Does Early Surgical Fixation of Proximal Femoral Fractures in Elderly Patients Affect Mortality Rates?

Objective  To analyze whether a reduction in the waiting time for orthopedic surgery in elderly patients with fracture of the proximal end of the femur leads to a reduction in in-hospital mortality, 6-month mortality, and duration of hospitalization. Methods  This was a retrospective cohort study including 81 patients with intertrochanteric and subtrochanteric fractures who underwent surgical repair between 2015 and 2016 in a referral hospital, before and after a protocol for early surgical fixation (< 48 hours) was implemented. Results  The mean length of hospital stay decreased from 17 to 11 days. Regarding the in-hospital mortality rate, five patients died before, and another five died after the protocol was implemented. The 6-month postoperative mortality decreased from 26.7% to 19.4%. The results showed no statistical significance. Conclusion  The present study demonstrated that there is a tendency to reduce the length of hospital stay and 6-month mortality when the surgery for the treatment of proximal femoral fractures in the elderly is performed within 48 hours of hospitalization.

Introduction

The progressive increase in life expectancy observed over the last decades resulted in a significant increase in the prevalence of trauma in elderly individuals. Proximal femur fractures are among the most common fractures in the elderly, and present high morbidity and mortality rates, constituting a public health issue. Epidemiological data indicate that the 1-year mortality of elderly patients with proximal femoral fractures ranges from 14 to 36%, 1 2 3 4 5 6 and only 50 to 65% of these patients completely recover their previous functional activity. 1 7 8

More than 98% of the cases are surgically treated, and evidence indicates that surgery performed within 48 hours reduces the risk of complications secondary to femoral fractures in the elderly. On the other hand, surgeries performed after 48 hours or more increase the risk of mortality in 30 days and up to 1 year. 9 10 11 12 13 Considering the importance of this issue, the present study was developed to analyze whether the reduction in the waiting time for orthopedic surgery in elderly patients with proximal femoral fractures has an impact on the reduction of in-hospital and 6-month mortalities, as well as on the length of hospital stay.

Material and Methods

This was a retrospective cohort study including male and female patients > 60 years old with closed isolated femoral transtrochanteric or subtrochanteric fractures. The anatomical classification of the fractures was made by an orthopedist with a specialist degree at the emergency room, and was confirmed by the orthopedic surgeon at the referral hospital.

The present study was submitted and approved by the Ethics in Research Committee of our institution under the number 1.890.165. Data regarding hospitalization (length of hospital stay, diagnosis, treatment and clinical outcome) were obtained through a review of electronic medical records. The verification of death and its date were obtained from the electronic medical records, by contact by telephone, or from the obituary.

A specific protocol was developed in 2016 for the care of elderly patients with proximal femoral fractures in the urgency and emergency network of our hospital to reduce the waiting time for orthopedic surgery in this type of fracture and, thus, to reduce mortality and length of hospital stay. The primary objective of this protocol is to operate elderly patients with transtrochanteric and/or subtrochanteric fractures within 48 hours of hospital admission.

Every patient in the study was admitted and underwent surgical treatment at a referral hospital in trauma care starting in 2015. The patients were divided into 2 groups: those who underwent surgery under the femoral fracture in the elderly protocol (after the first quarter of 2016) and those who underwent surgery outside the protocol (throughout 2015 and during the first quarter of 2016).

Patients with incomplete and/or insufficient data at the review of the medical records, patients who had undergone nonsurgical treatments, and those who could not be reached by telephone, deemed lost at follow-up, were excluded from the study.

The following variables were studied: length of hospital stay (before and after the implementation of the protocol), and general, in-hospital and 6-month mortalities. The data were analyzed through tables and parametrical analysis of variance (ANOVA) and equality of two proportions statistical tests using IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, US), Minitab 16 (Minitab, LLC., State College, PA, US), and Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, US). A maximum significance level of 5% ( p  ≤ 0.05) was defined.

Results

A total of 159 patients were selected in 2015 and 2016 under ICD10 S72. Of the total, 78 patients were excluded because they did not meet the study criteria, resulting in a final sample of 81 patients ( Fig. 1 ). All of the patients had their electronic medical records reviewed and/or were contacted by telephone.

Fig. 1

Flow chart of patient inclusion.

The mean hospital stay was of ∼ 17 days for the group evaluated prior to the implementation of the protocol and of 11 days for patients hospitalized after the implementation of the protocol ( Table 1 ). There was no statistically significant difference ( p  = 0.095).

Table 1

Comparison of in-hospital length of stay

Length of hospital stay (days)	Before protocol implementation	After protocol implementation
Average	16.6	11.3
Median	13	8
Standard deviation	14.8	9.3
Coefficient of variation	89%	82%
Minimum value	6	2
Maximum value	108	35
N	54	27
Confidence interval	4	3.5
p-value	0.095

Of the total sample, 19 patients died during the investigation period, corresponding to 26.7% of the preprotocol implementation group and 19.4% of the postprotocol implementation group, respectively ( p  = 0.446) ( Table 2 ).

Table 2

General mortality in 6 months

	Before protocol implementation		After protocol implementation		p-value
	n	%	n	%
Non-death	33	73.30%	29	80.60%	0.446
Death	12	26.70%	7	19.40%

During the hospital stay, 5 patients from the preprotocol implementation group and 5 from the postprotocol implementation group died, but there was no statistical difference in the mortality rate between the groups ( p  = 0.210) ( Table 3 ).

Table 3

Analysis of deaths

	Before protocol implementation		After protocol implementation		p-value
	n	%	n	%
In-hospital	5	41.70%	5	71.40%	0.21
After discharge	7	53.80%	2	28.60%

Discussion

The present study evaluated the length of hospitalization and in-hospital and 6-month mortalities in elderly patients with proximal femoral fractures before and after the implementation of a protocol for early definitive surgical treatment (within 48 hours of admission). We observed a decrease in the length of hospitalization and in the mortality rate at 6 months postsurgery, but with no statistical significance.

Our results showed a reduction in general mortality in 6 months from 26.7% to 19.4% after the implementation of the protocol (a high value compared to other studies, which can be explained by the small number of patients analyzed).

Although it is recommended that the optimal time for surgical treatment of proximal femoral fractures is 24 to 48 hours after the occurrence, some studies have not demonstrated a reduction in mortality or an increase in functional recovery with early surgery. 2 14 15 16 17 18

Orosz et al 2 studied 1,206 patients aged > 50 years old and observed a general mortality rate in 2 months of 8.3%; their analysis showed that surgery within 24 hours does not reduce mortality in 2 and 6 months.

Siegmeth et al, 16 after analyzing 3,628 (clinically compensated) patients aged > 60 years old, concluded that the mortality of previously healthy patients increased when the surgical procedure was performed after 48 hours.

Regarding the length of hospital stay, we noticed a reduction from 17 to 11 days, which, although with no significant association, is consistent with literature findings. Lefaivre et al 19 evaluated 607 patients and concluded that the delay in performing the surgical treatment increased the length of hospital stay, which was related to medical comorbidities, age, gender and type of fracture.

We also identified a percentage increase in in-hospital deaths when comparing the two study groups, which is possibly associated with the medical conditions of the patients and with the lower number of patients operated after the implementation of the protocol.

As limitations of the present study, we emphasize that this is a retrospective analysis, with a small sample when compared with large multicenter studies.

Future studies will be performed with an increased sample population operated under the implemented protocol.

Conclusion

The ideal timing for surgical treatment of proximal femoral fractures in elderly patients is still controversial. Several factors may influence this decision, such as clinical comorbidities and the availability of equipment, a trained staff and a postoperative intensive care unit. The present study demonstrated that the length of hospital stay and the 6-month mortality rate in elderly patients tend to be reduced when the surgical treatment of proximal femoral fractures is performed within 48 hours of admission.

Introdução

Com o aumento progressivo da expectativa de vida observado nas últimas décadas, a prevalência do trauma no idoso também se elevou de forma significativa. A fratura de fêmur proximal é uma das fraturas mais comuns em idosos, e apresenta alta taxa de morbidade e de mortalidade, o que a torna um problema de saúde pública. Dados epidemiológicos apontam que a mortalidade em um ano de idosos com fratura do fêmur proximal varia de 14 a 36%, 1 2 3 4 5 6 e apenas 50 a 65% têm recuperação completa da atividade funcional prévia. 1 7 8

Mais de 98% dos casos são tratados cirurgicamente, e evidências indicam que a cirurgia feita em até 48 horas reduz o risco de complicações secundárias à fratura do fêmur no idoso. Por outro lado, cirurgias feitas após 48 horas ou mais aumentam o risco de mortalidade em 30 dias e até 1 ano. 9 10 11 12 13 Tendo em vista a importância dessa questão, desenvolveu-se o presente estudo com o objetivo de analisar se a redução no tempo de espera para cirurgia ortopédica nos pacientes idosos com fratura da extremidade proximal do fêmur impacta na redução da mortalidade intra-hospitalar, na mortalidade em 6 meses de seguimento, bem como no tempo de internação hospitalar.

Material e Métodos

Estudo de coorte retrospectiva, no qual foram selecionados pacientes com idade a partir de 60 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de fratura fechada, isolada, da região transtrocanteriana ou subtrocanteriana do fêmur. A classificação anatômica da fratura foi feita por um médico ortopedista com título de especialista no pronto-socorro, e confirmada pelo cirurgião ortopedista no hospital de retaguarda cirúrgica.

O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição, sob o parecer de número 1.890.165. Os dados referentes à internação hospitalar (tempo de internação, diagnóstico, tratamento, e desfecho clínico) foram obtidos por meio da revisão de prontuário eletrônico. A constatação do óbito e sua data foram obtidas por meio de informações no prontuário eletrônico, contato telefônico ou via obituário.

Elaborou-se, em 2016, um protocolo específico para o atendimento de pacientes idosos com fratura de fêmur proximal na rede de urgência e emergência do nosso hospital, a fim de se reduzir o tempo de espera para cirurgia ortopédica nesse tipo de fratura, além de reduzir a mortalidade e o tempo de internação. O objetivo primário desse protocolo é operar o paciente idoso com fratura transtrocanteriana e/ou subtrocanteriana em no máximo 48 horas após sua internação hospitalar.

Todos os pacientes do estudo foram internados e submetidos a tratamento cirúrgico em um hospital de referência no atendimento ao trauma a partir de 2015. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: cirurgia dentro do protocolo de fratura de fêmur no idoso (após o primeiro trimestre de 2016), e cirurgia fora do protocolo (todo o ano de 2015 e o primeiro trimestre de 2016).

Foram excluídos pacientes que, durante a revisão dos prontuários, apresentavam dados incompletos e/ou insuficientes, pacientes submetidos a tratamento não operatório, e aqueles que não puderam ser contatados por telefone, que perderam acompanhamento.

As variáveis estudadas foram: tempo de internação (antes e após o protocolo), mortalidade geral, e mortalidade hospitalar e em até 6 meses pós-operatórios. Os dados foram analisados por meio de tabelas e dos testes estatísticos paramétricos de análise de variância (ANOVA, na sigla em inglês) e de hipótese de igualdade entre duas proporções, com o auxílio dos programas IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA), Minitab 16 (Minitab, LLC., State College, PA, EUA), e Excel (Microsof Corporation, Redmond, WA, EUA). Foi definido um nível de significância máximo de 5% ( p  ≤ 0,05).

Resultados

Foram selecionados 159 pacientes internados em 2015 e 2016 sob o CID10 S72. Do total, 78 foram excluídos por não preencherem os critérios do estudo, o que resultou em uma amostra final de 81 pacientes ( Fig. 1 ). Todos os pacientes tiveram seus prontuários eletrônicos revisados e/ou foram contatados por telefone.

Fig. 1

Fluxograma de inclusão de pacientes.

O tempo médio de internação hospitalar foi de ∼ 17 dias para o grupo avaliado antes da implantação do protocolo, e de 11 dias para os pacientes internados após a vigência do protocolo ( Tabela 1 ). Não houve diferença estatisticamente significativa ( p  = 0,095).

Tabela 1

Comparação de dias de internação

Tempo de internação (dias)	Antes da implantação do protocolo	Depois da implantação do protocolo
Média	16,6	11,3
Mediana	13	8
Desvio padrão	14,8	9,3
Coeficiente de variação	89%	82%
Valor mínimo	6	2
Valor máximo	108	35
N	54	27
Intervalo de confiança	4	3,5
Valor de p	0,095

Do total da amostra, 19 pacientes vieram a óbito durante o período de investigação, o que correspondeu a 26,7% do grupo fora, e a 19,4% do grupo dentro do protocolo, respectivamente ( p  = 0,446) ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Mortalidade geral em seis meses

	Antes da implantação do protocolo		Depois da implantação do protocolo		valor-p
	n	%	n	%
Não óbito	33	73,30%	29	80,60%	0,446
Óbito	12	26,70%	7	19,40%

Durante a internação hospitalar, 5 pacientes no grupo fora e 5 pacientes no grupo dentro do protocolo faleceram; porém, não houve diferença estatística ao analisarmos ambos os grupos ( p  = 0,210) ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Análise dos óbitos

	Antes da implantação do protocolo		Depois da implantação do protocolo		valor-p
	n	%	n	%
Intra-hospitalares	5	41,70%	5	71,40%	0,21
Após a alta	7	53,80%	2	28,60%

Discussão

O presente estudo avaliou o tempo de internação e mortalidade intra-hospitalar e com 6 meses pós-operatórios em idosos que apresentaram fratura do fêmur proximal, e fez uma comparação entre pacientes incluídos e não incluídos em um protocolo elaborado com o objetivo de se fazer precocemente (em até 48 horas da internação) a cirurgia definitiva. Observamos a diminuição no tempo de internação e na taxa de mortalidade em 6 meses de pós-operatório, porém, sem significância estatística.

Nossos resultados mostraram uma redução da mortalidade geral em 6 meses de 26,7% para 19,4% após a vigência do protocolo (um valor elevado comparado a outros estudos, que pode ser explicado pelo pequeno número de pacientes analisados).

Embora seja preconizado que o tempo ideal para o tratamento cirúrgico da fratura do fêmur proximal seja 24 a 48 horas após a fratura, alguns estudos não demonstraram redução na mortalidade ou recuperação funcional com a cirurgia precoce. 2 14 15 16 17 18

Orosz et al 2 estudaram 1.206 pacientes com mais de 50 anos, e obtiveram uma taxa de mortalidade geral em 2 meses de 8,3%; após as análises, eles concluíram que a cirurgia dentro de 24 horas não reduz a mortalidade em 2 e 6 meses.

Siegmeth et al 16 concluíram, após análise de 3.628 pacientes com mais de 60 anos (compensados clinicamente), que existe um aumento na mortalidade de pacientes previamente hígidos quando o procedimento cirúrgico é feito após 48 horas.

Em relação ao tempo de internação, notamos a redução de 17 para 11 dias, que, apesar de não apresentar associação significativa, é condizente com achados da literatura. Lefaivre et al 19 avaliaram 607 pacientes e concluíram que o atraso para fazer o tratamento cirúrgico aumentou o tempo de permanência hospitalar, e que estava relacionado a comorbidades médicas, idade, gênero e tipo de fratura.

Identificamos também um aumento percentual do óbito intra-hospitalar ao comparar os dois grupos do estudo, e isso possivelmente está associado às condições médicas do paciente e à menor amostra do grupo de pacientes operados após a implantação do protocolo.

Como limitações do presente estudo, salientamos que se trata de uma análise retrospectiva, com uma casuística ainda pequena quando comparada com grandes estudos multicêntricos.

Estudos futuros serão feitos com aumento da população amostral após a continuidade do protocolo.

Conclusão

O momento ideal para o tratamento cirúrgico de fraturas do fêmur proximal em idosos ainda é controverso. Diversos fatores podem influenciar nessa decisão, tais como comorbidades clínicas do paciente, disponibilidade de material e de equipe treinada, bem como retaguarda de terapia intensiva para o pós-operatório. O presente estudo demonstrou que existe uma tendência à redução do tempo de internação hospitalar e da mortalidade em 6 meses quando a cirurgia para tratamento de fraturas do fêmur proximal no idoso é feita em até 48 horas de internação hospitalar.