Modified Stoppa Approach for Acetabulum Fracture: A Review.

Fracture acetabulum is a grave injury and a challenge for orthopedic surgeons. Anterior and posterior approaches have been described for fixation of acetabulum fractures. The modified Stoppa approach is considered an alternate to anterior approach, which provides access to pelvis from inside the cavity. The purpose of this article is to review the available literature on use of the modified Stoppa approach in acetabulum fractures. The available data suggest that modified Stoppa approach is useful in anterior acetabulum fractures and some posterior acetabulum fractures, especially where buttressing of medial wall is required.

Introduction

Treatment of acetabular fractures is a challenge for an orthopaedic surgeon. Understanding three dimensional anatomy and fixing the fracture accordingly is the key to treat. After initial work done by Judet 1 and Letournel 2 who described the classification system and approaches, various modifications of approaches have been developed to improve outcome. Ilioinguinal approach was originally described by Letournel 3 in 1961 for fixation of fracture acetabulum. As an intrapelvic approach, it became popular for fixation of anterior wall and column fractures, anterior fractures associated with post hemitransverse fractures and even both column fractures.

Stoppa approach has been used for treatment of inguinal Stoppa approach has been used for treatment of inguinal hernias. 4 5 Hirvensalo et al 6 in 1993 and Cole and Bolhofner 7 in 1994 were the first who independently described intrapelvic extraperitoneal approaches for fixation of pelvic acetabulum fractures which was a modification of stoppa approach.

Modified stoppa approach provides direct access to the pubic bones, the posterior surface of the ramus, the quadrilateral surface, the pubic eminence, and the infrapectineal surface. This approach also provides access as to the sciatic buttress, sciatic notch, and anterior sacroiliac joint. This approach provides mechanical advantage in reduction and fixation of medial displaced fractures as compare to other approaches and claimed to be a viable alternative of ilioinguinal approach for treatment of anterior acetabulum fractures. Though studies are available on use of modified stoppa approach for acetabulum fracture, there is no review article available. For the first time we review the literature on modification of stoppa approach for acetabulum fractures.

Materials and Methods

The methodology is described in PRISMA flow diagram ( Fig. 1 ). The Pubmed/Medline and Cochrane database were searched with keywords “modified stoppa,” “anterior intra pelvic,” “anterior intrapelvic,” “extended pfannensteil,” “ilio anterior,” and “third window ilioinguinal” to retrieve the articles in which modified stoppa approach was used to fix acetabulum fractures (on 22 December 2016). The keywords we used were the alternate names by which modified stoppa approach is described in literature. Inclusion criteria were-all articles where modified stoppa approach was used to fix acetabulum fractures. Exclusion criteria were-articles in language other than English, case reports, cadaveric studies, articles without clinical experience, associated pelvic ring injuries and articles where ilioinguinal approach was used. The articles were evaluated for demographic data, mode of injury, classification of fracture, delay in surgery, surgical time, blood loss, additional approaches used, functional and radiological outcome and complications. Total 552 articles were found. 506 articles were not related to modified stoppa approach for acetabulum fractures. Nine article were excluded which were regarding modified stoppa approach for acetabulum fractures but in language other than English. Three cadaveric studies 8 9 10 and two case reports 11 12 were excluded. Nine articles 13 14 15 16 17 18 19 20 21 were excluded in which modified stoppa approach was described as a technique without clinical experience. Three articles were excluded as patients treated for pelvic ring injuries were also included in these studies. 22 23 24 One article by Chesser et al 25 was excluded as patients treated using ilioinguinal approach were also included in this study. One article by Bastian et al 26 was excluded as in 9% of patients in this study modified stoppa approach was changed to ilioinguinal approach intraoperatively and the results were combined for ilioinguinal and modified stoppa approach. Two articles by Keel et al 27 28 were excluded. In these studies the author described pararectus approach where fracture was approached from a plane lateral to rectus muscles. The author himself described their technique different from modified stoppa approach and claimed it to be better than modified stoppa approach.

Fig. 1

PRISMA flow chart.

Results

Total 16 articles were found to match our selection criteria including one retrospective study by Rocca et al 29 comparing ilioinguinal approach with stoppa approach. The demography of patients was described combined for modified stoppa and ilioinguinal approaches but results were analyzed separately. We included this article in our review while analyzing the outcomes (post op reduction using Matta's method, functional outcome using Matta's modification of Merle d'Aubinne score and Matta's radiological criteria in this study) but excluded it while analyzing the demographic data of patients. References of all 16 articles were manually searched for any missing article. Data are extracted for age, sex ratio, mode of injury, classification of fracture, delay in surgery, surgical time, blood loss, additional approaches used, functional and radiological outcome and complications.

Demography

In 16 studies total 609 patients were treated for fracture acetabulum with modified stoppa approach. 7 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 There were 427 males and 139 females. The ratio for male to female was available for 566 patients. 7 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Out of total 609 patients we excluded 34 patients treated by Rocca et al 29 because the demographic data of these patients was described combined with patients treated with ilioinguinal approach. Out of 10 patients treated by Casstevens et al 36 male female ratio was available for eight patients. Out of 57 patients treated by Sagi et al 31 seven patients were skeletally immature and were evaluated only for surgical approach, surgical time, blood loss and complications. In all studies male patients outnumbered females.

In 11 studies (326 patients) age varies between 10–88 years. 7 30 31 32 33 34 35 37 39 41 42 Age was described as mean age by Elmadag et al, 40 Shazar et al 38 and Dailey et al 43 which was 49.3 years, 41.88 ± 15.7 years and 55.88 ± 20.31 years in their respective studies.

Mode of Injury

Mode of injury was evaluated from 6 studies (271 patients). 31 32 33 35 39 42 43 Road traffic accident was the most common mode in 129 patients followed by fall from height in 108 patients, industrial accident in six patients, crush injury in three patients and sports injury in one patient. Cole et al 7 reported road traffic accident as the most common mode of injury in 83% of their 55 patients.

Classification of Fractures

In 14 studies 456 patients were classified according to Judet and Letournel classification. 7 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 There were 128 associated both column, 89 anterior column with posterior hemi-transverse, 84 anterior column, 54 T type, 53 transverse, 29 transverse with posterior wall, 13 anterior column, three anterior column with wall, two anterior wall and one posterior column fractures. The most common fracture pattern was both column fracture in six studies and anterior column in five studies. Dailey et al 43 used anterior intrapelvic approach (AIP) in patients with associated both column fracture and anterior column with posterior hemi-transverse fracture only in 112 patients.

Delay in Surgery

Time delay for surgery was mentioned in eight studies (260 patients) ranges from 0 day to 30 days. 7 31 32 33 34 35 39 40 41 Mean time from injury to surgery was 4.83 + /-3.74 in study by Dailey et al. 43

Surgical Time

Surgical time ranges from 80 minutes to 568 minutes in seven studies (250 patients). 7 30 33 35 39 41 42 Anderson et al 30 described surgical time as time which includes breaking down the sterile field, obtaining postoperative radiographs, and having the attending physician review the radiographs after they are developed, a process that takes at least 30 minutes. In their study the time ranges from three hours to eight hours 48 minutes. Casstevens et al 36 described surgical time as median surgical time which was 232 minutes for their 10 patients. Shazar et al, 38 Laflamme et al 32 and Dailey et al 43 described surgical time as mean surgical time which was 240.5 minutes, 167 ± 41 minutes and 276.59 ± 103.66 for their 103 patients, 21 patients and 112 patients respectively.

Blood Loss

Estimated blood loss in 9 studies (299 patients) ranges from 100 ml – 5000 ml. 7 29 30 32 33 35 39 40 41 Casstevens et al, 36 Laflamme et al 32 and Dailey et al 43 described blood loss as mean blood loss which was 1270 mL, 1376 ± 608 mL and 1159.73 ± 1072.5 mL in 10 patients, 21 patients and 112 patients respectively.

Approach

Modified stoppa approach was combined with kocher langenbeck, lateral window and medial window of ilio inguinal approach in various studies ( Table 1 ).

Table 1

Approaches used by authors

Sr no		No of patients	Approach
1	Elmadag et al 33	36	MS
2	Hammad et al 42	21	MS ± LW14% requires KL
3	Kim et al 34	22	MS – 13MS + KL – 9 (5 ACPHT, 4 Trans + PW)MS + LW – 2
4	Rocca et al 29	34	MS + LW (Ace approach)
5	Elmadag et al 40	17	MS
6	Shazar et al 38	103	MS – 32MS + LW – 57MS + KL – 11MS + MW + LW - 2MS + SP - 1
7	Laflamme and Herbert-Davies 37	9	MS + LW
8	Casstevens et al 36	10	MS
9	Liu et al 35	29	MS + LW (Newly modified stoppa approach)
10	Ma et al 39	30	MS – 8MS + LW – 22
11	Anderson et al 30	17	MS + Post app – excluded from studyMS + LW – includedExact no not mentioned
12	Sagi et al 31	57(7 sklt immature)	MS – 23MS + LW – 34 (additional SM in 2 pt)(AIP approach)
13	Isaacson et al 41	36	MS + LW – 23MS + KL – 3
14	Laflamme et al 32	21	MS + LW
15	Cole and Bolhofner 7	55	Only MS – 32MS + KL – 18 primarily anterior approach)(6 patients required lateral Avila approach in addition to primarily anterior approach)
16	Dailey and Archdeacon 43	112	AIP approach (as described by Sagi HC et al 9 )

Abbreviations: ACPHT, Anterior column posterior hemitransverse fracture; KL, Kocher Langenbech; LW, Lateral window of ilioinguinal; MS, modified Stoppa; MW, Medial window of ilioinguinal; SP, Smith Peterson; Trans + PW, Transverse with posterior wall fracture.

Post op reduction – Matta's method

Post operatively fracture reduction was evaluated in 12 studies (408 patients) by using scoring system described by Matta 44 in 1996. 30 31 32 33 34 35 37 38 39 41 42 Reduction was anatomic (≤ 1 mm) in 290 patients, imperfect (> 1 to < 3 mm) in 77 patients and poor (≥ 3 mm) in 34 patients. Seven patients had either anatomic or imperfect reductions. Hammad et al 42 found that out of 10 patients with poor outcome six had type B fracture acetabulum and 10 patients with anatomical reduction, 6 had type C fracture. Sagi et al 31 found that poor fracture reductions occurred most frequently (75%) with associated both column fractures. In their results percentage of excellent reduction was maximum (92%) in anterior column fracture whereas percentage of excellent reduction was minimum (67%) in transverse fractures. Similarly the lowest percentage of excellent reduction (75%) was found in transverse fractures by Shazar et al 38 but in their study highest percentage (92.9%) of anatomical reduction was achieved in anterior column with posterior hemi-transverse fractures.

Harris Hip Score

Harris hip score was evaluated by four studies. 32 35 37 40 In three studies (82 patients) Harris hip score was 35 excellent, 34 good, eight fair and five poor. 32 35 40 Laflamme et al 37 found mean Harris hip score 81 (range 51–100) in a series of 9 patients.

Merle d'Aubinne score

In four studies 30 32 39 40 (133 patients) Merle d'Aubinne score 45 46 was 58 excellent, 59 good, eight fair, eight poor. Isaacson et al 41 in their study described 12 very good, two good, four medium, one fair and three poor results according to Merle d'Aubinne score. 45

Matta modification of Merle d'Aubinne score

Matta's modification of Merle d'Aubinne score 44 47 was used to evaluate the functional results three studies 33 34 42 (72 patents). 15 patients had excellent, 30 had good, 11 had fair, 16 had poor results. Cole et al 7 in their study described functional results according to Matta modification of Merle d'Aubinne score 47 in percentage. The authors had 47% excellent, 42% good, 9% fair and 2% poor results.

Matta's Radiological Criteria

In three studies 34 36 39 (70 patients) radiological results were classified according to Matta. 44 47 45 excellent, 14 good, 6 fair and 5 poor results were found. Cole et al 7 in their study described radiological score according to Matta's radiological criteria 47 in percentage. The authors had 64% excellent, 25% good, 7% fair and 4% poor results. Laflamme et al 32 evaluated the functional results of internal fixation of osteopenic acetabular fractures involving quadrilateral plate in 19 elderly patients. 31 He found (mean ± SD) SF-12 PCS – 45.3 ( ± 12.1), SF-12 MCS – 55.9 ( ± 8.5), PMA – 16.8 ( ± 1.3), HHS (Harris Hip Score) – 86.2 ( ± 13.9), WOMAC (pain) – 3.4 ( ± 3.5), WOMAC (stiffness) – 1.3 ( ± 1.5), WOMAC (ADL) – 11.7 ( ± 12.2).

Complications

Obturator nerve injury was the most frequent complication whereas hip joint arthritis was the most frequent late complication ( Table 2 ).

Table 2

Complications

Complications	No of patients	Management
Intra operative complications
Corona mortis injury	2	Packing and ligation in 1 patientDetails of 1 patient not mentioned
Obturator artery injury	1	Packing and ligation
External iliac vein injury	1	Primary repair
Superior gluteal artery injury	1	Packing and embolization
Post-operative complications
Obturator nerve injury	21	Recovered in 3–6 months in 20 patientsPartial recovery in 1 patient
Deep infection	13	Debridement and antibiotics in 11 patientsDebridement, antibiotics and plate removal in 1 patientHip joint fusion in 1 patient
Lateral femoral cutaneous nerve palsy	8	Recovered in 3–6 months in 5 patientsDetails not mentioned for 2 patients
Foot drop	5	Recovered in 6–12 months
Superficial infection	5	Dressing and antibiotics
Deep vein thrombosis	7	Chemical prophylaxis in 1 patient
		Details not mentioned for 3 patients
Intra articular screw	2	Removed
Sciatic nerve palsy	1	Recovered in 6 weeks
Seroma at operative site	1	Treated operatively, no infection was found
Peritoneum breach	1	Wound was closed without sequelae
Wound dehiscence	1	Surgical closure done
Delayed wound healing	1	Healed in 3 weeks with infra-red heat lamp treatment
Late complications
Hip joint arthritis	15
Ectopic bone formation	9	Conservative in 3 patients with full range of motionDetails not mentioned for 6 patients
Avascular necrosis femur head	5
Loss of reduction	4	THR done in 2 patientsDetails not mentioned for 2 patients
Rectus atrophy without hernia	2
Lateral inguinal hernia	4	Repair done
Non-union	1	Fixation and bone grafting at 10 months
Other complications
Fatal pulmonary embolism	2
Non-fatal pulmonary embolism	1
Stroke	1
Common iliac artery thrombosis	1
Fatal liver cirrhosis	1

Discussion

Judet et al 48 described acetabulum as a socket surrounded and supported by an arch formed by two columns of bones, anterior and posterior, and roof of the acetabulum as keystone of this arch. He emphasised on the importance of these columns saying that in order to fix acetabulum fracture these columns should be restored.

The classical approach to fix posterior and anterior column fracture is kocher langenback and ilioinguinal approach respectively. However with time other approaches were developed for anterior acetabulum.

Hirvensalo et al 6 in 1993 and Cole et al 7 in 1994 were the first to describe the use of preperitoneal space to fix the pelvic fractures. Hirvensalo et al 6 treated 18 pelvic ring injuries using low Pfannensteil approach. Rectus abdominis and pectineus muscles were detached from the rami and subperiosteal discetion was done along the inner surface of pelvic brim up to sacroiliac joint. Iliopectineal fascia, external iliac vessels, femoral nerve and psoas muscle were undisturbed. Obturator vessels, nerves and corona mortis were protected. The approach was termed as “the ilioanterior approach”. The lateral window of ilioinguinal approach was used along with this ilioanterior approach when fracture extended to that region. Since this study included pelvic ring injuries, we excluded this study from our review. Cole and Bolhofner 7 treated 55 acetabular fractures with intrapelvic approach which they termed as “Extended Pfennensteil” but after further discussion and research it was later termed as “modified Stoppa” approach, quit similar to Stoppa approach used to repair hernia. The authors extended the stoppa approach posteriorly along the brim elevating the iliopectinel and obturator fascia. The authors concluded that this new approach may offer improved reduction and fixation of certain types of acetabular fractures and may decrease the rate of complications associated with extrapelvic extensile approaches.

Alternate to Ilioinguinal Approach

Modified stoppa approach along with or without other approaches provides alternate to ilioinguinal approach for fixation of anterior acetabulum fractures, 30 32 33 34 35 39 Elmadag et al 33 concluded in their retrospective study of 36 patients that modified stoppa approach is a good alternative to ilioinguinal approach even for many complex acetabular fractures despite a steep learning curve due to proximity of neurovascular structure. Kim et al 34 in their study of 22 patients concluded that modified stoppa approach can be an alternative to classic ilioinguinal approach with excellent and good results though comminution of acetabular fracture was important factor leads to non anatomic reduction and unsatisfactory clinical results.

Access to Quadrilateral Plate

Modified stoppa approach provides access to acetabulum from inside the pelvis making easy to address the fractures involving quadrilateral plate. 30 31 34 35 42 Laflamme et al 32 stated that quadrangular plate can be fixed so well using this approach that it can be a viable alternate to arthroplasty in old patients or patients having osteoporosis with certain fracture acetabulum. The author treated 21 patients, more than 60 year of age or with established osteoporosis, with acetabular fractures involving quadrilateral plate. Modified stopaa approach along with lateral window was used to fix acetabular fractures and buttress the quadrilateral plate. The authors concluded that the initial treatment of osteoporotic acetabular fracture involving anterior column and quadrilateral plate, fixation of fracture using modified stoppa approach to butteress the quadrilateral plate should be considered as a viable alterantive to total hip artrhoplasty.

Access to Posterior Column

Modified stoppa approach when combined with lateral window of ilioinguinal approach provides access to posterior column also. This helps in fixation of fracture anterior acetabulum extending into posterior acetabulum. 29 30 41 Using modified stoppa approach along with lateral window of ilioinguinal, Anderson RC et al treated 17 young patients (age < 60 years) having acetabular fractures with anterior and posterior column displaced. 29 The authors concluded that in certain fractures involving displaced anterior and posterior columns (even with more than 5 mm displacement of posterior column), anatomic or imperfect reduction can be achieved using modified stoppa approach along with lateral window of ilioinguinal approach. Isaacson et al in their prospective study of 36 patients reported good functional outcome with minimal complication rates using modified stoppa approach for acetabular fractures including fractures extending into and displacing posterior column. 41 Though, author highlighted the difficulty but feasibility of treating posterior column displacement by anterior approach alone.

Variations of the Approach

Though many authors combine modified stoppa approach with other approaches ( Table 2 ), certain modifications of the approach have also been described. 30 34 35 Rocca et al 29 combined modified stoppa approach, as described by Cole and Bolhofner, with proximal and lateral window of ilioinguinal approach and termed it as Anterior Combined Endopelvic (ACE) approach. Sagi et al 31 described modification of Rives-Stoppa approach as Anterior Intra-Pelvic (AIP) approach. Lateral window of ilioinguinal approach was used along with if required. Excellent visualization and access to the quadrilateral plate and posterior column was reported. Good to excellent reduction in majority of cases was achieved with complication rates comparable to ilioinguinal approach. The authors found the approach helpful when comminution of quadrilateral plate and posterior column exists and recommended this technique as a potential alternative to the ilioinguinal approach for anterior exposure of acetabulum. Instead of using midline incision, Liu et al 35 treated 29 acetabular fractures through the inner two-third of the line 2 cm above the inguinal ligament and parallel to it. Rectus fascia was split, inferior epigastric artery was ligated and transversalis fascia was incised just superior to the symphysis pubis. this anterior approach was combined with lateral approach on the iliac crest. The approach was termed as ‘Newly modified Stoppa approach’. The authors concluded that this approach provides excellent access to anterior column, quadrilateral surface and scitic notch, permits excellent reduction, fixation and good postoperative outcomes and is a viable alternative to ilioinguinal approach. The complication rates were found to be comparable to ilioinguinal approach.

Different Technical Tricks

Since operating surgeon can approach acetabulum from inside the pelvis using modifies stoppa approach, different technical tips were described utilising this advantage. Casstevens et al 36 in 10 patients described a technical trick using modifies stoppa approach to reduce and buttress screw fixation of impacted dome of acetabulum. Similarly Laflamme et al, 37 in nine patients described technical trick of direct reduction of superomedial dome impaction in geriatric acetabular fractures using modified stoppa approach.

Timing of Surgery

We found only one study evaluating the effect of timing of surgery using modified ilioinguinal approach. Dailey et al 43 evaluated influence of timing of surgery on blood loss and surgery time in patients with fracture acetabulum. 176 patients having posterior wall fracture acetabulum were treated with kocher langenbeck approach. 112 patients having associated both column fracture or anterior column with posterior hemi-transverse fracture were treated with anterior intrapelvic approach. We included in our study 112 patients treated with anterior intrapelvic approach. The author did not find any difference in terms of blood loss or operative time for early (< 48 hours) or late (> 48 hours) fixation of fractures, either posterior wall or associated both column/ anterior column with posterior hemi-transverse.

Comparison with Ilioinguinal Approach

Five studies compared the results of stoppa approach vs ilioinguinal approach in fixation of fracture acetabulum. 34 38 39 40 42 Rocca et al 29 treated 34 patients using ACE approach (modified stoppa approach combined with lateral window of ilioinguinal approach) and compared it with 42 patients treated with ilioinguinal approach for fracture acetabulum. It was concluded that ACE technique is an easier and viable alternative to ilioinguinal approach to expose anterior acetabulum and quadrilateral plate with slightly better clinical outcome and comparable complication rates. Hammad AS et al concluded that reduction accuracy and clinical scores were similar with both approaches. 42 The stoppa approach might be more advantageous in direct buttressing of quadrilateral plate and associated both column fractures whereas middle window of ilioinguinal approach better exposes anterior wall and transversly oriented fractures. Elmadag et al 40 concluded that there is no advantage of stoppa approach over ilioinguinal in term of complications and bleeding except the former has cosmetically better scar. Also with stoppa approach bilateral fractures can be treated with single incision and better visualization is provided in lateral compression injuries. Shazar et al 38 concluded that AIP approach provides higher rate of anatomical reduction as compare to ilioinguinal approach in lesser surgical time with comparable complications rates. Ma et al 39 concluded that there was no significant difference in reduction quality, imaging follow-up results, clinical outcomes and complications between modified stoppa approach and ilioinguinal approach in acetabular fracture fixation. However operative time, blood loss, wound drainage and blood transfusion is less with stoppa approach. The author recommended stoppa approach for anterior exposure of acetabulum, especially for fracture involving quadrilateral plate.

The present studies on modified stoppa approach for treating acetabulum fractures are highly variable in term of their study design. Different methods of result assessments were used by different authors. Different modifications and technical tricks have also been described with different aims and objectives using this approach. Moreover associated pelvic ring fractures and additional use of other approaches for acetabulum fractures makes it difficult to evaluate the results of modified stoppa approach in acetabulum fractures.

Conclusion

Though there is high variability of study design in past studies, the available literature suggests that modified stoppa approach is useful anterior approach for fixation of fracture acetabulum especially for buttressing the quadrilateral plate. Posterior column fractures can be addressed with this approach or it can be fixed with combined KL approach. For fractures extending to the iliac crest, a lateral window can be made without exposing the neurovascular bundle as done in ilioinguinal approach. Good reduction is achieved with acceptable complication rates with this approach.

Introdução

O tratamento das fraturas do acetábulo é um desafio para um cirurgião ortopédico. O entendimento da anatomia tridimensional e o reparo correto da fratura são essenciais para o tratamento. Após o trabalho pioneiro de Judet 1 e Letournel, 2 que descreveram o sistema de classificação e as abordagens, várias modificações foram desenvolvidas para melhorar o resultado. A abordagem ilioinguinal foi originalmente descrita por Letournel 3 em 1961 para a fixação do acetábulo fraturado. Como abordagem intrapélvica, tornou-se popular para a fixação de fraturas da parede e da coluna anterior, fraturas anteriores associadas a fraturas pós-hemitransversas e até mesmo ambas as fraturas da coluna.

A abordagem de Stoppa tem sido utilizada no tratamento de hérnias inguinais. 4 5 Hirvensalo et al, 6 em 1993, e Cole e Bolhofner, 7 em 1994, foram os primeiros a independentemente descrever as abordagens extraperitoneais intrapélvicas para fixação de fraturas do acetábulo pélvico, uma modificação da abordagem de Stoppa.

A abordagem de Stoppa modificada dá acesso direto aos ossos púbicos, à superfície posterior do ramo, à superfície quadrilátera, à eminência púbica e à superfície infrapectínea. Essa abordagem também dá acesso ao pilar ciático, incisura ciática e articulação sacroilíaca anterior. Essa abordagem é associada a uma vantagem mecânica na redução e fixação de fraturas de deslocamento medial em comparação a outras abordagens e é considerada uma alternativa viável de abordagem ilioinguinal para tratamento de fraturas do acetábulo anterior. Embora existam estudos sobre o uso da abordagem de Stoppa modificada em fraturas do acetábulo, não há artigos de revisão. Pela primeira vez, revisamos a literatura sobre a modificação da abordagem de Stoppa para fraturas do acetábulo.

Materiais e Métodos

A metodologia é descrita no fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA, na sigla em inglês) ( Fig. 1 ). Os bancos de dados Pubmed/Medline e Cochrane foram pesquisados com as palavras-chave Stoppa modificada , intra-pélvico anterior , intrapélvico anterior , Pfannensteil extenso , ílio anterior e terceira janela ilioinguinal (no original, em inglês, modified stoppa , anterior intra pelvic , anterior intrapelvic , extended pfannensteil , ilio anterior e third window ilioinguinal ) para recuperação de artigos em que a abordagem de Stoppa foi usada na fixação de fraturas do acetábulo (em 22 de dezembro de 2016). As palavras-chave utilizadas foram os nomes alternativos que descrevem a abordagem de Stoppa modificada na literatura. Os critérios de inclusão foram todos os artigos em que a abordagem de Stoppa modificada foi usada na fixação de fraturas do acetábulo. Os critérios de exclusão foram artigos em língua não-inglesa, relatos de casos, estudos com cadáveres, artigos sem experiência clínica, lesões associadas do anel pélvico, e artigos em que a abordagem ilioinguinal foi utilizada. Os artigos foram avaliados quanto aos dados demográficos, modo de lesão, classificação da fratura, tempo até a cirurgia, tempo cirúrgico, perda de sangue, outras abordagens utilizadas, desfechos funcionais e radiológicos e complicações. No total, 552 artigos foram encontrados. Destes, 506 artigos não eram relacionados à abordagem de Stoppa modificada para fraturas do acetábulo. Nove artigos referentes à abordagem de Stoppa modificada para fraturas de acetábulo em idioma diferente do inglês foram excluídos. Três estudos com cadáveres 8 9 10 e dois relatos de caso 11 12 foram excluídos. Nove artigos 13 14 15 16 17 18 19 20 21 foram excluídos porque a abordagem de Stoppa modificada foi descrita como uma técnica sem experiência clínica. Três artigos foram excluídos por incluírem o tratamento de pacientes com lesões do anel pélvico. 22 23 24 Um artigo de Chesser et al 25 foi excluído por incluir pacientes tratados com a abordagem ilioinguinal. Um artigo de Bastian et al 26 foi excluído porque a abordagem de Stoppa modificada foi alterada para a abordagem ilioinguinal no período intraoperatório em 9% dos pacientes, e os resultados das duas técnicas foram combinados. Dois artigos de Keel et al 27 28 foram excluídos. Nestes estudos, o autor descreveu a abordagem pararretal, em que a fratura foi abordada de um plano lateral aos músculos retos. O próprio autor descreveu sua técnica de forma diferente da abordagem de Stoppa modificada e afirmou sua superioridade.

Fig. 1

Fluxograma PRISMA.

Resultados

No total, 16 artigos atendiam aos nossos critérios de seleção, inclusive um estudo retrospectivo de Rocca et al, 29 que comparava a abordagem ilioinguinal à abordagem de Stoppa. Os dados demográficos dos pacientes foram descritos de maneira combinada para as duas abordagens, mas os resultados foram analisados separadamente. Incluímos este artigo em nossa revisão ao analisar os resultados (redução pós-operatória pelo método de Matta, desfecho funcional com a modificação de Matta da pontuação Merle d'Aubinne e critérios radiológicos de Matta), mas o excluímos da análise dos dados demográficos dos pacientes. As referências de todos os 16 artigos foram manualmente pesquisadas para detecção de qualquer artigo ausente. Os dados analisados foram idade, razão sexual, modo de lesão, classificação de fratura, tempo até a cirurgia, tempo cirúrgico, perda de sangue, outras abordagens utilizadas, desfechos funcionais e radiológicos e complicações.

Dados Demográficos

Em 16 estudos, 609 pacientes com fratura de acetábulo foram tratados com a abordagem de Stoppa modificada. 7 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Havia 427 homens e 139 mulheres. A proporção entre homens e mulheres era conhecida para 566 pacientes. 7 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Do total de 609 pacientes, os 34 pacientes tratados por Rocca et al 29 foram excluídos porque seus dados demográficos foram descritos combinados àqueles de pacientes submetidos à abordagem ilioinguinal. Dos 10 pacientes tratados por Casstevens et al, 36 a proporção de mulheres e homens era conhecida para 8 pacientes. Dos 57 pacientes tratados por Sagi et al, 31 7 apresentavam esqueleto imaturo e foram avaliados apenas quanto à abordagem cirúrgica, tempo cirúrgico, perda de sangue e complicações. Todos os estudos apresentavam mais pacientes do sexo masculino do que feminino.

Em 11 estudos (326 pacientes), a idade variou entre 10 e 88 anos. 7 30 31 32 33 34 35 37 39 41 42 A idade foi descrita como média por Elmadag et al, 40 Shazar et al 38 e Dailey et al, 43 e as médias foram 49,3 anos, 41,88 ± 15,7 anos e 55,88 ± 20,31 anos, respectivamente.

Modo de lesão

O modo de lesão foi avaliado em 6 estudos (271 pacientes). 31 32 33 35 39 42 43 Os acidentes de trânsito foram o modo mais comum em 129 pacientes, seguido de queda de altura em 108 pacientes, acidente industrial em 6 pacientes, lesão por esmagamento em 3 pacientes e lesão esportiva em um paciente. Cole et al 7 relataram os acidentes de trânsito como o modo mais comum de lesão em 83% dos seus 55 pacientes.

Classificação das fraturas

Em 14 estudos, 456 pacientes foram classificados de acordo com o método de Judet e Letournel. 7 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Houve 128 lesões nas duas colunas, 89 lesões na coluna anterior com acometimento hemitransversal posterior, 84 lesões na coluna anterior, 54 lesões de tipo T, 53 lesões transversais, 29 lesões transversais com acometimento da parede posterior, 13 lesões na coluna anterior, 3 lesões na coluna anterior com acometimento da parede, 2 fraturas da parede anterior e 1 lesão na coluna posterior. O padrão de fratura mais comum foi a fratura das duas colunas, em seis estudos, e da coluna anterior, em cinco estudos. Dailey et al 43 utilizaram a abordagem intrapélvica anterior (AIA) em pacientes com fraturas das duas colunas e da coluna anterior associada à fratura hemitransversal posterior apenas em 112 pacientes.

Tempo até a cirurgia

O tempo transcorrido até a cirurgia foi mencionado em 8 estudos (260 pacientes) e variou de 0 a 30 dias. 7 31 32 33 34 35 39 40 41 O tempo médio entre a lesão e a cirurgia foi de 4,83 ± 3,74 no estudo de Dailey et al. 43

Tempo cirúrgico

O tempo cirúrgico variou de 80 minutos a 568 minutos em 7 estudos (250 pacientes). 7 30 33 35 39 41 42 Anderson et al 30 descreveram o tempo cirúrgico como o período até a desmontagem do campo estéril, a obtenção de radiografias pós-operatórias e a revisão destas imagens pelo médico assistente após a revelação, um processo que leva pelo menos 30 minutos. Em seu estudo, o tempo variou de 3 horas a 8 horas e 48 minutos. Casstevens et al 36 descreveram o tempo cirúrgico como mediano, com 232 minutos para os 10 pacientes. Shazar et al, 38 Laflamme et al 32 e Dailey et al. 43 descreveram o tempo cirúrgico como média, com 240,5 minutos, 167 ± 41 minutos e 276,59 ± 103,66 para seus 103 pacientes, 21 pacientes e 112 pacientes, respectivamente.

Perda de sangue

A perda estimada de sangue em 9 estudos (299 pacientes) variou de 100 mL a 5.000 mL. 7 29 30 32 33 35 39 40 41 Casstevens et al, 36 Laflamme et al 32 e Dailey et al 43 descreveram a perda de sangue como média de 1.270 mL, 1.376 ± 608 mL e 1.159,73 ± 1.072,5 mL em 10 pacientes, 21 pacientes e 112 pacientes, respectivamente.

Abordagem

A abordagem de Stoppa modificada foi combinada com Kocher-Langenbeck (K-L), janela lateral e janela medial da abordagem ilioinguinal em vários estudos ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Abordagens usadas pelos autores

Número	Autores	Número de pacientes	Abordagem
1	Elmadağ et al 33	36	MS
2	Hammad et al 42	21	MS +/- LW14% requerem K-L
3	Kim et al 34	22	MS – 13MS + K-L – 9 (5 ACPHT, 4 Trans + PW)MS + LW – 2
4	Rocca et al 29	34	MS + LW (abordagem ECA)
5	Elmadağ et al 40	17	MS
6	Shazar et al 38	103	MS – 32MS + LW – 57MS + K-L – 11MS + MW + LW – 2MS + SP – 1
7	Laflamme et al 37	9	MS + LW
8	Casstevens et al 36	10	MS
9	Liu et al 35	29	MS + LW (nova abordagem de Stoppa modificada)
10	Ma et al 39	30	MS – 8
			MS + LW – 22
11	Andersen et al 30	17	MS + Pós abordagem – excluído do estudoMS + LW – incluídoNúmero exato não mencionado
12	Sagi et al 31	57(7 esqueletos imaturos)	MS – 23MS + LW – 34 (mais SM em 2 pacientes) (abordagem AIP)
13	Isaacson et al 41	36	MS + LW – 23MS + K-L – 3
14	Laflamme et al 32	21	MS + LW
15	Cole et al 7	55	Apenas MS – 32MS + K-L – 18(6 pacientes precisaram da abordagem Avila lateral além daabordagem principalmente anterior)
16	Dailey et al 43	112	Abordagem AIP (descrita por Sagi et al 9 )

Abreviaturas: ACPHT, Fratura hemitransversal posterior da coluna anterior; K-L, Kocher-Langenbeck; LW, Janela lateral do ilioinguinal; MS, Stoppa modificado; MW, Janela medial do ilioinguinal; SP, Smith Peterson; Trans + PW, Transversal com fratura da parede posterior.

Redução pós-operatória – Método de Matta

A redução pós-operatória da fratura foi avaliada em 12 estudos (408 pacientes) com o sistema de pontuação descrito por Matta 44 em 1996. 30 31 32 33 34 35 37 38 39 41 42 A redução foi anatômica (≤ 1 mm) em 290 pacientes, imperfeita (> 1 a < 3 mm) em 77 pacientes e má (≥ 3 mm) em 34 pacientes. Sete pacientes apresentaram reduções anatômicas ou imperfeitas. Hammad et al 42 verificaram que, dos 10 pacientes com desfecho desfavorável, 6 apresentavam acetábulo tipo B e que, dentre os 10 pacientes com redução anatômica, 6 apresentavam fratura tipo C. Sagi et al 31 constataram que as más reduções de fratura ocorreram com maior frequência (75%) em fraturas associadas nas duas colunas. Em seus resultados, a porcentagem de redução excelente foi máxima (92%) nas fraturas da coluna anterior, enquanto a porcentagem de redução excelente foi mínima (67%) nas fraturas transversais. Da mesma forma, o menor percentual de redução excelente (75%) foi observado nas fraturas transversais por Shazar et al 38 mas, em seu estudo, a maior porcentagem (92,9%) de redução anatômica foi alcançada na coluna anterior com fraturas hemitransversais posteriores.

Pontuação do Quadril de Harris

A pontuação do quadril de Harris foi avaliada em quatro estudos. 32 35 37 40 Em 3 estudos (82 pacientes), a pontuação foi excelente em 35, boa em 34, moderada em 8 e má em 5. 32 35 40 Laflamme et al 37 relataram uma pontuação média de 81(entre 51 e 100) em uma série de 9 pacientes.

Pontuação de Merle d'Aubinne

Em 4 estudos 30 32 39 40 (133 pacientes), a pontuação de Merle d'Aubinne 45 46 foi excelente em 58 casos, boa em 59, moderada em 8 e má em 8. No estudo de Isaacson et al, 41 a pontuação de Merle d'Aubinne foi muito boa em 12 casos, boa em dois, média em 4, moderada em 1 e má em 3. 45

Modificação de Matta da pontuação de Merle d'Aubinne

A modificação de Matta da pontuação de Merle d'Aubinne 44 47 foi utilizada para avaliação dos resultados funcionais de 3 estudos 33 34 42 (72 pacientes). Quinze pacientes apresentaram resultados excelentes, 30 apresentaram bons resultados, 11, moderados e 16, maus. Cole et al 7 descreveram os resultados funcionais de acordo com a modificação de Matta da pontuação de Merle d'Aubinne 47 em porcentagem. Os autores obtiveram 47% de resultados excelentes, 42% bons, 9% moderados e 2% maus.

Critérios radiológicos de Matta

Em 3 estudos 34 36 39 (70 pacientes), os resultados radiológicos foram classificados de acordo com Matta. 44 47 Quarenta e cinco resultados excelentes, 14 bons, 6 moderados e 5 maus foram observados. Cole et al 7 descreveram a pontuação radiológica de acordo com os critérios radiológicos de Matta 47 em porcentagem. Os autores obtiveram 64% de resultados excelentes, 25% bons, 7% moderados e 4% maus. Laflamme et al 32 avaliaram os resultados funcionais da fixação interna das fraturas acetabulares osteopênicas com acometimento da placa quadrilátera em 19 pacientes idosos. 31 Estes autores observaram (média + /- desvio-padrão) SF-12 PCS – 45,3 (±12,1), SF-12 MCS – 55,9 (±8,5), PMA – 16,8 (±1,3), HHS (pontuação do quadril de Harris) – 86,2 (±13,9), WOMAC (dor) – 3,4 (±3,5), WOMAC (rigidez) – 1,3 (±1,5), WOMAC (ADL) – 11,7 (±12,2).

A lesão do nervo obturador foi a complicação mais frequente, e a artrite da articulação do quadril foi a complicação tardia mais comum ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Complicações

Complicações	Número de pacientes	Tratamento
Complicações intraoperatórias
Lesão da corona mortis	2	Hemostasia e ligadura em 1 pacienteDetalhes do paciente não foram mencionados
Lesão da artéria obturadora	1	Hemostasia e ligadura
Lesão da veia ilíaca externa	1	Reparo primário
Lesão da artéria glútea superior	1	Hemostasia e embolização
Complicações pós-operatórias
Lesão do nervo obturador	21	Recuperação em 3–6 meses em 20 pacientesRecuperação parcial em 1 paciente
Infecção profunda	13	Debridamento e antibióticos em 11 pacientesDebridamento, antibióticos e remoção de placa em 1 pacienteArtroplastia do quadril em 1 paciente
Paralisia do nervo cutâneo femoral lateral	8	Recuperação em 3–6 meses em 5 pacientesDetalhes de 2 pacientes não foram mencionados
Pé caído ( foot drop )	5	Recuperação em 6–12 meses
Infecção superficial	5	Curativo e antibióticos
Trombose venosa profunda	7	Profilaxia química em 1 pacienteDetalhes de 3 pacientes não foram mencionados
Parafuso intra-articular	2	Removido
Paralisia do nervo ciático	1	Recuperação em 6 semanas
Seroma no sítio cirúrgico	1	Tratamento cirúrgico, sem detecção de infecção
Ruptura peritoneal	1	A ferida foi fechada sem sequelas
Deiscência da ferida	1	O fechamento cirúrgico foi realizado
Retardo da cicatrização	1	Cicatrização em 3 semanas, tratamento c/ infravermelho
Complicações tardias
Artrite da articulação do quadril	15
Formação óssea ectópica	9	Tratamento conservativo em 3 pacientes com amplitude total de movimentoDetalhes de 6 pacientes não foram mencionados
Necrose avascular da cabeça do fêmur	5
Perda de redução	4	Artroplastia de quadril em 2 pacientesDetalhes de 2 pacientes não foram mencionados
Atrofia do reto sem hérnia	2
Hérnia inguinal lateral	4	Reparo realizado
Não união	1	Fixação e enxerto ósseo em 10 meses
Outras complicações
Embolia pulmonar fatal	2
Embolia pulmonar não fatal	1
Acidente vascular cerebral	1
Trombose da artéria ilíaca comum	1
Cirrose hepática fatal	1

Discussão

Judet et al 48 descreveram o acetábulo como um alvéolo circundado e sustentado por um arco formado por duas colunas de ossos, anterior e posterior, e o teto do acetábulo como a peça principal desse arco. Estes autores enfatizaram a importância dessas colunas, salientando que seu restauro é necessário à correção de fraturas do acetábulo.

As abordagens clássicas para a fixação da fratura da coluna anterior e posterior são, respectivamente, K-L e ilioinguinal. No entanto, com o passar do tempo, outras abordagens para o acetábulo anterior foram desenvolvidas.

Hirvensalo et al, 6 em 1993, e Cole et al, 7 em 1994, foram os primeiros a descrever o uso do espaço pré-peritoneal no reparo de fraturas pélvicas. Hirvensalo et al 6 trataram 18 lesões no anel pélvico com a abordagem baixa de Pfannensteil. Os músculos reto do abdômen e pectíneo foram separados dos ramos e a dissecção subperióstea foi realizada pela superfície interna da borda pélvica até a articulação sacroilíaca. A fáscia iliopectínea, os vasos ilíacos externos, o nervo femoral e o músculo psoas foram poupados. Os vasos e nervos obturadores, além da corona mortis, foram protegidos. A abordagem foi denominada “abordagem ilioanterior”. A janela lateral da abordagem ilioinguinal foi usada com esta abordagem ilioanterior quando a fratura se estendia àquela região. Como este estudo incluía lesões do anel pélvico, ele foi removido de nossa revisão. Cole e Bolhofner 7 trataram 55 fraturas acetabulares com a abordagem intrapélvica, que denominaram “Pfennensteil Estendida”, mas que, após maior discussão e pesquisa, passou a ser chamada abordagem “de Stoppa modificada”, bastante similar à abordagem de Stoppa utilizada no reparo de hérnias. Os autores estenderam a abordagem de Stoppa posteriormente ao longo da borda, elevando o iliopectíneo e a fáscia obturadora. Os autores concluíram que essa nova abordagem pode melhorar a redução e a fixação de certos tipos de fraturas do acetábulo e diminuir a taxa de complicações associadas às abordagens com extensão extrapélvica.

Alternativa à abordagem ilioinguinal

A abordagem de Stoppa modificada, associada ou não a outras abordagens, é uma alternativa à abordagem ilioinguinal para a fixação das fraturas do acetábulo anterior. 30 32 33 34 35 39 Elmadag et al 33 concluíram em seu estudo retrospectivo de 36 pacientes que a abordagem de Stoppa modificada era uma boa alternativa à abordagem ilioinguinal mesmo em muitas fraturas acetabulares complexas, apesar da acentuada curva de aprendizado devido à proximidade de estruturas neurovasculares. Kim et al, 34 em seu estudo com 22 pacientes, concluíram que a abordagem de Stoppa modificada pode ser uma alternativa à abordagem ilioinguinal clássica, com resultados excelentes e bons; entretanto, a fragmentação da fratura acetabular é um fator importante, levando à redução não anatômica e resultados clínicos insatisfatórios.

Acesso à placa quadrilátera

A abordagem de Stoppa modificada permite o acesso ao acetábulo por dentro da pelve, facilitando a abordagem das fraturas com acometimento da placa quadrilátera. 30 31 34 35 42 Laflamme et al 32 afirmaram que a placa quadrangular pode ser fixada tão bem com essa abordagem que pode ser uma alternativa viável à artroplastia em pacientes idosos ou com osteoporose e determinadas fraturas acetabulares. Os autores trataram 21 pacientes com mais de 60 anos de idade ou osteoporose estabelecida e fraturas do acetábulo com acometimento da placa quadrilátera. A abordagem de Stoppa modificada, juntamente com a janela lateral, foi usada na fixação de fraturas do acetábulo e fortalecimento da placa quadrilátera. Os autores concluíram que o tratamento inicial da fratura acetabular osteoporótica envolvendo a coluna anterior e a placa quadrilátera com fixação pela abordagem de Stoppa modificada para sustentação da placa quadrilátera deve ser considerado como alternativa viável à artroplastia total do quadril.

Acesso à coluna posterior

A abordagem de Stoppa modificada combinada à janela lateral da abordagem ilioinguinal também permite o acesso à coluna posterior. Isso ajuda a fixação da fratura do acetábulo anterior que se estende até o acetábulo posterior. 29 30 41 Usando a abordagem de Stoppa modificada juntamente com a janela lateral da abordagem ilioinguinal, Andersen et al trataram 17 pacientes jovens (idade < 60 anos) com fraturas do acetábulo e deslocamento da coluna anterior e posterior. 29 Os autores concluíram que, em certas fraturas com deslocamento das colunas anterior e posterior (mesmo com mais de 5 mm de deslocamento da coluna posterior), a redução anatômica ou imperfeita pode ser obtida com a abordagem de Stoppa modificada e a janela lateral da abordagem ilioinguinal. Isaacson et al, em seu estudo prospectivo com 36 pacientes, relataram bom resultado funcional com taxas mínimas de complicações com a técnica de Stoppa modificada em fraturas do acetábulo, inclusive fraturas com extensão e deslocamento da coluna posterior. 41 No entanto, estes autores destacaram a dificuldade, mas a possibilidade, de tratamento do deslocamento da coluna posterior somente pela abordagem anterior.

Variações da abordagem

Embora muitos autores combinem a abordagem de Stoppa modificada com outras técnicas ( Tabela 2 ), certas modificações também foram descritas. 30 34 35 Rocca et al 29 combinaram a abordagem de Stoppa modificada, descrita por Cole e Bolhofner, com as janelas proximal e lateral da abordagem ilioinguinal e a denominaram abordagem Endopélvica Combinada Anterior (ECA). Sagi et al 31 descreveram a modificação da abordagem de Rives-Stoppa como abordagem intrapélvica anterior (AIP). A janela lateral da abordagem ilioinguinal foi usada, se necessário. A visualização excelente e o acesso à placa quadrilátera e à coluna posterior foram relatados. A redução foi boa a excelente na maioria dos casos, com taxas de complicações comparáveis às da abordagem ilioinguinal. Os autores consideraram a abordagem útil em caso de fragmentação da placa quadrilátera e coluna posterior e recomendaram esta técnica como uma possível alternativa à abordagem ilioinguinal para exposição anterior do acetábulo. Ao invés de usar a incisão na linha média, Liu et al 35 trataram 29 fraturas do acetábulo através dos dois terços internos de uma linha 2 cm acima do ligamento inguinal e paralela a ele. A fáscia do reto foi dividida, a artéria epigástrica inferior foi ligada e a fáscia transversal foi incisada logo acima da sínfise púbica. Esta abordagem anterior foi combinada à abordagem lateral na crista ilíaca. A abordagem foi denominada “nova abordagem de Stoppa modificada”. Os autores concluíram que esta abordagem proporciona excelente acesso à coluna anterior, à superfície quadrilátera e à incisura ciática, permite excelente redução e fixação, tem bons resultados pós-operatórios e é uma alternativa viável à abordagem ilioinguinal. As taxas de complicações foram consideradas comparáveis às da abordagem ilioinguinal.

Diferentes artifícios técnicos

Como o cirurgião pode abordar o acetábulo por dentro da pelve pela modificação da abordagem de Stoppa, diferentes artifícios técnicos foram descritos utilizando essa vantagem. Casstevens et al, 36 em 10 pacientes, descreveram um artifício técnico usando a abordagem de Stoppa modificada para redução e fortalecimento da fixação do parafuso na cúpula impactada do acetábulo. Da mesma forma, Laflamme et al, 37 em nove pacientes, descreveram o artifício técnico de redução direta da impactação da cúpula superomedial em fraturas acetabulares geriátricas usando a abordagem de Stoppa modificada.

Tempo de cirurgia

Encontramos apenas um estudo que avaliou o efeito do tempo cirúrgico da abordagem ilioinguinal modificada. Dailey et al 43 avaliaram a influência do momento da cirurgia na perda de sangue e no tempo de cirurgia em pacientes com fratura do acetábulo. Foram tratados 176 pacientes com fratura da parede posterior do acetábulo com a abordagem de K-L. Um total de 112 pacientes com fratura das 2 colunas ou da coluna anterior e hemitransversal posterior foram tratados com a abordagem intrapélvica anterior. Nosso estudo incluiu 112 pacientes submetidos à abordagem intrapélvica anterior. O autor não encontrou diferença em termos de perda de sangue ou tempo cirúrgico nos casos de fixação precoce (< 48 horas) ou tardia (> 48 horas) das fraturas, sejam na parede posterior ou associadas, em ambas as colunas/coluna anterior e hemitransversal posterior.

Comparação com a abordagem ilioinguinal

Cinco estudos compararam os resultados da abordagem de Stoppa e da abordagem ilioinguinal na fixação da fratura de acetábulo. 34 38 39 40 42 Rocca et al 29 trataram 34 pacientes com fratura de acetábulo com a abordagem ECA (abordagem de Stoppa modificada combinada à janela lateral de abordagem ilioinguinal) e os compararam com 42 pacientes submetidos à abordagem ilioinguinal. A técnica ECA foi considerada uma alternativa mais fácil e viável à abordagem ilioinguinal para exposição do acetábulo anterior e da placa quadrilátera com resultado clínico um pouco melhor e taxas similares de complicações. Hammad et al concluíram que a precisão da redução e as pontuações clínicas foram similares nas duas abordagens. 42 A abordagem de Stoppa pode ser mais vantajosa no reforço direto da placa quadrilátera nas fraturas de ambas as colunas, enquanto a janela média da abordagem ilioinguinal expõe melhor as fraturas da parede anterior e em orientação transversal. Elmadağ et al 40 concluíram que não há vantagem da abordagem de Stoppa em relação à abordagem ilioinguinal em termos de complicações e sangramento, exceto que a primeira gera cicatrizes de aspecto cosmético melhor. Além disso, a abordagem de Stoppa permite o tratamento de fraturas bilaterais com incisão única e melhora a visualização das lesões de compressão lateral. Shazar et al 38 concluíram que a abordagem AIP é associada à maior taxa de redução anatômica em comparação à abordagem ilioinguinal e tem menor tempo cirúrgico e taxas de complicações comparáveis. Ma et al 39 concluíram que não houve diferença significativa na qualidade da redução, nos resultados do acompanhamento por imagem, nos desfechos clínicos e nas complicações entre a abordagem de Stoppa modificada e a abordagem ilioinguinal na fixação da fratura do acetábulo. No entanto, o tempo cirúrgico, a perda de sangue, a drenagem das feridas e a transfusão de sangue são menores com a abordagem de Stoppa. Os autores recomendaram a abordagem de Stoppa para exposição do acetábulo anterior, em especial em fraturas com acometimento da placa quadrilátera.

Os estudos atuais sobre a abordagem de Stoppa modificada para o tratamento de fraturas do acetábulo são altamente variáveis em termos de delineamento experimental. Diferentes métodos de avaliação dos resultados foram utilizados por diferentes autores. Diferentes modificações e artifícios técnicos desta abordagem também foram descritos com diferentes objetivos e metas. Além disso, as fraturas associadas do anel pélvico e o uso adicional de outras abordagens para as fraturas do acetábulo dificultam a avaliação dos resultados da abordagem de Stoppa modificada nestas lesões.

Conclusão

Embora haja alta variabilidade de delineamentos experimentais em estudos anteriores, a literatura disponível sugere que a abordagem de Stoppa modificada é uma abordagem anterior útil na fixação de fraturas do acetábulo, especialmente para reforço da placa quadrilátera. As fraturas da coluna posterior podem ser abordadas por esta técnica ou corrigidas com a abordagem combinada de K-L. Nas fraturas que se estendem até a crista ilíaca, uma janela lateral pode ser feita sem expor o feixe neurovascular, como na abordagem ilioinguinal, que gera boa redução e taxas aceitáveis de complicações.