Maisonneuve Variant Lesion with Proximal Tibiofibular Dislocation.

Maisonneuve lesion is a rare entity, accounting for 7% of all ankle fractures. One of its variants includes a proximal tibiofibular dislocation, which is an even more unusual injury. This article reports the case of a 34-year-old male patient admitted to the emergency room with left lower limb edema after a sports trauma. A knee X-ray revealed an anterolateral subluxation of the proximal tibiofibular joint, with no signs of fracture. After limb evaluation, the diagnosis of Maisonneuve variant lesion with proximal tibiofibular dislocation was confirmed. The authors describe this case, addressing the clinical, radiological and surgical features of such variant.

Introduction

Ankle joint injuries associated with sports are often diagnosed in trauma centers, especially in the age group ranging from 15 to 35 years-old. 1 The prevalence of trauma-related fractures in this area, such as medial and lateral malleoli fractures, is higher. 2 As such, the concurrent disjunction of the proximal tibiofibular joint and the distal syndesmosis in the absence of tibial or fibular fracture is uncommon. 2

Maisonneuve lesion, first described in 1840 by the surgeon Jules Germain François Maisonneuve, accounts for 7% of all ankle fractures. 3 The trauma mechanism involves an external rotation associated with ankle pronation, resulting in an injury of the distal tibiofibular ligament, syndesmotic complex, and proximal fibular fracture. In one variant, there is concomitant dislocation of the proximal tibiofibular joint and distal ankle syndesmosis in the absence of a proximal fibular fracture. 3

Only four cases of this rare lesion have been reported up to this year. 4 This paper aims to present an original case of a patient with a Maisonneuve variant lesion, that is, tibiofibular syndesmosis injury, and proximal tibiofibular luxation.

Case report

A 34-year-old patient was admitted to the emergency room after a left lower limb trauma during a football match. In addition to severe pain in his left ankle and knee, the patient was unable to walk. Clinical examination revealed edema in the left lateral malleolus region and the lateral aspect of the left knee. No neurological or vascular changes were observed.

Radiographs revealed lateral left ankle subluxation and medial clear space enlargement associated with proximal tibiofibular joint anterolateral luxation ( Fig. 1 ), with no evidence of fracture. A computed tomography scan of the knee joint confirmed the presence of Maisonneuve variant lesion with anterolateral luxation of the proximal tibiofibular joint ( Fig. 2 ).

Fig. 1

Anteroposterior radiographs of the ankle (A) and the leg (B) showing ankle syndesmosis disjunction and proximal tibiofibular subluxation, respectively.

Fig. 2

Axial computed tomography scan of the proximal tibiofibular joint (A) showing an anterolateral proximal tibiofibular subluxation. Posterior view of computed tomography scan with 3D reconstruction of knee (B) showing the proximal tibiofibular anterolateral subluxation.

The patient underwent surgical anatomical reduction under spinal anesthesia. The curvilinear lateral access to the knee was used, starting at the lateral femoral condyle, toward the anterior border of the proximal fibular portion. The common fibular nerve was identified and carefully retracted. The tibiofibular joint was identified, and, after hematoma drainage, reduction and fixation were performed. The ankle injury was percutaneously treated, taking care to maintain the divergence between screws. In this approach, two 3.5 mm Orthosir (Medtronic ® , Dublin, Irlanda) titanium cortical screws were used in the ankle and one Orthosir titanium cortical screw was placed in the proximal tibiofibular joint after anatomical reduction under direct visualization ( Fig. 3 ). Anatomical reduction and perfect stability were obtained, preserving the ankle and knee functional arc of motion, as well as their proper alignment and rotation.

Fig. 3

Anteroposterior (A) and lateral (B) radiograph of the leg and anteroposterior (C) and lateral (D) radiograph of the ankle after surgery.

Active and passive knee and ankle mobilization started immediately after surgery. In addition, loading was immediately allowed with the use of an axillary crutch for partial support. Isometric thigh and leg strengthening exercises were started at the same time. Total load was allowed within a month. The patient returned to work in two months and resumed sports activities in 3 months. After 6 months of follow-up, he had total knee flexion, dorsiflexion and plantar flexion, with no limitations ( Fig. 4 ).

Fig. 4

Knee and ankle total arcs of motion (A); Total dorsiflexion (B); Total plantar flexion (C).

Discussion

The stability of the proximal tibiofibular joint depends on the bony and muscle-ligamentous components. Despite the fragility of this complex, the fibular head displacement is very rare, and it is little described in the literature. There are four possibilities for this displacement: anterolateral (more frequent), posteromedial, superior and atraumatic subluxation. 5

The distal tibiofibular syndesmosis is an injury frequently seen in the emergency room due to ankle torsional trauma. However, the isolated lesion of the ligament complex without fibular fracture is rare. 3

Thus, Maisonneuve variant lesion with proximal tibiofibular luxation is a rare disorder that requires a careful diagnostic approach. A search in the BIREME, PUBMED and LILACS databases in January 2018 retrieved with only 4 cases of Maisonneuve variant lesion. 2 4 6 7 Its incidence varied in high and low-energy traumas, but all patients were surgically treated with good functional results and complete restoration of the limb's range of motion.

In this case report, the patient was treated with direct surgical reduction for proximal tibiofibular luxation and percutaneous ankle reduction and fixation. We also report the need to immediately allow active and passive movement in addition to partial load support to obtain good functional results in these patients' rehabilitation.

Introdução

As lesões ligamentares do tornozelo ligadas ao esporte são frequentemente diagnosticadas nas emergências traumatológicas, principalmente na faixa etária dos 15 aos 35 anos. 1 As fraturas são mais prevalentes nos traumas desta região, como fraturas tanto do maléolo medial quanto do lateral. 2 Desta forma, acaba sendo incomum a disjunção simultânea da articulação tibiofibular proximal e da sindesmose distal sem qualquer tipo de fratura, seja da tíbia ou da fíbula. 2

A lesão de Maisonneuve, primeiramente descrita em 1840 pelo cirurgião Jules Germain François Maisonneuve, corresponde a 7% de todas as fraturas do tornozelo. 3 O mecanismo de trauma envolve uma rotação externa associada a pronação do tornozelo, o que leva a lesão do ligamento tibiofibular distal, do complexo sindesmótico e fratura do terço proximal da fíbula. Uma das variantes desta lesão corresponde a uma luxação concomitante na articulação tibiofibular proximal e da sindesmose distal do tornozelo na ausência de fratura do terço proximal da fíbula. 3

Apenas quatro casos desta lesão rara foram relatados até este ano. 4 O objetivo do presente artigo é apresentar um caso original de um paciente com uma lesão variante de Maisonneuve. Neste caso, uma lesão da sindesmose tibiofibular e luxação tibiofibular proximal.

Relato de Caso

Um paciente de 34 anos foi admitido na emergência após trauma no membro inferior esquerdo durante uma partida de futebol. Apresentava-se com dor intensa no tornozelo e joelho esquerdos após o trauma, com incapacidade de deambular. O exame clínico revelou edema na topografia do maléolo lateral esquerdo e na face lateral do joelho esquerdo. Sem alterações neurológicas ou vasculares.

Foram feitas radiografias que revelaram subluxação lateral do tornozelo esquerdo e aumento do espaço claro medial, associados à luxação anterolateral da articulação tibiofibular proximal ( Fig. 1 ), sem evidências de fratura. Procedeu-se com estudo tomográfico da articulação do joelho, confirmando uma variante da lesão de Maisonneuve com luxação anterolateral da articulação tibiofibular proximal ( Fig. 2 ).

Fig. 1

Radiografias anteroposterior do tornozelo (A) e da perna (B) evidenciando disjunção da sindesmose do tornozelo e subluxação tibiofibular proximal, respectivamente.

Fig. 2

Tomografia computadorizada em corte axial da articulação tibiofibular proximal (A) evidenciando subluxação tibiofibular proximal anterolateral. Visão posterior de tomografia computadorizada com reconstrução 3D de joelho (B) evidenciando a subluxação anterolateral tibiofibular proximal.

O paciente do estudo foi submetido a redução anatômica cirúrgica sob raquianestesia. Utilizou-se o acesso lateral curvilíneo ao joelho iniciando no côndilo lateral do fêmur em direção à borda anterior da porção proximal da fíbula. O nervo fibular comum foi identificado e afastado delicadamente. A articulação tibiofibular foi identificada e o hematoma da lesão foi drenado, realizando-se a redução e fixação. A lesão no tornozelo foi tratada percutaneamente, tomando-se o cuidado da manutenção da divergência entre os parafusos. Nesta abordagem, foram utilizados dois parafusos corticais Orthosir (Medtronic ® , Dublin, Irlanda) de 3.5mm em titânio no tornozelo e um parafuso cortical Orthosir em titânio na articulação tibiofibular proximal após a redução anatômica por visualização direta ( Fig. 3 ). Foi obtida a redução anatômica e perfeita estabilidade, preservando o arco de movimento funcional do tornozelo e do joelho, bem como o alinhamento e a rotação.

Fig. 3

Radiografia anteroposterior (A) e de perfil (B) da perna e anteroposterior (C) e de perfil (D) do tornozelo pós-cirurgia.

A mobilização ativa e passiva do joelho e do tornozelo foi iniciada imediatamente após o ato cirúrgico. A carga também foi liberada imediatamente com uso de muleta axilar para carga parcial. Iniciaram-se exercícios de fortalecimento isométrico de coxa e perna no mesmo instante. A carga total foi liberada com 1 mês. O paciente voltou às atividades laborais em 2 meses e às atividades esportivas em 3 meses. Após 6 meses de acompanhamento, o paciente possuía flexão de joelho, dorsiflexão e flexão plantar totais e sem limitações ( Fig. 4 ).

Fig. 4

Arcos de movimentos totais de joelho e tornozelo (A); Dorsiflexão total (B); Flexão plantar total (C).

Discussão

A estabilidade da articulação tibiofibular proximal depende dos componentes ósseos e musculoligamentares. Apesar da fragilidade deste complexo, o deslocamento da cabeça da fíbula é muito raro e pouco descrito na literatura. Há quatro possibilidades deste deslocamento: anterolateral (mais frequente), posteromedial, superior, e subluxação atraumática. 5

Já a lesão da sindesmose tibiofibular distal é uma injúria frequente nas emergências devido a traumas torcionais no tornozelo. Entretanto, a lesão isolada do complexo ligamentar sem fratura da fíbula é rara. 3

Assim, a lesão variante de Maisonneuve com luxação tibiofibular proximal é uma entidade rara que requer cautela no diagnóstico. Foi pesquisado nas bases de dados Bireme, PubMed e Lilacs, no mês de janeiro de 2018, encontrando-se apenas 4 casos descritos. 2 4 6 7 A incidência variou entre traumas de alta e baixa energia, mas todos os pacientes foram abordados cirurgicamente com bons resultados funcionais e restauração completa do arco de movimento do membro.

No presente caso relatado, o paciente foi tratado com redução cirúrgica direta para luxação tibiofibular proximal e redução e fixação percutânea no tornozelo. Reportamos também a necessidade de liberar imediatamente a movimentação ativa e passiva além de carga com apoio parcial nestes pacientes para se obter bons resultados funcionais na reabilitação dos mesmos.