Posterior quadratus lumborum block for primary total hip arthroplasty analgesia: a comparative study.

OBJECTIVE: To compare analgesia and opioid consumption for patients undergoing primary total hip arthroplasty with preoperative posterior quadratus lumborum block with patients who did not receive quadratus lumborum block.
METHODS: The medical records of patients undergoing unilateral total hip arthroplasty between January 1st, 2017 and March 31, 2018 were reviewed, and 238 patients were included in the study. The primary outcome was postoperative opioid consumption in the first 24 postoperative hours. Secondary outcomes were intraoperative, post anesthesia care unit, and 48-hour opioid consumption, postoperative pain Visual Analog Scale scores, and post-anesthesia care unit length of stay. Primary and secondary endpoint data were compared between patients undergoing primary total hip arthroplasty with preoperative posterior quadratus lumborum block with patients who did not receive quadratus lumborum block.
RESULTS: For the patients who received quadratus lumborum block, the 24-hour total oral morphine equivalent (milligram) requirements were lower (53.82mg±37.41), compared to the patients who did not receive quadratus lumborum block (77.59mL±58.42), with p=0.0011. Opioid requirements were consistently lower for the patients who received quadratus lumborum block at each additional assessment time point up to 48 hours. Pain Visual Analog Scale scores were lower up to 12 hours after surgery for the patients who received a posterior quadratus lumborum block, and the post-anesthesia care unit length of stay was shorter for the patients who received quadratus lumborum block.
CONCLUSION: Preoperative posterior quadratus lumborum block for primary total hip arthroplasty is associated with decreased opioid requirements up to 48 hours, decreased Visual Analog Scale pain scores up to 12 hours, and shorter post-anesthesia care unit length of stay. Level of evidence: III.

INTRODUCTION

Total hip arthroplasty (THA) is one of the most common orthopedic procedures in the United States, with approximately 300 thousand surgeries performed annually, and the numbers are expected to rise with an increase in the ageing population.[1] In the era of fast-track protocols for total joint arthroplasties, there seems to be no gold standard regimen for post-operative pain management.[1]

The quadratus lumborum block (QLB) was initially described in 2007, as a posterior transversus abdominis plane (TAP) block to provide satisfactory analgesia after abdominoplasties.[2] There are many approaches to QLB, with the local anesthetic deposited laterally, posteriorly or anteriorly (transmuscle) in relation to the quadratus lumborum muscle.[3]

Since the initial description of the QLB, it has been used for postoperative analgesia for abdominal surgeries, including caesarean section, inguinal hernia repair, and laparotomy.[4 - 6] Additionally, there are case reports of satisfactory postoperative analgesia after THA.[7 - 11] For patients undergoing hemiarthroplasty for femoral neck fracture, lateral QLB has resulted in lower Visual Analog Scale (VAS) pain scores, and less opioid use than in femoral nerve blocks.[12] The underlying possible mechanisms of action for QLB leading to hip analgesia may be direct spread of local anesthetics to the nerve roots and branches of the lumbar plexus.[13 - 15]

OBJECTIVE

To evaluate the clinical analgesic effects on patients undergoing posterior quadratus lumborum block in the preoperative period of primary total hip arthroplasty considering opioid consumption and Pain Visual Analog Scale scores.

METHODS

This retrospective study was approved by the Institutional Review Board (300000976) in accordance with the Declaration of Helsinki. We searched the hospital billing records of our institution, University of Alabama at Birmingham, for all total hip arthroplasties that occurred between January 1st, 2017 and March 31, 2018, using International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Procedure Coding System (ICD-10 PCS) codes. The search identified 559 arthroplasties and we used random sampling to select patients. The cases undergoing THA revision, anterior approach for THA and post-operative QLB were excluded, and only 355 patients who underwent primary THA, with or without posterior QLB prior to surgery remained. In addition, 117 patients with incomplete data were excluded from the study, thus, leaving 238 medical records to be analyzed.

The study compared patients who received posterior QLB prior to primary THA to patients who underwent primary THA without a block. Data on the anesthesia type used, the presence or absence of a posterior QLB, post-anesthesia care unit (PACU) admission time, and PACU discharge time were also collected. Inpatient post-operative pain scores (zero to 10 VAS) and inpatient opioid use were collected for up to 48 hours after surgery at the following time points: admission at PACU, discharge from PACU, 24 hours, and 48 hours after surgery starting time. Total opioid use was converted into oral morphine equivalent (mg) units. Pain VAS scores closest to the time points of interest were collected. The primary study outcome was 24-hour post-operative opioid consumption. Secondary outcomes included opioid consumption intraoperatively, at the PACU and 48 hours postoperatively; VAS pain scores at PACU admission and discharge, 12, and 48 hours postoperatively; and PACU length of stay.

Posterior QLB were performed in the preoperative block area in the lateral decubitus position, with standard monitoring of pulse oximetry, non-invasive blood pressure monitoring and eletrocardiogram. Using a curvilinear low frequency ultrasound probe ( Figure 1 ), the posterior QLB was performed using an in-plane lateral to medial approach with 20mL 0.25% bupivacaine with 1:400 concentration epinephrine. These patients then underwent THA under general or spinal anesthesia.

Figure 1

Ultrasound guided approach to posterior quadratus lumborum block. White arrow indicating posterior border of quadratus lumborum muscle

All demographic and clinical variables with continuous measures were expressed as means and standard deviations; categorical variables were expressed as proportions. For non-normal data, the NPAR1WAY SAS software was used for nonparametric tests to provide a standard analysis of variance. The unequal sample sizes were adjusted to maximize the statistical power. The distribution of the continuous variables was examined using the Kolmogorov-Smirnov test. For normally distributed data, the one-way Analysis of Variance (ANOVA) and Student’s t test were used to compare groups of data. For not normally distributed data, the Kruskal-Wallis test and Wilcoxon test were used for comparisons. χ[2] and Fisher’s exact test were used to analyze categorical variables. For all comparisons, p-values of ≤0.05 (two-sided) were considered statistically significant. Student’s t test and the ANOVA were used to compare opioid consumption, VAS scores and PACU length of stay.

RESULTS

A total of 238 patients were assessed in the study, 79 received a posterior QLB and 159 did not receive a block. For patients receiving a posterior QLB, the 24-hour total oral morphine equivalents (mg) required were 53.82mg±37.41, compared to the Control Group, 77.59mg±58.42 (mean±stadard deviation − SD), with p=0.0011. Opioid requirements were consistently significantly lower for QLB recipients at each time point studied: intraoperatively (13.06mg±14.71 versus 25.09mg±22.50; p<0.001), at the PACU (4.50mg±8.05 versus 8.70mg±9.76; p=0.0012), and at 48 hours (83.07mg±53.78 versus 131.51mg±159.54; p=0.0093) ( Tables 1 to 3 ; Figure 2 ). Opioid requirements were significantly lower at all time points studied when patients were analyzed by subgroups that had either spinal or general anesthesia during the surgical procedure.

Table 1

Total postoperative opioid use

Total postoperative opioid use	QLB (n=79) Mean±SD (mg)*	No block (n=159) Mean±SD (mg)*	p value
Intraoperative	13.06±14.71	25.09± 22.50	<0.001
At the PACU	4.50±8.05	8.70± 9.76	0.0012
24 hours	53.82±37.41	77.59± 58.42	0.0011
48 hours	83.07±٥53.78	131.51± 159.54	0.0093

* in milligram oral morphine equivalent units.

QLB: quadratus lumborum block; SD: standard deviation; PACU: post anesthesia care.

Table 2

Total postoperative opioid use in spinal anesthesia cases

Total postoperative opioid use in spinal anesthesia cases	QLB (n=79) Mean±SD (mg)*	No block (n=159) Mean±SD (mg)*	p value
Intraoperative	6.93±3.52	10.16±6.25	<0.001
At the PACU	1.74±2.64	2.32±3.85	<0.001
24 hours	42.39±28.24	57.08±35.68	0.0020
48 hours	66.52±54.42	144.94±110.86	0.0039

* In milligram oral morphine equivalent units.

QLB: quadratus lumborum block; SD: standard deviation; PACU: post anesthesia care.

Table 3

Total postoperative opioid use in general anesthesia cases

Total postoperative opioid use in general anesthesia cases	QLB (n=79) Mean±SD (mg)*	No block (n=159) Mean±SD (mg)*	p value
Intraoperative	22.81±14.66	27.19±16.34	<0.001
At the PACU	8.97±9.62	9.73±10.22	<0.001
24 hours	71.68±43.35	80.90±48.96	0.0432
48 hours	109.49±60.63	129.35±88.27	0.0339

* In milligram oral morphine equivalent units.

QLB: quadratus lumborum block; SD: standard deviation; PACU: post anesthesia care.

Figure 2

Total opioid consumption in oral morphine equivalent units (mg) at different time points for patients undergoing total hip arthroplasty (with standard error bars)

Patient-reported VAS pain scores were lower at PACU admission (1.13 versus 2.65; p=0.0012), PACU discharge (1.20 versus 2.74; p<0.0001), and 12 hours after surgery (2.54 versus 4.12; p=0.0021) for patients who received a block ( Tables 4 to 6 ). There was no significant difference in pain scores at 24 hours (4.56 versus 4.22; p=0.359) or 48 hours (4.11 versus 3.95; p=0.704) postoperatively ( Figure 3 ). Pain VAS scores were significantly lower at PACU admission, PACU discharge and at 12 hours postoperatively, when patients were analyzed by subgroups that had either spinal or general anesthesia during the surgical procedure ( Table 2 ). PACU length of stay for patients who underwent THA under general anesthesia was significantly shorter in the QLB group when compared to the control group ( Table 7 , Figure 4 ).

Table 4

Total postoperative Visual Analog Scale pain score

Total postoperative VAS pain score	QLB (n=79) Mean±SD	No block (n=159) Mean±SD	p value
PACU admission	1.13±2.77	2.65±3.65	0.0012
PACU discharge	1.20±2.07	2.74±2.57	<0.001
12 hours	2.54±2.88	4.12±3.98	0.0021
24 hours	4.56±2.47	4.22±2.63	0.359
48 hours	4.11±2.40	3.95±2.63	0.704

VAS: Visual Analog Scale; QLB: quadratus lumborum block; SD: standard deviation; PACU: post anesthesia care.

Table 5

Total postoperative Visual Analog Scale pain score for spinal anesthesia cases

Total postoperative VAS pain score in spinal anesthesia	QLB (n=79) Mean±SD	No block (n=159)Mean±SD	p value
PACU admission	0.085±0.054	0.078±0.062	0.485
PACU discharge	0.928±0. 38	1.000±0.26	<0.001
12 hours	1.55±2.68	3.095±2.53	0.0012
24 hours	4.524±2.85	4.105±3.29	0.8152
48 hours	4.357±2.42	3.0±3.88	0.3674

VAS: Visual Analog Scale; QLB: quadratus lumborum block; SD: standard deviation; PACU: post anesthesia care.

Table 6

Total postoperative Visual Analog Scale pain score for general anesthesia cases

Total postoperative VAS pain score in general anesthesia	QLB (n=79) Mean±SD	No block (n=159) Mean±SD	p value
PACU admission	2.742±2.20	3.081±2.85	<0.001
PACU discharge	1.968±2.44	3.022±2.95	<0.001
12 hours	2.893±2.88	4.328±3.53	0.0082
24 hours	4.643±2.74	4.235±2.98	0.8152
48 hours	3.88±3.35	4.091±2.97	0.3674

VAS: Visual Analog Scale; QLB: quadratus lumborum block; SD: standard deviation; PACU: post anesthesia care.

Figure 3

Postoperative Visual Analog Scale Pain scores, at different time points, for patients undergoing total hip arthroplasty (with standard error bars)

Table 7

Post-anesthesia care unit length of stay for general anesthesia cases

PACU length of stay for general anesthesia cases	QLB (n=32) Mean±SD (minutes)	No block (n=137) Mean±SD (minutes)	p value
PACU length of stay (minutes)	79.77±239.68	103.38±236.77	0.0085

PACU: post-anesthesia care; QLB: quadratus lumborum block; SD: standard deviation.

Figure 4

Post-anesthesia care unit length of stay (minutes) for patients undergoing total hip arthroplasty (with standard error bars)

DISCUSSION

We studied the effects of preoperative posterior QLB for primary THA, chiefly regarding total opioid consumption, and we found that patients who received posterior QLB in both subsets (general anesthesia or spinal anesthesia), had significantly less opioid consumption when compared to the Control Group. Additionally, VAS pain scores in the QLB group in both subsets were significantly lower during PACU stay (admission and discharge) and for the first 12-hour period. Interestingly, VAS scores were not significantly different at 24 hours and 48 hours between the two groups. This study supports existing evidence that QLB result in analgesia after THA.[7 - 12] Lower opioid consumption could have contributed to the shorter PACU length of stay observed in the posterior QLB group.

We performed posterior QLB for THA at our organization, injecting the local anesthetic in the fascial plane lying on the posterior border of the quadratus lumborum muscle, between the quadratus lumborum muscle, sacrospinalis and latissimus dorsi muscles. There is little evidence suggesting that one QLB approach is better than others with respect to duration, spread or clinical effects. The effect and duration of QLB have been shown to extend up to 48 hours after injection of 150mg of ropivacaine for laparoscopic surgery.[16] In our institutional clinical practice, 20mL of 0.25% bupivacaine with 1:400 concentration epinephrine is commonly used for posterior QLB. The conservative doses of local anesthetic used in our clinical practice may explain the duration of the analgesic benefit limited to 12 hours, as assessed by VAS pain scores. There may be a potential to increase the total dose of local anesthetic, to enhance the analgesic duration.

Less opioid consumption can also potentially result in fewer opioid related adverse effects, early participation in physical therapy, faster recovery and discharge. There is also a potential benefit of less dependence and addiction to opioids due to opioid sparing effects of the posterior QLB for THA. Although we are unable to definitively assess this theory from our data, randomized trials in the future may be able to assess these short-term and long-term benefits of reduced opioid consumption.

The unequal sample sizes in the two groups were statistically adjusted to optimize the power of the study. Demographics in both groups were similar, and data collection was performed using random sampling to avoid selection bias. This retrospective study has its own limitations. We did not assess the dermatomal levels of the block after block placement to assess its functionality. As this was a novel block in our practice, conservative doses of local anesthetic were used for safety purposes. The effects of posterior QLB on ambulation and motor weakness were not assessed in the present study due to lack of data, and this is an area for future study.

To the best of our knowledge, this is the first retrospective study comparing posterior QLB to a control group in patients undergoing THA. This retrospective study has shown obvious benefits of posterior QLB in providing effective analgesia, and in reducing opioid consumption after primary THA. A randomized blinded prospective study is warranted to further investigate the analgesic effect and safety profile of QLB for THA.

CONCLUSION

Posterior quadratus lumborum blocks for primary total hip arthroplasty is associated with decreased opioid requirements up to 48 hours. Preoperative posterior quadratus lumborum blocks for total hip arthroplasty decreases Visual Analog Scale pain scores up to 12 hours, and shortens post-anesthesia care unit length of stay. In sum, this study provides evidence that posterior quadratus lumborum block improves postoperative analgesia after total hip arthroplasty in an opioid-sparing manner.

INTRODUÇÃO

A artroscopia total do quadril (ATQ) é um dos procedimento ortopédicos mais comuns nos Estados Unidos, com aproximadamente 300 mil cirurgias realizadas anualmente e cujos números devem aumentar com o envelhecimento da população.[1] Na era dos protocolos fast-track para artroplastias totais, não parece haver um padrão-ouro para o manejo da dor no pós-operatório.[1]

O bloqueio do quadrado lombar (BQL) foi descrito pela primeira vez em 2007 como bloqueio posterior do plano transverso abdominal (PTA) para analgesia satisfatória pós-abdominoplastia.[2] Existem muitas técnicas de BQL, com a deposição do anestésico local lateral, posterior ou anteriormente (transmuscular) ao músculo quadrado lombar.[3]

Desde a descrição inicial, o BQL tem sido usado para analgesia pós-operatória de cirurgias abdominais, incluindo cesarianas, herniorrafia inguinal e laparotomia.[4 - 6] Além disso, existem relatos de casos de analgesia pós-operatória satisfatória após ATQ.[7 - 11] Em pacientes submetidos à hemiartroplastia para fratura de colo do fêmur, o BQL lateral obteve escores de Escala Visual Analógica (EVA) de dor mais baixos, e consumo menor de opioide comparado ao bloqueio do nervo femoral.[12] Os possíveis mecanismos de ação subjacentes do BQL levando à analgesia de quadril podem ser por conta da dispersão do anestésico local para as raízes nervosas e ramos do plexo lombar.[13 - 15]

OBJETIVO

Avaliar os efeitos clínicos na analgesia de pacientes submetidos ao bloqueio posterior do quadrado lombar no pré-operatório de artroplastia total de quadril primária, considerando-se o consumo de opioide e o escore da escala visual analógica de dor.

MÉTODOS

Este estudo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (300000976) de acordo com a Declaração de Helsinki. Os registros de cobrança hospitalares de nossa instituição, a University of Alabama, em Birmingham, foram utilizados para localizar todas as artroplastias totais do quadril, realizadas entre 1ode janeiro de 2017 e 31 de março de 2018, por meio dos códigos do Sistema de Codificação de Procedimento da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (SCP CID-10). A busca identificou 559 casos, e a amostragem aleatória foi usada para selecionar os pacientes. Os casos submetidos à revisão de ATQ, à abordagem anterior para ATQ e aos BQL no pós-operatório foram excluídos, permanecendo somente 355 pacientes submetidos à ATQ primária, com ou sem BQL posterior antes da cirurgia. Além disso, 117 pacientes com dados incompletos foram excluídos do estudo, permanecendo 238 prontuários analisados.

O presente estudo comparou pacientes submetidos ao BQL posterior antes de ATQ primária com pacientes submetidos à ATQ primária sem bloqueio. Dados referentes ao tipo de anestesia usado, presença ou ausência de BQL posterior, momento de admissão na unidade de recuperação pós-anestésica (RPA) e momento de alta da RPA também foram coletados. Os escores de dor da EVA de zero a 10, no pós-operatório durante a internação, e o consumo de opioide, durante a internação, foram coletados até 48 horas após cirurgia nos seguintes momentos: admissão na RPA, alta da RPA, 24, e 48 horas após o início da cirurgia. O consumo total de opioide foi convertido em unidades equivalentes (mg) de morfina oral. Os escores EVA de dor mais próximos aos momentos de interesse foram coletados. O desfecho primário do estudo foi o consumo de opioide nas 24 horas do pós-operatório. Os desfechos secundários incluídos foram consumo de opioide no intraoperatório, na RPA e nas 48 horas do pós-operatório; escores da EVA de dor na admissão e alta da RPA, 12, e 48 horas do pós-operatório; e tempo de permanência na RPA.

Os BQL posteriores foram realizados na área pré-operatória de bloqueio em decúbito lateral, com monitorização padrão de oximetria de pulso, monitor de pressão arterial não invasiva e eletrocardiograma. Foi utilizada sonda curvilínea de baixa frequência ( Figura 1 ), para o BQL posterior, usando abordagem lateromedial, em plano, com 20mL de bupivacaína 0,25% com adrenalina na concentração de 1:400. Os pacientes foram, então, submetidos à ATQ, sob anestesia geral ou raquianestesia.

Figura 1

Abordagem guiada por ultrassom para bloqueio do quadrado lombar posterior. A seta branca indica a borda posterior do músculo quadrado lombar

Todas as variáveis demográficas e clínicas com medidas contínuas foram expressas como médias e desvios padrão; variáveis categóricas foram expressas em proporções. Para dados de distribuição não normal, foi usado o programa NPAR1WAY SAS para testes não paramétricos para realizar análise de variância padrão. Os tamanhos desiguais de amostra foram ajustados para maximizar o poder estatístico. A distribuição das variáveis contínuas foi estudada usando o teste Kolmogorov-Smirnov. Para dados com distribuição normal, a Análise de Variância (ANOVA) one-way e o teste t de Student foram usados para comparar os grupos de dados. Foram usados o teste Kruskal-Wallis e o teste de Wilcoxon para comparar dados que geralmente não apresentam distribuição normal. O teste χ[2] e o teste exato de Fisher foram usados para analisar as variáveis categóricas. Foram considerados estatisticamente significantes valores de p≤0,05 (bicaudal) para todas as comparações. O teste t de Student e a ANOVA foram usados para comparar o consumo de opioide, os escores EVA e tempo de permanência na RPA.

RESULTADOS

O estudo avaliou 238 pacientes, sendo 79 submetidos ao BQL e 159 não submetidos ao bloqueio. Para os pacientes submetidos ao bloqueio posterior do quadrado lombar, a dose total equivalente de morfina oral (mg) consumida em 24 horas foi 53,82mg±37,41, em comparação ao Grupo Controle, em que foi de 77,59mg±58,42 (média± desvio padrão − DP), com p=0,0011. Os valores de opioide necessários foram significativamente menores para os pacientes submetidos ao BQL, de forma consistente em cada momento estudado: intraoperatório (13,06mg±14,71 versus 25,09mg±22,50; p<0,001), na RPA (4,50mg±8,05 versus 8,70mg±9,76; p=0,0012), e nas 48 horas (83,07mg±53,78 versus 131,51mg±159,54; p=0,0093) ( Tabelas 1 a 3 ; Figura 2 ). O consumo de opioides foi significativamente menor em todos os momentos estudados ao se analisarem os pacientes por subgrupo de raquianestesia, ou anestesia geral durante o procedimento cirúrgico.

Tabela 1

Total de opioide no pós-operatório

Total de opioide no pós-operatório	BQL (n=79) Média±DP (mg)*	Sem bloqueio (n=159) Média±DP (mg)*	Valor de p
Intraoperatório	13,06±14,71	25,09±22,50	<0,001
Na RPA	4,50±8,05	8,70±9,76	0,0012
24 horas	53,82±37,41	77,59±58,42	0,0011
48 horas	83,07±53,78	131,51±159,54	0,0093

* Unidades equivalentes de morfina oral em miligramas.

BQL: bloqueio do quadrado lombar; DP: desvio padrão; RPA: recuperação pós-anestésica.

Tabela 2

Total de opioide no pós-operatório em casos de raquianestesia

Total opioide pós-operatório em casos de raquianestesia	BQL (n=79) Média±DP (mg)*	Sem bloqueio (n=159) Média±DP (mg)*	Valor de p
Intraoperatório	6,93±3,52	10,16±6,25	<0,001
Na RPA	1,74±2,64	2,32±3,85	<0,001
24 Horas	42,39±28,24	57,08±35,68	0,0020
48 Horas	66,52±54,42	144,94±110,86	0,0039

* Unidades equivalentes de morfina oral em miligramas.

BQL: bloqueio do quadrado lombar; DP: desvio padrão; RPA: recuperação pós-anestésica.

Tabela 3

Total de opioide no pós-operatório nos casos de anestesia geral

Total de opioide no pós-operatório em casos de anestesia geral	BQL (n=79) Média±DP (mg)*	Sem Bloqueio (n=159) Média±DP (mg)*	Valor de p
Intraoperatório	22,81±14,66	27,19±16,34	<0,001
Na RPA	8,97±9,62	9,73±10,22	<0,001
24 Horas	71,68±43,35	80,90±48,96	0,0432
48 Horas	109,49±60,63	129,35±88,27	0,0339

* unidades equivalentes de morfina oral em miligramas.

BQL: bloqueio do quadrado lombar; DP: desvio padrão; RPA: recuperação pós-anestésica.

Figura 2

Consumo total de opioide em unidades equivalentes de morfina oral (mg) em diferentes momentos para pacientes submetidos à artroplastia total do quadril (com barras de erro padrão)

No grupo submetido a bloqueio, os escores de dor segundo a EVA referidos pelos pacientes foram menores na admissão à RPA (1,13 versus 2,65; p=0,0012), na alta da RPA (1,20 versus 2,74; p<0,0001) e 12 horas após a cirurgia (2,54 versus 4,12; p=0,0021) ( Tabelas 4 a 6 ). Não houve diferenças significativas nas escalas de dor nas 24 horas (4,56 versus 4,22; p=0,359) ou 48 horas (4,11 versus 3,95; p=0,704) pós-operatórias ( Figura 3 ). A EVA foi significativamente menor na admissão na RPA, na alta da RPA e nas 12 horas após a cirurgia, quando os pacientes foram analisados por subgrupo em termos de raquianestesia ou anestesia geral durante o procedimento cirúrgico ( Tabela 2 ). O tempo de permanência na RPA para pacientes submetidos à ATQ sob anestesia geral foi significativamente menor para o grupo submetido ao BQL em comparação ao controle ( Tabela 7 , Figura 4 ).

Tabela 4

Pontuação total na Escala Visual Analógica de dor no pós-operatório

Pontuação total na EVA de dor no pós-operatório	BQL (n=79)Média±DP	Sem bloqueio (n=159) Média±DP	Valor de p
Admissão na RPA	1,13±2,77	2,65±3,65	0,0012
Alta da RPA	1,20±2,07	2,74±2,57	<0,001
12 horas	2,54±2,88	4,12±3,98	0,0021
24 horas	4,56±2,47	4,22±2,63	0,359
48 horas	4,11±2,40	3,95±2,63	0,704

EVA: Escala Visual Analógica; BQL: bloqueio do quadrado lombar; DP: desvio padrão; RPA: recuperação pós-anestésica.

Tabela 5

Pontuação total na Escala Visual Analógica de dor no pós-operatório, em casos de raquianestesia

Pontuação total na EVA de dor no pós-operatório, em casos de raquianestesia	BQL (n=79) Média±DP	Sem bloqueio (n=159) Média±DP	Valor de p
Admissão na RPA	0,085±0,054	0,078±0,062	0,485
Alta da RPA	0,928±0,38	1,000±0,26	<0,001
12 horas	1,55±2,68	3,095±2,53	0,0012
24 horas	4,524±2,85	4,105±3,29	0,8152
48 horas	4,357±2,42	3,0±3,88	0,3674

EVA: Escala Visual Analógica; BQL: bloqueio do quadrado lombar; DP: desvio padrão; RPA: recuperação pós-anestésica.

Tabela 6

Pontuação total na Escala Visual Analógica de dor no pós-operatório, em casos de anestesia geral

Pontuação total na EVA de dor no pós-operatório, em casos de anestesia geral	BQL (n=79) Média ± DP	Sem bloqueio (n=159) Média ± DP	Valor de p
Admissão na RPA	2,742±2,20	3,081±2,85	<0,001
Alta da RPA	1,968±2,44	3,022±2,95	<0,001
12 horas	2,893±2,88	4,328±3,53	0,0082
24 horas	4,643±2,74	4,235±2,98	0,8152
48 horas	3,88±3,35	4,091±2,97	0,3674

EVA: Escala Visual Analógica; BQL: bloqueio do quadrado lombar; DP: desvio padrão; RPA: recuperação pós-anestésica.

Figura 3

Pontuação na Escala Visual Analógica de dor no pós-operatório, em diferentes momentos, para pacientes submetidos à artroplastia total de quadril (com barras de erro padrão)

Tabela 7

Tempo de permanência na unidade de recuperação pós-anestésica para casos de anestesia geral

Tempo de permanência na RPA para casos de anestesia geral	BQL (n=32) Média±DP (minutos)	Sem bloqueio (n=137) Média±DP (minutos)	Valor de p
Tempo de internação na RPA (minutos)	79,77±239,68	103,38±236,77	0,0085

RPA: recuperação pós-anestésica; BQL: bloqueio do quadrado lombar.

Figura 4

Tempo de permanência na unidade de recuperação pós-anestésica (minutos) para pacientes submetidos à artroplastia total de quadril (com barras de erro padrão)

DISCUSSÃO

Estudamos os efeitos do BQL posterior pré-operatório na ATQ primária, especialmente em relação ao consumo total de opioide, e observamos que os pacientes que receberam tal bloqueio em ambos os subconjuntos (anestesia geral ou raquianestesia) tiveram consumo de opioide significativamente menor em comparação aos controle. Além disso, a pontuação na EVA de dor no grupo BQL em ambos os subconjuntos foram significativamente menores durante a permanência na RPA (admissão e alta) e no período inicial de 12 horas. É interessante a observação de que os escores da EVA não foram significativamente diferentes nas 24 horas e 48 horas entre os dois grupos. O estudo corrobora a evidência existente de que o BQL resulta em analgesia após ATQ.[7 - 12] O menor consumo de opioide pode ter contribuído para o menor tempo de permanência na RPA observado no grupo com BQL posterior.

Na nossa instituição, realizamos BQL posterior para ATQ injetando o anestésico local no plano fascial da borda posterior do músculo quadrado lombar, entre o músculo quadrado lombar, e os músculos sacroespinal e grande dorsal. Existe pouca evidência que sugira a superioridade de uma técnica de BQL sobre as demais em relação a duração, dispersão ou efeitos clínicos. Já se demonstrou que o efeito e duração do BQL se estendem até 48 horas após injetar 150mg de ropivacaína para cirurgia laparoscópica.[16] Na prática clínica da nossa instituição, 20mL de bupivacaína a 0,25% com adrenalina na concentração de 1:400 são usualmente usados para BQL posterior. As doses conservadoras de anestésico local usadas na nossa prática clínica podem explicar a duração do benefício anestésico limitado a 12 horas, segundo a avaliação feita usando-se a EVA de dor. Existe a possibilidade potencial de aumentar a dose total de anestésico local e prolongar a duração da analgesia.

O menor consumo de opioide pode também potencialmente resultar em menos efeitos adversos relacionados a opioide, introdução precoce de fisioterapia, e recuperação e alta mais rápidas. Também existe o benefício potencial de menor dependência ou vício aos opioides, pelos efeitos poupadores deles, ao empregarmos o BQL posterior para ATQ. Embora não tenhamos conseguido avaliar essa teoria de forma definitiva a partir de nossos dados, estudos randomizados no futuro podem conseguir avaliar esses benefícios a curto e longo prazo do consumo reduzido de opioides.

Os tamanhos desiguais das amostras dos dois grupos foram ajustados estatisticamente para otimizar o poder do estudo. As características demográficas em ambos os grupos foram semelhantes, e a coleta de dados foi feita usando técnica de amostragem aleatória para evitar viés de seleção. O presente estudo retrospectivo possui limitações. Não avaliamos os níveis de dermátomo do bloqueio após o estabelecimento do bloqueio para avaliar a funcionalidade do mesmo. Como se tratava de bloqueio novo na nossa prática, empregamos dose conservadora de anestésico local por razões de segurança. Os efeitos do BLQ posterior na deambulação e na fraqueza motora não foram avaliados neste estudo por falta de dados, mas podem ser objeto de estudo futuro.

Até onde sabemos, o presente estudo foi o primeiro retrospectivo comparando BQL posterior a Grupo Controle em pacientes submetidos à ATQ. Este estudo retrospectivo mostrou evidentes benefícios do BQL posterior para estabelecer analgesia efetiva e reduzir o consumo pós-operatório de opioide em pacientes submetidos à ATQ primária. Um estudo randomizado cego prospectivo é necessário para aprofundar a investigação do efeito analgésico e o perfil de segurança do BQL na ATQ.

CONCLUSÃO

O bloqueio do quadrado lombar posterior para artroplastia total de quadril é associado a menor necessidade de opioide até 48 horas. O bloqueio posterior pré-operatório do quadrado lombar para artroplastia total de quadril diminuiu os escores da Escala Visual Analógica de dor em até 12 horas e reduziu o tempo de permanência na sala de recuperação anestésica. Em suma, o presente estudo fornece evidência de que o bloqueio posterior do quadrado lombar melhora a analgesia pós-operatória depois de artroplastia total de quadril, de forma a poupar o consumo de opioide.