[Efficacy of low-dose decitabine in the early relapse of malignant hematological diseases after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation].

近年来地西他滨（DAC）广泛应用于中高危骨髓增生异常综合征（MDS）及难治性急性髓系白血病（AML）患者的诱导化疗和移植预处理，同时DAC也探索性地应用于防控allo-HSCT后的复发[1]，并成为分离移植物抗白血病（GVL）和移植物抗宿主病（GVHD）的治疗策略之一[2]–[3]。基于上述理论，新桥医院血液科从2014年6月开始尝试小剂量DAC用于髓系恶性血液病allo-HSCT后早期复发患者的治疗，本文收集自2014年6月7日至2016年10月17日期间治疗的15例患者，对其临床特征和治疗转归分析总结如下。

病例与方法

1．病例资料：收集新桥医院2014年6月7日至2016年10月17日allo-HSCT后早期复发使用小剂量DAC的髓系恶性血液病患者，早期复发定义为（满足下列条件之一）：植入指标[短串联重复序列（STR）或性染色体]<90%、流式监测异常免疫表达阳性细胞>10−4、PCR检测融合基因阳性或骨髓原始细胞>5%且≤10%。排除下列患者：①KPS评分≤60分者；②估计生存期≤3个月者；③移植后全面复发（骨髓涂片原始细胞>20%）的患者；④使用小剂量DAC同时行化疗、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗、二次移植的患者；⑤严重感染，心、肾或肝功能不全，及存在脑功能紊乱的患者；⑥合并其他恶性肿瘤需要治疗者；⑦髓外复发者。本研究通过我院伦理委员会审批，经患者及其监护人知情并签署知情同意书。

2．治疗方法：所有患者一经确定早期复发，快速减停免疫抑制剂，并予小剂量DAC治疗。DAC方案：5~10 mg·m−2·d−1，静脉滴注，连续5 d为1个疗程，每6~8周重复，最多8个疗程。根据患者情况联合或不联合供者淋巴细胞输注（DLI）。中性粒细胞<0.5×109/L予G-CSF升白细胞治疗，PLT低于20×109/L时输注单采去白细胞的血小板，HGB低于70 g/L时输注去白细胞的红细胞。

3．观察指标、疗效判断和不良反应评价：中位随访352（111~843）d，随访截止时间为2018年4月17日。定期复查血常规、肝肾功能、骨髓形态学、免疫分型、融合基因、染色体或STR等。移植后疗效评价：完全缓解（CRMRD-）：骨髓未见原始细胞，病态造血消失，STR≥98%，免疫分型阴性。部分缓解（PRMRD-）：骨髓原始细胞比例较前减低，病态造血较前恢复、但未完全消失，微小残留病（MRD）量减少；STR升高。总有效率（ORR）：CRMRD-和PRMRD-患者占总病例数的百分率。不良反应参照WHO急性及亚急性化疗药物不良反应分级标准[4]。

结果

1．患者一般特征：共纳入15例患者，男6例，女9例，中位年龄27（5~49）岁，其中<18岁者7例，≥18岁者8例。患者一般特征见表1。疾病诊断：AML 13例，MDS、慢性粒单核细胞白血病（CMML）各1例。初诊时11例有遗传学异常，4例无遗传学异常。移植前达到完全缓解11例，部分缓解2例，未缓解2例。6例为HLA全相合移植，9例为亲缘HLA半相合移植。早期复发时的情况：免疫分型阳性8例，植入指标下降7例，原始细胞出现2例，遗传学复现3例，2种及以上复发方式者5例。其中11例移植后1年以内复发，4例1年以上复发。

表1

15例小剂量地西他滨（DAC）治疗异基因造血干细胞移植后早期复发髓系恶性血液病患者临床特征、疗效及转归

例号	性别	年龄（岁）	诊断	遗传学异常	移植前状态	移植方式	首次使用DAC距移植时间（d）	DAC疗程	是否联合DLI	疗效	DAC前GVHD	DAC后GVHD	转归
1	女	46	AML-M6	WT 1阳性；46,XX,-20,+mar	CR	亲缘HLA3/6相合	710	3	是	CRMRD-	Ⅰ度皮肤及胃肠道	Ⅲ度皮肤、Ⅱ度胃肠道、Ⅱ度肝脏	死于感染
2	女	16	AML-M2a	无	未缓解	亲缘HLA4/6相合	243	2	是	未缓解	Ⅱ度皮肤、Ⅰ度胃肠道、双眼痛、尿痛	无	死于复发
3	男	49	MDS-RAEB-2	无	CR	同胞全相合	693	4	否	PRMRD-	Ⅱ度皮肤、Ⅰ度胃肠道、Ⅰ度肝脏、关节痛	无	死于复发
4	女	44	AML-M5	FLT3-ITD阳性	PR	无关全相合	55	6	是	CRMRD-	无	无	二次移植
5	女	36	AML-MRC	WT1、NPM1阳性	CR	亲缘HLA7/10相合	127	3	是	PRMRD-	无	无	死于复发
6	男	49	AML-M4	AML1-ETO、WT1阳性	CR	同胞全相合	950	8	否	CRMRD-	Ⅲ度皮肤	无	无病存活
7	男	8	AML-M5	无	CR、Ly+AML	亲缘HLA4/6相合	724	1	是	未缓解	无	无	死于复发
8	女	7	AML-M2	TET2、ASXL1突变	PR	同胞全相合	125	3	是	PRMRD-	无	无	复发后失访
9	男	6	AML-M5	NF1、DNMT3A、ASXL1突变，EVI1阳性；46,XY,+9,der(9;17)(q10;q10)/46,XY，add(17)(p11)	CR	无关全相合	199	8	否	CRMRD-	无	无	无病存活
10	女	27	AML-M4	CBFβ-MYH11/ABL阳性、c-KIT D816V型突变；46,XX,inv(16)(p13q22)	CR	同胞全相合	163	2	是	CRMRD-	无	Ⅲ度皮肤	髓外复发
11	男	6	AML-M4	无	CR、初诊高白细胞	同胞HLA9/10相合	266	5	是	CRMRD-	无	无	无病存活
12	女	9	AML-M2	AML1-ETO阳性；46,XX,t(8;21)(q22;q22)	CR、MRD持续阳性	亲缘HLA5/10相合	79	8	是	CRMRD-	无	Ⅰ度皮肤	无病存活
13	女	5	AML-M2	AML1-ETO阳性；46,XX,t(8;21)(q22;q22)/46,idem,t(13;16)(p11;q22)	CR	亲缘HLA4/6相合	206	1	否	CRMRD-	Ⅱ度皮肤、Ⅳ度胃肠道、Ⅱ度肝脏	Ⅱ度肝脏	死于GVHD
14	男	35	AML-M5	DNMT3A、NPM1、FIT3-ITD突变	CR	同胞HLA5/10相合	76	5	否	CRMRD-	无	无	无病存活
15	女	27	CMML	EVI1阳性；t(3;3)(q21;q26)+5/+7/-11/+12	未缓解	亲缘HLA9/10相合	55	6	否	CRMRD-	无	无	无病存活

注：AML：急性髓系白血病；MDS-RAEB-2：骨髓增生异常综合征难治性贫血伴原始细胞增多2型；MRC：伴骨髓增生异常相关改变；CMML：慢性粒-单核细胞白血病；CR：完全缓解；PR：部分缓解；Ly+AML：伴淋系抗原表达的AML；MRD：微小残留病

2．小剂量DAC疗效：首次使用小剂量DAC距移植的中位时间为199（55~950）d。总体疗效分析：使用DAC后15例患者中10例达CRMRD-，其中1个疗程后即达CRMRD-6例，2个疗程达CRMRD-2例，3个疗程达CRMRD-1例，4个疗程达CRMRD-1例；PRMRD-3例，均复发死亡；未缓解2例，均死亡。总CRMRD-率为66.7%（10/15），ORR为86.7%（13/15）。15例中共7例发生全面复发，DAC治疗后中位107（33~397）d复发，复发率为46.7%（7/15）；7例全面复发患者中，5例死于疾病复发，1例复发后失访，1例死于DLI后的重度GVHD。至随访终点共8例存活，其中7例患者为无病存活，1例髓外复发（乳腺包块活检证实为髓系白血病浸润）院外治疗。非复发相关死亡率13.3%（2/15），无病生存（DFS）率为46.7%（7/15），总生存（OS）率为53.3%（8/15）（表1）。亚组分析示伴有遗传学异常的11例患者中全部有效，9例达CRMRD-，4例不伴遗传学异常者仅1例达CRMRD-，1例MRD持续阳性，2例无效。对年龄分层分析发现，小剂量DAC对<18岁的患者同样有效，7例<18岁患者5例有效，4例达CRMRD-；8例≥18岁的成年患者全部有效，6例达CRMRD-。9例联合DLI的患者中，7例有效，5例达CRMRD-；6例未联合DLI的患者中，6例全部有效，5例达CRMRD-，联合DLI疗效并不优于未联合DLI组患者。

3．不良反应及GVHD情况：常见的不良反应为3~4级血液学不良反应（9例）、1~2级胃肠道反应（9例）、肝功能损害（6例，其中3~4级4例），无心血管事件发生，无明显感染发生。5例患者在DAC治疗前存在GVHD，使用DAC后3例症状消失，1例减轻，另1例加重。2例无GVHD表现者在使用小剂量DAC后分别出现Ⅰ度和Ⅲ度皮肤GVHD。4例合并使用DLI，其中2例出现新发GVHD和1例GVHD加重，1例GVHD消失，3例未合并使用DLI者2例GVHD消失，1例减轻。

讨论

目前国际上通用的allo-HSCT后复发的防治策略包括快速减停免疫抑制剂、DLI、大剂量IL-2、化疗、二次移植、探索性CAR-T治疗[5]–[6]。Han等[7]及Pusic等[8]发现DAC在髓系恶性血液病allo-HSCT后的维持治疗、防止复发中疗效确切，毒副作用轻微、可控、不需中断治疗。Ganguly等[1]发现DAC在allo-HSCT后全面复发前抢先治疗可有效控制髓系白血病的复发。基于上述文献支持，我们探索采用5~10 mg·m−2·d−1×5 d，每6~8周1次的治疗策略控制allo-HSCT后早期复发。本组病例中，总CRMRD-率为66.67%（10/15），ORR为86.6%（13/15），非复发相关死亡率为13.33%（2/15），DFS率和总生存率（OS）分别为46.67%（7/15）、53.33%（8/15）。主要不良反应为3~4级血液学和肝功能异常，发生率分别为60.0%和26.67%，且发现单独使用小剂量DAC可减轻GVHD，与DLI合并可加重GVHD。

最近的研究发现DAC在AML/MDS治疗中的疗效与其基因突变的关系非常明确。Welch等[9]通过基因测序和序列测序发现具有细胞遗传学不良组缓解率明显高于标危组和低危组患者，TP53突变者缓解率为100.0%。我们的研究显示，对DAC治疗无反应的2例患者均无遗传学异常，11例有遗传学异常的患者全部有效，9例达CRMRD-，与上述研究一致。本组例12为AML1-ETO阳性的儿童患者，前2个疗程使用DAC 10 mg/d×5 d方案，融合基因持续低水平状态、均未转阴，第3~4个疗程改为15 mg/d×5 d方案后AML1-ETO持续转阴6个月。提示更大剂量的DAC可能有更好的抗白血病效应，特别是对于儿童患者；对于无遗传学异常患者增加DAC用量是否可以提高疗效也有待进一步探索，但同时需考虑其毒副作用可能增加的问题。我们前期研究还发现1例AML1-ETO伴复杂核型、DNMT3A、NPM1、WT1、EVI1、TET2、ASXL1、FLT3-ITD和NF1基因突变者对DAC反应良好[10]。

目前关于去甲基化药物（DAC或阿扎胞苷）联合DLI治疗尚无前瞻性研究，而本研究显示合并DLI似乎并未增加CR率和ORR，而加重GVHD。关于DAC的疗程及是否停药也是目前有争议的问题之一。有研究主张至少使用4个疗程DAC[11]。也有认为8个疗程可达最优疗效[8]。本研究中1个疗程后达CRMRD-及完全植入的患者较多（6/15），后续维持的次数也有差异，与患者的依从性有关。1例患者（例4）2个疗程达MRD阴性，共行6个疗程DAC后停药，但停药后88 d全面复发，行二次移植存活至今；另1例患者（例10）停药后发生髓外复发。相关研究提示DAC对髓外复发白血病疗效差，故我们入组标准排除了髓外复发者，本研究例3、例10初为骨髓复发，分别经4、2个疗程DAC输注后出现脊髓及乳腺髓外复发，提示DAC亦不能有效预防髓外复发，目前认为可能需要包括CAR-T等新治疗方法预防髓外复发。相关研究表明DAC对儿童患者是有效及安全的[12]，本研究显示小剂量DAC对儿童同样有效，CR率和ORR分别为57.1%和71.4%。我们还发现，全相合移植后复发的患者经DAC治疗后的反应率高于半相合移植者，推测可能与在半相合强大的预处理条件下，依然复发的患者预后更差有关。

综上，小剂量DAC治疗allo-HSCT后复发的AML/MDS患者是有效和安全的，需要更大样本的前瞻性研究证实其对DFS和OS的影响。开展相关研究探索潜在的作用机制及寻找特异性靶向治疗人群是未来的研究方向，同时需要对早期复发DAC有效患者的后续防止再次复发的个体化措施进行更深入的研究。