Femoroacetabular Impingement - Factors Associated with the Presence of Deep Injuries of the Chondrolabral Junction.

Objective  The purpose of the present study was to evaluate factors associated with the presence of deep chondral lesions (Konan/Haddad grades III and IV) in patients submitted to hip arthroscopy to treat femoroacetabular impingement (FAI). Method  This was a prospective, cross-sectional study of a series of 125 consecutive hip arthroscopies performed between May 2016 and May 2017. After applying the exclusion criteria, 107 hips of 92 patients submitted to surgical treatment for mixed and CAM FAI were analyzed. For purposes of analysis, the present study considered groups with lesions considered mild and deep, which were associated with symptom score, lateral coverage angle, α angle, age, gender, and radiological classification of arthrosis. Results with a p -value < 0.05 were considered statistically significant. Results  Patients whose hips had lesions considered deep had significantly higher nonarthritic hip scores (NAHSs) than those whose hips presented lesions considered mild or who did not present chondral lesions (67.9 ± 19.4 versus 57.0 ± 21.9, p  = 0.027). The prevalence of deep lesions was higher in hips with Tonnis 1 compared with hips with Tonnis 0: 15 (55.6%) versus 10 (12.7%), respectively, p  < 0.001. Men presented a higher prevalence of grades III and IV lesions than women, 23 (34.3%) versus 2 (5.0%), p  = 0.001, and had significantly higher functional scores (65.6 ± 19.6 versus 49.3 ± 21.6, p  < 0.001). Conclusion  Men presented a higher prevalence of deep lesions. Hips classified as Tonnis 1 presented a 4.4-fold higher probability of presenting these lesions. Patients with deep chondrolabral lesions had a better preoperative functional score.

Introduction

Since Beck et al 1 described the chordal lesion mechanism due to CAM-type femoroacetabular impingement (FAI), in which chondral delamination results from the shear forces caused by the alteration of the femoral head-neck normal morphology, numerous studies have been carried out to enhance the diagnosis and early treatment of these lesions, as well as to evaluate the outcomes from the surgical treatment, including techniques such as microfracture, chondrocyte implantation, and fibrin glue, which are dependent on the poor regeneration capacity of the chondral tissue. 2

It is well-known that patients with hip osteoarthritis have a high risk of early conversion to arthroplasty 3 and arthroscopic treatment failure, 4 and that isolated chondral lesions of the hip are factors of poor prognosis for surgical treatment. 5 6 7 Chondral delamination frequently occurs in patients with FAI. 1 8 9 10 11 Its diagnosis, however, is often made only during the surgical procedure and, sometimes, patients with nonluxuriant symptomatology present extensive cartilaginous lesions.

There is already consensus that some factors are associated with chondral lesions. In addition to the preoperative finding of these lesions in magnetic resonance imaging studies, 12 the presence of arthrosis in grade II or higher of Tonnis, 13 the CAM-type impingement is directly associated with the development of chondral flaps. 14 Studies also demonstrate the association of chondral lesions of the hip with age and the male gender. 1 4 13

In transoperative diagnosis, classification systems are used to determine articular cartilage involvement. The classic classification of Outerbridge, 15 deemed universal since it is used to classify chondral lesions in various joints, is moderately reproducible and reliable. 16 The Beck system was developed to classify chondral lesions during controlled hip dislocation for FAI treatment. 17 More recently, the arthroscopic classification of Haddad 18 ( Table 1 ), was specifically described for hip lesions found during the arthroscopic procedure and it is related to chondral lesion progression. This classification system determines lesion location in quadrants, the presence of chondrolabral junction damage and, finally, the extent of the lesion. Chondrolabral junction damage is defined by lesion progression, where 0 is absence of lesion, grade I is defined by the presence of a wave sign ( Fig. 1A ), grade II is the damage to the chondrolabral junction, but with no acetabular cartilage delamination ( Fig. 1B ), and grade III is a lesion with subchondral bone cartilage detachment ( Fig. 1C ). Finally, in grade IV, there is subchondral bone exposure ( Fig. 1D ). This classification presents the best intra- and interobserver correlation when compared with the two aforementioned systems. 17

Table 1

Arthroscopic classification of Haddad 18

Grade 0	No chondral lesion.
Grade I	Wave sign, loss of subchondral bone fixation.
Grade II	Obvious chondrolabral junction rupture, but no evidence of cartilage delamination from the subchondral bone at probe exploration.
Grade III	Delamination with cartilage separation from the subchondral bone.
Grade IV	Exposed subchondral bone.

Fig. 1

(A) Grade I - wave sign; (B) Grade II - chondrolabral junction damage with no cartilage delamination; (C) Grade III - subchondral bone cartilage detachment; (D) Grade IV - subchondral bone exposure.

No specific maneuver can assist the diagnosis of isolated chondral lesions of the hip, since the articular cartilage has no nociceptors, and it may take time until it causes mechanical symptoms or joint irritation. 17 The early management of these lesions, associated with FAI correction, is directly related to the outcome of the arthroscopic treatment. 19 Thus, the identification of patients susceptible to deep articular cartilage lesions is decisive for defining the timing of the surgical treatment and to manage the postoperative expectations of the patient, especially regarding the return to sports activities.

The present study aims to evaluate if there is a relationship between the presence of deep chondral lesions in the hip during arthroscopic FAI treatment and to associate them to the preoperative nonarthritic hip score (NAHS) – Brazil 20 and to the preoperative alpha angle measurements, to the acetabular coverage angle, to the radiological Tonnis classification, and to the age and gender of the patients.

Material and Methods

The present study was approved by the Ethics Committee of the Universidade de Passo Fundo, state of Rio Grande do Sul, Brazil, under the number 1.749.565, according to Resolution 466/12 of the Brazilian Health Council. The present study included 110 patients (125 hips) consecutively submitted to hip arthroscopy between May 2016 and May 2017 by a single surgeon, and who were prospectively evaluated for the presence of chondral lesions. Patients submitted to arthroscopy for the treatment of conditions other than FAI, those with a history of previous hip or spine surgeries, those presenting arthrosis classified as grade II of Tonnis at panoramic pelvic radiographs at the time of the surgery, and those with no functional scores collected on the day of the surgery were excluded from the initial sample. Thus, the final sample consisted of 92 patients (107 hips) submitted to treatment for mixed impingement (78%) or isolated CAM impingement (22%) and presenting pelvic radiographs classified as grades 0 and 1 of Tonnis. The patients were submitted to a questionnaire for functional evaluation on the day of the surgery; in addition, their radiological measurements were taken, and their arthrosis was classified according to the Tonnis criteria. An anteroposterior (AP) hip radiography with controlled rotation (pubic symphysis aligned to the coccyx) and tilt (distance from the pubic symphysis to the sacrococcygeal junction) was used to determine both the Wiberg acetabular coverage angle and the Tonnis classification of hip arthrosis. The alpha angle was measured in 45° Dunn views. The data was tabulated with Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) and the statistical analysis was performed with IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).For the analysis, the sample units were the hips classified according to the severity of the chondrolabral lesion in two groups according the depth of the chondral lesion, but regardless of its location and extent, following the arthroscopic classification of Haddad 18 ; as such, one group was comprised by hips with no chondral or superficial, grades I to II lesions, while the other group was comprised by hips with deep, grades III and IV of Haddad 18 lesions. The associations between lesion grade and symptom score, lateral coverage angle, alpha angle, and age were tested per a variance analysis with a classification criterion. The associations between lesion grade and gender or Tonnis classification were evaluated using the chi-squared test. Tests with a probability value < 0.05 were considered statistically significant.

Results

The final sample consisted of 107 joints from 92 patients; 67 hips (62.6%) were from male patients, and 59 hips (55.1%) were left hips; in addition, the average age of the patients was 33.56 ± 7.4 years old. Regarding the severity of the lesion, 11 hips presented grade IV lesions, and 14 hips had grade III lesions, totaling 25 patients (23.4%) in the deep lesion group. In the group of patients with mild lesions, 13 (12.1%) individuals were grade 0 (no chondral lesion), 24 (22.4%) had grade I chondral lesions, and 45 (42.1%) presented grade II lesions, totaling 82 hips (76.6%). Regarding the presence of radiographic changes according to the Tonnis criteria, 80 hips (74.8%) were classified as grade 0, while 27 (25.2%) hips were classified as grade I.

Male patients undergoing arthroscopic treatment for FAI had higher NAHS functional scores and a greater proportion of deep chondral lesions compared with female patients; 65.6 ± 19.6 versus 49.3 ± 21.6, p  < 0.001, and 23 (34.3%) versus 2 (5.0%); p  = 0.001, respectively.

It was observed that patients with deeper lesions had significantly higher NAHS scores than those with more superficial lesions (67.9 ± 19.4 versus 57.0 ± 21.9; p  = 0.027). There was no statistically significant difference between groups with superficial and deep lesions regarding the Wiberg lateral coverage angle and the alpha angle (35.1 ± 8.4 versus 33.1 ± 6.6; p  = 0.271; and 66.3 ± 8.5 versus 69.0 ± 7.0; p  = 0.155, respectively). Likewise, there was no statistically significant difference in the age of patients with superficial or deep chondral lesions (33.0 ± 7.6 versus 35.0 ± 7.4; p  = 0.253). On the other hand, the proportion of Tonnis 1 classification was significantly higher among deeper chondral lesions (15, 60.0%), compared with more superficial lesions (12 [14.6%]; p  < 0.001). The prevalence of deep chondral lesions was higher among hips classified as Tonnis 1 compared with Tonnis 0 hips (15 [55.6%] versus 10 [12.7%], prevalence ratio 4.4; p  < 0.001) ( Table 2 ).

Table 2

Lesion grade and analyzed variables

	Absent or mild lesion ( n  = 82)	Deep lesion ( n  = 25)	p-value
Gender (male)	44 (65.7%)	23 (34.3%)	0.001
Age (years old)	33.0 ± 7.6	35.0 ± 7.4	0.253
NAHS	57.0 ± 21.9	67.9 ± 19.4	0.027
Alpha angle	66.3 ± 8.5	69.0 ± 7.0	0.158
CE angle	35.1 ± 8.4	33.1 ± 6.6	0.288
Tonnis I	10 (12.7%)	15 (55.6%)	< 0.001

Abbreviations: CE, Center Edge Angle; NAHS, nonarthritic hip score.

Values express mean ± standard deviation or absolute and relative frequency.

Discussion

The presence of chondral lesions in patients undergoing hip arthroscopy for FAI treatment is a frequent finding, documented in between 45 and 75% of such surgeries. 9 21 22 In our series, chondral lesions were found in 87.9% of the sample. Bhatia et al 19 observed a 28% prevalence of Outerbridge grade IV lesions in patients submitted to hip arthroscopy; 78% of these lesions were isolated acetabular injuries, and independent risk factors for their presence were joint space reduction and long duration of symptoms. In our study, deep chondral lesions (grades III and IV of Haddad 18 ) were found in 23.4% of the patients; however, these lesions did not indicate the presence of a degenerative process (arthrosis), since chondral lesions classified as deep resulted from chondrolabral junction rupture followed by the detachment of the acetabular cartilage from the subchondral bone. Therefore, these lesions are delimited and not related to a diffuse joint degenerative process. These chondral lesions are candidates for arthroscopic treatment. 23

The lesions grouped as deep in the present study can be classified as Outerbridge grade IV due to subchondral bone exposure, as grade III due to macroscopic detachment of cartilage from the subchondral bone, and as grade IV due to exposure of the acetabular bone. In the present study, we did not find a statistically significant relationship between alpha angle measurements and the presence of these lesions. This finding is discordant from those of Bhatia et al, 19 who demonstrated that large alpha angles are related to Outerbridge grade IV chondral lesions.

Claßen et al, 24 in a study with 177 patients submitted to hip arthroscopy for isolated CAM-type impingement treatment, concluded that the NAHS analysis is also a predictive factor of chondral lesions; however, this method was considered unreliable, with low sensitivity and specificity (respectively, of 62.8 and 68.7%) when a cutoff value of 42.5 points was used and the presence of chondral lesions was defined by the Outerbridge classification. When the cutoff value is set to 30 NAHS points, the specificity is 100%, but the sensitivity is 1%. Our analysis, which evaluated patients submitted to hip arthroscopy for the treatment of mixed and CAM-type impingement, demonstrated an inverse relationship of lesion severity with nonarthritic functional score, since patients with deep chondral lesions had better preoperative functional scores. Surprisingly, this result suggests that patients with better functional scores have worse joint injuries. Few studies evaluate the conservative FAI treatment. Wall et al, 25 in a systematic literature review, concluded that physical therapy and lifestyle modification may provide some benefit to the patient. Emara et al, 26 in a prospective analysis of a case series with 37 patients, showed improvement of the mean NAHS values from 72 to 91 points after conservative treatment including restriction of joint overload, use of anti-inflammatory agents, physical therapy, and modification of activities predisposing to FAI; with an average follow-up period of 25 to 28 months; this treatment resulted in 4 failures that required surgery. Since there is a relation between the duration of symptoms and the incidence of chondral lesions, 19 25 we suspect that patients with chronic pain can modify their lifestyle and reduce hip overload activities to obtain a partial improvement in their functional score.

In the sample studied, there was no significant difference ( p  = 0.253) between age and deep lesions, although the mean age was slightly higher in patients with deep chondral lesions. Men presented better functional scores and also a higher prevalence of deep lesions, a finding compatible with previous studies. 1 4 13

The main limitation of the present study was not to consider the time the patient was exposed to the chondral lesion and the impossibility to estimate the impact that the injury time has on the outcome (number of symptoms measured by the score). In addition, the sample is composed mainly by patients with mixed FAI, and there are indications in the literature that pincer impingement is a protective factor for chondral delamination. 14

Conclusion

In our sample, patients with deep hip chondral lesions presented significantly better NAHS scores compared with patients with no chondral lesions or mild lesions. Hips classified as Tonnis 1 were 4.4 times more likely to have deep chondral lesions compared with those classified as Tonnis 0. Men undergoing FAI treatment had better preoperative functional scores than women, and a higher prevalence of Haddad 18 grade III and IV lesions. There was no statistically significant association between the presence of deep chondral lesions and alpha angle, lateral coverage angle, and age.

Introdução

Desde o entendimento, por Beck et al, 1 do mecanismo de lesão condral decorrente do impacto femoroacetabular (IFA) tipo CAME, no qual a delaminação condral ocorre pelas forças de cisalhamento provocadas pela alteração da morfologia normal da junção cabeça-colo do fêmur, inúmeros estudos têm sido realizados para potencializar o diagnóstico e o tratamento precoce dessas lesões, bem como avaliar resultados do tratamento cirúrgico, com técnicas como microfratura, implante de condrócitos, cola de fibrina, entre outros, que são dependentes da pobre capacidade de regeneração do tecido condral. 2

É conhecimento corrente que pacientes com diagnóstico de osteoartrite do quadril apresentam risco elevado de conversão precoce em artroplastia 3 e de falha do tratamento artroscópico, 4 e que lesões condrais isoladas do quadril são fatores de mau prognóstico do tratamento cirúrgico. 5 6 7 A delaminação condral ocorre frequentemente em pacientes com IFA. 1 8 9 10 11 Seu diagnóstico, entretanto, muitas vezes é feito somente durante o procedimento cirúrgico e, algumas vezes, pacientes com sintomatologia não exuberante apresentam extensas lesões cartilaginosas.

Já há consenso que alguns fatores estão associados à presença de lesões condrais. Além do achado pré-operatório dessas lesões em estudos de ressonância magnética (RM), 12 a presença de artrose grau II ou superior de Tonnis, 13 e o impacto tipo CAME tem associação direta com o desenvolvimento dos flaps condrais. 14 Estudos também demonstram associação de lesões condrais no quadril com idade e sexo masculino. 1 4 13

No diagnóstico transoperatório, são usadas classificações para determinar o comprometimento da cartilagem articular. A classificação clássica de Outerbridge, 15 universal, que é usada para classificar lesões condrais em várias articulações, é moderadamente reproduzível e confiável. 16 A classificação de Beck foi desenvolvida para a classificação de lesões condrais durante luxação controlada do quadril para tratamento do IFA. 17 Mais recentemente, a classificação artroscópica de Haddad 18 ( Tabela 1 ), descrita especificamente para lesões encontradas no quadril durante procedimento artroscópico e que faz relação com progressão da lesão condral. Essa classificação determina a localização da lesão em quadrantes, o dano à junção condrolabral e, por fim, a extensão da lesão. O dano à junção condrolabral é definido pela progressão da lesão; o grau 0 corresponde à ausência de lesão, o grau I à presença de wave sign ( Fig. 1A ), o grau II a dano à junção condrolabral, mas sem delaminação da cartilagem acetabular ( Fig. 1B ), e o grau III a quando há descolamento da cartilagem do osso subcondral ( Fig. 1C ). Por fim, o grau IV corresponde à exposição do osso subcondral ( Fig. 1D ). Essa classificação apresenta a melhor concordância intra- e interobservadores, quando comparada com as duas anteriores. 17

Tabela 1

Classificação artroscópica de Haddad 18

Grau 0	Ausência de lesão condral.
Grau I	Wave sign, perda da fixação ao osso subcondral.
Grau II	Óbvia ruptura da junção condrolabral, mas na exploração com probe, não há evidência de delaminação da cartilagem do osso subcondral.
Grau III	Delaminação com separação da cartilagem do osso subcondral.
Grau IV	Osso subcondral exposto.

Fig. 1

(A) Grau I – wave sign; (B) Grau II — dano à junção condrolabral, sem delaminação da cartilagem; (C) Grau III — descolamento da cartilagem do osso subcondral; (D) Grau IV — exposição do osso subcondral.

Nenhuma manobra específica pode auxiliar no diagnóstico de lesões condrais isoladas do quadril, uma vez que a cartilagem articular não tem nocirreceptores e pode demandar tempo até que cause sintomas mecânicos ou de irritação articular. 17 O manejo precoce dessas lesões, associado à correção do IFA, tem relação direta com o resultado do tratamento artroscópico. 19 Dessa forma, identificar pacientes suscetíveis a apresentar lesões profundas na cartilagem articular é decisivo para definir o momento do tratamento cirúrgico, bem como fazer o manejo das expectativas pós-operatórias do paciente, especialmente quanto ao retorno a atividades esportivas.

O objetivo do presente trabalho é avaliar se existe relação entre a presença de lesões condrais profundas no quadril durante tratamento artroscópico do IFA, relacioná-las ao escore NAHS-Brasil pré-operatório 20 e a medidas pré-operatórias do ângulo alfa, ao ângulo de cobertura acetabular, à classificação radiológica de Tonnis, à idade e ao gênero dos pacientes.

Material e Métodos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, estado do Rio Grande do Sul, Brasil, sob o parecer número 1.749.565, conforme a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. O presente estudo incluiu 110 pacientes (125 quadris) submetidos consecutivamente a artroscopia do quadril, entre maio de 2016 e maio de 2017, por um único cirurgião, que foram avaliados prospectivamente para a presença de lesões condrais em quadris. Foram excluídos da amostra inicial pacientes submetidos a artroscopia para tratamento de lesões diversas do IFA, com histórico de cirurgias prévias no quadril ou coluna, que apresentavam no momento da cirurgia artrose classificada pelas radiografias panorâmicas da pelve como artrose grau II de Tonnis e que não tiveram seus escores funcionais coletados no dia da cirurgia. Restou uma amostra de 92 pacientes (107 quadris), submetidos a tratamento do impacto misto (78%) e a tratamento do impacto CAME isolado (22%) e que apresentavam radiografias de pelve classificadas como 0 e 1 de Tonnis. Os pacientes foram submetidos a um questionário para avaliação funcional no dia da cirurgia e tiveram as medidas radiológicas e a classificação quanto ao grau de artrose pelos critérios de Tonnis. Foram usados para medida do ângulo de cobertura acetabular de Wiberg e para classificação radiológica de Tonnis para artrose do quadril a radiografia anteroposterior (AP) da pelve, com controle de rotação (sínfise púbica alinhada ao cóccix), e tilt (distância da sínfise púbica à junção sacrococcígea). Para medida do ângulo alfa, foram usadas incidências de Dunn de 45°. Os dados foram tabulados com o software Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA), e a análise estatística foi feita com o IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). Para a análise, as unidades amostrais consideradas foram os quadris, agrupados conforme a gravidade da lesão condrolabral em dois grupos, e quanto à profundidade da lesão condral, independentemente da localização e extensão da lesão, conforme a classificação artroscópica de Haddad, 18 em um grupo sem lesão condral e com lesões consideradas superficiais, de graus I a II – e em outro com lesões profundas, de graus III e IV de Haddad. 18 As associações entre o grau de lesão e o escore de sintomas, o ângulo de cobertura lateral, o ângulo alfa e a idade foram testadas com análise de variância (ANOVA, na sigla em inglês) com um critério de classificação. As associações entre o grau de lesão e gênero ou a classificação de Tonnis foram avaliadas com o teste de qui-quadrado. Consideraram-se como estatisticamente significativos os testes com valor de probabilidade < 0,05.

Resultados

Foram consideradas 107 articulações, de 92 pacientes, das quais 67 (62,6%) correspondiam a pacientes do sexo masculino. A idade média foi de 33,56 ± 7,4 anos, e 59 (55,1%) quadris eram esquerdos. Em relação ao grau de lesão, 11 quadris apresentavam lesões grau IV, e 14 quadris lesões grau III, totalizando 25 pacientes (23,4%), agrupados como grupo de lesões profundas. No grupo de pacientes considerados como lesões leves, havia 13 (12,1%) pacientes grau 0 (sem lesão condral), 24 (22,4%) com lesões condrais grau I, e 45 (42,1%) com lesões grau II, totalizando 82 quadris (76,6%) nesse grupo. Em relação à presença de alterações radiográficas pelos critérios de Tonnis, foram 80 quadris (74,8%) que apresentavam quadris grau 0, enquanto 27 (25,2%) quadris apresentavam grau I de Tonnis.

Os homens submetidos a tratamento artroscópico do IFA apresentaram escores funcionais NAHS mais elevados e maior proporção de lesões condrais profundas do que os das pacientes do sexo feminino; 65,6 ± 19,6 versus 49,3 ± 21,6; p  < 0,001, e 23 (34,3%) versus 2 (5,0%); p  = 0,001, respectivamente.

Observou-se que os pacientes com lesões mais profundas apresentaram escores de avaliação NAHS significativamente maiores do que aqueles com lesões mais superficiais, 67,9 ± 19,4 versus 57,0 ± 21,9; p  = 0,027. Não se observou diferença estatisticamente significativa entre os grupos com lesão superficial e profunda quanto ao ângulo de cobertura lateral de Wiberg e ao ângulo alfa, 35,1 ± 8,4 versus 33,1 ± 6,6; p  = 0,271; e 66,3 ± 8,5 versus 69,0 ± 7,0; p  = 0,155, respectivamente. Não se observou diferença estatisticamente significativa quanto à idade dos pacientes correspondentes a lesões condrais superficiais ou profundas, 33,0 ± 7,6 versus 35,0 ± 7,4; p  = 0,253. Por outro lado, a proporção de Tonnis 1 foi significativamente maior entre as lesões condrais mais profundas, 15 (60,0%), do que entre as mais superficiais, 12 (14,6%); p  < 0,001. A prevalência de lesões condrais profundas foi maior entre os quadris classificados como Tonnis 1 em relação aos quadris Tonnis 0: 15 (55,6%) versus 10 (12,7%), razão de prevalência 4,4; p  < 0,001 ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Grau de lesão e variáveis analisadas

	Lesão ausente ou leve ( n  = 82)	Lesão profunda ( n  = 25)	valor-p
Gênero (masculino)	44 (65,7%)	23 (34,3%)	0,001
Idade (anos)	33,0 ± 7,6	35,0 ± 7,4	0,253
NAHS	57,0 ± 21,9	67,9 ± 19,4	0,027
Ângulo alfa	66,3 ± 8,5	69,0 ± 7,0	0,158
Ângulo CE	35,1 ± 8,4	33,1 ± 6,6	0,288
Tonnis I	10 (12,7%)	15 (55,6%)	< 0,001

Abreviações: CE, Ângulo da borda central; NAHS, escore de quadril não artrítico.

Valores expressam média ± desvio padrão ou frequência absoluta e relativa.

Discussão

A presença de lesões condrais em pacientes submetidos a artroscopia do quadril para tratamento do IFA é um achado frequente, e é documentada entre 45 e 75% das cirurgias para tratamento do impacto femoroacetabular. 9 21 22 Em nossa série, a incidência foi de 87,9%. Bhatia et al 19 apresentaram prevalência de 28% de lesões grau IV de Outerbridge em pacientes submetidos a artroscopia do quadril, das quais 78% eram lesões isoladas no acetábulo. Foram fatores de risco independentes a presença de redução do espaço articular e a longa duração dos sintomas. Em nosso estudo, encontramos lesões condrais profundas (graus III e IV de Haddad 18 ) em 23,4% dos pacientes. Entretanto, essas lesões não significam presença de processo degenerativo (artrose), já que as lesões condrais classsificadas como profundas foram provocadas por ruptura da junção condrolabral seguida de destacamento da cartilagem acetabular do osso subcondral. São, portanto, delimitadas e não relacionadas a processo degenerativo difuso articular. Essas lesões condrais são candidatas ao tratamento artroscópico. 23

As lesões agrupadas como profundas no presente estudo podem ser classificadas como Outerbridge IV, já que expõem o osso subcondral, como grau III por terem descolamento macroscópico da cartilagem do osso subcondral, e como grau IV por apresentarem exposição do osso acetabular. No presente estudo, não encontramos uma relação estatisticamente significativa entre as medidas do ângulo alfa e a presença dessas lesões, em contraste com os achados de Bhatia et al, 19 que demonstraram que grandes ângulos alfa estão relacionados à presença de lesões condrais grau IV de Outerbridge.

Claßen et al, 24 em um estudo com 177 pacientes submetidos a artroscopia do quadril para tratamento do impacto tipo CAME isolado, concluíram que a análise do NAHS também é fator preditivo de lesões condrais, entretanto pouco confiável, com baixa sensibilidade e especificidade, de 62,8% e 68,7%, respectivamente, quando usado um ponto de corte de 42,5 pontos, com definição de presença de lesões condrais pela classificação de Outerbridge. Quando o ponto de corte é definido como 30 pontos do NAHS, a especificidade é de 100%, e a sensibilidade de 1%. Nossa análise, a qual avaliou pacientes submetidos à artroscopia do quadril para tratamento de impactos dos tipos CAME e misto, demonstrou relação inversa de gravidade das lesões com escore funcional não artrítico, já que o grupo de pacientes com lesões condrais consideradas profundas apresentou melhores escores funcionais pré-operatórios. Surpreende esse resultado, o qual sugere que os pacientes com melhores escores funcionais têm associadas piores lesões articulares. Há poucos estudos que avaliam o tratamento conservador do IFA. Wall et al, 25 em uma revisão sistemática da literatura, concluíram que há indícios de que fisioterapia e modificação do estilo de vida proporcionam algum benefício ao paciente. Emara et al, 26 em uma análise prospectiva de série de casos com 37 pacientes, demonstraram melhoria do NAHS médio de 72 para 91 pontos após tratamento conservador, que incluiu restrição de sobrecarga articular, uso de anti-inflamatórios, fisioterapia, e modificação de atividades que predispõem ao IFA, com seguimento médio de 25 a 28 meses, e que resultou em 4 falhas que necessitaram de cirurgia. Uma vez que há relação entre a duração dos sintomas com a incidência de lesões condrais, 19 25 suspeitamos que pacientes que apresentam dor crônica possam modificar seu estilo de vida e atividades de sobrecarga do quadril, o que melhora parcialmente o escore funcional.

Na amostra estudada, não houve diferença significativa ( p  = 0,253) entre idade e lesões profundas, embora a média de idade seja discretamente maior nos pacientes como lesões condrais consideradas profundas. Homens apresentaram melhores escores funcionais e também maior prevalência de lesões profundas, achado compatível com estudos anteriores. 1 4 13

A principal limitação do presente estudo foi não levar em consideração o tempo pelo qual o paciente foi exposto à lesão condral, de modo que não foi possível estimar o impacto que o tempo de lesão tem no desfecho (quantidade de sintomas medidos pelo escore). Além disso, a amostra é predominantemente de pacientes submetidos a tratamento do IFA misto, e há indícios na literatura de que o impacto pincer seja fator protetor para delaminação condral. 14

Conclusão

Em nossa amostra, pacientes com lesões condrais profundas no quadril apresentaram escores NAHS significativamente melhores do que pacientes sem lesão condral ou com lesões consideradas leves. Quadris classificados como Tonnis 1 tiveram probabilidade 4,4 vezes maior de apresentar lesões condrais profundas quando comparados com os de pacientes classificados como Tonnis 0. Homens submetidos a tratamento do IFA apresentaram melhores escores funcionais pré-operatórios do que as mulheres e, ainda, maior prevalência de lesões graus III e IV de Haddad. 18 Não houve associação estatisticamente significativa da presença de lesões condrais profundas com ângulo alfa, ângulo de cobertura lateral e idade.