The Relationship between the Lee Score and Postoperative Mortality in Patients with Proximal Femur Fractures.

Objective  To verify the predictive value of the Lee score for mortality in a one-year period after proximal femur fracture surgery. The present study also evaluated the isolated predictive capacity of other variables. Methods  A sample of 422 patients with surgically-treated proximal femur fractures was evaluated. Data was collected through a review of medical records, appointments, and contact by telephone. Results  The Lee score was applied to 99.3% of the patients with proximal femur fractures submitted to surgical treatment. The mortality rate was of 22% of the sample, and the majority were classified as class I risk. The Lee score had no significant association with mortality ( p  = 0.515). High levels of serum creatinine ( p  = 0.001) and age ( p  = 0.000) were directly associated with death. Conclusion  The Lee score was not predictive of mortality in a one-year period after proximal femur fracture surgery; however, a statistical significance was observed between age and serum creatinine levels, considered separately, and death.

Introduction

Proximal femur fractures correspond to a large percentage of hospitalizations due to orthopedic conditions, and are associated with high morbidity and mortality rates. It is estimated that the number of cases can reach up to 6.26 million by 2050, mostly because of the population pyramid inversion worldwide. The affected patients are usually older than 70 years of age, Caucasian, and postmenopausal females. The most common mechanism is low-energy trauma, and it is related to clinical conditions such as malnutrition, decreased visual acuity and reflexes, chronic use of medications, and, most importantly, the progressive decrease in bone mineral density. The high morbimortality rate and the need for rapid therapeutic intervention may hinder the initial management. About a third of the patients die within a year after surgical treatment, and half of them remain with functional limitations. A study with 8,930 patients reported a 30-day and 1-year postsurgical mortality rate of 4% and 16% respectively. 1 2 The treatment is predominantly surgical, and its goal is the early mobilization of the patient. Conservative measures are reserved only for specific cases, such as patients with poor clinical conditions for surgery and/or those who do not walk. Early surgery, within 24 hours of the trauma, may minimize the chance of complications secondary to bed restriction, such as pneumonia and venous thromboembolism. A delay in the treatment of more than 72 hours is associated with an increased mortality rate between 30 days and 1 year after surgery. 3 Therefore early surgical intervention is recommended for these patients.

Minimizing the gap between hospital admission and surgery requires reducing the time spent in the preoperative clinical evaluation. Most patients with proximal femoral fractures can’t undergo more specific cardiac function tests, and usually present multiple comorbidities. Therefore, the creation of comprehensive preoperative evaluation methods that are reliable, easy to use and quick to implement is paramount. The revised cardiac risk index (RCRI), or Lee score, was created to facilitate presurgical assessments, and it is used worldwide to estimate the risk of myocardial events in the immediate peri- and postoperative periods. The objective of this study was to verify the predictive value of the Lee score for mortality up to 1 year after the surgical correction of proximal femoral fractures. In addition, the isolated predictive capacity pf other variables was analyzed.

Material and Methods

The present was a mixed retrospective cohort study with a population composed of patients with proximal femoral fractures submitted to surgery, aged ≥ 65 years, and admitted to a Southern Brazilian hospital under the care of the Orthopedics and Traumatology Service between June 2013 and June 2015. The study was approved by the Ethics in Research Committee under number 108356/2016 /CAAE 61120016.6.0000.5328.

The medical records of all patients with proximal femoral fractures at the Hospital's Medical and Statistical Archive Service (SAME, in the Portuguese acronym) were reviewed. The query was performed using the international code of diseases (ICD-10), which classifies all medical records. The postoperative follow-up was performed during medical consultations registered in the hospital's internal system, and through contact by telephone with patients and their relatives in order to minimize the loss at follow-up. If contact was not possible, the city's Health Department system was consulted to trace the outcome. Thus, the amount of sample losses was reduced.

The data was recorded in an Excel 2017 (Microsoft, Redmond, WA, US)spreadsheet, constituting a databank for further studies in our service. The final sample consisted of 422 patients, and the exclusion criteria were preoperative death and conservative treatment. The variables studied were: age, gender, Lee score, trauma mechanism, postoperative mortality, fracture laterality, bone exposure, fixation implant, postoperative infection, neurovascular injury, peripheral venous thrombosis, cardiorespiratory arrest, serum creatinine level, clinical comorbidities, alcoholism, smoking, systemic arterial hypertension (SAH), type-2 diabetes mellitus, renal insufficiency, HIV infection, hepatitis C, stroke, hypertensive heart failure, delirium, and ischemic heart disease.

In order to calculate the RCRI, one point is assigned to each of the following items: serum creatinine level > 2 mg/dL and history of congestive heart failure, coronary artery disease, brain vascular disease, and insulin-dependent diabetes mellitus. 4 One point is added to high risk surgery. Hip procedures are considered intermediate-risk surgeries. 5 Therefore, no patient in the sample was classified as having the highest risk. The negative outcomes included acute myocardial infarction, pulmonary edema, ventricular arrhythmia, cardiac arrest, total heart block, and death.

The Fisher exact association test and the Mann-White non-parametric test were used for the statistical evaluation. The significance level adopted was of 5% ( p  < 0.05), and the analyses were performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, SPSS, Inc., Chicago, Il, US), software, version 13.0.

Results

A total of 422 records were reviewed from June 2013 to June 2015, and the final sample consisted of 78% (329) of women and 22% (93) of men. The patients were divided into 3 age groups: 48.1% (203) aged > 80 years, 40.5% (171) between 70 and 80 years old, and 11.4% (48) younger than 70 years of age ( Table 1 ). The mean age was 79.8 years old.

Table 1

Total sample number: gender and age

Variable	Response	Number of cases	%
Gender	Male	329	78.0
	Female	93	22.0
Age	< 70 years old	48	11.4
	70-80 years old	171	40.5
	> 80 years old	203	48.1

The main trauma mechanism was fall from standing height, which represented 95.7% (404) of the cases. The topography of proximal femoral fractures according to the ICD-10 was: 54.2% (229) of transtrochanteric fractures, 34.6% (146) of femoral neck fractures, and 11.1% (47) of subtrochanteric fractures. The lesions occurred at the left side in 55% (232) of the cases, and at the right side in 45% (190) of the cases. It is worth mentioning that proximal femoral fractures with atypical patterns, such as multiple injuries, were not classified in the electronic records, being grouped under the “Other” category.

The most used implants were dynamic hip screws (DHS) in 32% (135) of the cases, and proximal femoral nails (PFN) in 28.9% (122) of the cases. Partial hip arthroplasty was the procedure of choice in 18% (76) of the cases, whereas total hip arthroplasties were performed in 13% (55) of the patients. Dynamic condylar screw (DCS) and dynamic compression plate (DCP) implants were used in 4.3% (18) and 2.8% (12) of the cases respectively. The remaining synthetic methods were grouped as “Other.”

The contamination rate in the medical records and surgical descriptions was of 0.5% (2 cases). Deep venous thrombosis (DVT) occurred in 0.5% (2) of the cases, and cardiorespiratory arrest (CRP), in 2.1% (9) of the cases. There were no cases of neurovascular injury.

The Lee score was applied in 99.3% (419) of the patients with proximal femoral fractures submitted to a surgical procedure; 63.5% (268) of these patients were classified as class I, 26.5% (112), as class II, 8.5% (36), as class III, and 0.7% (3), as class IV. Unclassified patients were grouped as “Other.” The mortality rate was of 18.7% (93) of the sample ( Table 2 ).

Table 2

Total deaths and patient classification according to the Lee score

Variable	Response	Number of cases	%
Death	No	343	81.3
	Yes	79	18.7
Lee score	I	268	63.5
	II	112	26.5
	III	36	8.5
	IV	3	0.7
	Other	3	0.7

The data analyzed showed that the Lee score had no significant association with patient mortality ( p  = 0.515), since a higher percentage of death outcomes (60.8%) was classified as low-risk in the RCRI. In addition, only 1.3% of all deaths belonged to the highest risk group ( Table 3 ). Another finding is that elevated serum creatinine levels ( p  = 0.001) and age ( p  = 0.000) were directly associated with fatal outcomes ( Table 4 ). Death was more common in individuals older than 80 years of age, which corresponded to 68.8% of the sample ( p  = 0.023) ( Table 5 ).

Table 3

Relationship between the Lee score and mortality

Variable	Response	Death				p -value
		No		Yes
		n	%	n	%
Lee score	I	220	64.7	48	60.8	0.515
	II	91	26.8	21	26.6
	III	27	7.9	9	11.4
	IV	2	0.6	1	1.3

Table 4

Relationship between creatinine levels and age with mortality

Variable	Death	n	Average	Standard deviation	p -value
Creatinine >	No	343	0.97	0.66	0.001
2 mg/dL	Yes	79	1.45	1.51
Age	No	343	79.08	8.12	0.000
	Yes	79	83.10	7.84

Table 5

Relationship between gender and age with mortality rates

Variable	Response	Death				p -value
		No		Yes
		n	%	n	%
Gender	Female	271	79.0	58	79.4
	Male	72	21.0	21	26.6
Age	< 70 years old	44	2.8	4	5.1
	70-80 years old	144	42.0	27	34.2	0.23
	> 80 years old	155	45.2	48	60.8

Discussion

The present study aimed to evaluate the efficacy of the Lee Score as a preoperative assessment tool to predict mortality within a year after surgery for proximal femoral fractures, and to analyze the individual variables for the correlation with fatal outcomes. The current literature disagrees about the quality of simple preoperative evaluative methods in various surgical areas, 6 including the Lee score. Previous works have shown that, in orthopedic procedures, the Lee score has limited ability to predict unfavorable outcomes. In a total sample of 227 patients submitted to elective orthopedic surgeries, Vetrugno et al 7 verified that most postoperative complications occurred in patients classified as low and intermediate (grades I and II) in the Lee score. In the same study, the authors compared the efficacy of the score with the pre- and postoperative B-type natriuretic peptide (BNP) dosages, and concluded that it presented a better predictive capacity for unfavorable outcomes. In another paper, Ackland et al 8 used a modified RCRI (mRCRI) including electrocardiogram changes, uncontrolled hypertension, and age > 70 years to evaluate the postoperative morbidity and mortality in a sample of 560 patients undergoing elective knee and hip replacement surgeries. As a result, the specificity improved. An American study by Waterman et al 9 also created a new and simple preoperative assessment tool to predict the risk of intra- and postoperative cardiac events in patients undergoing total knee and hip replacement surgeries. The so-called total joint arthroplasty cardiac risk index has only three variables: hypertension, age ≥ 80 years, and history of heart disease. In a large sample with 85,129 patients, this score predicted unfavorable outcomes more efficiently when directly compared with the Lee score. These articles reinforce the results obtained in our study, which indicate that some isolated factors are efficient in predicting the outcomes of orthopedic surgeries.

On the other hand, there are studies regarding non-orthopedic surgeries that report a higher precision of the preoperative evaluation with the Lee score compared to other methods. A survey involving aortic bypass surgery showed a significant relevance of the RCRI regarding the risk of postoperative mortality within 30 days and 1 year. However, this study did not consider factors such as surgical indication, emergency procedure, and age, which provided additional prognostic information. 10 Archan et al 11 considered the Lee Score a useful tool in the stratification of high-risk patients submitted to vascular repair procedures.

There are more specific methods to evaluate the patients' preoperative conditions, although most involve high costs and a certain level of technical difficulty regarding execution in the emergency department. It is well-known that most patients with proximal femoral fractures who are awaiting surgical procedures do not tolerate more objective measures of cardiorespiratory evaluation. 12 According to Canty et al, 13 preoperative transthoracic echocardiography may reduce mortality in patients with hip fractures without generating delays in the procedure. However, there are issues inherent to our reality, such as limited resources, which impose constraints on more advanced assessment methods.

The Lee score can be compared to another presurgical evaluation tools, such as the American Society of Anesthesiologists (ASA) score. A Brazilian study 14 has shown a correlation between this latter method and mortality after hip fracture surgical correction. 14 Both consider criteria which, isolated, are significant in the onset of fatalities. Cardiac insufficiency, for instance, is one of the cardiac conditions with the highest mortality rate in non-cardiological procedures, as well as aortic stenosis and pulmonary hypertension. 13 The RCRI may present a certain theoretical advantage because it includes acute myocardial infarction and stroke, which were the variables considered the main causes of death in a recent analysis. 14

The level of creatinine is relevant in the perioperative period. It has already been shown that increases higher than 0.3 mg/dL in the baseline value may serve as a marker of infection in elderly patients with hip fracture. 15 Similarly, age has already been indicated as a predictor of negative outcome in other studies. 16 17 18 19 A higher number of more serious comorbidities, such as osteoporosis, atherosclerosis, heart disease, diabetes, and cerebral and renal failures are more commonly found in elderly patients. Our study is consistent with the literature, since serum creatinine levels and age individually showed a statistical correlation with mortality. It is worth mentioning that our sample had a significant number of elderly patients, which was higher than the statistical mean of the reviewed papers. Our sample included 203 patients in their eighth decade of life, corresponding to 48.1% of the total sample.

During the literature review on this subject, we observed that there are few studies regarding the death outcome predicted by the Lee score in non-cardiac surgeries performed due to traumatic causes.

The present work generated a vast database that can be used to create further studies in our service, and that instigate the creation of a new, more objective and simple preoperative evaluation tool. We also believe that we have contributed to the attention to conditions that pose greater risks to patients.

Conclusion

We conclude that the Lee score is not predictive of mortality within one year after surgical treatment of proximal femoral fractures. However, age and serum creatinine levels, isolatedly, were statistically associated with fatal outcomes. The remaining variables studied were not related with death.

Introdução

As fraturas de fêmur proximal correspondem a uma grande porcentagem das internações por patologias ortopédicas, e estão associadas a taxas elevadas de morbimortalidade. Estima-se que o número de casos pode chegar a 6,26 milhões em 2050, principalmente pela inversão da pirâmide etária populacional a nível mundial. O perfil dos pacientes acometidos é de idade ≥ 70 anos, brancos, e do sexo feminino em período pós-menopausa. O mecanismo de trauma mais comum é o de baixa energia, relacionado a condições clínicas do paciente, tais como desnutrição, diminuição da acuidade visual e reflexos, uso crônico de medicações, e, principalmente, à progressiva diminuição da densidade mineral óssea. A alta taxa de morbimortalidade e a necessidade de rápida intervenção terapêutica podem dificultar o manejo inicial. Cerca de um terço dos pacientes morre dentro de um ano após o tratamento cirúrgico, e metade permanece com limitações funcionais. Um estudo com 8.930 pacientes relatou uma mortalidade em 30 dias e um ano após a cirurgia de 4% e 16%, respectivamente. 1 2 O tratamento é predominantemente cirúrgico, e visa à mobilização precoce do paciente. As medidas conservadoras são reservadas para casos específicos, como pacientes sem condições clínicas e/ou não deambuladores. A cirurgia precoce, em menos de 24 horas após o trauma, pode minimizar a chance de complicações secundárias à restrição ao leito, como pneumonia e tromboembolismo venoso. O atraso superior a 72 horas no tratamento está associado ao aumento da mortalidade no período entre 30 dias e 1 ano de pós-operatório. 3 Portanto, a cirurgia em caráter de urgência deve ser preconizada para esses pacientes.

Com vistas a minimizar o hiato entre a admissão hospitalar dos pacientes e a cirurgia, surge também a necessidade de reduzir o tempo despendido na avaliação clínica pré-operatória. A maioria dos pacientes com fraturas do fêmur proximal não pode ser submetida a testes mais específicos de função cardíaca, e, além disso, geralmente apresenta múltiplas comorbidades. Logo, é fundamental a criação de métodos de avaliação pré-operatórios abrangentes, confiáveis e de fácil e rápida aplicação. O índice de risco cardíaco revisado ( revised cardiac risk index , RCRI), ou escore de Lee, foi criado este propósito, sendo mundialmente utilizado para estimar o risco de um evento miocárdico peri e pós-operatório imediato. O objetivo deste trabalho foi verificar o valor preditivo do escore de Lee para a mortalidade no período pós-operatório de fraturas de fêmur proximal até um ano. Da mesma forma, se avaliarou a capacidade preditiva isolada de outras variáveis.

Material e Métodos

Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo misto, no qual a população estudada foi composta por pacientes com fraturas da extremidade proximal do fêmur submetidos a cirurgia, com 65 anos ou mais, e internados em um hospital do Sul do Brasil, aos cuidados do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, entre junho de 2013 e junho de 2015. O estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa sob o registro 108356/2016/CAAE 61120016.6.0000.5328.

Foram revisados os prontuários de todos os pacientes com fratura proximal de fêmur no Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) do hospital. A busca foi feita através do código internacional de doenças (CID-10), pelo qual todos os prontuários são classificados. O acompanhamento pós-operatório foi realizado em consultas médicas registradas no sistema interno do hospital, e por contato telefônico com os pacientes e/ou parentes, a fim de minimizar a perda do acompanhamento. Nos casos em que o contato não foi possível, fez-se a verificação no sistema próprio da Secretaria de Saúde do município a fim de rastrear o desfecho. Dessa forma, reduziu-se o número de perdas na amostra.

Os dados foram registrados em uma planilha de Excel 2017 (Microsoft, Redmond, WA, EUA), e compõem um banco para futuros estudos em nosso serviço. A amostra final foi composta de 422 pacientes, e os critérios de exclusão foram óbito pré-operatório e tratamento conservador. As variáveis estudadas foram: idade, sexo, escore de Lee, mecanismo de trauma, mortalidade pós-operatória, lateralidade da fratura, exposição óssea, material de síntese usado, infecção pós-cirúrgica, lesão neurovascular, trombose venosa periférica, parada cardiorrespiratória, creatinina sérica, comorbidades clínicas, etilismo, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus tipo 2, insuficiência renal, HIV, hepatite C, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca hipertensiva, delirium e cardiopatia isquêmica.

Para calcular o RCRI, atribui-se um ponto a cada um dos seguintes itens citados: creatinina sérica > 2 mg/dl, histórico de insuficiência cardíaca congestiva, histórico de doença arterial coronariana, histórico de doença cerebrovascular, e histórico de diabetes mellitus insulinodependente. 4 Adiciona-se um ponto à cirurgia de alto risco. Os procedimentos de quadril são definidos como de risco intermediário. 5 Portanto, nenhum paciente da amostra foi classificado com o mais elevado estágio de risco. Os desfechos negativos citados foram: infarto agudo do miocárdio, edema pulmonar, fibrilação ventricular, parada cardíaca e bloqueio cardíaco total, e óbito.

Foram usados os testes de associação exata de Fischer e o teste não paramétrico Mann-White para a avaliação estatística. O nível de significância adotado foi de 5% ( p  < 0,05), e as análises foram feitas no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, SPSS, Inc., Chicago, Il, EUA), versão 13.0.

Resultados

Foram revisados 422 prontuários de junho de 2013 a junho de 2015, e a amostra final foi composta por 78% (329) de mulheres e 22% (93) de homens. Identificamos três grupos etários: 48,1% (203) com mais de 80 anos, 40,5% (171) entre 70 e 80 anos, e 11,4% (48) com menos de 70 anos ( Tabela 1 ). A média de idade foi de 79,8 anos.

Tabela 1

Número total da amostra: gênero e idade

Variável	Resposta	Número de casos	%
Gênero	Masculino	329	78,0
	Feminino	93	22,0
Idade	< 70 anos	48	11,4
	70-80 anos	171	40,5
	> 80 anos	203	48,1

O principal mecanismo de trauma foi a queda da própria altura, que correspondeu a 95,7% (404) dos casos. A topografia das fraturas de fêmur proximal também foi estudada por meio da sua classificação no CID-10: 54.2% (229) correspondem a fraturas transtrocantéricas, 34,6% (146), ao colo femoral, e 11,1% (47), a fraturas subtrocantéricas. A lateralidade encontrada foi de 55% (232) à esquerda, e de 45% (190) à direita. É válido mencionar que as fraturas de fêmur proximal com padrões atípicos, como as múltiplas, não foram classificadas nos prontuários eletrônicos, e encontram-se agrupadas na categoria “Outros.”

Os implantes mais usados foram parafuso dinâmico de quadril (DHS), em 32% (135) dos casos, e haste cefalomedular (PFN), em 28,9% (122). A artoplastia parcial de quadril foi a escolha em 18% (76) dos casos, e em 13% (55) optou-se por artroplastia total Os parafuso condilar dinâmico (DCS) e placa de compressão dinâmica (DCP) foram utilizados em 4,3% (18) e 2,8% (12) dos casos, respectivamente. Os demais métodos de fixação estão agrupados na categoria “Outros.”

A taxa de contaminação encontrada nos prontuários e nas descrições cirúrgicas foi de 0,5% (2 casos). Trombose venosa profunda (TVP) ocorreu em 0,5% (2) dos casos, e parada cardiorrespiratória (PCR), em 2,1% (9) dos casos. Não houve casos de lesão neurovascular.

O escore de Lee foi aplicado em 99,3% (419) dos pacientes com fraturas de fêmur proximal submetidos a procedimento cirúrgico, 63,5% (268) dos quais foram classificados como classe I, 26,5% (112), como classe II, 8,5% (36), como classe III, e 0,7% (3), como classe IV. Os pacientes não classificados estão agrupados na categoria “Outros.” A taxa de mortalidade da amostra foi de 18,7% (93 casos) ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Total de óbitos e classificação dos pacientes conforme o escore de Lee

Variável	Resposta	Número de casos	%
Óbito	Não	343	81,3
	Sim	79	18,7
Escore de Lee	I	268	63,5
	II	112	26,5
	III	36	8,5
	IV	3	0,7
	Outros	3	0,7

Os dados analisados demonstram que o escore de Lee não apresenta associação significativa com a mortalidade dos pacientes ( p  = 0,515), uma vez que a maior percentagem de desfechos com morte (60,8%) foi daqueles classificados como de baixo risco pelo RCRI. Além disso, apenas 1,3% do total de óbitos pertencia ao grupo de mais alto risco ( Tabela 3 ). Outro achado é que os valores elevados de creatinina sérica ( p  = 0,001) e a idade ( p  = 0,000) estão diretamente associados com o desfecho de morte ( Tabela 4 ). A ocorrência de óbito foi mais prevalente na faixa etária acima de 80 anos, e correspondeu a 68,8% da amostra ( p  = 0,023) ( Tabela 5 ).

Tabela 3

Relação entre a classificação no escore de Lee com a mortalidade

Variável	Resposta	Óbito				valor-p
		Não		Sim
		n	%	n	%
Escore de Lee	I	220	64,7	48	60,8	0,515
	II	91	26,8	21	26,6
	III	27	7,9	9	11,4
	IV	2	0,6	1	1,3

Tabela 4

Relação entre níveis de creatinina e idade com a mortalidade

Variável	Óbito	n	Média	Desvio padrão	valor-p
Creatinina >	Não	343	0,97	0,66	0,001
2 mg/dL	Sim	79	1,45	1,51
Idade	Não	343	79,08	8,12	0,000
	Sim	79	83,10	7,84

Tabela 5

Relação entre gênero e faixa etária com as taxas de mortalidade

Variável	Resposta	Óbito				valor-p
		Não		Sim
		n	%	n	%
Gênero	Feminino	271	79,0	58	79,4
	Masculino	72	21,0	21	26,6
Idade	< 70 anos	44	2,8	4	5,1
	70-80 anos	144	42,0	27	34,2	0,23
	> 80 anos	155	45,2	48	60,8

Discussão

Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia do escore de Lee como ferramenta de avaliação pré-cirúrgica para prever a mortalidade no período de até um ano após cirurgia de fraturas de fêmur proximal, e analisar as variáveis individuais para correlação com o desfecho de morte. Atualmente, existe uma divergência na literatura sobre a qualidade dos métodos avaliativos pré-operatórios simples em diversas áreas cirúrgicas. 6 Dentre eles, o escore De Lee. Trabalhos prévios demonstram que em procedimentos ortopédicos o escore de Lee apresentou limitação de sua capacidade de prever desfechos desfavoráveis. Na amostra total de 227 pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas eletivas, Vetrugno et al 7 verificaram que a maioria das complicações pós-operatórias ocorreu nos pacientes classificados com escores de Lee baixo e intermediário (I e II, respectivamente). No mesmo estudo, os autores compararam a eficácia desse escore com a dosagem pré e pós-operatória de peptídeo natriurético do tipo B (PNB), e concluíram que este marcador apresentou melhor capacidade preditiva para desfechos desfavoráveis. Em outro artigo, Ackland et al 8 usaram uma modificação do RCRI (mRCRI) que contava com alterações do eletrocardiograma, hipertensão não controlada, e idade acima de 70 anos, para avaliar a morbimortalidade pós-operatória em uma amostra de 560 pacientes submetidos a artroplastias de joelho e quadril eletivas. Como resultado, houve aumento da especificidade. Um estudo norte-americano feito por Waterman et al, 9 criou uma nova ferramenta de avaliação pré-operatória de simples aplicação para prever o risco de eventos cardiológicos intra e pós-operatórios em pacientes submetidos a artroplastia total de joelho e quadril. O chamado total joint arthroplasty cardiac risk index tem apenas três variáveis: hipertensão, idade ≥ 80 anos, e histórico de doença cardíaca. Na grande amostra, que contava com 85.129 pacientes, evidenciou-se melhor eficácia da predição de desfechos desfavoráveis desse novo escore em comparação direta com o de Lee. Estes trabalhos reforçam nosso estudo ao apresentarem a eficácia de fatores isolados na predição de morbimortalidade em cirurgias ortopédicas.

Existem, por outro lado, estudos relacionados a cirurgias não ortopédicas que relatam maior fidedignidade na avaliação pré-operatória com o escore de Lee em relação a outros métodos. Uma pesquisa 10 que envolveu cirurgia de bypass aórtico evidenciou uma relevância significativa do RCRI com o risco de mortalidade pós-operatória em 30 dias e 1 ano. Porém, esse trabalho não levou em conta fatores como indicação cirúrgica, procedimento de emergência, e idade, que ofereceriam informações adicionais ao prognóstico. 10 Em seu estudo, Archan et al 11 consideraram o escore de Lee uma ferramenta útil na estratificação de pacientes de alto risco submetidos a reparo vascular.

Há métodos mais específicos para a avaliação das condições pré-operatórias dos pacientes, apesar da maioria envolver custos elevados e certa dificuldade técnica para realizar no setor de emergência. É sabido que grande parte dos pacientes com fraturas de fêmur proximal que aguardam procedimento cirúrgico não tolera medidas mais objetivas de avaliação cardiorrespiratória. 12 Segundo Canty et al, 13 a ecocardiografia transtorácica pré-operatória pode reduzir a mortalidade em pacientes vítimas de fratura de quadril, sem gerar atrasos no procedimento. Porém, há questões inerentes à nossa realidade, uma vez que os recursos são limitados e impõem restrições a métodos de avaliação mais avançados.

A avaliação do escore de Lee pode ser comparada a outra ferramenta de avaliação pré-cirúrgica: o escore da American Society of Anesthesiologists (ASA). Um estudo brasileiro 14 demonstrou correlação entre este último método e a mortalidade após cirurgia de correção de fraturas do quadril. 14 Ambos levam em conta critérios que isoladamente têm importância significativa no surgimento de fatalidades. A insuficiência cardíaca, por exemplo, é uma das condições cardíacas com o maior índice de mortalidade em procedimentos não cardiológicos, bem como a estenose aórtica e a hipertensão pulmonar. 13 O RCRI pode apresentar certa vantagem teórica, por incluir infarto agudo do miocárdio e AVC entre suas variáveis, que foram as principais causas de morte em análise feita recentemente. 14

A creatinina também exibe relevância no período perioperatório. Já foi demonstrado que acréscimos maiores do que 0,3 mg/dl no valor basal podem servir como marcador de infecção em pacientes idosos com fratura de quadril. 15 Da mesma fora, a idade é um dado já indicado como preditivo de desfecho negativo, demonstrado em outros estudos. 16 17 18 19 Comorbidades mais sérias e em número maior, como osteoporose, aterosclerose, doenças cardíacas, diabetes, e insuficiências cerebral e renal são mais comumente encontradas nos pacientes idosos. O presente estudo está em concordância com a literatura, visto que os valores da dosagem sérica de creatinina e a idade, individualmente, apresentaram correlação estatística com a mortalidade. É pertinente a menção de que a amostra deste trabalho conta com um número significativamente alto de pacientes com idade elevada, acima da média estatística de outros trabalhos revisados. Contamos com 203 pacientes com idade superior a 80 anos, o que corresponde a 48,1% do total estudado.

Durante a pesquisa da literatura sobre esse tema, evidenciamos que existe uma carência de trabalhos que tratem do desfecho de óbito predito pelo escore de Lee em cirurgias não cardíacas de natureza traumatológica.

O presente estudo gerou um vasto banco de dados que poderá ser usado para a criação de novos trabalhos em nosso serviço, além de instigar a criação de uma nova, mais objetiva e simples ferramenta de avaliação pré-operatória. Acreditamos também ter contribuído para a atenção às condições que oferecem maiores riscos aos pacientes.

Conclusão

Concluímos que o escore de Lee não é preditivo de mortalidade no período de um ano após cirurgia de fraturas de fêmur proximal. Porém, houve significância estatística entre a idade e dosagem sérica da creatinina, isoladamente, com o desfecho de morte. As demais variáveis não apresentaram associação com os óbitos da amostra.