[Primary health care performance in Brazil and association with the More Doctors physician recruitment programCalidad de la atención primaria de salud en Brasil y relación con el Programa Más Médicos].

OBJECTIVE: To assess the performance of primary health care (PHC) in Brazil and its association with the More Doctors Program (Programa Mais Médicos, PMM).
METHOD: This nationwide cross-sectional study used the Primary Care Assessment Tool validated for Brazilian Portuguese (PCATool-Brasil) to determine the achievement of PHC according to user experience associated with three physician categories: Brazilian physicians participating in the PMM, Cuban physicians participating in the PMM, and Brazilian physicians not linked to the PMM. The following PHC scores were calculated: overall PCA score, accessibility (first contact), and longitudinality. The association between PHC scores, physician category, and other user and physician characteristics was investigated using multilevel analysis.
RESULTS: The overall PCA score for Brazil was 6.78, and the longitudinality score was 7.43. There was no difference in these scores among the three physician categories. The overall accessibility score was 4.24. A small but significant difference (P < 0.001) in accessibility score was detected among physician categories: 4.43 for Cuban physicians participating in the PMM (CI: 4.32-4.54), 4.08 for Brazilian physicians participating in the PMM(CI: 3.98-4.18), and 4.20 for Brazilian physicians not linked to the PMM (CI: 4.09-4.32). Age, socioeconomic level, presence of chronic diseases, and home visits by physicians positively influenced the overall PCA score on multilevel analysis.
CONCLUSIONS: The type of physician did not influence the primary care orientation (overall score) of the healthcare system in Brazil. PMM was associated with higher accessibility sores in more socioeconomically vulnerable areas. Multilevel analysis showed that PCH may be strengthened by the reinforcement of essential physician roles (such as home visits) and by improving access for socioeconomically vulnerable, younger populations or those without chronic diseases.

O Sistema Único de Saúde (SUS), sistema público de saúde no Brasil, tem a cobertura universal como princípio e a atenção primária à saúde (APS) como porta de entrada e ordenadora da rede de atenção (1, 2). A Estratégia Saúde da Família (ESF) – principal modelo de APS no SUS – é caracterizada por equipe multiprofissional, responsável por cerca de 3 000 usuários vinculados a uma unidade de saúde (1, 2). Em julho de 2016, 123 milhões de brasileiros eram assistidos por 40 098 equipes de saúde da família (3). Contudo, a literatura mostra heterogeneidade em relação a estrutura, suficiência de médicos e qualidade dos serviços prestados na APS (4–9). Além disso, estudos feitos com o Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde (PCATool-Brasil) mostraram diferenças na qualidade da APS e um grau de orientação baixo para a maioria dos seus atributos, com piores resultados para acesso e integralidade (10–14).

A dificuldade de acesso no Brasil pode ser expressa pelo menor número de consultas médicas no SUS (2,77 consultas/habitante/ano) em comparação a sistemas de países com APS forte (7,6 consultas/habitante/ano na Espanha, 5,9 consultas/habitante/ano no Reino Unido e 7,7 consultas/habitante/ano no Canadá) e pela fragilidade na marcação de consultas ambulatoriais ou atendimentos de situações clínicas emergenciais (15–17). Em parte, o problema do acesso é explicado pela baixa densidade de médicos no SUS (1,95 médico/1 000 habitantes) quando comparado aos sistemas de países com APS forte (3,8/1 000 na Espanha, 2,85/1 000 no Reino Unido e 2,53/1 000 no Canadá). Vale mencionar que há três vezes mais médicos na rede suplementar brasileira, privada, do que no SUS. Além disso, a distribuição desses profissionais no Brasil é heterogênea, variando de 0,98 por 1 000 habitantes na região Norte a 2,61 na região Sudeste (18, 19).

Instituído no Brasil em 2013, o Programa Mais Médicos (PMM) foi criado para prover médicos para atuar na APS do SUS (20, 21). No primeiro ano do programa, 1 834 médicos graduados em instituições brasileiras, com cadastro no Conselho Federal de Medicina (CFM), aderiram ao mesmo. As demais vagas foram preenchidas por 1 184 intercambistas individuais (médicos estrangeiros e brasileiros formados em instituições estrangeiras, sem revalidação nacional do diploma) e por 11 150 médicos cooperados provenientes de Cuba, a partir de cooperação internacional entre Ministério da Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) (20, 21). Em 2016, existiam 15 205 médicos ativos no PMM, dentre os quais 4 561 brasileiros vinculados ao CFM, 1 790 intercambistas individuais e 8 854 cooperados cubanos (22).

O objetivo do presente estudo foi estimar a qualidade da APS brasileira, medida pela experiência do usuário conforme o Instrumento PCATool-Brasil, e avaliar a sua associação com o provimento de médicos pelo PMM.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo transversal, de abrangência nacional, foi realizado com usuários adultos (18 anos de idade ou mais) e médicos da ESF das cinco regiões do país. A experiência dos usuários, medida com o Instrumento PCATool-Brasil, foi estimada e comparada em relação a três categorias de médicos: cubano do PMM (grupo MMCuba), brasileiro do PMM (grupo MMBrasil) e brasileiro não pertencente ao PMM (grupo MedESF).

O PCATool-Brasil é um instrumento validado para avaliar a qualidade da APS a partir de questões que medem a presença e a extensão de seus atributos definidores: Acesso de Primeiro Contato, Longitudinalidade, Coordenação, Integralidade, Orientação Familiar, Orientação Comunitária e Competência Cultural. Os atributos podem ser avaliados individualmente, determinando o escore do atributo, ou conjuntamente, determinando o grau de orientação à APS (Escore Geral da APS) (23). O PCATool-Brasil possui uma versão reduzida, validada para usuários, composta por 23 itens que permitem determinar exclusivamente o Escore Geral da APS (24).

O cálculo amostral foi realizado para estimar e comparar o grau de orientação à APS (Escore Geral da APS) na experiência dos usuários e sua associação com os três grupos de médicos. Para isso, assumiu-se uma diferença de 0,3 ponto no Escore Geral da APS entre os grupos (escore varia de 0 a 10), com desvio padrão de 1,7, poder estatístico de 80%, nível de significância de 5% e efeito de delineamento (DEFF) de 3,4. Com base nesses parâmetros, a amostra foi estimada em 5 161 usuários. Considerando uma perda de 20%, o tamanho de amostra foi estabelecido em 6 193 usuários adultos. O total de usuários foi distribuído de forma igual entre os três grupos de médicos, optando-se por entrevistar 12 pacientes por médico, controlando-se o efeito de dependência médico-paciente com estratégias de análise por conglomerados. Foi realizada amostragem sistemática de unidades de saúde da família (um médico por unidade de saúde), com distribuição proporcional à presença de médicos conforme as regiões do país.

Os médicos responderam um questionário com informações sociodemográficas, de formação profissional e de avaliação do PMM. Os usuários responderam dois instrumentos: um questionário composto por variáveis sociodemográficas, de morbidade, de cuidados recebidos na ESF; e o PCATool–Brasil versão reduzida, associado a itens da versão expandida para complementar os componentes Longitudinalidade e Acesso (23, 24). Para ser entrevistado, o médico deveria estar há pelo menos 1 ano na equipe de saúde de família selecionada. Por sua vez, os usuários tiveram como condição para a entrevista ter tido ao menos duas consultas com o médico selecionado, sendo uma delas no dia da entrevista.

O cálculo do Escore Geral da APS foi realizado pela média aritmética das respostas dos usuários aos itens que constituem a versão reduzida do PCATool-Brasil (24). O cálculo do Escore de Acesso e do Escore de Longitudinalidade foi obtido pela média aritmética da pontuação obtida nos itens que integram cada um desses componentes (23). Os escores obtidos foram transformados em escala contínua que varia de 0 a 10, sendo classificados como altos os valores iguais ou superiores a 6,6, conforme ponto de corte definido pelo estudo de validação do instrumento (23).

Na comparação dos grupos de médicos quanto ao Escore de Acesso, Escore de Longitudinalidade e Escore Geral da APS, foi utilizada a análise de variância (ANOVA) com ajuste de Bonferroni para as múltiplas comparações. Considerou-se a mesma metodologia para a comparação desses escores quando estratificados por região do Brasil. Para comparar os grupos de médicos quanto à proporção de Alto Escore (maior ou igual a 6,6) atribuída a cada grupo, utilizou-se o teste do qui-quadrado, seguido, quando necessário, do teste de comparação múltipla (25).

As análises foram realizadas utilizando o módulo Complex Samples do PASW versão 18, que possibilitou incorporar a estrutura complexa da amostra, caracterizada pelas regiões do Brasil (estratos) e pela correlação entre as medidas dos usuários para cada médico escolhido para o estudo (conglomerados) (25). Foi considerado um nível de significância de 5%.

A metodologia de análise multinível foi aplicada para investigar a associação entre o grupo do médico e o Escore Geral da APS, ajustado por características sociodemográficas e de vínculo com o serviço por parte dos usuários e também por aspectos sociodemográficos e de formação dos médicos. O modelo foi constituído por dois níveis: um dos usuários, outro dos médicos. Inicialmente, no modelo multivariável, foram incluídas as características de usuários e de médicos que se mostraram, individualmente, associadas ao Escore Geral da APS com P < 0,20. Posteriormente, foram excluídas as características com maiores P-valores, de forma que o modelo final contempla somente características associadas de forma ajustada ao Escore Geral da APS, com P ≤ 0,05. Essa análise foi realizada utilizando o procedimento MIXED do SAS versão 9.4 (26). Os resultados foram apresentados pela estimativa do coeficiente beta seguida do seu intervalo de confiança de 95% (IC95%) e pelo P-valor.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (parecer 1.219.926). Todos os entrevistados assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Os questionários foram aplicados nas unidades de saúde por entrevistadores treinados que utilizaram um tablet. As informações foram transferidas de maneira anônima para análise.

RESULTADOS

Entre julho e novembro de 2016, foram entrevistados 6 160 usuários (99,5% da amostra necessária) e 509 médicos das cinco regiões brasileiras. As características de usuários e médicos e sua distribuição de acordo com as três categorias de médicos aparecem na tabela 1.

TABELA 1

Características sociodemográficas e histórico de saúde e de atendimento de usuários adultos e características sociodemográficas, de formação e trabalho de médicos cubanos e brasileiros participantes ou não do Programa Mais Médicos, Brasil, 2016

Características			n (%) ou média (ep)a
			Geraln = 6 160	MMCubabn = 2 087	MMBrasilbn = 2 062	MedESFbn = 2 011
Características sociodemográficas dos usuários
	Sexo feminino		4 667 (75,8)	1 613 (77,3)	1 550 (75,2)	1 504 (74,8)
	Sexo masculino		1 493 (24,2)	474 (22,7)	512 (24,8)	507 (25,2)
	Idade (anos)		47,8 (0,2)	47,0 (0,5)	47,9 (0,4)	48,5 (0,5)
	Cor ou raça
		Não branca	4 105 (66,6)	1 366 (65,5)	1 426 (69,2)	1 313 (65,3)
		Branca	2 055 (33,4)	721 (34,5)	636 (30,8)	698 (34,7)
	Região do país onde se localiza a unidade de saúde
		Centro-Oeste	375 (6,1)	132 (6,3)	133 (6,4)	110 (5,5)
		Nordeste	2 194 (35,6)	745 (35,7)	761 (36,9)	688 (34,2)
		Norte	722 (11,7)	252 (12,1)	245 (11,9)	225 (11,2)
		Sudeste	1 826 (29,7)	597 (28,6)	589 (28,6)	640 (31,8)
		Sul	1 043 (16,9)	361 (17,3)	334 (16,2)	348 (17,3)
	Estrato socioeconômico
		Estrato A,B e C	3 528 (57,3)	1 141 (54,7)	1 177 (57,1)	1 210 (60,2)
		Estrato D e E	2 632 (42,7)	946 (45,3)	885 (42,9)	801 (39,8)
Histórico de saúde/ Experiência na unidade de saúde
	Presença de pelo menos uma doença crônica
		Sim	3 598 (58,5)	1 197 (57,4)	1 213 (58,9)	1 188 (59,1)
		Não	2 556 (41,5)	887 (42,6)	848 (41,1)	821 (40,9)
	≥ 1 internação hospitalar no último ano
		Sim	961 (15,6)	320 (15,3)	320 (15,5)	321 (16,0)
		Não	5 199 (84,4)	1 767 (84,7)	1 742 (84,5)	1 690 (84,0)
	Número de consultas médicas na unidade de saúde no último anob		5,7 (0,1)	5,9 (0,1)	5,7 (0,1)	5,5 (0,1)
	Tipo de consulta no dia da entrevista
		Agendada	3 287 (53,4)	1 005 (48,2)	1 210 (58,7)	1 072 (53,3)
		Obtida no mesmo dia	2 873 (46,6)	1 082 (51,8)	852 (41,3)	939 (46,7)
	É difícil para você conseguir atendimento com o médico quando pensa que é necessário?
		Com certeza sim/provavelmente sim	1 785 (29,0)	553 (26,5)	644 (31,3)	588 (29,2)
		Com certeza não/provavelmente não	4 319 (70,1)	1 518 (72,8)	1 397 (67,7)	1 404 (69,8)
		Não sabe/não lembra	56 (0,9)	16 (0,7)	21 (1,0)	19 (1,0)
	A unidade fica aberta pelo menos algumas noites de dias úteis até as 20 horas?
		Com certeza sim/provavelmente sim	466 (7,5)	147 (7,0)	162 (7,8)	158 (7,8)
		Com certeza não/provavelmente não	4 735 (76,9)	1 644 (78,8)	1 556 (75,5)	1 535 (76,4)
		Não sabe/não lembra	959 (15,6)	296 (14,2)	345 (16,7)	318 (15,8)
	O Dr. realiza visita domiciliar
		Sim	3 777 (61,3)	1 348 (64,6)	1 224 (59,4)	1 205 (59,9)
		Não/não sabe	2 383 (38,7)	739 (35,5)	838 (40,6)	806 (40,1)
Características dos Médicos			n = 509	n = 174	n = 173	n = 162
	Idade do médico		40,1 (0,5)	41,9 (0,6)	33,5 (0,8)	45,3 (1,1)
	Sexo do médico
		Feminino	293 (57,6)	117 (67,2)	90 (52,0)	86 (53,1)
		Masculino	216 (42,4)	57 (32,8)	83 (48,0)	76 (46,9)
	Tempo (em anos) de formado em medicina		13,9 (0,5)	17,2 (0,6)	6,3 (0,7)	18,4 (1,1)
	Especialidade do médico
		Residência em medicina de família e comunidade	158 (31,0)	136 (78,2)	8 (4,6)	14 (8,6)
		Especialização em medicina de família e comunidade	137 (26,9)	20 (11,5)	103 (59,5)	14 (8,6)
		Outra residência ou especialização	127 (25,0)	17 (9,8)	24 (13,9)	86 (53,1)
		Nenhuma residência ou especialização	87 (17,1)	1 (0,6)	38 (22,0)	48 (29,6)
	Outro vínculo empregatício
		Não	294 (57,8)	172 (98,9)	76 (43,9)	46 (28,4)
		Sim	215 (42,2)	2 (1,1)	97 (56,1)	116 (71,6)
	Tempo (em anos) de atuação na unidade de saúde		3,2 (0,1)	2,4 (0,0)	2,2 (0,1)	5,2 (0,3)
	Número médio de atendimentos por turno de 4 horas
		Até 12	135 (26,5)	52 (29,9)	56 (32,4)	27 (16,7)
		13 a 15	139 (27,3)	51 (29,3)	47 (27,2)	41 (25,3)
		16 a 18	131 (25,7)	48 (27,6)	45 (26,0)	38 (23,5)
		19 ou mais	103 (20.2)	23 (13,2)	25 (14,5)	55 (34,0)

Resultados expressos em n (%) ou média (erro padrão).

MMCuba: médicos cubanos participantes do Programa Mais Médicos; MMBrasil: médicos brasileiros participantes do Programa Mais Médicos; MedESF: médicos brasileiros não participantes do Programa Mais Médicos.

A tabela 2 apresenta os resultados da aplicação do Instrumento PCATool-Brasil para o país e conforme as regiões. A percepção dos usuários resultou em um Escore Geral da APS no Brasil de 6,78. Embora sem diferença estatisticamente significativa (P = 0,215), o Escore geral da APS no grupo MMCuba foi discretamente superior à média nacional, com valor de 6,86.

TABELA 2

Escore Gerala, Escore de Acessoa e Escore de Longitudinalidadea conforme avaliação dos usuários adultos da Estratégia Saúde da Família que consultam com médicos cubanos e brasileiros participantes ou não do Programa Mais Médicos, Brasil, 2016

Região geográfica	Grupo do médicob	Média (IC95%)
		Escore Geral da APS	Escore de Acesso	Escore de Longitudinalidade
Brasil	Geral	6,78 (6,71 a 6,84)	4,24 (4,18 a 4,30)	7,43 (7,37 a 7,49)
	MMCuba	6,86 (6,75 a 6,97)	4,43 (4,32 a 4,54)	7,38 (7,27 a 7,50)
	MMBrasil	6,74 (6,63 a 6,85)	4,08 (3,98 a 4,18)d	7,43 (7,33 a 7,53)
	MedESF	6,73 (6,60 a 6,86)	4,20 (4,09 a 4,32)d	7,48 (7,36 a 7,60)
	P-valorc	0,215	< 0,001	0,529
Norte	Geral	6,44 (6,23 a 6,65)	3,98 (3,78 a 4,19)	6,99 (6,73 a 7,25)
	MMCuba	6,39 (6,05 a 6,74)	4,31 (3,98 a 4,64)	6,75 (6,25 a 7,25)
	MMBrasil	6,63 (6,36 a 6,90)	3,83 (3,50 a 4,17)	7,17 (6,85 a 7,49)
	MedESF	6,28 (5,82 a 6,74)	3,77 (3,41 a 4,13)	7,07 (6,59 a 7,54)
	P-valorc	0,33	0,057	0,379
Nordeste	Geral	6,66 (6,55 a 6,76)	4,20 (4,10 a 4,31)	7,30 (7,20 a 7,39)
	MMCuba	6,90 (6,72 a 7,09)	4,48 (4,26 a 4,71)	7,36 (7,20 a 7,53)
	MMBrasil	6,55 (6,33 a 6,77)d	3,94 (3,77 a 4,11)d	7,24 (7,08 a 7,41)
	MedESF	6,51 (6,23 a 6,79)d	4,20 (3,94 a 4,46)	7,28 (7,01 a 7,55)
	P-valorc	0,018	0,001	0,601
Sudeste	Geral	6,85 (6,71 a 6,99)	4,27 (4,14 a 4,40)	7,49 (7,36 a 7,62)
	MMCuba	6,90 (6,56 a 7,24)	4,38 (4,17 a 4,58)	7,48 (7,28 a 7,69)
	MMBrasil	6,72 (6,46 a 6,99)	4,24 (4,01 a 4,47)	7,45 (7,21 a 7,69)
	MedESF	6,84 (6,60 a 7,08)	4,19 (3,97 a 4,42)	7,55 (7,32 a 7,78)
	P-valorc	0,314	0,449	0,833
Sul	Geral	7,14 (6,95 a 7,32)	4,36 (4,20 a 4,52)	7,89 (7,72 a 8,06)
	MMCuba	6,90 (6,59 a 7,21)	4,42 (4,12 a 4,72)	7,60 (7,28 a 7,92)
	MMBrasil	7,18 (6,87 a 7,49)	4,24 (4,00 a 4,48)	8,04 (7,78 a 8,30)
	MedESF	7,35 (7,05 a 7,64)	4,42 (4,14 a 4,70)	8,04 (7,76 a 8,32)
	P-valorc	0,146	0,525	0,075
Centro-Oeste	Geral	6,68 (6,38 a 6,98)	4,35 (4,01 a 4,69)	7,41 (7,11 a 7,70)
	MMCuba	6,71 (6,08 a 7,34)	4,5 (3,76 a 5,25)	7,56 (6,89 a 8,23)
	MMBrasil	6,89 (6,51 a 7,27)	4,14 (3,66 a 4,63)	7,33 (6,87 a 7,78)
	MedESF	6,39 (5,93 a 6,84)	4,41 (4,03 a 4,80)	7,31 (7,07 a 7,55)
	P-valorc	0,246	0,609	0,777

Escore Geral obtido pela aplicação da PCATool-Brasil versão reduzida e Escore de Acesso e Longitudinalidade obtidos pelos itens dos atributos presentes no PCATool- Brasil versão expandida; varia de 0 a 10. Escores ≥ 6,6 são classificados como altos.

MMCuba: médicos cubanos participantes do Programa Mais Médicos; MMBrasil: médicos brasileiros participantes do Programa Mais Médicos; MedESF: médicos brasileiros não participantes do Programa Mais Médicos.

Associado à análise de variância (ANOVA).

P-valor < 0,05 na comparação múltipla de Bonferroni, considerando MMCuba como categoria de referência.

Foi identificado um alto Escore de Longitudinalidade no país, com valor de 7,43, porém sem diferença significativa entre os grupos (tabela 2). Quanto ao Escore de Acesso, o valor obtido para o Brasil, de 4,24, foi considerado baixo. O Escore de Acesso foi significativamente mais alto no grupo MMCuba (4,43, IC95%: 4,32 a 4,54) do que os outros grupos (MMBrasil: 4,08, IC95%: 3,98 a 4,18; MedESF: 4,20, IC95%: 4,09 a 4,32), apesar da pequena diferença entre os valores dos escores (tabela 2). Na região Nordeste, observou-se diferença estatisticamente significativa para o Escore Geral e para o Escore de Acesso de acordo com tipo de médico. O Escore Geral da APS, na região, foi alto para o grupo MMCuba (6,9 e IC:6,72-7,09), mas muito próximo dos escores do grupo MMBrasil (6,55 e IC: 6,33-6,77) e do grupo MedESF (6,51 e IC:6,23-6,79) (tabela 2).

Não houve diferença estatisticamente significativa na proporção de valores altos e baixos para o Escore Geral da APS avaliado para todo o país. Na região Nordeste, foi observada diferença significativa (P = 0,049) entre os grupos, com maior proporção de alto Escore Geral no grupo MMCuba (58,8%) em comparação ao MMBrasil (51,8%) e MedESF (52,1%) (tabela 3). A proporção de alto Escore de Acesso no Brasil e nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste foi maior para o grupo MMCuba do que para os demais grupos de médicos (tabela 3).

TABELA 3

Proporção de escores altos e baixos conforme avaliação de usuários adultos da Estratégia Saúde da Família atendidos por médicos cubanos e brasileiros participantes ou não do Programa Mais Médicos, Brasil, 2016

Região	Grupo do médicob	Escore Geral da APSa			Escore de Longitudinalidadea			Escore de Acessoa
		Baixon (%)	Alton (%)	P-valorc	Baixon (%)	Alton (%)	P-valorc	Baixon (%)	Alton (%)	P-valorc
Brasil	MMCuba	867 (41,7)	1 212 (58,3)	0,643	623 (29,9)	1 463 (70,1)	0,812	1 870 (90,4)	199 (9,6)	0,001
	MMBrasil	894 (43,5)	1 162 (56,5)		601 (29,1)	1 461 (70,9)		1 910 (93,9)	125 (6,1)d
	MedESF	865 (43,1)	1 140 (56,9)		576 (28,6)	1 435 (71,4)		1 859 (93,2)	135 (6,8)d
Norte	MMCuba	138 (54,8)	114 (45,2)	0,241	119 (47,4)	132 (52,6)	0,110	233 (92,8)	18 (7,2)	0,020
	MMBrasil	110 (45,3)	133 (54,7)		80 (32,7)	165 (67,3)		233 (97,5)	6 (2,5)d
	MedESF	122 (54,2)	103 (45,8)		87 (38,7)	138 (61,3)		216 (97,3)	6 (2,7)d
Nordeste	MMCuba	306 (41,2)	436 (58,8)	0,049	220 (29,5)	525 (70,5)	0,233	662 (90,2)	72 (9,8)e	0,020
	MMBrasil	366 (48,2)	393 (51,8)d		257 (33,8)	504 (66,2)		713 (94,7)	40 (5,3)d
	MedESF	329 (47,9)	358 (52,1)d		230 (33,4)	458 (66,6)		629 (91,7)	57 (8,3)e
Sudeste	MMCuba	217 (36,4)	379 (63,6)	0,076	154 (25,8)	443 (74,2)	0,471	540 (91,4)	51 (8,6)	0,080
	MMBrasil	259 (44,1)	328 (55,9)		171 (29,0)	418 (71,0)		534 (91,8)	48 (8,2)
	MedESF	256 (40,2)	381 (59,8)		163 (25,5)	477 (74,5)		600 (94,9)	32 (5,1)
Sul	MMCuba	143 (39,6)	218 (60,4)	0,077	93 (25,8)	268 (74,2)	0,044	323 (89,5)	38 (10,5)	0,480
	MMBrasil	109 (32,6)	225 (67,4)		55 (16,5)	279 (83,5)d		302 (91,8)	27 (8,2)
	MedESF	101 (29,2)	245 (70,8)		59 (17,0)	289 (83,0)d		310 (89,3)	37 (10,7)
Centro-Oeste	MMCuba	63 (49,2)	65 (50,8)	0,236	37 (28,0)	95 (72,0)	0,708	112 (84,8)	20 (15,2)	0,010
	MMBrasil	50 (37,6)	83 (62,4)		38 (28,6)	95 (71,4)		128 (97,0)	4(3,0)d
	MedESF	57 (51,8)	53 (48,2)		37 (33,6)	73 (66,4)		104 (97,2)	3 (2,8)d

Alto ≥ 6,6 pontos; baixo < 6,6 pontos.

MMCuba: médicos cubanos participantes do Programa Mais Médicos; MMBrasil: médicos brasileiros participantes do Programa Mais Médicos; MedESF: médicos brasileiros não participantes do Programa Mais Médicos.

Associado a estatística de teste do qui-quadrado.

P-valor <0,05, associado à comparação múltipla, sendo MMCuba a categoria de referência.

P-valor <0,05, associado à comparação múltipla, sendo MMBrasil a categoria de referência.

Na análise univariável, as variáveis dos usuários associadas ao Escore Geral da APS foram: idade, estrato socioeconômico, presença de doenças crônicas, número de consultas na unidade e se o médico realiza visita domiciliar. As variáveis dos médicos foram: sexo, tempo de formado em medicina e número médio de consultas por turno de 4 horas (tabela 4). As variáveis que permaneceram no modelo multivariável foram: idade do usuário (categorizada em tercis), estrato socioeconômico, presença de uma ou mais doenças crônicas (entre hipertensão, diabetes, depressão e doença pulmonar crônica), o médico realizar visita domiciliar e o tempo de formado do médico (tabela 4). A variável mais expressiva no modelo foi “o Dr. realiza visita domiciliar”, que produziu um incremento significativo, de 1,17 ponto, no Escore Geral da APS (tabela 4). A variável “número de consultas na unidade nos últimos 12 meses” foi removida do modelo multivariável por apresentar colinearidade com a variável que expressa o perfil de doenças do usuário.

TABELA 4

Modelo univariável e multivariável das características associadas ao Escore Geral da APS na Estratégia Saúde da Família por meio da metodologia de análise multinível, Brasil, 2016

Características			Modelo univariável		Modelo multivariávela
			Bb (IC95%)	P-valorc	Bb (IC95%)	P-valorc
Grupo do médicod
	MMCuba		0	-	0	-
	MMBrasil		-0,12 (-0,31 a 0,07)	0,195	-0,27 (-0,51 a −0,02)	0,064
	MedESF		-0,13 (-0,32 a 0,07)	0,228	-0,09 (-0,28 a 0,10)	0,378
Características dos usuários
	Sexo
		Masculino	0	0,200
		Feminino	-0,06 (-0,16 a 0,03)
	Idade
		18 a 38 anos	0	-	0	-
		39 a 57 anos	0,19 (0,09 a 0,29)	<0,001	0,15 (0,03 a 0,27)	0,018
		58 anos ou mais	0,21 (0,10 a 0,31)	<0,001	0,15 (0,01 a 0,28)	0,031
	Cor ou raça
		Branca	0	0,690
		Não branca	-0,02 (-0,11 a 0,07)
	Estrato socioeconômico
		D e E	0	0,020	0	0,020
		A, B e C	0,11 (0,02 a 0,20)		0,12 (0,02 a 0,23)
	Presença de > 1 doença crônicae
		Não	0	<0,001	0	0,002
		Sim	0,26 (0,17 a 0,34)		0,17 (0,06 a 0,28)
	N° de consultas na unidade de saúde no último ano
		Até 3	0	-
		4 a 6	0,48 (0,38 a 0,58)	<0,001
		7 ou mais	0,75 (0,64 a 0,85)	<0,001
	> 1 internação hospitalar no último ano
		Não	0	0,180
		Sim	0,08 (-0,04 a 0,20)
	Médico realiza visita domiciliar
		Não	0	<0,001	0	<0,001
		Sim	1,20 (1,06 a 1,34)		1,17 (1,03; 1,31)
Características dos médicos
	Sexo
		Masculino	0	0,002
		Feminino	0,24 (0,08 a 0,39)
	Anos de formado
		22 ou mais	0	-	0	-
		10 a 21	0,32 (-0,09 a 0,54)	0,004	0,32 (0,11 a 0,54)	0,003
		4 a 9	0,21 (0,00 a 0,42)	0,049	0,27 (0,05 a 0,49)	0,016
		Até 3	0,18 (-0,04 a 0,40)	0,113	0,19 (-0,08 a 0,46)	0,160
	Formação
		Residência MFC	0	-
		Especialização MFC	-0,02 (-0,22 a 0,19)	0,8761
		Residência ou especialização diferente de MFC	-0,22 (-0,43 a −0,01)	0,0588
	Nenhuma residência ou especialidade		-0,07 (-0,30 a 0,16)	0,5485
	Outro vínculo empregatício
		Não	0	0,023
		Sim	0,18 (0,03 a 0,34)
	Número médio de consultas por turno de 4 horas
		Até 12	0	-	0	-
		13 a 15	0,01 (-0,21 a 0,20)	0,966	0,04 (-0,17 a 0,25)	0,697
		16 a 18	-0,06 (-0,27 a 0,16)	0,607	-0,08 (-0,29 a 0,13)	0,448
		19 ou mais	-0,33 (-0,56 a −0,10)	0,004	-0,34 (-0,57 a −0,11)	0,003
	Satisfação com o trabalho
		Muito satisfeito/satisfeito	0	0,173
		Insatisfeito/muito insatisfeito	-0,11 (-0,27 a 0,05)

Variáveis que se mantiveram no modelo final.

B: coeficiente beta do modelo.

Associado ao modelo multinível de efeito aleatório.

MMCuba: médicos cubanos participantes do Programa Mais Médicos; MMBrasil: médicos brasileiros participantes do Programa Mais Médicos; MedESF: médicos brasileiros não participantes do Programa Mais Médicos.

Hipertensão, diabetes mellitus, depressão ou doença pulmonar crônica.

DISCUSSÃO

O presente estudo mostrou que o provimento emergencial de médicos do PMM associou-se a um pequeno aumento no Escore de Acesso obtido com o PCATool-Brasil, com maior proporção de alto escore em regiões de maior vulnerabilidade socioeconômica (Norte, Nordeste e Centro-Oeste). O Escore Geral da APS e seu componente Longitudinalidade ultrapassaram o ponto de corte para alto escore, porém com valores ainda muito próximos do limite, demonstrando um amplo espaço para fortalecimento da APS no país. Vale notar que os resultados mostraram um avanço discreto na qualidade da APS nos últimos anos se comparado o Escore Geral com aquele medido com o instrumento PCATool-Brasil em estudos anteriores, de âmbito local (10–14). Foi possível identificar que a atuação do médico – número de consultas e realização de visitas domiciliares – teve mais influência no Escore Geral do que sua especialização. A presença de doenças crônicas, idade mais avançada e estrato socioeconômico A, B e C dos usuários também influenciaram positivamente o Escore Geral da APS. Importante salientar que a nacionalidade do médico, cubana ou brasileira, não apresentou associação de magnitude importante com os escores de APS medidos, ou seja, mesmo na presença de diferenças significativas a diferença no valor numérico não era tão relevante.

Foram pontos fortes deste estudo o seu caráter de avaliação objetiva da APS brasileira, conforme seus atributos definidores, e a utilização de uma amostra grande (6 160 pessoas entrevistadas de 6 193 necessárias). Entre as limitações do estudo, o Escore de Acesso e Longitudinalidade podem estar superestimados, pois a coleta foi realizada com população que já consultava na unidade (suplantando outras barreiras de acesso) e com médico que atuava há pelo menos 1 ano no local (não expressando a realidade de unidades com maior rotatividade profissional). Outra limitação relaciona-se à avaliação do efeito da especialização sobre o Escore Geral da APS, já que o processo de formação médica é diverso entre Brasil e Cuba, não sendo avaliado detalhadamente por este estudo.

Uma revisão sistemática de estudos realizados com o PCATool-Brasil evidenciou heterogeneidade da APS, com variação na amplitude do Escore Geral obtido em diversos municípios (10). Harzheim et al. e Oliveira et al. identificaram maior fragilidade especialmente nos componentes de Acesso e Integralidade (serviços prestados) (11, 12). Em concordância com essas pesquisas, este estudo mostra que o Escore de Acesso continua baixo em todo o país. Nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, que apresentam maior vulnerabilidade socioeconômica e escassez de médicos, as proporções de alto Escore de Acesso foram maiores no grupo MMCuba em relação aos demais grupos. Isso representa um discreto avanço no alcance da equidade, objetivo da APS, definido por Starfield (6, 7, 21, 27). O aumento no Escore de Acesso sugere fortalecimento desse atributo nessas regiões. Contudo, a análise multivariável mostrou que usuários pertencentes aos estratos econômicos D e E diminuíam a pontuação do Escore Geral, mostrando uma potencial persistência na fragilidade do cuidado oferecido a esse perfil de população.

A APS no Brasil possui grandes dificuldades para prover acesso de fato aos usuários. Estudos mostram que o PMM tem contribuído para o aumento da assistência médica no país, também identificada pela redução de municípios com escassez de médicos (4, 7). No presente estudo, a média de consultas médicas na unidade de saúde no ano anterior ao estudo foi quase o dobro da média nacional de consultas/habitante/ano (15). O resultado, contudo, não reflete necessariamente aumento no acesso a consultas para toda população, podendo estar associado à maior utilização por parte dos usuários que já consultam na unidade, com realização de revisões frequentes, no caso de pessoas com doenças crônicas estáveis.

Estudo nacional de Fausto et al. identificou dificuldades no acesso para marcação de consultas – apenas 28% dos usuários conseguiam agendar consulta a qualquer momento e 30,8% pegavam fichas e faziam fila antes da unidade abrir – e para atendimento de urgências/emergências – 35% dos usuários não buscaram a unidade pois estava fechada (17). Em nosso estudo, quase metade das consultas realizadas no dia da entrevista foi obtida naquele mesmo dia. Mesmo assim, um terço dos usuários referiu que era difícil conseguir atendimento quando necessário e menos de 10% identificavam que suas unidades prestavam atendimento em horário estendido. Em países com APS forte, estratégias para melhorar o acesso são realizadas com a ampliação do horário de atendimento para além dos horários convencionais. É o caso do Canadá e do Reino Unido, que oferecem atendimento em APS 24 horas por dia e por meio de telessaúde, com canal telefônico para fornecer orientações de saúde, ou da Espanha, que mantém turnos estendidos até as 21 horas (28–30).

Observamos que, embora os médicos do PMM estivessem há menos tempo nas unidades, o Escore de Longitudinalidade não foi inferior para esses profissionais. O vínculo estabelecido com o serviço, baseado no território, pode ser um fator facilitador desse processo. Conceitualmente, a longitudinalidade é definida como uma relação pessoal e de longa duração entre os profissionais de saúde e usuários do serviço, que serve como referência para as pessoas, independentemente da presença de problemas específicos de saúde (27). Países como Canadá, Reino Unido e Austrália têm optado por fortalecer a longitudinalidade pelo vínculo do usuário com um médico de família e comunidade de sua escolha, não necessariamente próximo à sua residência, que é responsável por uma lista restrita de pacientes com cerca de 1 500 usuários (28, 29, 31). No Brasil, a obrigatoriedade de atendimento em território e a responsabilidade da unidade pelo atendimento de cerca de 3 000 pessoas podem estar prejudicando a melhora da longitudinalidade e do acesso.

Na análise multinível, a especialidade do médico não apresentou relevância significativa para o Escore Geral da APS. Vale ressaltar, porém, que a amostra não foi calculada para medir essa associação. Castro et al. e Chomatas et al., por sua vez, encontraram associação positiva entre possuir especialização em APS e alto Escore Geral (13, 14). As evidências internacionais também apontam nessa direção, mostrando melhores resultados em saúde onde há maior densidade de médicos de família e comunidade por habitante em comparação a outros especialistas (27, 32). Apesar da ausência de associação com a especialidade, a realização de visita domiciliar, uma das tarefas intrínsecas de um médico da APS, teve associação direta com maior pontuação no Escore Geral (33–35).

Embora o PMM tenha proporcionado aumento de médicos especialistas em APS, limitações de estrutura locais e da rede de atenção podem minimizar o potencial de eficiência e resolutividade das ações dos médicos de família e comunidade (32). Giovanella et al. identificaram essa heterogeneidade na estrutura ao estudar 38 812 unidades de saúde no país, pois somente 4,8% apresentavam todas as dimensões necessárias para seu melhor funcionamento e 44,1% não tinham equipamentos e insumos básicos suficientes (4). Um estudo sobre a infraestrutura das unidades de saúde que receberam médicos do PMM apontou que 62,5% delas apresentavam infraestrutura de média qualidade e 5,8% de baixa qualidade (5).

A heterogeneidade na qualidade da APS no Brasil pode ser explicada, entre diversos outros fatores de estrutura e gestão, pela dificuldade de fixação de médicos em unidades de saúde, especialmente em regiões mais remotas, e ao número reduzido de médicos com formação especializada para trabalhar na APS (7, 18). Esses dois fatores fragilizam a qualidade do cuidado médico, limitando a sua potencial efetividade e reduzindo o grau de resolutividade clínica das equipes. Contudo, a qualidade da APS de um país é também influenciada por elementos de estrutura, como instalações, equipamentos, organização da rede de atenção, que agem hierarquicamente sobre os processos (atributos definidores) e resultados de saúde (29, 32).

CONCLUSÕES

Este estudo mostrou que a estratégia nacional para alocação de médicos está associada a maior Escore de Acesso, principalmente em regiões de maior vulnerabilidade socioeconômica e com escassez de médicos. Pode-se afirmar que o tipo de médico, cubano ou brasileiro, não influenciou diferentemente o grau de orientação (Escore Geral) da APS no país. O Escore Geral da APS no país e o componente Longitudinalidade ultrapassaram levemente o ponto de corte para a categorização de um alto escore, apontando a necessidade de novas intervenções para fortalecer a APS no Brasil, como reforço dos papéis fundamentais do médico (visitas domiciliares em situações necessárias) e aprimoramento do acesso das populações de maior vulnerabilidade socioeconômica e de pessoas mais jovens e sem problemas de saúde estabelecidos. Novos estudos são importantes para avaliar elementos de estrutura (qualidade técnica dos profissionais, equipamentos disponíveis, entre outros) e processo (analisando os componentes do PCATool-Brasil com sua versão expandida) que possam influenciar na qualidade da APS brasileira.