintomáticas, exceto miopia maior que -3,00 dioptrias.[11] Tais critérios não fazem parte de consenso e foram propostos para a realização deste estudo.

Em relação à análise do resultado do exame, a avaliação levou em conta ambos os olhos de cada paciente; quando havia mais de um diagnóstico, considerou-se a principal alteração retiniana − aquela que trazia maior risco à visão. Além do diagnóstico principal, avaliou-se também individualmente a presença de RD e do aumento da escavação papilar.

Para a análise estatística, foi utilizado o software IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), para Windows, versão 20 (IBM Corp, Armonk, NY, EUA). As variáveis contínuas estão descritas na forma de média e desvio padrão, e as variáveis categóricas, de frequências absolutas e relativas. Para comparar variáveis contínuas, foi utilizado o teste t de Student não pareado, e o teste χ2foi empregado na comparação de variáveis categóricas. O valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Foram avaliados 1.729 pacientes; destes, 1.190 realizaram MR e 539 realizaram RET. A figura 1 mostra o número total de pacientes que realizaram cada exame e apresentaram dados clínicos completos para análise. A média de idade dos pacientes foi 63,5±15,5 anos, e 66% eram do sexo feminino. O diagnóstico de diabetes estava presente em 32,2% dos pacientes.

Figura 1

Pacientes e modalidades de exame

Do total de 1.729 pacientes, foram excluídos 10 (0,6%; 9 que realizaram MR e 1 RET) nos quais não foi possível avaliar a indicação do exame. Não tinham indicação aparente para a realização do exame de retina conforme os critérios enumerados acima 58 pacientes (3,4%); 42 pacientes foram submetidos ao MR e 16 foram submetidos à RET. Na tabela 1 também estão expostos os motivos da indicação do exame nos casos em que o resultado foi normal, o que ocorreu em 166 pacientes (9,6% do total), sendo 115 MR (9,6% do total de MR) e 51 RET (9,5% do total de RET).

Em relação à modalidade de exame, 386 pacientes (22,4%) apresentavam indicação para exame de retina e eram elegíveis para a modalidade RET. De todos os pacientes elegíveis para RET, 229 (59,3%) foram submetidos ao MR, o que correspondeu a 13,3% do total geral. Os motivos para a solicitação de exames neste grupo de pacientes foram acompanhamento de retinopatias estáveis (DMRI, neurite óptica e nevo de coroide) em 16 pacientes (6,9%); uso de medicação oral com potencial de toxicidade retiniana em 8 pacientes (3,5%); diagnóstico de diabetes em 83 pacientes (36,2%); diagnóstico ou investigação de GPAA em 86 pacientes (37,5%); diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica em 36 pacientes (15,7%).

Os principais diagnósticos encontrados nos exames de retina estão expostos na tabela 2 , sendo os mais frequentes o aumento da escavação papilar (30,7%) e a RD (13,2%). Na tabela 2 também estão enumerados os resultados do grupo de 58 pacientes que tiveram exames solicitados sem indicação aparente. Em 121 pacientes (115 MR e 6 RET), ou 7% do total de exames, a avaliação da retina detectou alterações periféricas nas formas de degeneração periférica, rotura ou buraco retiniano periférico, ou, ainda, descolamento de retina. Em 18 pacientes (1%), a avaliação foi impossibilitada em função de opacidade de meios (10, ou 0,8%, de MR e 8, ou 1,5%, RET).

Tabela 2

Principais diagnósticos, distribuições por modalidades de exame e distribuição dos exames solicitados sem indicação aparente

Diagnósticos	Total	Mapeamentos de retina	Retinografias	Exames sem indicação aparente
	n (%)	(%)	(%)	n (%)
Aumento da escavação papilar	401 (23,2)	20,3	29,5	2 (3,4)
Alterações periféricas	99 (5,7)	8,2	0,4	7 (12,1)
DMRI	110 (6,4)	5,9	7,4	4 (6,9)
Descolamento de retina	25 (1,4)	1,8	0,7	0 (0)
Distrofias retinianas	34 (2)	1,3	3,3	2 (3,4)
Impossível	18 (1)	0,8	1,5	0 (0)
Maculopatias tóxicas	8 (0,5)	0,7	0	1 (1,7)
Miopia degenerativa	93 (5,4)	6,6	2,8	0 (0)
Nevo de coroide	45 (2,6)	2,4	3,2	1 (1,7)
Normal	170 (9,8)	9,9	9,6	22 (37,9)
Oclusão vascular retiniana	55 (3,2)	3,1	3,3	1 (1,7)
Retinopatia diabética	221 (12,8)	13,1	12,1	0 (0)
Retinopatia hipertensiva	122 (7,1)	8,5	3,9	2 (3,4)
Miscelânea*	275 (15,9)	17,3	12,8	15 (25,8)
Sem dados	53 (3,1)	0,2	9,5	1 (1,7)
Total	1.729 (100)	100	100	58 (100)

*Inclui: alterações não glaucomatosas do nervo óptico, alterações pigmentares não associadas a distrofias, buraco de mácula, alterações congênitas, outras maculopatias não classificadas nos itens acima, outras doenças vasculares retinianas não classificadas nos itens acima, membrana epirretiniana, uveíte posterior, alteração do reflexo foveal, dobras de coroide, drusas de coroide não associadas à degeneração macular relacionada à idade, descolamento do vítreo posterior, fibras de mielina, hialose asteroide, phthisis bulbi , pós-operatório tardio de cirurgia vitreorretiniana, retinosquise degenerativa. DMRI: degeneração macular relacionada à idade.

No presente estudo, as principais indicações para a realização do exame de retina para pacientes avaliados em Unidade Básica de Saúde foram diabetes (23,7%) e investigação de glaucoma (23,5%); nos portadores de diabetes, o exame estava normal em 34,3% das vezes. Os principais diagnósticos foram aumento da escavação papilar (23,2%) e RD (12,8%); naqueles pacientes em que o resultado do exame foi normal, a principal indicação do exame foi a presença de diabetes (34,3%). Considerou-se que em apenas 3,4% dos casos o exame foi solicitado sem indicação aparente. O MR foi o exame mais realizado (68,8%); no entanto, considerando todos os pacientes que eram elegíveis para a realização da modalidade RET, aproximadamente 60% destes foram submetidos ao MR.

DISCUSSÃO

Atualmente, não há consenso quanto à necessidade da realização do exame de retina sob midríase em indivíduos que não apresentem sinais ou sintomas de doenças do segmento posterior ocular, ou que não tenham fatores de risco para o desenvolvimento de tais doenças, já que condições detectadas em exame de rotina sob dilatação pupilar e que geram mudança de conduta ou prevenção de desfecho são raras.[11 - 13] Como exemplos, podem-se citar a detecção de nevo de coroide como achado de exame e seu baixo risco de transformação maligna[14] e alterações na periferia da retina não acompanhadas de sintomas, que geralmente são benignas e não demandam tratamento.[15] No presente estudo, 121 pacientes (17%) apresentaram alterações retinianas periféricas (115 submetidos ao MR e 6 à RET).

A American Academy of Ophthalmology (AAO) recomenda que um exame oftalmológico completo de base seja realizado em pessoas com 40 anos, mas não menciona especificamente a dilatação pupilar.[16] O Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) elaborou protocolo que recomenda a realização de MR nas seguintes situações: pré-operatório de cirurgia de catarata ou de cirurgia refrativa; entopsias agudas ou crônicas; altas miopias; antecedentes familiares ou pessoais de descolamento de retina, trauma ocular e retinopatias hipóxicas (diabetes, tromboses, doença de Eales e anemia falciforme).[17]

Entretanto, na prática clínica, exames para avaliação da retina são solicitados como parte da investigação oftalmológica ou clínica complementar em diversas outras condições oculares ou sistêmicas que potencialmente afetam o segmento posterior do olho. Considerando as duas principais estratégias de exame da retina, o MR e a RET, não parece haver indicações claras quanto às situações em que uma ou outra estratégia está mais indicada; a escolha deve levar em conta fatores como a disponibilidade do exame, a relação custo-efetividade e a situação clínica específica. Por exemplo: a investigação de lesões predisponentes a descolamento de retina em pacientes com miopia[18 , 19] ou em pacientes com sintomas de descolamento do vítreo posterior é indicação clara de MR, que permite avaliar a extrema periferia da retina, ao contrário da RET convencional.[13] Tal discussão é válida se considerarmos apenas os retinógrafos convencionais, pois já há aparelhos de campo ultra-amplo que permitem avaliar a extrema periferia da retina; no entanto, atualmente, seu custo é muito alto, o que impede seu uso presente no sistema público de saúde. Futuramente, com a popularização de tais equipamentos, é possível que esta discussão se torne anacrônica.[20]

Na maior parte das indicações do exame, não houve diferença significativa entre a solicitação de uma ou outra modalidade diagnóstica, com as seguintes exceções: miopia maior que -3,00 dioptrias, investigação de baixa acuidade visual e hipertensão arterial, em que predominou significativamente a indicação de MR; e a investigação de glaucoma, em que predominou significativamente a indicação de RET. Tampouco houve diferenças importantes nas distribuições de diagnósticos obtidos por cada modalidade.

Geralmente, os dois métodos diagnósticos para avaliação da retina estudados trazem resultados equivalentes e são estratégias intercambiáveis, com algumas situações em que a RET pode ser considerada o método de escolha em função do perfil custo-efetividade,[4 - 8 , 20] já que é compatível com telemedicina e prescinde do especialista no momento do exame, havendo um custo elevado inicial para aquisição de equipamentos e montagem da estrutura, os quais tendem a se diluir posteriormente. Na situação estudada, o serviço já contava com os aparelhos, o que conferia a esta série um melhor perfil de custo-efetividade para a estratégia da RET. Em nosso meio, estudos avaliaram a adequação da RET associada à telemedicina para o alívio da demanda,[8 , 18 , 21] principalmente no rastreamento da RD em um cenário de epidemia global de diabetes.[22] No atual estudo, as RET foram realizadas sob midríase e atingiram uma boa qualidade técnica, sendo que apenas 1,5% das RET não permitiram leitura por má qualidade da imagem.

Adicionalmente, a avaliação por RET digital permite a interação com algoritmos de inteligência artificial, para o auxílio no rastreamento e na tomada de decisões clínicas, o que se apresenta como tendência para futuro.[23] Além disso, o sistema atual de obtenção das imagens, baseado em aparelhos de grande porte, deve passar por grande transformação, com a possibilidade de obtenção de imagens a partir de retinógrafos portáteis ou smartphones.[24]

Durante a preparação deste artigo, o Brasil encontrava-se em meio a polêmica sobre a padronização da telemedicina, a partir de resolução do Conselho Federal de Medicina publicada em fevereiro de 2019 e revogada no dia 22 do mesmo mês (resolução 2.227/2018).[25] Deve-se ressaltar que, se, por um lado, o emprego da telemedicina pode representar a ampliação do acesso ao diagnóstico, por outro lado, o exame de retina é apenas uma parte do exame oftalmológico presencial, que inclui, ainda, anamnese, exame de refração, biomicroscopia, motilidade ocular extrínseca e tonometria.

Entre os pontos fortes deste estudo, podemos ressaltar o grande número de pacientes examinados em um mesmo centro ao longo de um período de aproximadamente 10 anos, e a avaliação de um dos cenários que corresponde à realidade em nosso meio. A apresentação destes dados pode auxiliar no planejamento de protocolos que objetivam melhor emprego de recursos. Entre as limitações do estudo, mencionamos o possível viés da escolha do exame devido a restrições de agenda, além de pacientes que tiveram o exame solicitado e não chegaram a realizá-lo. Outro viés diz respeito à documentação fotográfica de pacientes com diagnóstico ou suspeita de glaucoma, já que tinham a disponibilidade de um tipo especial de RET, a estéreo-fotografia de papila, que documenta o nervo óptico com maior aumento. Muitos pacientes desta categoria podem ter sido submetidos a esta modalidade, desta forma subestimando o diagnóstico de glaucoma ou suspeita de glaucoma na amostra estudada. Mesmo assim, o diagnóstico ou a suspeita de glaucoma foram duas das principais indicações de exames, e o aumento da escavação papilar foi o principal diagnóstico encontrado. Finalmente, há casos de pacientes que tiveram ambas as modalidades de exames solicitadas, mas apenas o primeiro exame a ser realizado foi considerado para a análise de indicações e resultados, o que constitui mais um viés em nossos resultados e conclusões.

CONCLUSÃO

Os dados avaliados neste estudo apontaram que as principais indicações para solicitação do exame de retina foram o diabetes e a investigação de glaucoma, e os principais resultados dos exames foram o aumento da escavação papilar e a retinopatia diabética. Na ausência de diretrizes bem definidas para a solicitação de exames para a avaliação da retina, e sem critérios para a escolha da modalidade de exame da retina, os dados revelaram que, na prática diária, a modalidade de exame é escolhida geralmente de maneira intercambiável. Considerando que as diferentes estratégias estudadas possuem perfis distintos de custo-efetividade, sugere-se a criação de diretrizes quanto às indicações para a realização de exames de retina e a padronização da modalidade mais indicada em cada situação, de modo a otimizar recursos do sistema público de saúde.