Standards Used by a Clinical and Scientific Endometriosis Center for the Diagnosis and Therapy of Patients with Endometriosis.

Endometriosis is one of the most common benign gynecological diseases. The extremely heterogeneous complex of symptoms complicates the diagnosis and treatment of this disease. In most patients, there is a latency period of several years between the first occurrence of symptoms and the definitive diagnosis. This paper aims (1) to evaluate standards for the diagnosis and treatment of patients with (symptoms suspicious for) endometriosis in terms of feasibility, and (2) to assess the potential use of data collected by a certified clinical and scientific endometriosis center to answer scientific questions. Standards for outpatient consultations were developed for a special endometriosis outpatient clinic. Between January 2014 and December 2017, a total of 1715 outpatients with a suspicion of endometriosis presented to this special endometriosis outpatient clinic; the diagnosis and treatment of patients was carried out in accordance with the developed standards. Data of this patient cohort obtained from patient records created during outpatient consultations and from a questionnaire recorded in an Oracle-based database was analyzed. The patient cohort was also compared with another patient cohort who had attended different outpatient clinics and had been diagnosed intraoperatively with endometriosis. 41.8% of patients examined during special outpatient consultations had surgery for suspicion or recurrence of endometriosis. Endometriosis was confirmed in 81.5% of cases. Pain symptoms were the main indication for surgery in 70.1% of cases compared to 45.1% of cases in the comparison group. The structured approach used in the special endometriosis outpatient clinic is a key aspect of the care provided by the certified clinical and scientific endometriosis center. It ensures that patients are diagnosed and treated in accordance with guideline recommendations, that diagnosis and treatment comply with certification requirements, and that the collected data can be used to answer scientific questions.

Introduction

Endometriosis is associated with a range of different clinical symptoms. The tentative diagnosis may be based on menstrual cycle-related pain, chronic pain or infertility, and the definitive diagnosis is then confirmed by diagnostic laparoscopy. However, endometriosis may also be diagnosed as an incidental finding in asymptomatic patients. Around 25 – 30% of women between the ages of 25 and 35 years are affected by this disease 1 ,  2 . The prevalence of endometriosis among sterile women is even higher, with a reported incidence of up to 50% 3 , 4 , 5 . According to data from the German Federal Statistical Office, 27 113 patients with endometriosis were hospitalized in Germany in 2016 and had conservative or surgical treatment. Because of the very heterogeneous presentation of the disease, it is assumed that the number of patients with non-surgically diagnosed endometriosis is significantly higher 6 .

Although gynecological research is becoming increasingly aware of endometriosis, it is still assumed that the average latency period between the first appearance of symptoms and the definitive diagnosis is around 10 years 7 . This delay does not just put patients under considerable psychological strain and reduces their quality of life, it also leads to higher healthcare costs due to frequent visits to different physicians and unnecessary or futile diagnostic and therapeutic procedures and limits patientsʼ capacity to work 8 , 9 , 10 , 11 . Establishing a consistent structure for special endometriosis outpatient clinics is necessary to enable treating physicians to make comparable, efficient and specific diagnoses and promptly prescribe the appropriate therapeutic measures.

To improve the quality of medical care, research, and teaching, a certification process for endometriosis centers was introduced by the Stiftung Endometriose-Forschung (SEF), the European Endometriosis League and the self-help group Endometriose Vereinigung Deutschland e. V. in 2006 12 . It uses a phased approach and defines the requisite criteria for certification. According to the criteria, diagnosis and treatment must be carried out in accordance with appropriate guidelines, the center must work together with self-help groups, the patientʼs medical history must be recorded, and the center must compile an annual report. The standards differentiate between

gynecological practices,

centers of reproductive medicine,

rehabilitation clinics,

centers with only one surgeon specialized in treating endometriosis, and

hospitals and surgical day clinics, which can be certified as clinical or clinical and scientific endometriosis centers.

Patients have also taken note of this new certification process. In a multicenter study, 2500 patients were asked what they knew about certified centers, and 43.8% of respondents reported that they had deliberately contacted a certified center to obtain a diagnosis and treatment 13 .

This study aimed to evaluate the feasibility of the standards developed for certified clinical and scientific endometriosis centers to diagnose and treat patients with (symptoms suspicious for) endometriosis and analyzed a patient cohort diagnosed with endometriosis to determine whether additional scientific questions need to be asked. A model for the organizational structure of special endometriosis outpatient clinics and for the necessary diagnostic and therapeutic procedures is presented here, and aims to define professional clinical standards.

Patients and Methods

In 2006, a standardized special endometriosis outpatient clinic was set up in the Gynecology Department of the University Hospital of Erlangen and certified as a highest-level endometriosis center. Outpatient clinics are held twice a week; they are staffed by specialists who have additional qualifications/have undergone advanced training in endometriosis. Patients present to the clinic after a referral by their gynecologist or on their own initiative after they have researched the options themselves. A diagnostic and therapeutic approach was developed, based on the most important symptoms of disease. The feasibility of the approach was retrospectively evaluated in this feasibility study.

Standards for special outpatient endometriosis clinics within certified endometriosis centers

Before the patient first presents to her physician, she is given a case-history questionnaire to complete which contains detailed questions about her general medical and gynecological history. The patient is additionally given a specific questionnaire with questions which focus on typical endometriosis-related complaints. In addition to the case-history questionnaire, the patient is given a further questionnaire with questions which aim to answer a number of scientific questions. During the subsequent in-depth talk with the treating physician, the patientʼs individual answers are discussed and amplified. The patientʼs history of symptoms is recorded, with a special focus on symptoms typical for endometriosis ( Fig. 1 ). Particular importance is attached to the patientʼs report on the extent of pain she experiences, which she rates using a numeric analog scale with values between 1 and 10.

Fig. 1

 Standards for taking the general and symptomatic gynecological history of patients with endometriosis or symptoms suspicious for endometriosis.

After the completed questionnaires have been handed in, the first diagnostic procedure consists of a general gynecological examination and ultrasound ( Fig. 2 ). Ultrasound by itself is not enough to make a diagnosis of endometriosis or exclude it. However, ultrasound can be used to detect the presence of ovarian endometrial cysts (also known as an endometrioma), assess the condition of the uterus including indications for adenomyosis, detect adhesions in the inner genital region, and evaluate uterine motility status and any thickening of the intestinal wall in cases where the intestines are also affected 14 ,  15 ,  16 . Renal ultrasound should be carried out in addition to gynecological ultrasound to exclude asymptomatic hydronephrosis caused by deep infiltrating endometriosis affecting the ureters.

Fig. 2

 Standards for basic diagnostic procedures for patients with (symptoms suspicious for) endometriosis. Bil. = bilateral.

Symptom-based diagnostic procedures are carried out to investigate endometriotic symptoms ( Fig. 3 ). Clinical examinations are of only limited use to diagnose deep infiltrating endometriosis. For certain clinical conditions such as deep infiltrating endometriosis of the ureter with hydronephrosis, magnetic resonance imaging is required to determine the extent of disease. Magnetic resonance imaging (MRI) and transvaginal ultrasound are equivalent in terms of making a diagnosis. However, MRI is more sensitive for detecting endometriotic foci in the vagina and uterosacral ligaments 17 . When patients present with chronic pain of the lower abdomen, close cooperation with a gastroenterologist is recommended to investigate and exclude other possible causes such as food intolerances, chronic inflammatory bowel disease or irritable bowel syndrome and to obtain a differential diagnosis.

Fig. 3

 Symptom-based diagnosis of patients with (symptoms suspicious for) endometriosis. MRI = magnetic resonance imaging.

The third and last step of the treatment algorithm consists of developing an individual, guideline-based and, where necessary, interdisciplinary treatment concept for the respective patient ( Fig. 4 ). The treatment of endometriosis rests on two pillars: surgery and conservative management 18 ,  19 ,  20 . The choice of therapy is guided by the patientʼs symptoms and the patientʼs reasons for presenting to the outpatient clinic and by the time and type of diagnosis, i.e. whether it is a primary diagnosis or whether the patient is presenting with recurrence. The definitive diagnosis can only be obtained by histological examination. Surgical removal of endometriotic foci is the gold standard to control symptoms 20 ,  21 ,  22 . When considering whether excision of endometrioma is indicated, the decision to opt for surgery must also take the subsequent reduction in ovarian reserve after repeat surgical excisions into account. Other indications for endoscopic therapy of recurrent endometriosis are pain resistant to therapy and organ destruction. If the patientʼs main focus is not on the pain but on her wish to have children, then, depending on the patientʼs age and ovarian reserve, after a primary diagnosis of endometriosis, the recommended approach in most cases is surgery to remove the endometriotic foci followed by a visit to a clinic for reproductive medicine. If the patient has rASRM stage I or II endometriosis, then ablation or excision of endometriotic foci can improve fertility 23 . A patient- and goal-oriented approach is essential to find an individual solution for the patient 24 . It is worth assessing whether the patient should participate in a study to help establish new therapeutic concepts 25 ,  26 .

Fig. 4

 Treatment algorithm: interdisciplinary care of patients with (symptoms suspicious for) endometriosis.

Medical hormone therapy should be prescribed postoperatively as prophylaxis and long-term therapy to prevent the recurrence of endometriosis 18 ,  27 . Treatment options include progestogen therapies, oral contraceptives (off-label use) and GnRH analogs 18 .

Presentation to an outpatient pain clinic can be an additional therapeutic option for patients with persistent postoperative pain 28 . Other postoperative therapeutic options include physiotherapy, nutrition counselling and rehabilitation as well as individual therapeutic approaches such as osteopathy and traditional Chinese medicine (TCM). In addition to surgical and medical therapies, the interdisciplinary concept also includes the integration of psychosomatic therapies for patients with chronic lower abdominal pain and sterility.

A multidisciplinary approach is useful for patients with chronic lower abdominal pain 29 ,  30 . The quality of life of affected patients and their ability to cope with chronic pain on a day-to-day basis can be significantly improved by the integration of psychosomatic care into their care plan, and this can ultimately also have a positive impact on treatment results 22 ,  31 .

A follow-up examination at the special endometriosis outpatient clinic or by the patientʼs regular gynecologist should be agreed upon with the patient to monitor the outcome of treatment.

Descriptive analysis of treated patients

This study analyzed patients with (symptoms suspicious for) endometriosis who presented to the special endometriosis outpatient clinic of the University Endometriosis Center Franken (UEF) between January 1, 2014 and December 31, 2016. Patients from this patient population who had surgery between January 1, 2014 and December 31, 2017 were selected for further analysis. The selected time period was extended by a further year to include those patients whose visit to the outpatient clinic resulted in an indication for surgery. Only patients who were operated in the Gynecology Department of Erlangen University Hospital were included.

Patients in whom endometrial disease was detected during surgery carried out between January 1, 2014 and December 31, 2017 were also included in the study. These patients had presented to other medical facilities such as polyclinics, private medical consultations, preoperative outpatient clinics or special outpatient clinics for gynecological endocrinology and reproductive medicine for lower abdominal pain of unknown origin or sterility.

Patient data consisting of the patientʼs medical history and clinical and surgical data were recorded in an Oracle-based IEEP (International Endometriosis Evaluation Program) database. The IEEP database is a multicenter online documentation system which has been used since January 1, 2014 to record the medical history and clinical data of patients with endometriosis in Germany. By June 2018, the data of more than 8000 female patients treated in different centers all over Germany had been recorded in the database. Patientsʼ medical history and clinical examination findings are recorded using an electronic case report form (eCRF). In addition, every patient completes a questionnaire which provides data for various scientific questions ( Supplement ). This is useful as it contributes to developing and improving established standards and provides data for current research projects 32 .

Based on the IEEP database, a sub-analysis was done of patients presenting to the special endometriosis outpatient clinic and to other outpatient clinics. The analysis included age at initial operation, age at menarche, cycle length, duration of menstrual flow, body mass index (BMI), use of oral contraceptives (at any time and currently), incidental or prevalent endometriosis, whether surgery was indicated, surgical procedure (minimally invasive/open surgery/intraoperative change of surgical procedure (from minimally invasive to open surgery), ASRM classification, deep infiltrating endometriosis, histological diagnosis, and whether a hysterectomy was carried out.

Results

A total of 1245 patients with (symptoms suspicious for) endometriosis presented to the special endometriosis outpatient clinic between January 1, 2014 and December 31, 2016, with a total of 1715 visits to the outpatient clinic ( Fig. 5 a ). 520 of these patients underwent surgery in the period between January 1, 2014 and December 31, 2017. Endometriosis was additionally diagnosed during surgery in a further 1375 patients in the period between January 1, 2014 and December 31, 2017. The patient cohort of operated patients from the special endometriosis outpatient clinic and from other outpatient clinics is described in Table 1 . All patients were treated in accordance with the diagnostic and therapeutic concept established by the UEF.

Fig. 5

 Description of patients who underwent surgery or were treated conservatively from a  the special endometriosis outpatient clinic, and b  other outpatient clinics. n = number of patients, V = number of outpatient visits; O = number of surgeries, N. E. = not evaluable.

Table 1  Characteristics of patients with a diagnosis of endometriosis who underwent surgery.

Parameter	Special endometriosis outpatient clinic	Other outpatient clinics	Total
	n = 424	n = 1320	n = 1744
* Mean value (standard deviation, number of patients)
Age at first surgery (years)	32.9 (7.8, 399)*	34.9 (8.3, 1242)*	34.4 (8.2, 1642)*
Age at menarche (years)	12.9 (1.5, 398)*	13.0 (1.5, 1179)*	12.9 (1.5, 1577)*
Cycle length at initial presentation (days)	28.7 (7.4, 229)*	28.0 (5.3, 686)*	28.2 (5.9, 915)*
Duration of menstrual flow at initial presentation (days)	5.4 (1.6, 279)*	5.4 (1.9, 896)*	5.4 (1.8, 1175)*
Body mass index at initial presentation (kg/m 2 )	24.1 (5.0, 327)*	24.3 (5.1, 1060)*	24.3 (5.1, 1384)*
Use of oral contraceptives (ever) at the time of the initial presentation	417 (100%)	1300 (100%)	1717 (100%)
yes	246 (59.0%)	476 (36.6%)	722 (42.1%)
no	6 (1.4%)	49 (3.8%)	55 (3.2%)
unknown	165 (39.6%)	775 (59.6%)	940 (54.7%)
Use of oral contraceptives (currently) at the time of initial presentation	418 (100%)	1301 (100%)	1719 (100%)
yes	140 (33.5%)	305 (23.4%)	445 (25.9%)
no	272 (65.1%)	951 (73.1%)	1223 (71.0%)
unknown	6 (1.4%)	45 (3.5%)	51 (3.0%)
Prevalent/incidental endometriosis at initial presentation	390 (100%)	1218 (100%)	1608 (100%)
prevalent	224 (57.4%)	194 (15.9%)	418 (26.0%)
incidental	166 (42.6%)	1024 (84.1%)	1250 (74.0%)

Indications for surgery

This study evaluated the patients attending the special endometriosis outpatient clinic who required surgery. More than one third of patients (41.8%; n = 520) who presented to the special endometriosis outpatient clinic between 2014 and 2016 subsequently underwent surgery between 2014 and 2017 because of suspected endometriosis or recurrence of endometriosis ( Fig. 5 a ). Endometriosis was confirmed intraoperatively in 424 (81.5%) of the 520 patients during 478 operations.

The main indication for surgery was pain (70.1%; n = 302). Primary or secondary sterility was cited as the indication for surgery in 22.3% (n = 96) of patients. Only 7.7% (n = 33) of patients were operated on for other reasons such as suspicious ovarian findings. The number of re-operations in this period, i.e. the number of patients who underwent more than one operation, was 47 (9.8%). Some of the repeat operations were carried out for recurrence of endometriosis. In other cases, repeat surgery was done because extensive intestinal endometriosis was found intraoperatively, and this finding required an interdisciplinary follow-up procedure with partial intestinal resection.

Patient cohorts from other special outpatient clinics

Between 2014 and 2017, 1853 operations were carried out at the Gynecology Department in 1744 patients with an intraoperative diagnosis of endometriosis. This results in a difference of 1320 patients who had surgery but did not present to the special endometriosis outpatient clinic preoperatively ( Fig. 5 b ). This cohort, which amounts to 75.7% of operated patients, consists of patients with an incidental finding of endometriosis during surgery for other causes and patients who presented to other medical facilities such as special outpatient clinics for reproductive medicine, private consultations, polyclinics or directly to the preoperative outpatient clinic because of sterility or lower abdominal pain.

When evaluating the main indication for surgery, it turned out that pain was mentioned significantly less often (45.1%). Sterility (28.5%) and other reasons (26.4%) were the other main indications for surgery and almost as important as pain.

The percentage of procedures performed laparoscopically (96.9%), the percentage of histological confirmations of endometriosis (90.0%) and the extent of endometriosis classified using the rASRM score were comparable with the percentages of the patients from the endometriosis outpatient clinic.

Surgical procedure and intraoperative findings

The overwhelming majority of surgical operations were carried out as laparoscopic procedures (95.9%), although in ten cases the procedure had to change intraoperatively from laparoscopic surgery to laparotomy. Six of these ten operations were carried out as interdisciplinary procedures, and the reason for switching procedures was partial intestinal resection carried out in cooperation with another surgeon. In two cases, secondary laparotomy was performed for myoma enucleation and to remove a large myomatous uterus, respectively. The final two operations were carried out together with a urologist, with one patient undergoing nephrectomy and one patient undergoing ureteric implantation for endometriosis.

63.1% of cases had rASRM stage I – II disease. Histological confirmation was obtained in 93.7% of operations ( Table 2 ). Of the patients where no histological evaluation was carried out intraoperatively, 19 patients had an adenomatous uterus and hysterectomy was not carried out. Only two cases had macroscopic suspicion of endometriosis which was not confirmed histologically. The remaining cases where no histological investigation was carried out were two-stage surgeries. In these cases, extensive disease with deep infiltrating endometriosis was found during the first operation. The decision was then taken to discontinue surgery and to perform a second subsequent operation, during which the diagnosis was confirmed and partial intestinal resection or partial ureteric resection was carried out. Hysterectomy was carried out in 10.6% of recorded cases.

Table 2  Description of surgical approach used.

Parameter	Special endometriosis outpatient clinic	Other outpatient clinics	Total
	O = 478	O = 1375	O = 1853
O = number of operations; rASRM = classification of the American Society for Reproductive Medicine
Indications for surgery	431 (100%)	1271 (100%)	1702 (100%)
pain	302 (70.07%)	573 (45.1%)	875 (51.4%)
sterility	96 (22.27%)	362 (28.5%)	458 (26.9%)
other	33 (7.66%)	336 (26.4%)	369 (21.7%)
Surgical approach	441 (100%)	1273 (100%)	1714 (100%)
minimally invasive	423 (95.9%)	1233 (96.9%)	1656 (96.6%)
laparotomy	4 (0.9%)	16 (1.3%)	20 (1.1%)
change of procedure intraoperatively	10 (2.3%)	16 (1.3%)	26 (1.5%)
other	4 (0.9%)	7 (0.5%)	11 (0.6%)
unknown	0 (0.0%)	1 (0.1%)	1 (0.1%)
rASRM	404 (100%)	1195 (100%)	1599 (100%)
stage 0	21 (5.2%)	80 (6.7%)	101 (6.3%)
stage I	143 (35.4%)	564 (47.2%)	707 (44.2%)
stage II	93 (23.0%)	210 (17.6%)	303 (18.9%)
stage III	53 (13.1%)	146 (12.2%)	199 (12.4%)
stage IV	82 (20.3%)	132 (11.0%)	214 (13.4%)
unknown	12 (3.0%)	63 (5.3%)	75 (4.7%)
Deep infiltrating endometriosis	442 (100%)	1275 (100%)	1717 (100%)
yes	327 (74.0%)	779 (61.1%)	1106 (64.4%)
no	112 (25.3%)	471 (36.9%)	583 (34.0%)
unknown	3 (0.7%)	25 (2.0%)	28 (1.6%)
Histological confirmation	442 (100%)	1275 (100%)	1717 (100%)
yes	414 (93.7%)	1147 (90.0%)	1561 (90.9%)
no	28 (6.3%)	125 (9.8%)	153 (8.9%)
unknown	0 (0.0%)	3 (0.2%)	3 (0.2%)
Hysterectomy	445 (100%)	1279 (100%)	1724 (100%)
yes	47 (10.6%)	153 (12.0%)	200 (11.6%)
no	398 (89.4%)	1126 (88.0%)	1524 (88.4%)

Postoperative course

After surgery, every patient was given a doctorʼs letter with written therapeutic recommendations. The recommendations included the proposed time of the postoperative follow-up examinations and, depending on the case, recommendations for medications to control symptoms and to prevent recurrence, or further procedures to be followed in cases with primary or secondary sterility. It was recommended that patients wishing to have children should attend a special outpatient clinic for reproductive medicine. Postoperative follow-up examinations were carried out either at the Gynecology Department or by doctors in private practice. 16.0% (n = 68) of patients from the special endometriosis outpatient clinic with confirmation of endometriosis who had undergone surgery returned to our clinic within one year for a (postoperative) follow-up examination. Most of these patients had undergone an interdisciplinary procedure in cooperation with a surgeon and urologist and required specific follow-up examinations.

Discussion

Standards for the process to be used by a special endometriosis outpatient clinic were developed at a certified clinical and scientific endometriosis center. These standards cover the specific clinical steps required to obtain a diagnosis, decide on the appropriate therapy and collect data for scientific purposes. The standards are based on the international recommendation of the S2k guideline “Diagnosis and Therapy of Endometriosis” 20 and the European Society of Human Reproduction and Embryology 33 . A review of the literature showed that no comparable standardized approach for special endometriosis outpatient clinics has been published to date. There have been a number of international attempts to standardize the management of endometriosis and to compare national therapy recommendations. Every patient with endometriosis should be able to access diagnostic procedures and treatment tailored to her needs in certified specialist centers 34 . Careful detailed investigation of the patientʼs medical history can provide important information about the location of endometriotic foci which, taken together with the findings obtained during non-invasive diagnostic procedures, can confirm the suspicion of endometriosis 35 ,  36 . The patientʼs medical history together with a gynecological examination have a combined sensitivity of around 80% for diagnosing endometriosis, although only histological examination can provide the definitive confirmation of the diagnosis.

There is a symptom-based prognostic model which can be used to improve the selection of patients requiring surgery. The selection accuracy for patients who had surgery with histological confirmation of endometriosis was higher for patients with rASRM stages III and IV. By comparison, the predictive accuracy was much poorer for lower-stage endometriosis (stage I and II) 37 . In our study, endometriosis was confirmed in more than 80% of patients who underwent surgery. The extent of pain is not directly correlated with the location and extent of endometriosis 38 ,  39 . Our data were unable to confirm an increase in rASRM scores for patients with significant clinical symptoms (data not shown).

Some specialist societies support primary conservative medical treatment for women with mild to moderate lower abdominal pain who have regular ultrasound examinations 33 ,  40 . However, there are no data which have shown that this approach is superior, and this approach should therefore only be agreed upon with patients on an individual basis.

A review of the indications for surgery provides information about the patient cohort presenting to the special endometriosis outpatient clinic. Non-specific lower abdominal pain was associated with endometriosis in up to half of all cases 35 . Our results showed that 70.1% of surgical procedures performed in patients from the special endometriosis outpatient clinic and 45.1% of operations carried out in patients from other outpatient clinics were performed because of pain. The low number of patients with sterility presenting to the special endometriosis outpatient clinic can be explained by the fact that patients with sterility usually first presented to the special outpatient clinic for gynecological endocrinology and reproductive medicine at the University Center for Reproduction Franken (UEF) and did not initially present to the endometriosis center. In the patient cohort from other outpatient clinics, the relatively low number of patients where pain was the main indication for surgery was because, in the majority of these patients, surgery was indicated for other findings such as myomatous uterus, ovarian cysts or sterility.

Surgical procedures to diagnose and alleviate endometriosis play a very important role. In terms of diagnosing endometriosis, no imaging procedures used to date offer results which are as accurate as surgery 41 , meaning that surgical procedures remain the gold standard for diagnosing endometriosis. However, because of the possible negative consequences of this invasive approach such as adhesions, loss of functional ovarian tissue or damage to internal organs, it is important that in cases with recurrent endometriosis the recommendation for surgery is based on strict and restrictive criteria 24 ,  42 . If stage rASRM I/II resectable endometriosis is found during surgical investigation for endometriosis, complete excision of endometriotic tissue should be done during the same procedure. Cases with rASRM stage III/IV endometriosis require an individual approach according to the main therapy goals agreed upon with the patient prior to surgery (pain relief vs. pregnancy). During the surgical removal of endometriotic tissue in a patient with ovarian endometriosis it is important to consider the best way of preserving ovarian reserve in the long term, particularly when treating patients who wish to have children.

Women below the age of 30 are reported to have a higher risk for repeat surgery for endometriosis 43 . The success of therapy in terms of improving pain symptoms is higher for the first operation compared to subsequent operations. Abboth et al. reported a decrease in pain symptoms of 83% in the first 6 months compared to 53% after subsequent operations 21 . Experienced surgeons, guideline-based recommendations for follow-up treatment, and the integration of interdisciplinary therapy concepts should reduce the rate of re-operations, although the well-known, disease-specific rate of recurrence reported for endometriosis must be taken into account 44 . Even after carrying out complete excision of endometriotic foci, recurrence rates of between 10% and 55% within the first 12 months after surgery have been reported 45 .

To be able to deal appropriately with the above-mentioned circumstances, it is proposed that patients with a history of disease should be cared for in endometriosis centers. This is also reflected by our figures. After presenting to the special endometriosis outpatient clinic, excisional surgery was carried out 49.2% of all patients. These patients were already known to have endometriosis, and surgery was performed because of therapy-resistant pain. The majority of patients presenting to the special endometriosis outpatient clinic had already been treated previously for endometriosis, and this was also reflected in the percentage of patients taking oral contraceptives (59.1%). By comparison, 89.9% of patients from other outpatient clinics did not have a previous surgical confirmation of endometriosis, and the percentage of them taking oral contraceptives as therapy was significantly lower (36.6%). The quality criteria for surgery for patients from the special endometriosis outpatient clinic did not differ from that for patients from other outpatient clinics.

96.6% of procedures were carried out as minimally invasive procedures. Magnification provides better visualization of the peritoneum, making it easier to detect and excise endometriotic foci. The intraoperative histological confirmation of the suspected diagnosis was high (90.9%). The majority of cases where surgical procedures did not provide histological confirmation of the suspected diagnosis had uterine adenomyosis. Nor routine procedure has been established to confirm uterine adenomyosis, making it difficult to confirm adenomyosis surgically. A large percentage of cases in this patient population had deep infiltrating endometriosis, the majority of whom had uterine adenomyosis.

When a center becomes a certified endometriosis center, its quality criteria must also include postoperative follow-up. At present, 16.0% of patients who have a surgical procedure for endometriosis return to our clinic for their postoperative follow-up. Non-hospital-based gynecologists who cooperate with the endometriosis center by providing follow-up care for operated patients receive written therapy recommendations, thereby completing the postoperative care network. All operated patients who have no wish to have children and no contraindications should be offered prophylactic therapy against recurrence to reduce the recurrence of typical endometriosis-related complaints and prevent the development of endometrioma 18 ,  46 . Patients who booked appointments with non-hospital-based gynecologists who are part of the care network were not included in this data evaluation, which may explain the low number of postoperative follow-up examinations carried out by the center.

This study aimed to present the standards for the process followed by a special endometriosis outpatient clinic and to evaluate a specific patient cohort. The study has both strengths and weaknesses. Setting up a special outpatient clinic and the corresponding data analysis is associated with higher costs for personnel and documentation and a greater expenditure of time and requires additional resources in terms of more personnel. However, the majority of patients who received an intraoperative diagnosis of endometriosis previously presented to other outpatient clinics. Diagnosis and treatment at these other outpatient clinics are in accordance with the same accepted standards, but because of the inconsistency with which outpatient visits are coded, the data of patients who present to those outpatient clinics with a suspicion of endometriosis or recurrence of endometriosis and are managed conservatively or for whom the suspected endometriosis was not confirmed intraoperatively cannot be evaluated. Moreover, the data does not yet show whether the patient presented to the outpatient clinic at the recommendation of her gynecologist, of an outpatient endometriosis clinic or on her own initiative. If this information were available, it could be used to develop a targeted process to attract more patients to the endometriosis outpatient clinic and focus more attention on the topic of endometriosis.

The strengths of the study include the high number of treated patients and the fact that use of a scientific questionnaire made it possible to analyze the characteristics of operated patients. The clinicʼs structure represents a marketing tool to recruit patients to the center and maintain a long-term relationship with patients.

The standards for the special endometriosis outpatient clinic published here are also relevant for routine gynecological practice. They ensure that the choice of therapy is patient-centered and goal-oriented. This was demonstrated by the high level of sensitivity for the indications for surgery. The concept presented in this study should serve as an example and can be implemented or adapted by other endometriosis centers according to their infrastructure. As the recommendations for a standardized therapy algorithm for women with endometriosis are, in some cases, still inconsistent, the algorithm presented here aimed to fill this gap. Attending an outpatient clinic encourages a relationship of trust and creates a bond between the patient and the clinic where she is treated. Patients benefit from undergoing surgery at a certified center for endometriosis which follows standardized processes, with patients profiting from the clinical and scientific expertise and the quality-assured transparent structures and processes created during certification.

Einleitung

Endometriose ist mit unterschiedlichen klinischen Symptomen verbunden. Die beweisende Diagnosestellung erfolgt durch die diagnostische und ggf. operative Laparoskopie in Zusammenhang mit zyklusabhängigen oder chronischen Schmerzen oder einer Sterilität. Aber auch bei asymptomatischen Patientinnen kann Endometriose als Zufallsbefund diagnostiziert werden. Circa 25 bis 30% der Frauen zwischen 25 und 35 Jahren sind betroffen 1 ,  2 . Das Vorliegen einer Endometriose bei Frauen mit einer Sterilität wird mit bis zu 50% noch höher beschrieben 3 , 4 , 5 . Im Jahr 2016 gab es laut Statistischem Bundesamt 27 113 stationäre Krankenhausaufenthalte aufgrund einer konservativen oder operativen Therapie von Patientinnen mit Endometriose. Aufgrund des sehr heterogenen Erscheinungsbilds wird von einer höheren Anzahl von Patientinnen mit nicht operativ diagnostizierter Endometriose ausgegangen 6 .

Obwohl die Erkrankung zunehmend in den Fokus der gynäkologischen Forschung rückt, geht man davon aus, dass die durchschnittliche Latenz zwischen dem Auftreten der ersten Beschwerden und der Diagnosestellung rund 10 Jahre beträgt 7 . Diese Zeitverzögerung führt nicht nur zu einer psychischen Belastung der Patientinnen und Einschränkung der Lebensqualität, sondern hat auch gesundheitsökonomische Folgen durch häufig wechselnde Arztbesuche und unnötige oder nicht zielführende diagnostische und therapeutische Maßnahmen sowie eine Verminderung der Erwerbsfähigkeit 8 ,  9 ,  10 ,  11 . Die Etablierung einer einheitlichen Struktur einer Spezialambulanz für Endometriose ist notwendig, um dem behandelnden Arzt eine vergleichbare effiziente und zielgerichtete Diagnosefindung zu ermöglichen und somit zeitnah geeignete therapeutische Maßnahmen für die Patientin einzuleiten.

Zur Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung, Forschung und Lehre wurde 2006 ein Zertifizierungsverfahren der Endometriosezentren durch die Stiftung Endometriose-Forschung (SEF), die European Endometriosis League sowie die Selbsthilfegruppe Endometriose Vereinigung Deutschland e. V. eingeführt 12 . Es gibt ein Stufenkonzept, das die notwendigen Voraussetzungen für eine Zertifizierung festlegt. Dazu gehört unter anderem eine leitliniengerechte Diagnostik und Therapie, die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen sowie die Dokumentation der Patientenhistorie und jährliche Abgabe eines Berichtes. Unterschieden werden

gynäkologische Praxen,

Zentren für Reproduktionsmedizin,

Rehabilitationskliniken,

Zentren mit einem einzelnen Endometrioseoperateur und

Kliniken und operative Tageskliniken, die sich als klinisches oder klinisches und wissenschaftliches Endometriosezentrum zertifizieren lassen können.

Dieser Zertifizierungsprozess wird auch von den Patientinnen registriert. In einer multizentrischen Studie wurden 2500 Patientinnen zu ihrem Wissensstand über zertifizierte Zentren befragt und 43,8% gaben an, sich bewusst für die Diagnostik und Behandlung an ein zertifiziertes Zentrum gewandt zu haben 13 .

Ziel der folgenden Untersuchung ist es, im Rahmen einer Machbarkeitsstudie definierte Standards zur Diagnostik und Therapie einer Patientin mit (Verdacht auf) Endometriose in einem zertifizierten klinischen und wissenschaftlichen Endometriosezentrum auf ihre Umsetzbarkeit zu überprüfen und das Patientinnenkollektiv bei Stellung der Diagnose Endometriose dahingehend zu analysieren, ob wissenschaftliche Fragestellungen zusätzlich dazu zu beantworten zu sind. Die Organisationsstruktur in einer Spezialambulanz für Endometriose hinsichtlich Diagnostik und Therapie soll beispielhaft definiert und somit ein klinisch-fachlicher Standard etabliert werden.

Patientinnen und Methoden

An der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen wurde mit der Zertifizierung als Endometriosezentrum der höchsten Stufe im Jahr 2006 eine standardisierte Spezialambulanz für Endometriose etabliert. Diese findet 2-mal wöchentlich statt und wird von Fachärzten mit Qualifikations-/Fortbildungsnachweis auf dem Gebiet der Endometriose durchgeführt. Die Vorstellung der Patientin erfolgt entweder auf Empfehlung des niedergelassenen Frauenarztes oder auf Eigeninitiative und Recherche der betroffenen Patientin. Ausgehend von den Hauptsymptomen wurde ein Diagnostik- und Therapiekonzept definiert, das im Rahmen dieser Machbarkeitsstudie retrospektiv auf seine Umsetzbarkeit überprüft wurde.

Standard für den Ablauf einer Spezialambulanz für Endometriose als Bestandteil des zertifizierten Endometriosezentrums

Vor der ärztlichen Vorstellung erhält die Patientin einen Anamnesebogen zur Erhebung der allgemeinen und gynäkologischen Anamnese. Zudem wird ein spezifischer Fragebogen, der endometriosetypische Beschwerden abfragt, ausgeteilt. Zur Beantwortung von wissenschaftlichen Fragestellungen erhält die Patientin neben dem Anamnesebogen einen Fragebogen zur Beantwortung von wissenschaftlichen Fragestellungen. Im darauffolgenden ausführlichen Gespräch mit dem behandelnden Arzt werden die einzelnen Antworten gemeinsam besprochen und ergänzt. Es erfolgt eine symptomorientierte Anamnese unter Berücksichtigung endometriosetypischer Symptome ( Abb. 1 ). Hierbei wird insbesondere Wert auf die Angabe eines Schmerzwertes auf einer numerischen Analogskala von 1 bis 10 gelegt.

Abb. 1

 Standard zur allgemeinen und symptomorientierten gynäkologischen Anamnese bei (Verdacht auf) Endometriose.

Im Folgenden schließt sich als erste diagnostische Maßnahme die allgemeine gynäkologische Untersuchung und Sonografie an ( Abb. 2 ). Mittels Sonografie alleine kann weder die Diagnose noch der Ausschluss einer Endometriose erfolgen. Allerdings kann hierdurch eine Endometriosezyste im Bereich des Ovars (sogenanntes Endometriom), die Beschaffenheit des Uterus, inklusive Hinweise auf das Vorliegen einer Adenomyosis uteri, Adhäsionen des inneren Genitales bzw. eine Verschieblichkeit des Uterus oder eine Verdickung der Darmwand bei Darmbefall, festgestellt werden 14 ,  15 ,  16 . Neben dem gynäkologischen Ultraschall sollte auch eine Nierensonografie zum Ausschluss einer asymptomatischen Harnstauungsniere bei tief infiltrierender Endometriose mit möglichem Ureterbefall erfolgen.

Abb. 2

 Standard zur Basisdiagnostik bei Patientinnen bei (Verdacht auf) Endometriose. bds. = beidseits.

Um endometriosetypische Symptome abzuklären, kann eine symptomorientierte Diagnostik eingeleitet werden ( Abb. 3 ). Hinsichtlich der Diagnostik einer tiefinfiltrierenden Endometriose ist die klinische Untersuchung nur begrenzt aussagekräftig. Für die Bestimmung des Ausmaßes ist bei bestimmten Fragestellungen z. B. einer tief infiltrierenden Endometriose des Ureters mit Hydronephrose eine Bildgebung im Sinne einer Kernspintomografie notwendig. Die Kernspinuntersuchung (MRT) und die transvaginale Sonografie sind hinsichtlich der Diagnosestellung äquivalent. Das MRT weist aber eine höhere Sensitivität hinsichtlich der Detektion von Endometrioseherden in der Vagina und der Ligg. sacrouterina auf 17 . Bei chronischen Unterbauchschmerzen ist die differenzialdiagnostische Abklärung von Nahrungsmittelunverträglichkeiten, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sowie eines Reizdarmsyndroms als Ausschlussdiagnose in enger Kooperation mit der Gastroenterologie empfehlenswert.

Abb. 3

 Symptomorientierte Diagnostik bei Patientinnen mit (Verdacht auf) Endometriose. MRT = Magnetresonanztomografie.

Der dritte und letzte Schritt des Behandlungsalgorithmus beinhaltet die Erstellung eines leitliniengerechten, individuellen und falls erforderlich auch interdisziplinären Therapiekonzepts ( Abb. 4 ). Hierbei stützt sich die Behandlung der Endometriose grundsätzlich auf 2 Säulen: ein operatives versus ein konservatives Vorgehen 18 ,  19 ,  20 . Bei der Therapieentscheidung steht zum einen die Symptomatik, beziehungsweise der Vorstellungsgrund der Patientin in der Sprechstunde im Vordergrund, zum anderen aber auch der Zeitpunkt der Diagnosestellung, ob eine Primärdiagnose gestellt wird oder eine Rezidivsituation besteht. Grundsätzlich kann eine definitive Diagnosestellung nur histologisch erfolgen. Goldstandard zur Symptomkontrolle ist die operative Entfernung der Endometrioseherde 20 ,  21 ,  22 . Hinsichtlich der Exzision von Endometriomen sollte die Indikation zur operativen Entfernung auch unter dem Aspekt der Reduzierung der ovariellen Reserve durch rezidivierende operative Entfernungen betrachtet werden. Weitere Indikationen zur endoskopischen Therapie bei rezidivierender Endometriose sind therapieresistente Schmerzen oder Organdestruktion. Stehen nicht die Schmerzen, sondern ein unerfüllter Kinderwunsch im Vordergrund, so empfiehlt sich in den meisten Fällen in Abhängigkeit vom Alter und der Ovarreserve in der Primärsituation ein operatives Vorgehen zur Entfernung der Endometrioseherde sowie anschließend eine Vorstellung in einer Sprechstunde für Reproduktionsmedizin. Liegt eine Endometriose mit dem Stadium rASRM I oder II vor, ermöglicht die Ablation oder Exzision der Endometrioseherde eine Steigerung der Fertilitätsrate 23 . Ein patienten- und zielorientiertes Vorgehen ist essenziell, um eine individuelle Lösung für die Patientinnen zu finden 24 . Auch sollte die Überprüfung einer Studienteilnahme erfolgen, um neue Therapiekonzepte zu etablieren 25 ,  26 .

Abb. 4

 Behandlungsalgorithmus: interdisziplinäre Versorgung bei (Verdacht auf) Endometriose.

Eine hormonelle medikamentöse Therapie sollte als Rezidivprophylaxe postoperativ eingesetzt werden und als Langzeittherapieoption zur Prävention eines Endometrioserezidivs dienen 18 ,  27 . Die Behandlung ist mittels Gestagenpräparat, oralen Kontrazeptiva im Off-Label-Use oder GnRH-Analoga möglich 18 .

Als ergänzende Therapiemaßnahme kann bei fortbestehender, postoperativer Schmerzsymptomatik eine Vorstellung in der Schmerzambulanz angeschlossen werden 28 . Als weitere Therapiemöglichkeiten können eine Physiotherapie, Ernährungsberatung oder Rehabilitation in Betracht gezogen werden, sowie als individuelle Therapieversuche Osteopathie und traditionelle chinesische Medizin (TCM). Das interdisziplinäre Konzept sieht neben den operativen und medikamentösen Maßnahmen ebenso die Integration psychosomatischer Therapieansätze bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen und Sterilität vor.

Multidisziplinäre Konzepte sind für Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen sinnvoll 29 ,  30 . Durch die Integration einer psychosomatischen Betreuung lässt sich die Lebensqualität der Betroffenen sowie der Umgang mit chronischen Schmerzen im Alltag deutlich verbessern, wodurch sich letztendlich auch die Therapieergebnisse positiv beeinflussen lassen 22 ,  31 .

Zur Therapiekontrolle wird eine Kontrolle im Rahmen der Spezialambulanz für Endometriose oder beim weiterbehandelnden niedergelassenen Frauenarzt mit der Patientin vereinbart.

Deskriptive Analyse der behandelten Patientinnen

Im Zeitraum 01.01.2014 bis 31.12.2016 wurden die Patientinnen mit (Verdacht auf) Endometriose analysiert, die sich in der Spezialambulanz für Endometriose am Universitäts-Endometriosezentrum Franken (UEF) vorstellten. Von diesem Kollektiv wurden die Patientinnen für die weitere Auswertung ausgewählt, die im Zeitraum vom 01.01.2014 bis 31.12.2017 operiert wurden. Der ausgewählte Zeitraum wurde hierbei um ein Jahr erweitert, um die Patientinnen, bei denen in der Ambulanz eine Operation indiziert wurde, auch zu erfassen. Hierbei konnten nur Patientinnen berücksichtigt werden, die an der Frauenklinik des Universitätsklinikum Erlangen operiert wurden.

Zudem wurden die Patientinnen berücksichtigt, bei denen vom 01.01.2014 bis 31.12.2017 ebenfalls eine Endometrioseerkrankung während einer Operation diagnostiziert wurde. Diese Patientinnen stellten sich zuvor in anderen Ambulanzen, wie der Poliklinik, der Privatsprechstunde, der präoperativen Ambulanz oder in der Spezialambulanz für gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin aufgrund von unklaren Unterbauchschmerzen oder einer Sterilität vor.

Die anamnestischen, klinischen und operativen Patientendaten wurden in der IEEP-(International-Endometriosis-Evaluation-Program-)Datenbank, einer Oracle-basierten Datenbank, erhoben. Bei der IEEP-Datenbank handelt es sich um ein multizentrisches, onlinebasiertes Dokumentationssystem, welches seit dem 01.01.2014 die anamnestischen und klinischen Daten von Patientinnen mit Endometriose erfasst. Bis zum aktuellen Zeitpunkt, Juni 2018, sind deutschlandweit an verschiedenen Zentren bereits über 8000 Patientinnen erfasst worden. Die Patientenhistorie sowie die klinischen Untersuchungsbefunde werden mittels eines Electronic Case Report Form (eCRF) dokumentiert. Zudem füllt jede Patientin einen Fragebogen für wissenschaftliche Fragestellungen aus ( Supplement ). Dies ist sowohl für die Weiterentwicklung und Verbesserung der bisher etablierten Standards als auch für die Grundlage aktueller Forschungsvorhaben hilfreich 32 .

Anhand der IEEP-Datenbank erfolgte eine Subanalyse der Patientinnen aus der Spezialambulanz für Endometriose und aus weiteren Ambulanzen nach Alter bei der Erstoperation, Alter der Menarche, Zykluslänge, Blutungsdauer, Body-Mass-Index (BMI), Einnahme von Kontrazeptiva (jemals und aktuell), inzidenter oder prävalenter Endometriose, Indikation zur Operation, Operationsmethode (minimalinvasiv/offen/intraoperativer Wechsel von minimalinvasiv zu offen), ASRM-Klassifikation, tief infiltrierender Endometriose, histologischer Sicherung und Durchführung einer Hysterektomie.

Ergebnisse

Im Zeitraum 01.01.2014 bis 31.12.2016 stellten sich 1245 Patientinnen mit (Verdacht auf) Endometriose in 1715 ambulanten Visiten in der Spezialambulanz für Endometriose vor ( Abb. 5 a ). Von diesem Kollektiv wurden 520 Patientinnen im Zeitraum vom 01.01.2014 bis 31.12.2017 operiert. Zudem wurde bei weiteren 1375 Patientinnen vom 01.01.2014 bis 31.12.2017 ebenfalls Endometriose während einer Operation diagnostiziert. Das Patientinnenkollektiv der operierten Patientinnen, sowohl aus der Spezialambulanz als auch aus weiteren Ambulanzen, wird in Tab. 1 beschrieben. Die Patientinnen wurden alle nach dem am UEF etablierten Diagnostik- und Therapiekonzept behandelt.

Abb. 5

 Darstellung der operierten und konservativ behandelten Patientinnen aus der a  Spezialambulanz für Endometriose und aus b  weiteren Ambulanzen. n = Anzahl der Patientinnen, V = Anzahl der ambulanten Vorstellungen; O = Anzahl der Operationen, n. a. = nicht auswertbar.

Tab. 1  Charakteristik der operierten Patientinnen mit Diagnose einer Endometriose.

Parameter	Spezialambulanz für Endometriose	weitere Ambulanzen	gesamt
	n = 424	n = 1320	n = 1744
* Mittelwert (Standardabweichung, Anzahl an Patientinnnen)
Alter bei Erstoperation (Jahre)	32,9 (7,8, 399)*	34,9 (8,3, 1242)*	34,4 (8,2, 1642)*
Alter der Menarche (Jahre)	12,9 (1,5, 398)*	13,0 (1,5, 1179)*	12,9 (1,5, 1577)*
Zykluslänge bei Erstvorstellung (Tage)	28,7 (7,4, 229)*	28,0 (5,3, 686)*	28,2 (5,9, 915)*
Blutungsdauer bei Erstvorstellung (Tage)	5,4 (1,6, 279)*	5,4 (1,9, 896)*	5,4 (1,8, 1175)*
Body-Mass-Index bei Erstvorstellung (kg/m 2 )	24,1 (5,0, 327)*	24,3 (5,1, 1060)*	24,3 (5,1, 1384)*
Einnahme von Kontrazeptiva (jemals) zum Zeitpunkt der Erstvorstellung	417 (100%)	1300 (100%)	1717 (100%)
ja	246 (59,0%)	476 (36,6%)	722 (42,1%)
nein	6 (1,4%)	49 (3,8%)	55 (3,2%)
unbekannt	165 (39,6%)	775 (59,6%)	940 (54,7%)
Einnahme von Kontrazeptiva (aktuell) zum Zeitpunkt der Ersterstvorstellung	418 (100%)	1301 (100%)	1719 (100%)
ja	140 (33,5%)	305 (23,4%)	445 (25,9%)
nein	272 (65,1%)	951 (73,1%)	1223 (71,0%)
unbekannt	6 (1,4%)	45 (3,5%)	51 (3,0%)
Endometriose prävalent/inzident bei Erstvorstellung	390 (100%)	1218 (100%)	1608 (100%)
prävalent	224 (57,4%)	194 (15,9%)	418 (26,0%)
inzident	166 (42,6%)	1024 (84,1%)	1250 (74,0%)

Indikation zur Operation

Im Folgenden wurde untersucht, bei wie vielen Patientinnen aus der Spezialambulanz für Endometriose die Indikation zur Operation gestellt wurde. Mehr als ein Drittel der Patientinnen (41,8%; n = 520), die sich zwischen 2014 und 2016 in der Spezialambulanz für Endometriose vorstellten, wurden daraufhin bei Verdacht auf Endometriose bzw. Verdacht auf Endometrioserezidiv im Zeitraum 2014 – 2017 operiert ( Abb. 5 a ). Insgesamt wurde bei 424 (81,5%) von den genannten 520 Patientinnen intraoperativ Endometriose in 478 durchgeführten Operationen nachgewiesen.

Die Hauptindikation für die Durchführung der Operation waren Schmerzen (70,1%; n = 302). Das Vorliegen einer primären oder sekundären Sterilität wurde bei 22,3% (n = 96) der Eingriffe als Operationsindikation angeführt. Lediglich 7,7% (n = 33) der Patientinnen wurden aufgrund anderer Gründe, wie z. B. ein suspekter Ovarialbefund, operiert. Die Anzahl an Re-Operationen in diesem Zeitraum, also die Anzahl an Patientinnen, die mehr als einmal operiert wurden, betrug 47 Patientinnen (9,8%). Teilweise wurden diese wiederholten Operationen aufgrund von Endometrioserezidiven durchgeführt. Zum anderen erfolgten diese aber auch, wenn sich intraoperativ eine ausgeprägte Darmendometriose zeigte und im Verlauf ein interdisziplinärer Folgeeingriff zur Darmteilresektion durchgeführt wurde.

Patientinnenkollektiv aus anderen Spezialambulanzen

An der Frauenklinik wurden in den Jahren 2014 bis 2017 insgesamt 1853 Operationen an 1744 Patientinnen mit einer intraoperativen Diagnose einer Endometriose durchgeführt. Es ergibt sich damit eine Differenz von 1320 Patientinnen, die operiert wurden und keine präoperative Vorstellung in der Spezialambulanz für Endometriose hatten ( Abb. 5 b ). Dieses Kollektiv von 75,7% der operierten Patientinnen besteht entweder aus Patientinnen mit intraoperativen Zufallsbefunden bei Operationen, die aus anderen Gründen durchgeführt wurden, oder aus Patientinnen, die sich beispielsweise in der Spezialambulanz für Reproduktionsmedizin, in der Privatsprechstunde, in der Poliklinik oder direkt in der präoperativen Sprechstunde aufgrund einer Sterilität oder Unterbauchschmerzen vorgestellt haben.

Bei der Untersuchung der Hauptindikation für die Operation zeigt sich, dass Schmerz mit einem Anteil von 45,1% deutlich seltener genannt wird. Beinahe gleich häufig werden als Hauptindikation für die Operation eine Sterilität mit 28,5% und andere Gründe mit 26,4% angegeben.

Der Anteil laparoskopischer Operationen mit 96,9%, die Rate der histologischen Sicherung der Endometriose (90,0%), sowie die Ausprägung der Endometriose anhand des rASRM Scores ist mit dem Anteil bei Patientinnen aus der Endometriose-Sprechstunde vergleichbar.

Operativer Verlauf und intraoperative Befunde

Der weitaus größte Anteil der Operationen erfolgte laparoskopisch (95,9%), wobei in 10 Fällen intraoperativ ein Wechsel von laparoskopischer Operation zu Laparotomie hin erfolgte. Gründe hierfür waren bei 6 interdisziplinären Operationen eine gemeinsam mit den Chirurgen durchgeführte Darmteilresektion. In 2 Fällen erfolgte die sekundäre Laparotomie zur Myomenukleation beziehungsweise Bergung eines großen Uterus myomatosus. Die verbleibenden 2 Operationen wurden mit den Urologen durchgeführt, hierbei erfolgte 1-mal eine Nephrektomie und 1-mal eine Ureterneuimplantation aufgrund einer Endometriose.

In 63,1% der Fälle lag ein rASRM Stadium I – II vor. Eine histologische Sicherung erfolgte in 93,7% der durchgeführten Operationen ( Tab. 2 ). Bei den Patientinnen, bei denen intraoperativ keine histologische Sicherung durchgeführt wurde, lag bei 19 Patientinnen klinisch eine Adenomyosis uteri vor und es wurde keine Hysterektomie durchgeführt. In lediglich 2 Fällen wurde makroskopisch der Verdacht auf Endometriose gestellt, der sich histologisch nicht bestätigte. In den übrigen Fällen, in denen keine histologische Sicherung erfolgte, handelt es sich um Operationen mit 2-zeitigem Vorgehen, das heißt in der 1. Operation zeigte sich ein ausgedehnter Befall mit tief infiltrierender Endometriose und daher Entscheidung zum Abbruch der Operation, woraufhin erst in der 2. Operation eine Diagnosesicherung anhand von Darmteilresektion oder Ureterteilresektion erfolgte. Eine Hysterektomie erfolgte in 10,6% der dokumentierten Fälle.

Tab. 2  Beschreibung der Operationen.

Parameter	Spezialambulanz für Endometriose	weitere Ambulanzen	gesamt
	O = 478	O = 1375	O = 1853
O = Anzahl der Operationen; rASRM = Einteilung der American Society for Reproductive Medicine
Indikation zur Operation	431 (100%)	1271 (100%)	1702 (100%)
Schmerzen	302 (70,07%)	573 (45,1%)	875 (51,4%)
Sterilität	96 (22,27%)	362 (28,5%)	458 (26,9%)
andere	33 (7,66%)	336 (26,4%)	369 (21,7%)
Operationsmethode	441 (100%)	1273 (100%)	1714 (100%)
minimalinvasiv	423 (95,9%)	1233 (96,9%)	1656 (96,6%)
Laparotomie	4 (0,9%)	16 (1,3%)	20 (1,1%)
intraoperativer Wechsel	10 (2,3%)	16 (1,3%)	26 (1,5%)
andere	4 (0,9%)	7 (0,5%)	11 (0,6%)
unbekannt	0 (0,0%)	1 (0,1%)	1 (0,1%)
rASRM	404 (100%)	1195 (100%)	1599 (100%)
Stadium 0	21 (5,2%)	80 (6,7%)	101 (6,3%)
Stadium I	143 (35,4%)	564 (47,2%)	707 (44,2%)
Stadium II	93 (23,0%)	210 (17,6%)	303 (18,9%)
Stadium III	53 (13,1%)	146 (12,2%)	199 (12,4%)
Stadium IV	82 (20,3%)	132 (11,0%)	214 (13,4%)
unbekannt	12 (3,0%)	63 (5,3%)	75 (4,7%)
tief infiltrierende Endometriose	442 (100%)	1275 (100%)	1717 (100%)
ja	327 (74,0%)	779 (61,1%)	1106 (64,4%)
nein	112 (25,3%)	471 (36,9%)	583 (34,0%)
unbekannt	3 (0,7%)	25 (2,0%)	28 (1,6%)
histologische Sicherung	442 (100%)	1275 (100%)	1717 (100%)
ja	414 (93,7%)	1147 (90,0%)	1561 (90,9%)
nein	28 (6,3%)	125 (9,8%)	153 (8,9%)
unbekannt	0 (0,0%)	3 (0,2%)	3 (0,2%)
Hysterektomie	445 (100%)	1279 (100%)	1724 (100%)
ja	47 (10,6%)	153 (12,0%)	200 (11,6%)
nein	398 (89,4%)	1126 (88,0%)	1524 (88,4%)

Postoperativer Verlauf

Jede Patientin bekommt nach der Operation schriftliche Therapieempfehlungen im Arztbrief ausgehändigt. Diese beinhaltet unter anderem den Zeitraum der postoperativen Kontrolluntersuchungen, gegebenenfalls Empfehlungen zu einer medikamentösen Symptomkontrolle und Rezidivprophylaxe oder zum weiteren Vorgehen bei primärer oder sekundärer Sterilität. Hier sollte die Vorstellung in einer Spezialambulanz für Reproduktionsmedizin erfolgen. Die postoperativen Kontrollen wurden entweder in der Frauenklinik oder bei den niedergelassenen Frauenärzten durchgeführt. 16,0% (n = 68) der operierten Patientinnen aus der Spezialambulanz für Endometriose mit nachgewiesener Endometriose stellten sich innerhalb eines Jahres in unserer Klinik zur (postoperativen) Kontrolle vor. Dies sind vor allem Patientinnen, bei denen interdisziplinäre Operationen zusammen mit den Chirurgen und Urologen durchgeführt wurden und spezifische Kontrollen notwendig sind.

Diskussion

An einem zertifizierten klinischen und wissenschaftlichen Endometriosezentrum wurde ein Standard zum Ablauf einer Spezialambulanz für Endometrioseerkrankungen erstellt, der klinische Schritte in Diagnostik und Therapie verbindlich festlegt und zudem die Beantwortung von wissenschaftlichen Fragestellungen ermöglicht. Dieser lehnt sich an die internationalen Empfehlungen der S2k-Leitlinie – Diagnostik und Therapie der Endometriose 20 und der European Society of Human Reproduction and Embryology an 33 . Ein Vergleich mit der Literatur zeigte, dass aktuell kein vergleichbares standardisiertes Vorgehen für Spezialambulanz für Endometriose publiziert wurde. International gibt es Versuche, das Management der Behandlung von Endometriose zu standardisieren und die nationalen Therapieempfehlungen zu vergleichen. Eine individualisierte Diagnostik und Behandlung in zertifizierten Expertenzentren sollte jeder Patientin mit Endometriose zugänglich sein 34 . Insbesondere eine qualitativ hochwertige und fundierte Anamnese kann für die Lokalisation der Endometrioseherde hinweisend sein und kann in Zusammenschau mit den Befunden einer nichtinvasiven Diagnostik den Verdacht auf das Vorliegen von Endometriose erhärten 35 ,  36 . Anamnese und gynäkologische Untersuchung zusammen haben eine Sensitivität von ca. 80% für die Diagnosestellung der Endometriose, wobei die endgültige Diagnosesicherung bisher ausschließlich histologisch erfolgt.

Es gibt ein symptombasiertes Vorhersagemodell zur besseren Selektion der zu operierenden Patientinnen. Die Selektion der Patientinnen, die operiert werden und tatsächlich eine histologisch gesicherte Endometriose aufweisen, war bei rASRM Stadium III und IV höher. Im Vergleich zeigt sich vor allem für geringer ausgeprägte Endometriosestadien (Stadium I und II) ein schlechteres Verhältnis 37 . Auch in der vorliegenden Studie konnte bei über 80% der operierten Patientinnen eine Endometriose nachgewiesen werden. Grundsätzlich korreliert die Ausprägung der Schmerzsymptomatik nicht direkt mit der Lokalisation und Ausdehnung der Endometriose 38 ,  39 . Auch unsere Daten können eine Zunahme des rASRM Scores bei ausgeprägter klinischer Symptomatik nicht bestätigen (data not shown).

Bei Frauen mit milden bzw. moderaten Unterbauchschmerzen und regelrechter Ultraschalluntersuchung gibt es Fachgesellschaften, die einen primären konservativen, medikamentösen Therapieansatz befürworten 33 ,  40 . Es gibt aber keine Daten, die eine Überlegenheit dieses Vorgehens nachweisen, sodass dies mit der Patientin individuell abgestimmt werden sollte.

Eine Betrachtung der Operationsindikationen gibt Aufschluss über das Kollektiv, das sich in der Spezialambulanz für Endometriose vorstellt. Unklare Unterbauchschmerzen sind in bis zur Hälfte der Fälle mit Endometriose vergesellschaftet 35 . Unsere Ergebnisse zeigen, dass 70,1% der Operationen bei Patientinnen aus der Spezialambulanz für Endometriose und 45,1% der Operationen bei Patientinnen aus anderen Sprechstunden aufgrund von Schmerzen durchgeführt wurden. Die niedrige Zahl von Patientinnen mit Sterilität aus der Spezialambulanz für Endometriose kann dadurch erklärt werden, dass Patientinnen mit Sterilität in der Regel in der Spezialambulanz für gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin des Universitäts-Fortpflanzungszentrum Franken vorstellig sind und sich nicht primär an das Endometriosezentrum wenden. Bei dem Kollektiv von Patientinnen aus anderen Sprechstunden geht die niedrige Operationsindikation wegen Schmerzen hauptsächlich zulasten anderer Befunde, wie Uterus myomatosus, Ovarialzysten oder Sterilität.

Der Durchführung von Operationen zur Diagnostik und Sanierung von Endometriose kommt ein besonderer Stellenwert zu. Bisher zeigte keine der bildgebenden Untersuchungsmethoden eine gleichwertige Genauigkeit bezüglich der Diagnostik einer Endometriose im Vergleich zur Operation 41 , sodass diese zur Diagnosesicherung nach wie vor der Goldstandard bleibt. Im Falle von rezidivierender Endometriose sollte aufgrund der möglichen negativen Folgen dieser invasiven Maßnahme, wie Verwachsungen, Verlust von funktionellem Ovargewebe oder Verletzungen von Organen, die Indikation zur Operation aber streng und restriktiv gestellt werden 24 ,  42 . Zeigt sich im Rahmen der operativen Abklärung eine Endometriose r-ASRMi/II, die resektabel erscheint, sollte in gleicher Sitzung eine möglichst vollständige Endometriosesanierung erfolgen. Im Falle einer Endometriose rASRM III/IV ist ein individualisiertes Vorgehen entsprechend der im Vordergrund stehenden und mit der Patientin vorab vereinbarten Therapieziele (Schmerzlinderung vs. Schwangerschaft) zu empfehlen. Im Rahmen der operativen Sanierung bei ovarieller Endometriose ist insbesondere bei Patientinnen mit zukünftigem Kinderwunsch ein besonderes Augenmerk auf die bestmögliche, langfristige Erhaltung der ovariellen Reserve zu richten.

Ein höheres Risiko für erneute Operationen aufgrund einer Endometriose ist für Frauen unter 30 Jahren beschrieben 43 . Die Therapieerfolge hinsichtlich der Verbesserung der Schmerzsymptomatik sind bei der 1. Operation besser als bei Folgeoperationen. Bei Abboth et al. zeigt sich eine Reduktion der Schmerzsymptomatik von 83% in den ersten 6 Monaten im Vergleich zu 53% für Folgeeingriffe 21 . Erfahrene Operateure sowie leitliniengerechte Empfehlungen zur Nachbehandlung und die Einbindung in interdisziplinäre Therapiekonzepte sollen die Rate an Re-Operationen verringern, wobei eine bekannte, krankheitstypische Rezidivrate der Endometriose mit berücksichtigt werden muss 44 . Trotzdem sind auch nach vollständiger Entfernung der Endometrioseherde Rückfallraten zwischen 10 und 55% innerhalb der ersten 12 Monate beschrieben 45 .

Um diesen Umständen gerecht zu werden, ist es sinnvoll, Patientinnen mit einer entsprechenden Vorgeschichte in einem Endometriosezentrum zu betreuen. Dies spiegelt sich auch in unseren Zahlen wider. So wurde nach Vorstellung in der Spezialambulanz für Endometriose bei 49,2% aller Patientinnen eine Operation bei bereits vorbekannter Endometriose meist aufgrund therapieresistenter Schmerzen durchgeführt. Die Patientinnen in der Spezialambulanz für Endometriose waren zudem zu einem Großteil bereits vortherapiert, was sich an der Rate der Kontrazeptiva-Einnahme von 59,1% zeigt. Dem gegenüber hatten Patientinnen aus anderen Sprechstunden zu 89,9% keine zuvor operativ gesicherte Endometriose und wiesen deutlich seltener eine Kontrazeptiva-Vortherapie auf (36,6%). Die operativen Qualitätskriterien unterscheiden sich nicht zwischen Patientinnen aus der Spezialambulanz für Endometriose und Patientinnen aus anderen Ambulanzen.

Es wurden insgesamt 96,6% der Eingriffe minimalinvasiv durchgeführt. Hierdurch wird durch die Vergrößerung eine bessere Visualisierung des Peritoneums mit einfacherer Detektion und Resektionsmöglichkeit von Endometrioseherden ermöglicht. Insgesamt wurde mit 90,9% ein hoher Anteil der intraoperativen Verdachtsdiagnose einer Endometriose histologisch gesichert. Bei den Operationen ohne histologische Sicherungen handelte es sich in der Mehrheit der Fälle um das Vorliegen einer Adenomyosis uteri. Für den Nachweis einer Adenomyosis uteri ist kein Routineverfahren etabliert, sodass sich die operative Sicherung der Adenomyosis uteri schwierig gestaltet. Im Patientinnenkollektiv gibt es insgesamt einen hohen Anteil an tief infiltrierender Endometriose, dies lässt sich vor allem auch auf Patientinnen mit alleiniger Adenomyosis uteri zurückführen.

Zu einem der Qualitätskriterien hinsichtlich der Zertifizierung eines Endometriosezentrums gehören postoperative Kontrollen. Aktuell stellten sich 16,0% der Patientinnen, die aufgrund von Endometriose operiert wurden, zur postoperativen Kontrolle erneut in unserer Klinik vor. Die niedergelassenen, betreuenden und als Kooperationspartner des Endometriosezentrums fungierenden Frauenärzte erhalten schriftliche Therapieempfehlungen und vervollständigen somit das postoperative Versorgungsnetzwerk. Eine Rezidivprophylaxe sollte allen operierten Patientinnen ohne Kinderwunsch oder Kontraindikationen angeboten werden und reduziert das Wiederauftreten endometriosetypischer Beschwerden sowie die Entstehung von Endometriomen 18 ,  46 . Patientinnen, die sich im Rahmen des Versorgungsnetzwerks bei den niedergelassenen Kollegen vorstellen, konnten in der aktuellen Datenauswertung nicht erfasst werden und liefern eine mögliche Erklärung für den niedrigen Anteil des im Zentrum erfolgten postoperativen Kontrolluntersuchungen.

Der hier präsentierte Standard zum Ablauf einer Spezialambulanz für Endometriose sowie die Auswertung des Kollektivs hat Stärken und Schwächen. Zum einen geht eine Etablierung einer Spezialambulanz und der entsprechenden Datenanalyse mit einem erhöhten Personal-, Dokumentations- und Zeitaufwand einher und erfordert demnach zusätzliche personelle Ressourcen. Zum anderen stellt sich ein Großteil der Patientinnen mit intraoperativer Diagnose einer Endometriose in anderen Ambulanzen vor. Die Diagnostik und Behandlung läuft zwar nach demselben festgelegten Standard ab, aber aufgrund der Inkonsistenz der kodierten ambulanten Besuche können die Patientinnen, die sich in diesen Ambulanzen mit V. a. Endometriose oder V. a. Endometrioserezidiv ambulant vorgestellt haben und konservativ behandelt wurden oder bei denen sich intraoperativ eine Endometriose nicht bestätigt hat, nicht zur Auswertung herangezogen werden. Des Weiteren wurde bisher nicht erfasst, ob die Patientin sich auf Anraten des Frauenarztes, eines ambulanten Endometriosezentrums oder auf Eigeninitiative in der Sprechstunde vorstellte. Mit dieser Kenntnis könnte ein gezielter Ansatz entwickelt werden, um mehr Patientinnen dieser Sprechstunde zuzuführen und auf das Thema Endometriose aufmerksam zu machen.

Zu den Stärken kann die hohe Anzahl an behandelten Patientinnen gezählt werden sowie die anhand des wissenschaftlichen Fragebogens mögliche Analyse der Charakteristika der operierten Patientinnen. Zudem stellt die Zentrumsstruktur ein Marketinginstrument zur Patientinnenrekrutierung und -bindung an das Zentrum dar.

Der hier publizierte Standard einer Spezialambulanz für Endometriose hat besondere Relevanz für den Alltag von Gynäkologen. Eine patientenzentrierte und zielorientierte Therapiefindung kann dadurch gewährleistet werden. Dies zeigt sich insbesondere in der hohen Sensitivität bezüglich der Indikation zur Operationsstellung. Das in der vorliegenden Arbeit vorgestellte Konzept soll als Beispiel dienen und kann in jedem Zentrum für Endometriose entsprechend der vorliegenden Infrastruktur umgesetzt bzw. entsprechend der Voraussetzungen angepasst werden. Vor allem in Anbetracht der teilweise uneinheitlichen Empfehlungen für einen standardisierten Therapiealgorithmus für an Endometriose erkrankter Frauen soll hiermit eine Lücke geschlossen werden. Durch die ambulante Vorstellung in der Sprechstunde wird eine Vertrauensbasis mit der Klinik hergestellt und eine Anbindung der Patientin an die behandelnde Klinik ermöglicht. Für die Patientin besteht somit der Vorteil der Durchführung der Operation an einem zertifizierten Zentrum für Endometrioseerkrankungen mit standardisierten Abläufen und entsprechender, im Rahmen von Zertifizierungen nachvollziehbarer Struktur- und Prozessqualität sowie klinischer wie wissenschaftlicher Expertise.