The Academization of Midwifery in the Context of the Amendment of the German Midwifery Law: Current Developments and Challenges.

Germany faces the challenge of enforcing the academization of midwifery training in the upcoming months in order to comply with Directive 2013/55/EU. This paper outlines the related developments and challenges. At the moment, midwifery training in Germany is still predominantly carried out in technical colleges. In 2019, less than 20% of midwifery training places were college-based. The current standard training is a dual training system which combines vocational training with academic-based courses, but this approach will no longer be feasible once the EU directive has been fully implemented. Although the existing draft legislation completely transfers midwifery training to institutions of higher education, various aspects of this concept have remained vague and do not take account of the laws on higher education in the individual federal states. Moreover, if midwifery training is to be provided by both universities and colleges, this will lead to quite different levels of academization within a relatively small professional group. The concept that universities offer primary qualifications comes closest to the required quality standards for professional, science-based, practical and evidence-based midwifery training.

Introduction

Problem and relevance

In Germany, midwifery training and the profession of midwife is poised to undergo a deep-seated transformation as heralded by the current proposed amendment to the German Midwifery Law 1 . The cornerstones for the proposed changes to future midwife training qualifications were laid down in Directive 2013/55/EU of the European Parliament 2 . As the goal is to ensure freedom of movement within Europe, one of the new entry requirements for starting midwifery training is 12 years of formal education. The new German legislation aims for a complete academization of midwifery training by January 18, 2020 as this will bring training in Germany in line with training in other EU countries 2 ,  3 . This aim is rather at odds with the academization goals of the care professions themselves; the German Science Council has proposed that initially only 20% of current training places should be academic training places. In Germany, college-based training will continue to be available in this field for work for some time to come 4 . Complete academization would mean that midwifery training would change from being a skilled occupation where training is college-based to being an academic profession with training carried out at university. This implies that in future, both the theoretical and the practical components of the qualification would become more science-based with a greater degree of analytical reflection. According to the German Qualifications Framework, college degrees are classified as level 4 whereas Bachelor degrees are classified as level 6 5 . The rationale behind the proposed academization of the midwifery profession and the switch to university-based training is that this takes account of midwivesʼ increasingly complex and continually expanding scope of duties 6 and provides them with additional skills 7 . Just one year before the Directive must be completely transposed into national law, it is still not clear when complete academization can be achieved in Germany. Midwifery training in Germany continues to be largely college-based.

Objective

This paper presents the current status of the academization of midwifery training in the context of German national law and the Model Clause. Current developments and challenges created by the ongoing process of academization and the draft amendment of the German Midwifery Law are described here.

Overview

Status of academization in 2019

In contrast to other European states where Directive 2013/55/EU has already been implemented in full, in Germany in 2019 the majority of midwives still train in vocational training colleges. This means that the professional qualifications of persons currently training to become a midwife at one of the 62 German schools of midwifery 8 will no longer be recognized throughout the EU and that these persons will therefore not be able to benefit from the free movement of peoples promoted by the Bologna Process. Article 43 of the Directive states that EU member states will only recognize the qualifications of applicants with an entry requirement of 10 years of general education if the applicant began their midwifery training before 18 January 2016 2 . As shown in Table 1 , currently there are 16 midwifery degree courses in Germany where students can either obtain an academic degree (Bachelor of Science) in parallel to their vocational training or can obtain a Bachelorʼs degree after completing their vocational training. Two further degree courses were identified, which expected to start in the autumn of 2020, subject to regulatory approval (as per: March 2019). Thus, one year before Directive 2013/55/EU enters into force, only about 20% out of a total of just under 2800 midwifery training places in Germany are based at institutions of higher education. The current versions of the German Midwifery Law ( Hebammengesetz , HebG) and the German Midwifery Training and Examination Regulations ( Hebammenausbildungs- und Prüfungsverordnung , HebAPrV) constitute additional barriers to a further academization of midwifery, as both of these bodies of regulations explicitly consider the job of midwife to be an occupation that requires vocational rather than academic training. Because this approach requires trainees to complete 3000 hours of practical training and because of a number of explicitly formulated requirements which cannot easily be incorporated into modular training systems, it is more difficult to set up academic degree courses 9 ,  10 . This applies even more so to the model degree courses which are attempting to integrate their training contents into the structures of university-based teaching. The initial draft of new midwifery training regulations was only completed in March 2019.

Table 1  Type of qualification and college places of the midwifery degree courses which currently exist in Germany.

Type of qualification	Location: cooperation partner(s)	Degree program, ECTS	College places/year, specific features
* The number of available places on these degree courses depends on the number of clinical training places.ECTS = European Credit Transfer and Accumulation System
Dual education/integrated vocational training (trainees receive vocational training pay) (cooperation between tertiary institution and school of midwifery – external partners offering practical training)	Berlin:Evangelische Hochschule Berlin, School for Healthcare Professions Berlin GmbH, St. Joseph Hospital Berlin Tempelhof and other hospitals in Berlin	B. Sc. Midwifery240 ECTS	20 places 8 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate) Part-time degree possible Start in 5th semester as an on-the-job degree possible
	Bremen:University of Applied Sciences Bremen, cooperation partner(s) unknown	No information currently available	No information currently available Expected start: October 2020
	Hamburg:Hochschule 21, Education Center for Healthcare Professions (BZG) of the Asklepios Clinics Hamburg GmbH; UKE Academy, regional hospitals in the vicinity	B. Sc. Midwife180 ECTS	Not published* 8 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate) Monthly tuition fees
	Heidenheim/Ulm:DHBW Heidenheim, Academy for Healthcare Professions Ulm, University Hospital Ulm and teaching hospitals	B. Sc. Applied Science of Midwifery210 ECTS	18 places 8 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate)
	Jena:Ernst Abbe University of Applied Sciences Jena, various hospitals in Thuringia	B. Sc. Obstetrics/Midwifery240 ECTS	Not published* 8 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate)
	Karlsruhe:DHBW Karlsruhe, Karlsruhe School of Midwifery, regional hospitals in the vicinity	B. Sc. Applied Science of Midwifery210 ECTS	30 places 8 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate)
	Ludwigshafen:University of Applied Sciences Ludwigshafen am Rhein, midwifery schools in Heidelberg, Lahr, Saarbrücken, Speyer and their associated hospitals	B. Sc. Midwifery180 ECTS	Not published* 7 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate) Shorter on-the-job degree possible
	Lübeck:Lübeck University, UKSH Academy not-for-profit GmbH (school of midwifery), hospitals all over Germany (including in Kiel, Lübeck, Husum, Itzehoe)	B. Sc. Midwifery Science	35 places 8 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate)
	Mainz:Catholic University of Applied Sciences Mainz, various schools of midwifery and hospitals in the Rhein-Main area	B. Sc. Health & Care, main focus Midwifery210 ECTS	Not published* 7 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate) Shorter on-the-job degree possible
	Munich:Catholic University of Applied Sciences, cooperation partners unknown	B. Sc. Midwifery210 ECTS	25 places 7 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate) Expected start: Oct. 2020
	Osnabrück:Osnabrück University of Applied Sciences, midwifery schools all over Germany, partners offering practical training all over Germany	B. Sc. Midwifery180 ECTS	35 places 6 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate) Shorter on-the-job degree possible
	Stuttgart:DHBW Stuttgart, midwifery schools in Stuttgart, Winnenden, Heilbronn, hospitals in the vicinity	B. Sc. Applied Science of Midwifery – Midwifery210 ECTS	30 places 8 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate)
On-the-job model (no vocational training pay; tuition fees possible) (only university-based)	Dresden:DIU Dresden International University	B. Sc. Midwifery180 ECTS	Not published* 10 semesters after previously completing 3 years of training or during training
	Stuttgart/Horb:DHBW Stuttgart (Campus Horb)	B. Sc. Applied Science of Midwifery – expanded practical midwifery210 ECTS	30 places 6 semesters after previously completing 3 years of training
	Cologne:Catholic University of Applied Sciences North Rhine-Westphalia	B. Sc. Midwifery180 ECTS	30 places 6 semesters after previously completing 3 years of training
Dual primary qualification (no vocational training pay) (cooperation between university and external partners offering practical training)	Bochum:Bochum University of Applied Sciences	B. Sc. Midwifery210 ECTS	30 places 8 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate)
	Fulda:Fulda University of Applied Sciences, various regional hospitals are partners offering practical training	B. Sc. Midwifery210 ECTS	30 places 8 semesters for a dual degree (= academic degree + vocational certificate) Shorter on-the-job degree possible
Dual primary qualification (no vocational training pay) (cooperation between university and internal partners offering practical training)	Tübingen:Eberhard Karls University of Tübingen and Tübingen University Hospital	B. Sc. Midwifery Science210 ECTS	30 places 7 semesters for a dual degree (academic degree and vocational certificate); practical training is modular and at an academic standard

Type of qualification offered by current degree courses

The degree courses currently on offer in Germany range from dual education/integrated vocational training degrees, on-the-job degrees and dual primary qualification degrees, although the majority are dual education/integrated vocational training degrees ( Table 1 ). The latter are easiest to implement within the framework of existing statutory regulations.

With dual education/integrated vocational training courses , students attend a regular school of midwifery and complete the mandatory hours of practical training on the premises of the respective cooperation partner. They are also enrolled at a university of applied sciences which awards the overall ECTS points (ECTS = European Credit Transfer and Accumulation System) for the theoretical and practical components of training and additionally requires the student to attend specific academical modules with ECTS points and complete a Bachelor thesis 11 ,  12 .

With on-the-job degrees , students have a choice of obtaining a degree either by attending specific college classes or obtaining their qualifications by distance learning. These courses are available to students who have already completed their training at a school of midwifery. While this model offers a good opportunity for midwives who have already qualified to obtain further qualifications and get a bachelor degree through second-chance education, the model is less attractive for future high-school graduates. They would first need to complete 3 yearsʼ training at a school of midwifery followed by a further 6 semesters, during which they would be required to attend certain weeks in person, and they would need to do all of this in parallel to their regular work (as well as possibly paying tuition fees).

Finally, dual primary qualifying degree courses teach all of the professional skills required by the HebG and HebAPrV as well as the relevant academic (university-based) competences 11 ,  12 . Universities and colleges can either collaborate with external partners who will offer the required hours of practical training or with their associated university hospitals and offer all required modules without an external partner. Offering primary qualifying training at university is currently made more difficult by the legal requirements in the existing Midwifery Law which state that theoretical education must be obtained from a school of midwifery. At present therefore, the three existing degress with primary qualification (Bochum University of Applied Sciences and Fulda University of Applied Sciences (who work together with external partners to offer dual practical training) and Tübingen University (which has its own university hospital) are covered by the Model Clause which allows federal states in Germany since 2009 to deviate from the requirement that education offered at state-approved schools must comply with the state-approved training and education regulations, and permitting them to do so “ for a limited period of time” in order to “ test educational and training programs which might help to further develop ” a specific profession “ while taking account of the professionʼs specific requirements ” 9 ,  13 .

When the degree courses are compared with the respective locations where training is still predominantly provided by colleges it becomes obvious that 9 months before Directive 2013/55/EU is implemented, training at 77% of all locations is still carried out in schools of midwifery ( Fig. 1 ). 15% of training places are in dual education/integrated vocational training courses and just 4% of training places are in primary qualifying degree courses.

Fig. 1

 Organization of midwifery training in Germany (as per: March 2019).

Amendment of the German Midwifery Law

An amendment of the German Midwifery Law planned for 2020 will transpose the provisions of Directive 2013/55/EU into national law. The current draft of the amended law dated March 2019 implements the academization. In future, all students will be required to complete a tertiary institutionʼs degree course to obtain the professional title of “midwife” (a previously accepted term “male midwife” will be deleted) and this will replace vocational training in colleges: “The midwifery university-based degree course teaches the professional and personal skills required to work independently and comprehensively as a midwife in hospital and on an outpatient basis” 14 . In the draft law, the number of required practical hours have been appreciably reduced from the current figure of 3000 hours to 2100 hours, with more time given over to curriculum-based teaching. Moreover, the draft envisions module-based theoretical and practical teaching, although the state examination required to obtain the official title of midwife may be a module-based exam carried out over the last two semesters. The necessary revision of the state study and examination regulations is still being drafted by the Federal Ministry of Health 14 . Important is that the law draft considers dual degree courses on universities as well as on universities of applied sciences. At the same time, the draft emphasizes that all theoretical classes are the responsibility of tertiary institutions and that from 2030 the cooperating hospitals will be responsible for organizing the practical guidance and training. But the faculty offering the degree course will also bear the overall responsibility for both the theoretical and the practical training. The schools of midwifery have been offered the opportunity to cooperate in the area of practical training until 2030 as this should allow their existing staff sufficient time to obtain additional qualifications themselves. Not every tertiary institution has an affiliated university hospital, which is why “dual degrees” may require some colleges to look for one or more external partners to provide the practical modules 14 ,  15 . But there will no longer be a legal basis for the dual education/integrated vocational training model, which currently makes up the majority of existing degree courses (cf. Table 1 ), as with this type of training (in accordance with the still valid Midwifery Law without having recourse to the Model Clause) the schools of midwifery are also responsible for part of the theoretical training. The planned change in the legislation means that this will no longer be possible 14 . According to the draft law, persons applying to study midwifery must either have completed high school or completed a three-year nursing training course at a technical college, which currently does not require students to have completed 12 years of general education 14 . Although it is possible that this is an attempt to mitigate against the lack of trained midwives by offering the option of an alternative entry to the profession of midwife, it directly contradicts the regulations of Directive 2013/55/EU which state that the only eligibility criterion for starting midwifery training is 12 years of general education 2 . Moreover, this points to the creation of an incipiently dualistic academic system with a parallel system of regular universities and universities of applied sciences, as a general school-leaving certificate obtained after twelve years of education or a qualification recognized as its equivalent is required to be admitted to study at any university. The draft legislation also requires improvement in other areas; thus, it suggests that students could be paid a vocational training allowance. This would run counter to specific provisions in the state laws on universities and colleges of numerous federal states which assert a different legal status for students compared to apprentices or employees. Representatives of the umbrella organizations united in the National Association of Health Insurance Companies (GKV) have indicated that they would classify vocational training pay offered in the context of degree courses (which are regulated by the individual federal states) as an extraneous non-system benefit and would currently refuse to finance such payments. The proposals can only be implemented in the context of dual education/integrated vocational training degrees. However, once the new training regulations have been implemented, there will be no legal basis for such degrees as in future, the existing schools of midwifery will no longer be permitted to contribute to curriculum teaching 14 .

Primary qualification as the silver bullet

The long overdue amendment of the Midwifery Law will make it easier to push the concept of primary qualifying degree courses (with or without an external partner for practical training). This model is already in widespread use in the EU 16 ,  17 . The reform will phase out dual education/integrated vocational training degrees. Part of the theoretical training in dual education/integrated vocational training degrees is provided by schools of midwifery, and it has been found that they largely only offer additional academic skills, meaning that students are less likely to be required to consistently consider the theoretical and scientific implications of their professional actions. But this is precisely one of the important goals of academic midwifery training in many of the countries bordering Germany, where this approach has been implemented for several years 16 ,  17 ,  18 ,  19 ,  20 . The German Science Council has recommended that midwifery degree courses should be designed as primary qualifying degrees, not least because in addition to fostering their practical skills it will also encourage the development of academic skills. The Science Council therefore suggests that midwifery degree courses should primarily be set up at universities (if they have a medical faculty) as this will facilitate interprofessional training in medicine and ensure that the degrees will have high academic standards 4 . The German Science Council is of the opinion that medical faculties are therefore best suited to comply with the regulations of Directive 2013/55/EU, as the Directive also requires students to be given extensive evidence-based teaching in general medicine, pharmacology and perinatal medicine and how they affect obstetric issues 2 . Given that issues of pregnancy, parturition, puerperium and neonatal care are becoming ever more complex, it is becoming increasingly important that midwives working in Germany have far-ranging, specialized, practical and scientific knowledge and skills 21 . The impact of the new skill levels of academically trained midwives on neonatal mortality and method of delivery, to name just two examples, will need to be investigated in detail. To date, there has been no significant reduction in the rate of cesarean sections following the complete academization of the midwifery profession in individual EU member states, which is why the relevant statements in the draft legislation are only hypotheses and should be understood and identified as such. This once again demonstrates the fundamental importance of scientific evidence in the process of academization as it provides the basis for practical action and teaching. In future, there will be an increased emphasis on the quality of both medical training and university-based midwifery training, with comparative indicators used to monitor the quality of midwifery and obstetric medicine 22 .

Both the regulations of Directive 2013/55/EU and the recommendations of the German Science Council highlight the necessity of developing evidence-based concepts for midwife-led obstetric care 14 . They can be taught at university centers combining midwifery research with medical research in the fields of obstetrics and perinatology, as such centers foster the teaching and development of the requisite competences 4 . Moreover, medical faculties can ensure that students of medicine and students of midwifery are made aware early on that in future, the two professions must work together across the disciplines to overcome the challenges they may face when caring for women and their infants during pregnancy and parturition and in puerperium. While (academically trained) midwives bear the responsibility for the physiological processes, physicians are responsible for dealing with pathological events. But both professions need to have an extensive knowledge of the other specialty, particularly as theoretical differentiation is extremely challenging in practice and may be the subject of controversial disputes. Allowing physicians to provide medical care without a good understanding of physiological pregnancy, birth and puerperium would be as inexpedient as midwives offering care without a good understanding of pathological events and their prognoses, the importance of intercurrent illnesses, and psychosocial factors and their impact. Both professions must be allowed to train in those areas of the other discipline which focus on pregnancy and birth. A science-based decision when the course of pregnancy is expected to be physiological and when it is expected to be pathological can and must be made by practitioners of both professions working together and using comparable evidence-based knowledge. This already needs to be taken into account as part of interprofessional skills training during academic training and amounts to a paradigm shift 23 ,  24 ,  25 ,  26 .

In October 2018, Tübingen University and Tübingen University Hospital rose to the challenges described above and established the first university-based bachelor degree on midwifery science in Germany, created as a primary qualifying degree. Already in the first semester students are taught to continually consider the scientific implications of their actions (also with regard to their practical skills) and develop the relevant skills using a longitudinal approach. Table 2 shows the key elements of the path taken in Tübingen to transform the discipline of midwifery/science of midwifery into an evidence-based specialist discipline and profession 27 . The degree course is taught by the faculty of medicine and aims to deal with the increased challenges in obstetrics by offering interprofessional teaching as recommended by the German Science Council to ensure that midwifery training will be strongly linked to the medical training given to students wanting to become physicians 28 ,  29 . The practical study phases are entirely modular and have been incorporated into the study area “Midwifery duties in theory and practice”.

Table 2  Curriculum of the primary qualifying B. Sc. Science of Midwifery degree course in Tübingen.

Module	1st sem.	2nd sem.	3rd sem.	4th sem.	5th. sem.	6th sem.	7th sem.	Σ (ECTS)
1 Study area “Midwifery science skills” 2 Study area “Theoretical medicine and the natural sciences” 3 Study area “Health and social sciences” 4 Study area “Midwifery duties in theory and practice” ECTS = European Credit Transfer and Accumulation System
Healthcare and welfare systems in the context of the practice and science of midwifery 1	3							3
Health science/midwifery science thinking and methodological skills 1	3					3	6	12
Social, conversational, communication and observational skills 3	3						3	6
Basic principles of physiology and anatomy 2	3							3
Microbiology and hygiene 2	3							3
Midwifery duties and care: self-perception and basics 4	15							15
General medical competences, emergency medicine, vital functions 2		6						6
Scientific basics 2		3						3
Prevention and health promotion 1		3						3
Care and management during puerperium and lactation 4		18						18
Obstetric skills, gynecology and female health 2			6		6			12
Management of pregnancy 4			12					12
Birth attendance and care 4			12					12
Psychosocial, ethical and legal aspects of midwifery 3				6				6
The neonate 4				12				12
Care of women in puerperium 4				12				12
Relationships/family, bonding, female health, health literacy 3					3			3
Monitoring pathological/abnormal birth 4					6			6
Surgical care of pregnant women and of women giving birth 4					9			9
Pathological and abnormal course of pregnancy 4					9			9
Child development disorders and diseases 4						6		6
Interventions in standard and complex situations 4						18		18
Professional skill colloquium 1						3		3
Midwifery in the German healthcare system, quality concepts, economics 1							3	3
Evidence and clinical decision-making 1							3	3
Applied science of midwifery (1 out of 4 choice of modules) 1							3	3
Bachelor thesis 1							12	12
Total	30	30	30	30	30	30	30	210
Practical study phases
Conservative and surgical care 4	+	+
Puerperium 4		+		+
Neonatal unit 4		+		+
Delivery room 4	+		+	+	+	+
Pediatric hospital 4						+
Outpatient care/external 4						+	+
Delivery room and surgery 4					+
Peripartum care 4			+	+	+	+

As the aim is the full academization of midwifery training, this degree course can help to train specialist midwives who will be taught scientific skills to allow them to deal with the challenges of midwifery work in general practice and ensure that medical interventions will be science-based. The degree course aims to meet the need for well-qualified experts, scientists and leaders with excellent practical skills who are able to work both in hospitals and in an outpatient setting. The degree course covers the full range of typical midwifery work and additionally offers comprehensive scientific and practical training at a university level while also teaching the necessary basic skills to enable students to work as a midwife as well as carrying out academic work in the field of midwifery and the health sciences 30 .

Conclusions

The draft of the new Midwifery Law strongly promotes the full academization of the midwifery profession. However, the specifications and modifications of the draft legislation need to be more clear-cut to ensure that they comply with Directive 2013/55/EU and for new study courses to be implemented quickly. This step was taken very late, and the suggested timeline for implementing the EU directive is very short. Moreover, the overall financing proposed in the draft legislation has not yet been settled at either the federal or the Länder level. The current draft law is not yet capable of dealing with the many challenges in obstetrics by offering a coherent approach because, although the recommendations of the German Science Council with regard to quality and excellence have been implicitly referenced, no quality criteria and (it should be noted) no effective measures for quality control have yet been explicitly defined. Even though the new draft Midwifery Law promises that the profession of midwife will become entirely academized, the law remains vague with regard to how this will be realized concretely. This has made it more difficult for universities and universities of applied sciences to develop and establish skills-based degree courses. What is needed both at the level of curriculum concepts and for the organization of practical training is the creation of operationalized guidelines for Germany, which would support the development and implementation of midwifery science degrees. If the draft legislation is introduced, the majority of the degree courses currently available in Germany will lose their accreditation because they are dual education/integrated vocational training courses. The curriculum teaching currently provided by schools of midwifery will have to be entirely taken on by universities and universities of applied sciences. Because of the provisions of the currently effective Midwifery Law, primary qualifying midwifery science degree courses are extremely rare in Germany in contrast to other European countries. The delayed implementation of academization coupled with weaknesses in the current legislation and the deficiencies of the proposed draft legislation suggest that we need to think about the lasting threat posed to the high quality of obstetrics in Germany. Numerous schools of midwifery are already no longer able to fill vacant teaching staff posts, as interested teachers – insofar as their qualifications permit it – tend to want to work in academic-based degree courses. The German Society of Gynecology and Obstetrics and the Professional Association of Gynecologists fear that this may intensify the already appreciable lack of midwives, quite apart from any discussion on suitable conditions of work. An assessment report by the federal government before the final amendment of the law would be very useful. The development of degree courses by individual federal states needs to be coordinated across all of Germany. The regulations of the federal states suggest that, here too, the process of academization is likely to be delayed.

The current draft of the Midwifery Law promotes the academization of midwives – a small group of professionals – at differing academic levels. A discussion is needed about whether such a development is desirable. It would be inconceivable if this were medical training provided to nascent physicians. Because of the limited links to medical research centers, hospitals and medical faculties which would be needed to promote a science-based capacity for reflection and interprofessional competence in obstetrics and obstetric medicine, universities of applied science are not well suited to adequately address the challenges arising from the regulations on quality and excellence. In contrast to other groups of health professionals, midwives are expected to be able to carry out their defined duties to support physiological pregnancies, assist at physiological births and support mother and child during puerperium independently , i.e. without medical advice from a physician. Because of the overlap in medical competences, it is important to remember that a 7-semester bachelor degree cannot be equated one-to-one with a 12-semester medical degree and a further 5 years of medical specialist training. The academization of the profession of midwife does not just highlight the need to set up more primary qualifying bachelor degree courses but suggests that designing Masterʼs degree courses should also be considered in the context of the Bologna system as this could offer additional professional perspectives 31 . High-quality science-based obstetrical training which also covers other areas of high-performance medicine must enable future midwives to make evidence-based and analytically reflected decisions and develop further in their field. The legislature will need to make more concrete proposals, and professional organizations and advocacy groups will need to come off the fence and clearly state their positions if they wish to encourage the redevelopment of the profession in such a way that it reflects the guiding principles on which the EU directive is based. This is the only way to achieve the overall objective of creating a new academic midwifery training system and thereby continuing to improve the care offered to mothers, infants and their families.

Update (14.11.2019)

In contrast to Table 1 , 35 places are currently available per year instead of 20 for first-year students in the training-integrating degree programme in Lübeck.

Problemstellung und Relevanz

Ausbildung und Beruf der Hebamme bzw. des Entbindungspflegers befinden sich in Deutschland am Anfang eines tiefgreifenden Umbruchprozesses, der aktuell durch die Novellierung des Hebammengesetzes eingeläutet wird 1 . Hintergrund hierfür stellen die in der Richtlinie 2013/55/EU des Europäischen Parlamentes festgehaltenen Eckpunkte für die zukünftige Qualifizierung zum Hebammenberuf dar 2 . Mit der Zielsetzung der Freizügigkeit in Europa wurde als Zugangsvoraussetzung für eine Tätigkeit als Hebamme eine 12-jährige Schulbildung festgelegt. Die Umsetzung in Deutschland zielt – analog der anderen EU-Länder – auf die vollständige Akademisierung der Ausbildung zum Hebammenberuf bis zum 18.01.2020 ab 2 ,  3 . Sie steht damit im Gegensatz zu den Akademisierungsbestrebungen der Pflegeberufe, bei denen nach Vorstellung des Wissenschaftsrats zunächst nur 20% der jetzigen Ausbildungsplätze für eine akademische Ausbildung zur Verfügung stehen sollen. Die fachschulische Ausbildung wird in diesem Berufsfeld über lange Zeit in Deutschland erhalten bleiben 4 . Eine vollständige Akademisierung bedeutet, dass der Hebammenberuf von einem Ausbildungsberuf an einer Berufsfachschule in einen akademischen Beruf an einer Hochschule überführt werden soll. Dies impliziert, dass zukünftig theoretische und praktische Bestandteile der Qualifizierung auf einem wissenschaftsbasierten Niveau zur Förderung der Reflexionsfähigkeit vermittelt werden. Nach dem Deutschen Qualifikationsrahmen entsprechen die Fachschulabschlüsse der Niveaustufe 4, Bachelorabschlüsse hingegen der Niveaustufe 6 5 . Ziel einer akademischen Ausbildung der Hebamme an der Hochschule soll sein, dem immer komplexer werdenden und sich erweiternden Aufgabenfeld der Hebamme Rechnung zu tragen 6 und ihnen erweiterte Kompetenzen zu vermitteln 7 . Knapp ein Jahr, bevor die Richtlinie vollständig im nationalen Recht umgesetzt sein muss, ist in Deutschland der Zeitpunkt einer vollständigen Akademisierung nicht abzusehen. Die Hebammenausbildung erfolgt weiterhin überwiegend an Fachschulen.

Fragestellung

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, den Status quo der Akademisierung der Hebammenausbildung im Kontext des bestehenden nationalen Rechts in Deutschland unter den Vorgaben der Modellklausel darzustellen und vor dem Hintergrund des Novellierungsentwurfs des Hebammengesetzes aktuelle Entwicklungen und Herausforderungen des laufenden Akademisierungsprozesses zu skizzieren.

Stand der Akademisierung 2019

Anders als in anderen europäischen Staaten, in denen die Richtlinie 2013/55/EU bereits vollständig umgesetzt ist, werden Hebammen und Entbindungspfleger in Deutschland 2019 noch überwiegend an Berufsfachschulen ausgebildet. Das hat zur Folge, dass Auszubildende in Deutschland, die sich aktuell noch in fachschulischer Ausbildung an einer von 62 Hebammenschulen befinden 8 , keine europaweite Berufsanerkennung mehr erhalten, also nicht von der Freizügigkeit des Bologna-Systems profitieren können. Artikel 43 der Richtlinie verweist darauf, dass die europaweite Anerkennung einer Berufsausbildung mit einer 10-jährigen Schulbildung als Zulassungsvoraussetzung nur bei Ausbildungsbeginn vor dem 18. Januar 2016 möglich ist 2 . Wie in Tab. 1 dargestellt, finden sich aktuell 16 laufende Studiengänge im Bereich Hebammenwesen in Deutschland, bei denen der akademische Grad Bachelor of Science entweder parallel zur Berufsbezeichnung erworben, oder bei denen der Bachelor nach Abschluss der berufsschulischen Ausbildung erreicht werden kann. Ferner wurden 2 Studiengänge ermittelt, die im Herbst 2020 vorbehaltlich der Zulassung starten sollen (Stand: März 2019). Von den knapp 2800 Ausbildungsplätzen in Deutschland sind damit ein Jahr vor dem Inkrafttreten der Richtlinie 2013/55/EU ca. 20% an Hochschulen verortet. Als Hindernis bei der weiteren Akademisierung stellen sich die bisherige Fassung des Hebammengesetzes (HebG) und der Hebammenausbildungs- und Prüfungsverordnung (HebAPrV) dar, die den Hebammenberuf explizit als Ausbildungsberuf begreifen. Dies erschwert die Einrichtung von Studiengängen aufgrund eines zu erbringenden Praxisausbildungsteils von 3000 Stunden und aufgrund expliziter Vorgaben, die nur eingeschränkt die modulare Umsetzung ermöglichen 9 ,  10 . Erst recht gilt dies für die Modellstudiengänge, die eine Integration der Ausbildungsinhalte in universitäre Lehrstrukturen versuchen. Erst seit März 2019 liegt ein Referatsentwurf zur neuen Hebammenausbildungsverordnung vor.

Tab. 1  Qualifizierungstypus und Studienplätze der bisher in Deutschland bestehenden Hebammenstudiengänge.

Qualifizierungstypus	Standort: Kooperationspartner	Studiengang, ECTS	Studienplätze/Jahr, Besonderheiten
* Die Studiengänge halten sich die Zahl der Studienplätze entsprechend der angebotenen klinischen Ausbildungsplätze offen.ECTS = European Credit Transfer and Accumulation System
dual-ausbildungsintegrierend (mit Ausbildungsentgelt) (Kooperation Hochschule – Hebammenschule – externe Praxispartner)	Berlin:Evangelische Hochschule Berlin, Schule für Gesundheitsberufe Berlin GmbH, St. Joseph Krankenhaus Berlin Tempelhof und weitere Kliniken in Berlin	B. Sc. Hebammenkunde240 ECTS	20 Plätze 8-semestrig bis zum Doppelabschluss Teilzeitstudium möglich Einstieg im 5. Semester berufsintegrierend möglich
	Bremen:HS Bremen, Kooperationspartner unbekannt	noch keine Angaben verfügbar	noch keine Angaben verfügbar Beginn voraussichtlich Oktober 2020
	Hamburg:Hochschule 21, Bildungszentrum für Gesundheitsberufe (BZG) der Asklepios Kliniken Hamburg GmbH; UKE-Akademie, Kliniken im Umkreis	B. Sc. Hebamme180 ECTS	nicht publiziert* 8-semestrig bis zum Doppelabschluss monatliche Studiengebühren
	Heidenheim/Ulm:DHBW Heidenheim, Akademie für Gesundheitsfachberufe Ulm, Universitätsklinikum Ulm und Lehrkrankenhäuser	B. Sc. Angewandte Hebammenwissenschaft210 ECTS	18 Plätze 8-semestrig bis zum Doppelabschluss
	Jena:Ernst-Abbe-Hochschule Jena, diverse Kliniken in Thüringen	B. Sc. Geburtshilfe/Hebammenkunde240 ECTS	nicht publiziert* 8-semestrig bis zum Doppelabschluss
	Karlsruhe:DHBW Karlsruhe, Hebammenschule Karlsruhe, Kliniken im Umkreis	B. Sc. Angewandte Hebammenwissenschaft210 ECTS	30 Plätze 8-semestrig bis zum Doppelabschluss
	Ludwigshafen:Hochschule Ludwigshafen am Rhein, Hebammenschulen Heidelberg, Lahr, Saarbrücken, Speyer samt anliegenden Krankenhäusern	B. Sc. Hebammenwesen180 ECTS	nicht publiziert* 7-semestrig bis zum Doppelabschluss verkürztes berufsintegrierendes Studium möglich
	Lübeck:Universität zu Lübeck, UKSH Akademie gemeinnützige GmbH (Hebammenschule), Kliniken im ganzen Bundesland (u. a. Kiel, Lübeck, Husum, Itzehoe)	B. Sc. Hebammenwissenschaft	35 Plätze 8-semestrig bis zum Doppelabschluss
	Mainz:Katholische Hochschule Mainz, diverse Hebammenschulen und Kliniken aus dem Rhein-Main-Gebiet	B. Sc. Gesundheit & Pflege, SP Hebammenwesen210 ECTS	nicht publiziert* 7-semestrig bis zum Doppelabschluss verkürztes berufsintegrierendes Studium möglich
	München:Katholische Stiftungshochschule, Kooperationspartner unbekannt	B. Sc. Hebammenkunde210 ECTS	25 Plätze 7-semestrig bis zum Doppelabschluss Beginn voraussichtlich Okt. 2020
	Osnabrück:HS Osnabrück, Hebammenschulen bundesweit, Praxispartner bundesweit	B. Sc. Midwifery180 ECTS	35 Plätze 6-semestrig bis zum Doppelabschluss verkürztes berufsintegrierendes Studium möglich
	Stuttgart:DHBW Stuttgart, Hebammenschulen in Stuttgart, Winnenden, Heilbronn, Kliniken im Umkreis	B. Sc. Angewandte Hebammenwissenschaft – Hebammenkunde210 ECTS	30 Plätze 8-semestrig bis zum Doppelabschluss
berufsintegrierend (ohne Ausbildungsentgelt, ggf. kostenpflichtig) (nur Hochschule)	Dresden:DIU Dresden International University	B. Sc. Hebammenkunde180 ECTS	nicht publiziert* 10-semestrig nach abgeschlossener 3-jähriger Ausbildung oder während der Ausbildung
	Stuttgart/Horb:DHBW Stuttgart (Campus Horb)	B. Sc. Angewandte Hebammenwissenschaft – erweiterte Hebammenpraxis210 ECTS	30 Plätze 6-semestrig nach abgeschlossener 3-jähriger Ausbildung
	Köln:Katholische Hochschule Nordrhein-Westfalen	B. Sc. Hebammenkunde180 ECTS	30 Plätze 6-semestrig nach abgeschlossener 3-jähriger Ausbildung
dual-primärqualifizierend (ohne Ausbildungsentgelt) (Kooperation Hochschule – externe Praxispartner)	Bochum:HS Bochum	B. Sc. Hebammenkunde210 ECTS	30 Plätze 8-semestrig bis zum Doppelabschluss
	Fulda:HS Fulda, diverse Kliniken in Umgebung als Praxispartner	B. Sc. Hebammenkunde210 ECTS	30 Plätze 8-semestrig bis zum Doppelabschluss verkürztes berufsintegrierendes Studium möglich
dual-primärqualifizierend (ohne Ausbildungsentgelt) (Kooperation Hochschule mit internen Praxispartnern)	Tübingen:Eberhard Karls Universität Tübingen und Universitätsklinikum Tübingen	B. Sc. Hebammenwissenschaft210 ECTS	30 Plätze 7-semestrig bis zum Doppelabschluss; Praxis modular auf akademischem Niveau

Typisierung der bisherigen Studiengänge

Aktuell können in Deutschland dual-ausbildungsintegrierte, berufsintegrierte und dual-primärqualifizierende Studiengänge unterschieden werden, wobei im Wesentlichen dual-ausbildungsintegrierte Angebote dominieren ( Tab. 1 ). Letztere lassen sich im Rahmen der bestehenden Rechtsvorgaben am einfachsten realisieren.

Bei dual-ausbildungsintegrierenden Studiengängen besuchen die Studierenden regulär eine Hebammenschule und absolvieren die vorgeschriebenen Praxisstunden beim jeweiligen Kooperationspartner. Darüber hinaus sind sie an einer Hochschule eingeschrieben, die für die theoretischen und praktischen Bestandteile der Ausbildung pauschal ECTS-Punkte (ECTS = European Credit Transfer and Accumulation System) vergibt und darüber hinaus den Besuch einiger ECTS-hinterlegter Hochschulmodule und die Abfassung einer Bachelorarbeit fordert 11 ,  12 .

Die berufsintegrierenden Modelle können additiv als Präsenzstudium oder als Fernstudium belegt werden. Sie beginnen nach abgeschlossener schulischer Ausbildung zur Hebamme/zum Entbindungspfleger. Während dieses Modell für bereits ausgebildete Hebammen eine gute Möglichkeit darstellt, sich weiter zu qualifizieren und über den zweiten Bildungsweg einen Bachelorabschluss zu erhalten, erscheint das Modell für zukünftige AbiturientInnen eher unattraktiv zu sein. Sie würden dann nach einer 3-jährigen Schulausbildung weitere 6 Semester mit Präsenzwochen anschließen müssen und diese parallel zur beruflichen Tätigkeit (ggf. kostenpflichtig) absolvieren.

Dual-primärqualifizierende Studiengänge vermitteln schließlich neben den einschlägigen hochschulbezogenen Kompetenzen auch sämtliche berufsqualifizierenden Fertigkeiten entsprechend HebG und HebAPrV auf Hochschulniveau 11 ,  12 . Unterschieden werden können dabei Hochschulen, die für die Praxisstunden auf duale Partner angewiesen sind und Universitäten mit angeschlossenen Universitätsklinika, die ohne externe Partner sämtliche Bestandteile modular verortet vermitteln können. Aufgrund der expliziten Vorgaben des noch bestehenden Hebammengesetzes, die u. a. die Durchführung der theoretischen Ausbildung an Fachschulen vorschreiben, ist die primärqualifizierende Hochschulausbildung aktuell erschwert. Deswegen fallen die bisher bestehenden 3 primärqualifizierenden Studiengänge (Hochschule Bochum und Hochschule Fulda mit externem dualen Praxispartner und Universität Tübingen mit Universitätsklinikum als internen dualen Partner) unter die Modellklausel, die es den Ländern seit 2009 zur „zeitlich befristeten Erprobung von Ausbildungsangeboten, die der Weiterentwicklung“ des Berufes „unter Berücksichtigung der berufsfeldspezifischen Anforderungen dienen“ , ermöglicht, vom Primat der Ausbildung „an staatlich anerkannten Schulen von der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung“ abzuweichen 9 ,  13 .

Werden die Studiengänge zu den Standorten in Relation gesetzt, an denen nach wie vor eine fachschulische Ausbildung dominiert, zeigt sich, dass 9 Monate vor Umsetzung der Richtlinie 2013/55/EU nach wie vor an 77% aller Standorte eine Ausbildung an Hebammenschulen durchgeführt wird ( Abb. 1 ). 15% der Ausbildungsplätze sind als dual-ausbildungsintegrierende Studiengänge organisiert, während nur 4% in Form von primärqualifizierenden Studiengängen angeboten werden.

Abb. 1

 Organisation der Hebammenausbildung in Deutschland (Stand: März 2019).

Neufassung des Hebammengesetzes

Für das Jahr 2020 ist eine Novellierung des Hebammengesetzes vorgesehen, um die Vorgaben der Richtlinie 2013/55/EU in nationales Recht umzusetzen. Im aktuell vorliegenden Referentenentwurf des Gesetzes vom März 2019 ist die Umsetzung der Akademisierung vollzogen, da die Erlangung der Berufsbezeichnung „Hebamme“ (die bisher gültige Bezeichnung „Entbindungspfleger“ wird gestrichen) zukünftig die Absolvierung eines dualen Hochschulstudiums voraussetzt, was die fachschulische Ausbildung zukünftig ersetzt: „Das Studium zur Hebamme vermittelt die fachlichen und personalen Kompetenzen, die für die selbständige und umfassende Hebammentätigkeit im klinischen sowie und ambulanten Bereich erforderlich sind“ 14 . Im Gesetzentwurf wird der Anteil an praktischen Stunden spürbar von bisher 3000 auf jetzt 2100 Stunden reduziert und der curricularen Lehre mehr Raum gegeben. Ferner sieht der Entwurf die modulare Ausgestaltung der theoretischen und praktischen Lehre vor, wobei die für die Berufsbezeichnung notwendige Staatsprüfung nach Maßgabe einer noch vom Bundesministerium für Gesundheit zu erlassenden Studien- und Prüfungsordnung in den letzten beiden Semestern modular durchgeführt werden kann 14 . Bedeutsam ist, dass der Gesetzentwurf duale Studiengänge als geeignet für die hochschulische Ausbildung ansieht. Dual bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die theoretische Ausbildung an einer Hochschule und die praktische Ausbildung an einem Klinikum stattfinden soll. Zugleich wird aber betont, dass sämtliche theoretischen Lehrveranstaltungen von den Hochschulen verantwortet werden sollen und die Organisation von Praxisanleitung und Praxis ab 2030 durch die kooperierenden Kliniken erfolgt. Die Gesamtverantwortung für die theoretische und praktische Ausbildung bleibt jedoch bei der Studiengangsleitung. Bis 2030 wird den Hebammenschulen eine Mitarbeit bei der Durchführung der praktischen Ausbildung offeriert, um dem bestehenden Lehrkörper ausreichend Zeit für die eigene Weiterqualifizierung zu geben. Nicht jede Hochschule hat ein angegliedertes Universitätsklinikum, weshalb dual hier bedeutet, dass sich selbige für die Absolvierung der praktischen Module zum Teil mehrere externe Partner suchen müssen 14 ,  15 . Das Modell des dual-ausbildungsintegrierenden Studiums , das aktuell in einem Großteil der bestehenden Studiengänge Anwendung findet (vgl. Tab. 1 ), verfügt dann jedoch über keine Rechtsgrundlage mehr, da hier (in Übereinstimmung mit dem bisherigen Hebammengesetz ohne Anwendung der Modellklausel) Hebammenschulen einen Teil der theoretischen Ausbildung übernehmen. Zukünftig wird dies entsprechend der geänderten Rechtsvorgaben nicht mehr möglich sein 14 . Gemäß dem Referentenwurf des Gesetzes soll die Erlaubnis zur Aufnahme eines hebammenwissenschaftlichen Studiums bekommen, wer entweder die allgemeine Hochschulreife besitzt oder eine 3-jährige Fachschulausbildung im Pflegebereich absolviert hat, die aktuell noch nicht eine 12-jährige Schulausbildung voraussetzt 14 . Wenngleich der Gesetzgeber hiermit möglicherweise dem Hebammenmangel entgegenwirken will und die Optionen eines Quereinstiegs offeriert, widerspricht diese Vorgabe den Vorgaben der Richtlinie 2013/55/EU explizit, die als alleiniges Kriterium eine 12-jährige allgemeine Schulausbildung fordert 2 . Darüber hinaus manifestiert sich hierdurch die sich aktuell schon andeutende dualistische Hochschulsystematik bestehend aus einem Nebeneinander von universitären und fachhochschulischen Angeboten, da für die Aufnahme universitärer Studiengänge die allgemeine Hochschulreife oder als gleichwertig anerkannte Qualifikationen obligatorisch ist. Nachbesserungsbedarf beim Gesetzentwurf besteht auch bei der Forderung eines durchgängig zu zahlenden Ausbildungsentgelts für die Studierenden, was zum einen den expliziten Vorgaben der Landeshochschulgesetze der Länder zuwiderläuft, die für Studierende einen anderen rechtlichen Status postulieren als für Auszubildende oder Beschäftigte. Zum anderen lassen die Vertreter der GKV-Spitzenverbände erkennen, dass sie ein Ausbildungsgehalt in einem durch die Länder zu regelnden Studium als systemfremde Leistung einstufen und daher die Finanzierung derzeit ablehnen. Die dargelegten Vorstellungen ließen sich nur im Rahmen von dual-ausbildungsintegrierenden Studiengängen realisieren, für welche aber mit Einsetzung der neuen Ausbildungsverordnung die rechtliche Grundlage fehlt, da die bestehenden Hebammenschulen zukünftig nicht mehr an der curricularen Lehre beteiligt werden dürfen 14 .

Primärqualifizierung als Königsweg

Durch die überfällige Änderung des Hebammengesetzes wird die Konzeption von primärqualifizierenden Studiengängen (mit oder ohne externen Partner für die praktische Ausbildung) erleichtert und explizit vorangetrieben. In der EU findet dieses Modell breite Anwendung 16 ,  17 . Die mit der Reform wegfallenden dual-ausbildungsintegrierenden Studiengänge, bei denen ein Teil der theoretischen Ausbildung von Hebammenschulen geleistet wird, haben gezeigt, dass sie größtenteils nur ergänzend hochschulische Kompetenzen vermitteln, weshalb die Studierenden hier kaum dazu angehalten werden können, ihr professionelles Handeln durchgängig theorie- und wissenschaftsbasiert auszurichten und zu reflektieren. Gerade dies gehört aber insbesondere in den Nachbarstaaten Deutschlands – teils schon seit vielen Jahren – zu den wesentlichen Zielen einer akademisierten Hebammenausbildung 16 ,  17 ,  18 ,  19 ,  20 . Nicht zuletzt, um neben der Förderung der praktischen Fertigkeiten der AbsolventInnen auch der wissenschaftlichen Entwicklung als weitere Kompetenz Vorschub zu leisten, empfiehlt der Wissenschaftsrat, hebammenwissenschaftliche Studiengänge primärqualifizierend zu gestalten und selbige (sofern hier Medizinische Fakultäten bestehen) bevorzugt an Universitäten zu implementieren. Konsequent wird dadurch eine interprofessionelle Ausbildung unter Einbeziehung der Medizin ermöglicht und ein hohes wissenschaftliches Niveau gewährleistet 4 . Nach Ansicht des Wissenschaftsrates sind Medizinische Fakultäten damit am ehesten geeignet, die Anforderungen der Richtlinie 2013/55/EU zu erfüllen, die auch die Vermittlung von tiefgreifenden und evidenzbasierten Kenntnissen beispielsweise in den Bereichen der Allgemeinmedizin, Pharmakologie und perinatalen Medizin mit Bezug zu frauengesundheitlichen Kontexten fordert 2 . Vor dem Hintergrund der zunehmenden Komplexität der Fragestellungen in der Schwangerschaft, bei der Geburt, im Wochenbett und in der Versorgung des Kindes sind tiefgreifende fach-, praxis- und wissenschaftsbezogene Kenntnisse für Hebammen in Deutschland von steigender Relevanz 21 . Der Einfluss des neuen Kompetenzniveaus von akademisch ausgebildeten Hebammen auf die Kindersterblichkeit und den Geburtsmodus, um nur 2 Beispiele zu nennen, wird im Einzelnen zu erforschen sein. Bisher konnte keine signifikante Reduktion der Kaiserschnittrate nach einer vollständigen Akademisierung von Hebammen in einzelnen EU-Ländern gezeigt werden, weshalb entsprechende Feststellungen im Referentenentwurf lediglich Hypothesen entsprechen und als solche aufzufassen und zu kennzeichnen sind. Einmal mehr wird hierin deutlich, welche zentrale Bedeutung der wissenschaftlichen Evidenz, als handlungsleitend und in der Lehre, für den Prozess der Akademisierung zukommt. Eine hochqualitative, universitär verankerte Hebammenausbildung wird neben der ärztlichen Ausbildung zukünftig viel stärker im Fokus von vergleichenden Indikatoren stehen, mittels derer die Qualität der Geburtshilfe und -medizin evaluiert werden wird 22 .

Im Kontext der Vorgaben der Richtlinie 2013/55/EU und der Empfehlungen des Wissenschaftsrats wird explizit auf die Notwendigkeit der Entwicklung von evidenzbasierten Konzepten einer hebammengeleiteten Geburtshilfe verwiesen 14 . Diese können in besonderer Weise an universitären Zentren vermittelt werden, die durch gemeinsame Hebammenforschung und medizinische Forschung im Bereich Geburtshilfe und Perinatalmedizin dazu geeignet sind, der erforderlichen Kompetenzvermittlung und -entwicklung Vorschub zu leisten 4 . Nicht zuletzt können die Medizinischen Fakultäten frühzeitig für eine Sensibilisierung von Studierenden der Humanmedizin und der Hebammenwissenschaft für das gemeinsame und interprofessionelle Handeln Sorge tragen, um die Herausforderungen bei der Betreuung von Frauen und ihren Kindern in der Schwangerschaft, bei der Geburt und im Wochenbett zukünftig interdisziplinär zu meistern. Während (akademisch ausgebildete) Hebammen die physiologischen Verläufe verantworten, sind ÄrztInnen für die pathologischen Verläufe verantwortlich. Beide Berufsgruppen benötigen jedoch tiefgreifende Kenntnisse im Bereich des anderen Faches, zumal sich die genannte theoretische Abgrenzung in der Praxis als äußerst herausfordernd und Gegenstand auch kontroverser Auseinandersetzung erweist. Ärztliche Tätigkeit ohne Kenntnisse der physiologischen Schwangerschaft, Geburt und des Wochenbettverlaufs sind ebenso wenig zielführend wie Hebammentätigkeit ohne Kenntnisse der pathologischen Verläufe und ihren Prognosen, der Bedeutung interkurrenter Krankheitsbilder oder psychosozialer Faktoren und deren Wirkung. Beiden Berufsgruppen muss eingeräumt werden, in auf Schwangerschaft und Geburt ausgerichteten Schwerpunkten der anderen Disziplin ausgebildet zu werden. Die wissenschaftsbasierte Entscheidung, wann ein physiologischer und wann ein pathologischer Verlauf zu erwarten ist, kann und sollte auf vergleichbarer Wissensgrundlage evidenzbasiert von beiden Akteuren im Zusammenwirken getroffen werden können, was schon bei der akademischen Ausbildung im Rahmen von interprofessionellen Skilltrainings Berücksichtigung erfahren sollte und einen Paradigmenwechsel bedeutet 23 ,  24 ,  25 ,  26 .

Den dargestellten Herausforderungen haben Universität und Universitätsklinikum in Tübingen im Oktober 2018 mit der Implementierung des deutschlandweit ersten universitären Bachelorstudiengangs Hebammenwissenschaft Rechnung getragen, der primärqualifizierend ausgerichtet ist. Bereits im ersten Semester werden die Studierenden dazu angeleitet, ihr Handeln (auch bezogen auf die praktischen Fertigkeiten) kontinuierlich wissenschaftsbasiert zu reflektieren und relevante Kompetenzen im Längsschnitt zu entwickeln. Tab. 2 zeigt in Eckpunkten den in Tübingen eingeschlagenen Weg, die notwendige Weiterentwicklung des Fachs Hebammenwissenschaft/Hebammenkunde in eine evidenzbasierte Fachdisziplin und Profession zu transferieren 27 . Der Studiengang ist an der Medizinischen Fakultät angesiedelt, um den gestiegenen Herausforderungen der Geburtshilfe – wie vom Wissenschaftsrat empfohlen – durch interprofessionelle Lehrkonzepte zu begegnen und von Beginn an eine enge Anbindung an die Ausbildung von Ärztinnen und Ärzten zu verwirklichen 28 ,  29 . Die praktischen Studienphasen finden dabei vollständig modular, eingebettet im Rahmen des Studienbereichs „Hebammentätigkeit in Theorie und Praxis“ statt.

Tab. 2  Curriculum des primärqualifizierendes Studiengangs B. Sc. Hebammenwissenschaft in Tübingen.

Module	1. Sem.	2. Sem.	3. Sem.	4. Sem.	5. Sem.	6. Sem.	7. Sem.	Σ (ECTS)
1 Studienbereich „Hebammenwissenschaftliche Kompetenz“ 2 Studienbereich „Theoretische Medizin und Naturwissenschaften“ 3 Studienbereich „Gesundheits- und Sozialwissenschaften“ 4 Studienbereich „Hebammentätigkeit in Theorie und Praxis“ ECTS = European Credit Transfer and Accumulation System
Gesundheits- und Versorgungssystem im Kontext von Hebammenwesen und -wissenschaft 1	3							3
Gesundheits-/hebammenwissenschaftliches Denken und Methodenkompetenz 1	3					3	6	12
Soziale, Gesprächs-, Kommunikations- und Beobachtungskompetenz 3	3						3	6
Grundlagen der Physiologie und Anatomie 2	3							3
Mikrobiologie und Hygiene 2	3							3
Hebammentätigkeit und Pflege: Selbstverständnis und Grundlagen 4	15							15
Allgemeine medizinische Kompetenz, Notfallmedizin, Vitalfunktionen 2		6						6
Naturwissenschaftliche Grundlagen 2		3						3
Prävention und Gesundheitsförderung 1		3						3
Pflege und Begleitung in Wochenbett und Stillzeit 4		18						18
Geburtshilfliche Kompetenzen, Gynäkologie und Frauengesundheit 2			6		6			12
Schwangerschaftsbegleitung 4			12					12
Geburten betreuen und begleiten 4			12					12
Psychosoziale, ethische und rechtliche Aspekte der Hebammentätigkeit 3				6				6
Das Neugeborene 4				12				12
Versorgung von Wöchnerinnen 4				12				12
Beziehung/Familie, Bonding, Frauengesundheit, Gesundheitskompetenz 3					3			3
Pathologische/regelwidrige Geburt überwachen 4					6			6
Operative Versorgung bei Schwangeren und im Rahmen der Geburt 4					9			9
Pathologische und regelwidrige Schwangerschaftsverläufe 4					9			9
Kindliche Entwicklungsstörungen und Krankheiten 4						6		6
Interventionen in standardisierten und komplexen Situationen 4						18		18
Kolloquium Berufskompetenz 1						3		3
Hebammentätigkeit im deutschen Gesundheitssystem, Qualitätskonzepte, Ökonomie 1							3	3
Evidenz und klinische Entscheidungsfindung 1							3	3
Angewandte Hebammenwissenschaft (1 von 4 Modulen zu Auswahl) 1							3	3
Bachelorarbeit 1							12	12
Gesamt	30	30	30	30	30	30	30	210
Praktische Studienphasen
Pflege konservativ und chirurgisch 4	+	+
Wochenbett 4		+		+
Neugeborenenstation 4		+		+
Kreißsaal 4	+		+	+	+	+
Kinderklinik 4						+
Außerklinischer Bereich/Externat 4						+	+
Kreißsaal und OP 4					+
Peripartale Versorgung 4			+	+	+	+

Vor dem Hintergrund einer Vollakademisierung der Hebammenausbildung trägt dieser Studiengang dazu bei, FachexpertInnen auszubilden, die über wissenschaftliche Kompetenz verfügen und in der Lage sind, die Herausforderungen einer Hebammentätigkeit in der Versorgungspraxis zu bewältigen und ihr medizinisches Handeln wissenschaftlich basiert auszurichten. Damit soll der Studiengang dem Bedarf an anwendungsorientierten, qualifizierten ExpertInnen, WissenschaftlerInnen und Führungspersonen sowohl im klinischen als auch im außerklinischen Bereich Rechnung tragen. Der Studiengang umfasst das gesamte Spektrum originärer Hebammentätigkeit und bietet zudem eine wissenschaftlich fundierte und praxisorientierte Ausbildung auf Hochschulniveau unter Vermittlung der notwendigen Grundfertigkeiten zur Ausübung des Hebammenberufes sowie akademischer Tätigkeiten im Bereich Hebammen- und Gesundheitswissenschaften 30 .

Schlussfolgerungen

Mit dem neuen Entwurf des Hebammengesetzes wird die Vollakademisierung des Hebammenberufes vorangetrieben. Dennoch bedarf der vorliegende Entwurf noch trennscharfer Konkretisierungen und Modifikationen, um die Anforderungen der Richtlinie 2013/55/EU zu erfüllen und eine zügige Implementierung neuer Studiengänge zu gewährleisten. Dieser Schritt erfolgt sehr spät und verfolgt daher in der Umsetzung im Hinblick auf die EU-Vorgaben eine kurze Zeitlinie. Zudem ist die im Gesetz angedachte durchgängige Finanzierung auf Bundes- und Länderebene nicht geklärt. Der aktuelle Entwurf ist noch nicht dazu geeignet, den mannigfaltigen Herausforderungen der Geburtshilfe durch ein stimmiges Konzept zu begegnen, insbesondere, weil zwar auf die Empfehlungen des Wissenschaftsrats hinsichtlich Qualität und Exzellenz implizit Bezug genommen wird, bisher aber keine expliziten Qualitätskriterien und – nota bene – auch keine wirksamen Maßnahmen zur Qualitätsüberprüfung definiert wurden. Wenngleich der Entwurf des neuen Hebammengesetzes eine vollständige Akademisierung des Berufes in Aussicht stellt, bleibt er hinsichtlich der konkreten Umsetzung unscharf. Dies erschwert den Hochschulen die Entwicklung und Etablierung kompetenzorientierter Studiengänge. Sowohl auf der Ebene curricularer Konzeption als auch im Hinblick auf die Ausgestaltung und Organisation der praktischen Ausbildung gilt es, für Deutschland operationalisierte Guidelines zu gestalten, welche die Erarbeitung und Implementierung hebammenwissenschaftlicher Studiengänge unterstützen. Ein Großteil der aktuell bestehenden Studiengänge in Deutschland wird durch die dual-ausbildungsqualifizierende Ausrichtung – nach Novellierung des Gesetzentwurfes – ihre Zulassung verlieren. Insbesondere muss die bisher in diesen Studiengängen durch die Hebammenschulen geleistet curriculare Lehre komplett von den Hochschulen übernommen werden. Primärqualifizierende Studiengänge im Bereich Hebammenwissenschaft sind aufgrund der Vorgaben des bisher gültigen Hebammengesetzes im Gegensatz zum europäischen Ausland in Deutschland außerordentlich selten. Sowohl die verzögerte Durchführung der Akademisierung als auch Schwachstellen der bisherigen Gesetzgebung sowie des aktuellen Gesetzesentwurfs erlauben über eine nachhaltige Gefährdung der hohen Qualität der Geburtshilfe in Deutschland nachzudenken. Zahlreiche Hebammenschulen können freie Stellen im Lehrkörper nicht mehr nachbesetzen, da sich interessierte LehrerInnen – soweit es ihre Qualifikation erlaubt – eher in den Studiengängen engagieren wollen. Auch die Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Berufsverband der Frauenärzte befürchten – fern von einer Diskussion über geeignete Arbeitsbedingungen – vor diesem Hintergrund eine Verschärfung des aktuell spürbaren Hebammenmangels. Ein Abschätzungsgutachten des Bundes wäre hier vor Novellierung des Gesetzes von Bedeutung. Die Entwicklung der Studiengänge durch die einzelnen Länder erfordert eine deutschlandweite Koordination. Die Regelungen auf Länderebene lassen vermuten, dass auch hier mit einer Verzögerung des Akademisierungsprozesses zu rechnen ist.

Der aktuelle Entwurf des Hebammenausbildungsgesetzes fördert eine Akademisierung der kleinen Gruppe der Hebammen auf einem unterschiedlichen akademischen Niveau. Es ist zu diskutieren, ob eine solche Entwicklung wünschenswert ist. In der ärztlichen Ausbildung wäre sie nicht denkbar. Zur adäquaten Begegnung der sich aus den Vorgaben hinsichtlich Qualität und Exzellenz ergebenden Herausforderungen sind Fachhochschulen mangels Anbindung an medizinische Forschungszentren, Kliniken und Medizinische Fakultäten als Voraussetzung zur Förderung von wissenschaftlich basierter Reflexionsfähigkeit und interprofessioneller Kompetenz in der Geburtshilfe und Geburtsmedizin nur bedingt geeignet. Anders als z. B. die Angehörigen der Pflegeberufe sollen Hebammen das definierte Feld der Begleitung von physiologischen Schwangerschaften, der Durchführung von physiologischen Geburten und der Begleitung von Mutter und Kind im Wochenbett selbstständig , d. h. ohne ärztliche Anweisung verantworten können. Dabei muss in den breiten Überschneidungen zur ärztlichen Kompetenz bedacht werden, dass ein 7-semestriges Bachelorstudium nicht mit einem 12-semestrigen Medizinstudium und einer 5-jährigen Facharztweiterbildung eins zu eins gleichgesetzt werden kann. Die Akademisierung des Hebammenberufes verweist daher nicht nur auf die Notwendigkeit der Implementierung weiterer primärqualifizierender Bachelorstudiengänge, sondern muss auch die Konzeption von Masterstudiengängen im Auge behalten, um innerhalb des Bologna-Systems bestehen und weiterführende berufliche Perspektiven eröffnen zu können 31 . Eine wissenschaftsbasierte, geburtsmedizinische Ausbildung auf hohem Niveau, die auch andere Bereiche der Hochleistungsmedizin behandeln muss, soll künftig Hebammen dazu befähigen, Entscheidungen evidenzbasiert und analytisch reflexiv zu treffen, um das eigene Fach weiterzuentwickeln. Zur Förderung dieser Weiterentwicklung der Profession hin zu den der EU-Richtlinie zugrunde liegenden Leitgedanken bedarf es deutlicher Konkretisierungen des Gesetzgebers und eindeutiger Positionierungen der Berufs- und Interessensverbände. Nur so kann das übergeordnete Ziel einer neugeordneten, akademischen Ausbildung für Hebammen und damit eine sich kontinuierlich weiter verbessernde Versorgung von Mutter, Kind und ihren Familien erreicht werden.

Anders als in Tab. 1 niedergelegt, stehen beim ausbildungsintegrierenden Studiengang in Lübeck aktuell 35 statt 20 Studienanfängerplätze pro Jahr zur Verfügung.