Analysis of the Morbidimortality of Patients with Peritrochanteric Fractures Surgically Treated with Proximal Femoral Intramedullary Rod.

Objective  To analyze the morbimortality of patients with peritrochanteric fractures treated with intramedullary rod and its relationship to the length of hospital stay, the time until surgery and the comorbidities of the patients. Methods  An observational, analytical and retrospective study was carried out through the evaluation of the medical records of 74 patients who underwent surgical treatment of peritrochanteric fractures with intramedullary proximal femoral rods from 2011 to 2014 in a hospital unit. Results  The mean age at the moment of the fracture was 79.7 years, and the mean total hospitalization time was 16.7 days, with an average of 11.3 days until surgery and 5.4 days from surgery to discharge. The incidence of complications during hospitalization in the group aged ≥ 78.5 years was of 47.6%, while in the younger group it was of 19.4% ( p  = 0.013). The incidence of hospitalization complications in the group that underwent surgery more than 6 days after the fracture was significantly higher: 42.9% ( p  = 0.019). It was also observed that the incidence of complications during hospitalization was significantly associated with a surgical risk index ≥ 3 ( p  = 0.001) and diabetes mellitus ( p  = 0.001). Conclusion  Complications related to peritrochanteric fractures are significantly related with a high surgical risk index (grades 3 and 4), diabetes mellitus, age (> 78.5 years), and prolonged preoperative hospitalization (> 6 days).

Introduction

Fractures of the proximal third of the femur cause high rates of morbidity and mortality. 1 These lesions mainly affect patients older than 50 years of age, and transtrochanteric fractures are more frequent in people older than 60 years of age. 1

Proximal femoral fractures can be divided into intracapsular and extracapsular fractures. 1 These fractures have a great association with osteoporosis in elderly patients, and mostly result from traumas of low kinetic energy, such as falls from standing height. 1 2 The treatment of proximal femoral fractures is manly surgical, 1 2 except when the clinical condition of the patient precludes the procedure. 1 2 3 4 In the analysis of peritrochanteric fractures, the instability grade must be identified in order to choose the correct treatment. 5 Aspects such as posteromedial wall comminution, reverse fracture trait and subtrochanteric extension are considered instability factors for these fractures, and they contribute to a more laborious reduction and greater risk of synthesis failure. 1 5

The introduction of intramedullary devices with cephalic blockade facilitated the treatment of these fracture patterns 1 5 and gradually replaced the dynamic hip screw (DHS), which for many years was considered the gold standard for the treatment of transtrochanteric fractures, especially those deemed unstable. 1 Cephalomedullary systems are biomechanically more favorable 6 due to flexor momentum reduction, better rotational control and greater control of the varus collapse and of the shortening that results from their more medial disposition, when compared to extramedullary devices. 5

Proximal femoral fractures are considered an orthopedic urgency; the literature recommends their treatment within 48 to 72 hours after trauma. 1 Delayed treatment can be detrimental to the health of the patient, since long periods of bed confinement result in complications (including pressure ulcer, urinary tract infection [UTI] and deep venous thrombosis), 7 which amount to up to 6 billion dollars only in clinical expenses in the United States. 8

This study aims to evaluate the morbimortality of patients with peritrochanteric fractures surgically treated with proximal femoral intramedullary rod, and its relationship with the length of hospital stay, the time until surgical procedure, and the comorbidities of the patients.

Material and Methods

The present is a retrospective, analytical and observational study that included 74 patients. Data were collected from the medical records of patients submitted to surgical treatment of peritrochanteric (transtrochanteric or subtrochanteric) fractures with intramedullary proximal femoral rod from 2011 to 2014, after approval by the Ethics in Research Committee of our institution, registered at the Brazilian Platform under number CAAE 71991417.4.0000.5256.

Patients not submitted to surgical treatment, those skeletally immature, or those who had more than one fracture requiring surgery at the same hospital stay were excluded. In addition, patients with incomplete medical records or whose postoperative follow-up lasted less than six months were excluded, except in cases of death during the aforementioned period.

A spreadsheet database was built with the collected data for analysis using the software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, US), version 22.0, and Microsoft Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, US).

An optimal cut-off point for variables associated with a higher risk of complications was identified using the receiver operating characteristic (ROC) curve. In addition, the significant association between two qualitative variables was investigated using the Chi-squared test; if the result of the Chi-squared test was inconclusive and the circumstances were deemed appropriate, the Fisher exact test was performed. All discussions considered a maximum significance level of 5% ( p ≤ 0.05). 9 10

Results

The sample base of the present research consisted of 74 patients; there was no gender information regarding 7 patients, and, from the remainder, 50 were female, and 17 were male. There was a significant predominance of women (74.6%) in the population of patients submitted to the surgical correction of peritrochanteric fractures ( p  = 0.000). After analyzing the collected data, the mean age at the moment of the fracture was 79.7 years, and the mean total hospitalization time was 16.7 days, with a mean period of 11.3 days until surgery, and 5.4 days from surgery to discharge.

Complications during hospitalization occurred in 27 cases (36.5%), and 11 cases evolved with some complication after the discharge (14.9%). There were 14 deaths: 2 (2.7%) in a new postoperative admission, 4 within 2 months after surgery, 1 four months after surgery, 1 ten months after surgery, 1 twelve months after surgery, and five more than 12 months after surgery. The distribution of the incidences of interest is shown in Figure 1 .

Fig. 1

Incidence of complications and deaths in patients submitted to surgery for peritrochanteric fracture correction.

The patients studied presented a variety of complications during hospitalization. The most prevalent complications during hospitalization were UTI in 21 (28.4%) patients, treated and uncomplicated dyspnea in 4 (5.4%) cases, pneumonia in 3 (4.1%) cases, delirium in 2 (2.7%) cases, and atrial fibrillation in 2 (2.7%) cases. All other cases were isolated, each corresponding to 1.4% of the total sample, including cardiac and respiratory decompensation, anemia, retrosternal pain and hypertensive crisis. Table 1 presents the incidence of in-hospital and postoperative complications in the subgroups of interest.

Table 1

Incidence of in-hospital and postoperative complications in the subgroups of interest

Subgroup	In-hospital complication rate		p -value	Postsurgical complication rate		p -value
	n	%		n	%
Gender
Female	19	38.0%	0.842	6	12.0%	1.000
Male	2	11.8%		2	11.8%
Surgical risk (grade)
1 or 2	5	15.2%	0.001	5	15.2%	1.000
3 or 4	21	52.5%		6	15.0%
SAH
Without SAH	4	23.5%	0.206	4	23.5%	0.263
With SAH	23	40.4%		7	12.3%
DM
Without DM	12	24.0%	0.001	6	12.0%	0.321
With DM	15	62.5%		5	20.8%
Type of fracture
Subtrochanteric	3	27.3%	0.516	2	18.2%	1.000
Transtrochanteric	20	39.2%		8	15.7%

Abbreviations: DM, Diabetes mellitus; SAH, systemic arterial hypertension.

The complications at admission were not associated with the patient's gender ( p  = 0.842), or the side ( p  = 0.753) or type of fracture ( p  = 0.516). The postoperative complications were not associated with any of the analyzed comorbidities or with the type of fracture ( p  = 1.000). However, the incidence of in-hospital complications was significantly associated with a surgical risk (SR) ≥ 3 ( p  = 0.001) and with diabetes mellitus (DM) ( p  = 0.001).

The incidence of complications among patients with SR grade 1 or 2 was of 15.2%, while among patients with SR 3 or 4, it was significantly higher: 52.5%. It is estimated that the chance of a patient with a peritrochanteric fracture with SR 3 or 4 having a complication during hospitalization is 6.2 times higher than that of a patient with SR 1 or 2. The incidence of complications among patients without DM was of 24.0%; among those with DM, it was significantly higher: 62.5%. It is estimated that the chance of a patient with a peritrochanteric fracture with DM having a complication during hospitalization is 5.3 times higher than that of a patient who is not diabetic.

Table 2 shows the main statistics regarding age, total length of stay, hospitalization until surgery, and time from surgery to discharge of patients with or without complications at admission. The p -values are all lower than 0.05, showing that the occurrence of complications during hospitalization was significantly associated with the patient's age and length of hospital stay. There was a significant difference between the distributions of the total length of stay of the patients who had and did not have postoperative complications, as well as regarding the time between admission and surgery and the time from surgery to discharge. The postoperative complications were not significantly associated with the patient's age or to the length of hospital stay.

Table 2

Main statistical data regarding age, total length of stay, length of stay until surgery and time from surgery to discharge of patients with and without in-hospital complications

Statistical data	Age		Total length of stay		Length of stay until surgery		Time from surgery to hospital discharge
	Without complication	With complication	Without complication	With complication	Without complication	With complication	Without complication	With complication
Minimum	42	68	6	9	3	4	2	2
Maximum	96	97	30	64	20	54	13	31
Average	77.4	83.2	13.7	22.7	9.6	14.9	4.0	7.7
Median	78	83	13	18	9	12	4	5
Standard deviation	10.2	6.6	5.4	14.0	4.4	10.7	1.7	7.5
Coefficient of variation	0.13	0.08	0.39	0.62	0.45	0.72	0.42	0.97
p-value, Mann-Whitney test	0.001		0.010		0.003		0.010

A ROC curve analysis was performed to determine a cut-off point for age; it identified a value of 78.5 as the cut-off point that maximizes the complication risk during admission.

Table 3 presents the analysis of the incidence of complications in patients younger or older than 78.5 years of age. The incidence of in-hospital complications in the group younger than 78.5 years of age was of 19.4%, whereas the incidence in the group older than 78.5 years of age was significantly higher: 47.6% ( p  = 0.013).

Table 3

Incidence of complications in patients submitted to surgery for peritrochanteric fracture correction

Complication rate	Age < 78.5 years (n = 31) (%)		Age > 78.5 years (n = 42) (%)		p -value, Chi-squared test	OR	95%CI from OR
In-hospital	6	(19.4%)	20	(47.6%)	0.013	3.8	1.3–11.1
Postsurgical	5	(16.1%)	6	(14.3%)	1.000	0.87	0.2–3.2

Abbreviations: 95%CI, 95% confidence interval; OR, odds ratio.

A ROC curve analysis was performed to determine a cut-off point for the length of hospital stay until surgery; it identified a value of 6.5 as the cut-off point that maximizes the complication risk.

Table 4 compares the incidence of complications in patients whose time between admission and surgery was lower or higher than 6.5 days. The incidence of in-hospital complications in the group that underwent surgery after 6 days of hospitalization was significantly higher ( p  = 0.019). It is estimated that the chance of a patient hospitalized for more than 6 days before surgery to have any complication is 5.6 times higher than that of a patient operated on within 6 days.

Table 4

Incidence of complications in patients submitted to surgery for peritrochanteric fracture correction

Complication rate	Surgery performed within 6 days (n = 17) (%)	Surgery performed after 6 days (n = 56) (%)	p -value	OR	95%CI from OR
In-hospital	2 (11.8%)	24 (42.9%)	0.019	5.6	1.2–27.0
Postsurgical	1 (5.9%)	10 (17.9%)	0.439	3.5	0.4–29.4

Abbreviations: 95%CI, 95% confidence interval; OR, odds ratio.

Discussion

Peritrochanteric fractures are related to high rates of morbidity and mortality. 1 2 3 4 According to the current literature, the general incidence of mortality after the surgical correction of trochanteric fractures ranges from 6 to 11% within the first month, and from 14 to 36% within the first year. 11 In the present study, a mortality rate of 18.9% was found; 6.8% of deaths occurred within the first 6 postoperative months.

Some papers did not consider the relationship between type of fracture, age and number of comorbidities with the risk of mortality, 12 whereas other authors made a statistically significant survey and narrowed the relationship between age (> 80 years old) and number of comorbidities (greater than 2) with a higher mortality rate. 3 4 The literature also has conflicting rates regarding mortality and time until surgery, ranging from an close relationship between lower mortality in patients treated up to 72 hours after fracture 1 2 13 and no difference in mortality, even when the surgical procedure is delayed. 8 14 15

Our analysis of the postoperative mortality was not statistically significant because small, isolated values could not be directly related to surgery; however, the morbidity (complications) rate during hospitalization in patients operated more than 6 days after the occurrence of the fracture was significantly higher (42.9%) compared to those operated within 6 days (11.8%) ( p  = 0.019). The postoperative complication rate was also higher in patients operated after more than 6 days of hospitalization (17.9%) compared to those who were operated within 6 days (5.9%), but with a smaller difference ( p  = 0.439). We observed that patients operated after 6 days of hospitalization were 5.6 times more likely to have a complication during hospitalization than those operated within 6 days.

The female gender was significantly more affected (74.6%) by peritrochanteric fractures in our sample, which is in line with the literature findings (74–80%). 1 2 3 4 12 In addition, women presented more complications during hospitalization than men ( p  = 0.842). Although the values found in the present analysis show a similar index of postoperative complications in both genders ( p  = 1.000), there is evidence in the literature that males are not only expressively more susceptible to postoperative complications, but also present higher mortality rates up to 1 year postoperatively. 16 17 In the present paper, the patients' gender was not statistically relevant for complications ( p  = 0.842).

Several authors have analyzed postoperative mortality and morbidity rates in relation to the length of hospital stay, age and comorbidities, 1 2 8 11 12 13 14 17 18 19 but there are insufficient studies regarding complications during hospitalization. A study evaluating the effects of delayed treatment of proximal femoral fractures found that in-hospital complications are more frequent (56.1%) in patients operated 7 days after trauma; in addition, these patients presented prolonged immediate postoperative hospitalization periods and more postoperative complications. 7 The complication rate of the group operated within 48 hours was of 16.5%. 7 This result is very similar to the one found in the present study, in which more than 6 days of hospitalization until surgery significantly increased the risk of complications.

The most frequent in-hospital complications found in the literature are pressure ulcers (17.4%), UTI (17%) and deep vein thrombosis (9.4%). 7 The most frequent complications in the present study were UTI (28.4%), dyspnea (5.4%) and pneumonia (4.1%). Other factors, such as SR grade 3 or 4, age > 78 years, and the presence of DM as a comorbidity also have a great effect on the risk of complications during hospitalization.

Age > 78.5 years was an increased and significant risk factor for in-hospital complications ( p  = 0.013), but not for postoperative complications after hospital discharge. The literature cites the age group of 70 to 80 years old as an important factor for postoperative complications, but it does not specify whether those are in-hospital or presurgical complications. 13 14 15 16 17 19 20

The literature also presents evidence compatible with the present findings when analyzing the correlation between SR and comorbidities as complication-predisposing factors. The most serious in-hospital complications cited were pulmonary infection and cardiac arrest (unspecified), which were directly related to the number of comorbidities (three or more) and a higher surgical risk. The direct correlation of DM with intra- and extra-hospital complications is not clear in the literature, whereas the number of comorbidities is the main reported factor. 14 15 17 19

We believe that our limited sample may have reduced the statistical significance of some of the factors studied. However, our study ratifies the importance of greater attention and agility in the assistance to peritrochanteric fractures with surgical treatment indication with implants such as intramedullary rods. Although we did not observe a large number of complications during the postoperative period, they are directly related to excessive costs with clinical pathologies and increased morbidity in patients with prolonged preoperative hospitalization. In addition, in elderly and osteoporotic patients, who present a higher risk of peritrochanteric femoral fractures, adequate control of comorbidities, especially DM, is important because of the higher rate of complications.

Conclusion

Peritrochanteric fractures treated with proximal intramedullary femoral rods presented a mortality rate of 12.6% within the first postoperative year, and a morbidity rate of 51.4%. In-hospital complications are significantly associated with the patient's age, length of hospital stay, SR grade 3 or 4, and the presence of DM as an associated comorbidity. However, the complications after hospital discharge did not present a significant correlation with the time between admission and surgery and the patient's age.

Introdução

As fraturas do terço proximal do fêmur são causa de elevadas taxas de morbidade e mortalidade. 1 Acometem principalmente os pacientes na faixa etária acima dos 50 anos, e as fraturas transtrocantéricas são mais incidentes em idosos a partir de 60 anos. 1

As fraturas que acometem a região proximal do fêmur podem ser divididas entre intracapsulares e extracapsulares. 1 Essas fraturas têm grande associação com a osteoporose no paciente idoso, e são, na maioria dos casos, provenientes de traumas de baixa energia cinética, como quedas da própria altura. 1 2 O tratamento das fraturas do fêmur proximal é eminentemente cirúrgico, 1 2 excetuando-se os casos nos quais o paciente não tem condições clínicas para fazer a operação. 1 2 3 4 Na análise da fratura peritrocantérica, deve-se identificar o grau de instabilidade que ela tem para que se faça a decisão correta quanto ao tratamento. 5 Fatores como cominuição da parede posteromedial, traço de fratura reverso, e extensão subtrocantérica são considerados fatores de instabilidade dessas fraturas, e contribuem para uma redução mais trabalhosa e maior risco de falhas na síntese. 1 5

Após a introdução dos dispositivos intramedulares com bloqueio cefálico, o tratamento desses padrões de fratura foi facilitado, 1 5 e, aos poucos, tem substituído o parafuso deslizante de quadril (PDQ), que foi por muitos anos considerado o padrão-ouro para o tratamento das fraturas transtrocantéricas, especialmente no caso de fraturas instáveis. 1 Os sistemas cefalomedulares são biomecanicamente mais favoráveis 6 devido à redução do momento flexor, melhor controle rotacional, e pelo maior controle do colapso em varo e do encurtamento, decorrente da sua disposição mais medial, do que os dispositivos extramedulares. 5

A fratura do fêmur proximal é considerada uma urgência ortopédica, e deve ser tratada entre 48 e 72 horas após o trauma, segundo a literatura. 1 O atraso no tratamento pode acarretar danos à saúde do paciente pelo longo período acamado, além de grande gasto de recursos por causa dessas complicações (úlcera de pressão, infecção do trato urinário [ITU], trombose venosa profunda e outras), 7 que chegam a somar até 6 bilhões de dólares apenas com gastos clínicos nos Estados Unidos. 8

Este trabalho tem como objetivo avaliar a morbimortalidade dos pacientes com fratura peritrocantérica tratados cirurgicamente com haste intramedular de fêmur proximal, e sua relação com o tempo de internação, com o tempo para fazer o procedimento cirúrgico, e com as comorbidades dos pacientes.

Material e Métodos

Este estudo contou com 74 pacientes, e foi caracterizado como observacional, retrospectivo e analítico. Em um hospital militar, fez-se um levantamento de dados dos prontuários dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de fraturas peritrocantéricas (transtrocantéricas ou subtrocantéricas) com haste intramedular de fêmur proximal, de 2011 a 2014, após aprovação do CEP da instituição, com registro na Plataforma Brasil sob o número do CAAE: 71991417.4.0000.5256.

Foram excluídos: os pacientes não submetidos ao tratamento cirúrgico; os esqueleticamente imaturos; e os politraumatizados ou que apresentavam mais de uma fratura que necessitasse de cirurgia na mesma internação. Por fim, foram excluídos os pacientes com prontuários incompletos ou que tiveram acompanhamento pós-operatório menor do que seis meses, exceto em casos de óbito nesse período.

A partir dos dados coletados, elaborou-se um banco de dados em planilha eletrônica para analisá-los com os programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, EUA), versão 22.0, e Microsoft Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, EUA).

Para a identificação de um ponto de corte ótimo para variáveis associadas com as complicações, que maximizasse o risco de complicação, usou-se a metodologia da curva característica de operação do receptor (COR), e, para investigar a associação significativa entre duas variáveis qualitativas, usou-se o teste qui-quadrado ou, quando o qui-quadrado se mostrou inconclusivo e a situação foi adequada, o teste exato de Fisher. Todas as discussões consideraram nível de significância máximo de 5% ( p ≤ 0,05). 9 10

Resultados

A amostra base desta pesquisa foi formada por 74 pacientes; 7 deles não tinham informação de sexo, 50 eram do sexo feminino, e 17, do masculino. Portanto, houve predomínio significativo de mulheres (74,6%) na população de pacientes submetidos à cirurgia para correção das fraturas peritrocantéricas ( p  = 0,000). Após a análise dos dados coletados, foi observada uma idade média no momento da ocorrência da fratura de 79,7 anos, e um tempo de internação total médio de 16,7 dias, com uma média de 11,3 dias até a cirurgia, e de 5,4 dias da cirurgia à alta.

Complicações durante a internação ocorreram em 27 casos (36,5%), e foram registrados 11 casos que evoluíram com alguma complicação no período pós-internação (14,9%). Houve registro de 14 óbitos: 2 (2,7%) em nova internação pós-operatória, 4 nos 2 primeiros meses pós-cirurgia, 1 aos 4 meses após a cirurgia, 1 aos 10 meses pós-cirurgia, 1 aos 12 meses após a cirurgia, e 5 depois de mais de 12 meses após a cirurgia. A distribuição das incidências de interesse pode ser vista na Figura 1 .

Fig. 1

Incidências de complicações e óbitos dos pacientes submetidos à cirurgia para correção das fraturas peritrocantéricas.

Os pacientes estudados apresentaram uma diversidade de intercorrências durante a internação. As complicações mais prevalentes durante a internação foram infecção do trato urinário (ITU) em 21 (28,4%) pacientes, dispneia tratada e não complicada em 4 (5,4%) casos, pneumonia em 3 (4,1%) casos, delirium em 2 (2,7%) pacientes, e fibrilação atrial em 2 (2,7%) pacientes. Todas as outras intercorrências foram casos isolados, e corresponderam, cada uma, a 1,4%. Foram elas: descompensação cardíaca e respiratória, anemia, dor retroesternal, e crise hipertensiva. A Tabela 1 traz a incidências de complicações na internação e de complicações pós-operatórias em subgrupos de interesse.

Tabela 1

Incidências de complicações pós-cirúrgicas e na internação em subgrupos de interesse

Subgrupo	Incidência de complicações na internação		Valor de p	Incidência de complicações pós-cirúrgicas		Valor de p
	n	%		n	%
Sexo
Feminino	19	38,0%	0,842	6	12,0%	1,000
Masculino	2	11,8%		2	11,8%
Risco cirúrgico (graus)
1 ou 2	5	15,2%	0,001	5	15,2%	1,000
3 ou 4	21	52,5%		6	15,0%
HAS
Sem HAS	4	23,5%	0,206	4	23,5%	0,263
Com HAS	23	40,4%		7	12,3%
DM
Sem DM	12	24,0%	0,001	6	12,0%	0,321
Com DM	15	62,5%		5	20,8%
Tipo de fratura
Subtrocantérica	3	27,3%	0,516	2	18,2%	1,000
Transtrocantérica	20	39,2%		8	15,7%

Abreviaturas: DM, diabetes mellitus; HAS, hipertensão arterial sistêmica.

As complicações na internação não estiveram associadas ao sexo do paciente ( p  = 0,842), nem ao lado ( p  = 0,753) ou tipo de fratura ( p  = 0,516). As complicações pós-cirúrgicas não estiveram associadas a quaisquer das comorbidades analisadas e nem ao tipo de fratura ( p  = 1,000). Entretanto, a incidência de complicação na internação esteve significativamente associada ao risco cirúrgico (RC) de grau ≥ 3 ( p  = 0,001) e ao diabetes mellitus (DM) ( p  = 0,001).

A incidência de complicações entre os pacientes com RC de grau 1 ou 2 foi de 15,2%; e entre os que tinham RC 3 ou 4, foi significativamente maior: 52,5%. Estima-se que a chance de um paciente com fratura peritrocantérica com RC 3 ou 4 ter complicação na internação é 6,2 vezes maior do que a chance de um paciente com fratura com RC 1 ou 2.. A incidência de complicações entre os pacientes que não tinham DM foi de 24,0%; e entre os que tinham DM foi significativamente maior: 62,5%. Estima-se que a chance de um paciente com fratura peritrocantérica portador de DM ter complicação na internação é 5,3 vezes maior do que a chance de um paciente com fratura peritrocantérica não portador de DM.

A Tabela 2 traz as principais estatísticas de idade, tempo total de internação, tempo da internação até a cirurgia, e tempo da cirurgia a alta, dos pacientes que tiveram e não tiveram complicações na internação. Os valores de p foram todos menores do que 0,05; isso mostra que a complicação na internação esteve significativamente associada à idade do paciente e aos tempos de internação. Houve diferença significativa entre as distribuições do tempo de internação total dos pacientes que não tiveram complicações pós-cirúrgicas e dos pacientes que tiveram complicações pós-cirúrgicas, bem como no tempo entre a internação e a cirurgia, e no tempo da cirurgia à alta hospitalar, ambos com uma diferença significativa nos pacientes que tiveram ou não complicações pós-cirúrgicas. A complicação pós-cirúrgica não esteve associada de forma significativa à idade do paciente ou aos tempos de internação.

Tabela 2

Principais estatísticas de idade, tempo total de internação, tempo da internação até a cirurgia, e tempo da cirurgia à alta dos pacientes que tiveram e não tiveram complicações na internação

Estatística	Idade		Tempo de internação total		Tempo de internação até a cirurgia		Tempo da cirurgia até a alta hospitalar
	Sem complicação	Com complicação	Sem complicação	Com complicação	Sem complicação	Com complicação	Sem complicação	Com complicação
Mínimo	42	68	6	9	3	4	2	2
Máximo	96	97	30	64	20	54	13	31
Média	77,4	83,2	13,7	22,7	9,6	14,9	4,0	7,7
Mediana	78	83	13	18	9	12	4	5
Desvio padrão	10,2	6,6	5,4	14,0	4,4	10,7	1,7	7,5
Coeficiente de variação	0,13	0,08	0,39	0,62	0,45	0,72	0,42	0,97
Valor de p do teste de Mann-Whitney	0,001		0,010		0,003		0,010

Na busca de uma idade de corte, fez-se uma análise por curva COR que identificou o valor de 78,5 como ponto de corte da idade que maximiza o risco para a complicação na internação.

A Tabela 3 traz a análise da incidência de complicações nos pacientes com menos de 78,5 anos e mais de 78,5 anos. A incidência de complicação na internação no grupo com idade < 78,5 anos foi de 19,4%; já a incidência de complicações na internação no grupo com idade ≥ 78,5 anos foi significativamente maior: 47,6% ( p  = 0,013).

Tabela 3

Incidências de complicações dos pacientes submetidos à cirurgia para correção das fraturas peritrocantéricas

Incidência de complicações	Idade < 78,5 anos (n = 31) (%)		Idade > 78,5 anos (n = 42) (%)		Valor de p do teste do qui-quadrado	RP	IC95% da RP
Na internação	6	(19,4%)	20	(47,6%)	0,013	3,8	1,3–11,1
Pós-cirúrgicas	5	(16,1%)	6	(14,3%)	1,000	0,87	0,2–3,2

Abreviaturas: IC95%, intervalo de confiança de 95%; RP, razão de possibilidades.

Na busca de um ponto de corte para o tempo de internação até a cirurgia, fez-se uma análise por curva COR que identificou o valor de 6,5 como ponto de corte do tempo de internação que maximiza o risco para a complicação na internação.

A Tabela 4 faz uma comparação das incidências de complicações nos pacientes com tempo de internação e cirurgia até 6,5 dias e de mais de 6,5 dias. A incidência de complicação na internação no grupo que fez cirurgia após 6 dias de internação foi significativamente maior ( p  = 0,019). Estima-se então que a chance de um paciente que leva mais de 6 dias para ser operado ter alguma complicação na internação é 5,6 vezes maior do que a chance de um paciente que foi operado em até 6 dias.

Tabela 4

Incidências de complicações dos pacientes submetidos à cirurgia para correção das fraturas peritrocantéricas

Incidência de complicações	Cirurgia em até 6 dias (n = 17) (%)	Cirurgia após 6 dias de internação (n = 56) (%)	Valor de p	RP	95%IC da RP
Na internação	2 (11,8%)	24 (42,9%)	0,019	5,6	1,2–27,0
Pós-cirúrgicas	1 (5,9%)	10 (17,9%)	0,439	3,5	0,4–29,4

Abreviaturas: IC95%, intervalo de confiança de 95%; RP, razão de possibilidades.

Discussão

As fraturas peritrocantéricas estão relacionadas a índices elevados de morbidade e mortalidade. 1 2 3 4 A incidência geral de mortalidade após correção cirúrgica das fraturas trocantéricas é descrita na literatura atual entre 6% e 11% no primeiro mês, e entre 14% e 36% no primeiro ano. 11 Neste estudo, verificou-se um índice de mortalidade de 18,9%; 6,8% dos óbitos aconteceram dentro dos 6 primeiros meses de pós-operatório.

Alguns artigos desconsideraram a relação do tipo de fratura, idade e número de comorbidades com o risco de mortalidade, 12 enquanto outros autores fizeram levantamentos com relevância estatística e estreitaram a relação da idade (> 80 anos) e do número de comorbidades (maior do que 2) com uma taxa maior de mortalidade. 3 4 Ainda são encontradas taxas conflitantes na literatura em relação à mortalidade e ao tempo até a cirurgia, as quais variam entre uma relação íntima da menor mortalidade dos pacientes tratados até 72 horas depois da fratura, 1 2 13 e nenhuma diferença na mortalidade, mesmo com o atraso do procedimento cirúrgico. 8 14 15

Nossa análise da mortalidade do pós-operatório não indicou relevância estatística por causa de valores pequenos e isolados que não poderiam ser relacionados com a cirurgia diretamente, mas a morbidade (complicações) durante a internação nos pacientes operados após 6 dias de fratura se mostrou significativamente maior (42,9%) em relação à dos operados em até 6 dias (11,8%) ( p  = 0,019). As complicações pós-operatórias também foram mais elevadas naqueles operados com mais de 6 dias de internação (17,9%) em relação aos que operaram em até 6 dias (5,9%), porém com menor diferença quando comparadas com as complicações durante a internação ( p  = 0,439). Observou-se que os pacientes operados após 6 dias da fratura têm 5,6 vezes mais chances de ter uma complicação durante a internação em relação àqueles que operam em menos de 6 dias.

O sexo feminino foi consideravelmente mais acometido (74,6%) pelas fraturas peritrocantéricas nos dados coletados no presente estudo, o que corresponde aos achados da literatura (74–80%), 1 2 3 4 12 além de ter sido o sexo que apresentou mais complicações durante a internação ( p  = 0,842). Embora os valores encontrados nesta análise mostrem um índice de complicações pós-operatórias semelhante em ambos os sexos ( p  = 1,000), há na literatura evidências de que o sexo masculino é expressivamente mais suscetível a complicações pós-operatórias, assim como tem maior mortalidade em até um ano de pós-operatório. 16 17 Neste artigo, o sexo do paciente não se mostrou estatisticamente relevante no tocante às complicações ( p  = 0,842).

Diversos autores fizeram análises de mortalidade e morbidade do pós-operatório em relação ao tempo de internação, à idade e às comorbidades; 1 2 8 11 12 13 14 17 18 19 porém, faltam estudos no que diz respeito às complicações durante a internação. Um estudo que avaliou os efeitos no atraso do tratamento das fraturas do fêmur proximal verificou que as complicações intra-hospitalares ocorreram mais frequentemente (56,1% dos casos) nos pacientes que tiveram atraso de 7 dias para fazer a cirurgia; o prolongamento da internação pós-operatória imediata e das complicações pós-operatórias também foram mais frequentes nesse mesmo grupo. 7 O índice de complicações para o grupo que operou em 48 horas foi de 16,5%. 7 Esse resultado se assemelha bastante ao encontrado no presente trabalho, em que mais de 6 dias de hospitalização antes da cirurgia aumentaram significativamente o risco de complicações.

As complicações mais frequentes na internação encontradas na literatura são úlceras de pressão (17,4%), ITU (17%), e trombose venosa profunda (9,4%). 7 As complicações mais frequentes observadas no presente estudo foram ITU (28,4%), dispneia (5,4%), e pneumonia (4,1%). Outros fatores, como o RC de grau 3 ou 4, idade > 78 anos, e a presença de DM como comorbidade, também têm grande efeito sobre o risco de haver complicações na internação.

A idade acima de 78,5 anos constituiu um fator de risco aumentado e significativo para o desenvolvimento de complicações na internação ( p  = 0,013); porém, a mesma coisa não foi observada pós-operatoriamente, após a alta hospitalar. As referências reunidas citam a faixa etária entre 70 e 80 anos como fator importante para complicações pós-operatórias, porém não são específicas quanto às complicações pré-cirúrgicas ou durante a internação. 13 14 15 16 17 19 20

A literatura também apresenta evidências compatíveis com os achados deste trabalho quando analisa a correlação do RC e das comorbidades como fatores predisponentes a complicações. As complicações mais graves da internação citadas foram infecção pulmonar e parada cardíaca (não especificada), que se mostraram diretamente ligadas ao número de comorbidades (três ou mais) e ao RC com grau mais elevado. A correlação direta da DM com as complicações intra e extra-hospitalares não é clara nas referências; o número de comorbidades é o principal fator citado. 14 15 17 19

Acreditamos que a limitação do número da amostra pode ter diminuído a significância estatística de alguns fatores estudados. Porém, nosso estudo ratifica a importância da maior atenção e agilidade na assistência às fraturas peritrocantéricas com indicação de tratamento cirúrgico com o uso de implantes como a haste intramedular. Apesar de não termos observado um grande número de complicações e intercorrências no pós-operatório, estas estão diretamente relacionadas ao gasto excessivo com patologias clínicas e ao aumento da morbidade nos pacientes com tempo de internação pré-operatório prolongado. Além disso, nos pacientes idosos e osteoporóticos, que, consequentemente, apresentam risco maior de sofrerem fraturas peritrocantéricas do fêmur, é importante o controle adequado das comorbidades, especialmente a DM, por conta da taxa maior de complicações.

Conclusão

As fraturas peritrocantéricas tratadas com haste intramedular proximal de fêmur apresentaram mortalidade de 12,6% no primeiro ano pós-operatório, e morbidade de 51,4%. A complicação na internação está significativamente associada à idade do paciente, ao tempo de internação, ao RC de grau 3 ou 4, e à presença de DM como comorbidade associada. Entretanto, as complicações após a alta hospitalar não apresentam correlação significativa com o tempo entre a internação e a cirurgia e a idade dos pacientes.