[Climate-sensitive diseases in Brazil and the world: systematic reviewEnfermedades sensibles al clima en Brasil y el mundo: revisión sistemática].

OBJECTIVE: To survey the literature regarding climate-sensitive diseases (CSD) and the impacts of climate changes on health.
METHOD: This systematic review was conducted according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). The Lilacs, SciELO, Scopus, and PubMed databases were searched in July 2017 without temporal restrictions for articles published in in Portuguese, English and Spanish. The following search strategy was used in all databases: (climate) AND (disease) AND (sensitive).
RESULTS: The systematic review included 106 articles, most of which focused on dengue, malaria, and respiratory and cardiovascular diseases. The most commonly studied climate variables were temperature and precipitation. The studies revealed a relationship between the incidence of certain diseases, especially cardiovascular and respiratory diseases, dengue, malaria, and arboviral diseases, and climate conditions in different regions of the world. This relationship was analyzed considering both past data on the incidence of diseases and climate variables and projections regarding the future incidence of diseases according to expected climate variations. A greater number of studies was performed by authors originating from developed countries. The world regions most often studied were China, the United States, Australia, and Brazil.
CONCLUSIONS: Despite the increase in the number of published articles on this theme, a greater number of climate and environmental variables must be studied, with expansion of studies to additional regions in the world.

As evidências de alterações climáticas em virtude da emissão atmosférica de gases de efeito estufa (GEE) têm despertado a atenção acerca do impacto dessas mudanças climáticas sobre diferentes fatores, entre eles a saúde humana (1). Desde a revolução industrial, a temperatura média da Terra aumentou cerca de 1ºC, gerando fenômenos como desertificação, alterações no ciclo hidrológico e aumento da frequência e da intensidade de eventos climáticos extremos (2). Segundo o Quinto Relatório do Painel Intergovernamental das Mudanças Climáticas (IPCC) (1), é provável um aumento de 0,3 a 0,7 °C na temperatura da superfície global no período de 2016 a 2035 em relação a 1986 a 2005 (1). Entre outras conclusões, o relatório apontou que, embora os problemas de saúde humana decorrentes das alterações climáticas sejam considerados relativamente pequenos em comparação com outros fatores, esses efeitos não têm sido claramente quantificados (1).

O clima pode favorecer a criação de ambientes propícios à proliferação de vetores de doenças e também gerar doenças e agravos diretos em virtude de fenômenos climáticos, como inundações (2). Embora haja evidências da influência do clima na ocorrência de algumas doenças (3), ainda não se conhecem todas as doenças sensíveis ao clima (DSC). Além disso, é necessário compreender os mecanismos de exposição, ou seja, quais variáveis climáticas podem influenciar a incidência de doenças e como esse processo se dá. Essas questões têm sido objeto de muitos estudos e suas respostas permitem definir prioridades em pesquisa, políticas públicas e ações de vigilância em saúde voltadas ao monitoramento e controle dos impactos relacionados a altas temperaturas.

Nesse contexto, o objetivo da presente revisão sistemática foi investigar o co-nhecimen to existente acerca das DSC e dos principais impactos da variação climática sobre a saúde. Além de investigar os estudos sobre DSC em todo o mundo, foi realizado um recorte específico para avaliar os estudos que tiveram o Brasil como objeto.

MATERIAIS E MÉTODOS

A revisão sistemática foi conduzida conforme a metodologia PRISMA (4). As buscas foram realizadas nas bases LILACS, PubMed, Scopus e SciELO em julho de 2017, sem restrição temporal. As buscas foram realizadas em inglês, espanhol e português; em todas as bases, os termos de busca utilizados foram (climate) AND (disease) AND (sensitive).

Os critérios de inclusão de artigos na revisão sistemática foram: 1) estudar a associação de um desfecho ou agravo a uma ou mais variável climática; e 2) explicitar o desfecho estudado, ou seja, indicar claramente qual doença foi considerada como variável resposta. Foram excluídos estudos referentes a zoologia, botânica, ecologia, clínica médica e bacteriologia; artigos de ecologia de vetores; estudos de desastres (inundação); relatórios técnicos e literatura cinza; artigos cujo desfechos não eram doenças, por exemplo, suicídio; artigos de revisão; e estudos que não explicitavam a variável climática em análise.

Após a realização da busca nas bases mencionadas, as duplicidades foram excluídas. Posteriormente, os artigos foram incluídos na revisão a partir da leitura dos resumos. Quando a leitura dos resumos não foi suficiente, os artigos foram lidos na íntegra.

As informações obtidas dos artigos foram: autores; ano de publicação; país de origem do primeiro autor; local de estudo; metodologia adotada; doença estudada; e variáveis climáticas consideradas na análise. A fim de comparar os locais estudados no mundo, os estudos realizados em nível municipal, estadual ou distrital foram registrados conforme o país estudado.

Para análise da associação entre as principais DSC identificadas e as variáveis climáticas, foi estimado o coeficiente de clusterização (clustering coefficient), de acordo com a teoria dos grafos (5). Desse modo, os desfechos e as variáveis climáticas analisados foram considerados como nós (ou vértices), e cada ligação entre desfechos e variável climática foi chamada de aresta. O coeficiente de clusterização consiste na divisão do número efetivo de arestas que cada nó possui pela a somatória de todas as arestas possíveis (6), de acordo com a fórmula:

onde é o número de arestas de cada nó i e N é o número total de arestas possíveis, ou seja, número de ligações entre DSC e variáveis climáticas. O gráfico apresentado foi gerado através do Excel, versão 2010, e o mapa foi elaborado usando o Tableau Public Desktop, versão 9.1.

RESULTADOS

Através da busca inicial foram identificadas 1 162 publicações. Após retirada de 145 duplicatas e exclusão de 911 artigos, permaneceram 106 publicações (7–112) (figura 1).

FIGURA 1

Fluxo de seleção de artigos na revisão sistemática sobre doenças sensíveis ao clima (DSC)

No total foram identificadas 65 DCS (tabela 1). As DCS mais frequentes foram as doenças respiratórias (n=24), seguidas por dengue (n= 20), malária (n=18), doenças cardiovasculares (n=16), arboviroses (n=15), doenças do sistema digestivo (n=12), doenças bacterianas (n=10) e doenças parasitárias (n=7). Todos as outras DCS foram mencionadas, no máximo, cinco vezes. Para fins de análise, os desfechos foram agrupados, sempre que possível, nas seguintes categorias de doenças: respiratórias, cardiovasculares, do sistema digestivo, parasitárias, zoonoses e transmitidas por vetores, exceto dengue e malária. Tanto dengue como malária foram analisadas de forma individualizada, devido ao grande número de estudos dedicados a essas duas doenças.

TABELA 1

Variáveis climáticas associadas às doenças sensíveis ao clima identificadas na revisão sistemática e estudos correspondentes

Doença sensível ao clima	Variável climática	Referência
Alergia	Direção do vento, sazonalidade, temperatura, umidade e velocidade do vento	7-9
Bacteriana	El Niño, eventos climáticos extremos, número de dias de chuva no mês, ondas de calor, precipitação, temperatura, temperatura da superfície do mar, umidade	10-19
Doenças cardiovasculares	Altura do nível do mar, calor extremo, cobertura de nuvem, direção do vento, evaporação, horas de sol por dia, ondas de calor, ondas de frio, precipitação, pressão ao nível do mar, pressão atmosférica, sazonalidade, temperatura, temperaturas extremas, umidade e velocidade do vento	20-36
Causas externasa	Pressão atmosférica, temperatura, temperaturas extremas e umidade	28
Dengue	Altitude, direção do vento, El Niño, estado fenológico da vegetação, eventos climáticos extremos, insolação, índice de vegetação melhorado, ondas de calor, oscilação térmica, precipitação, pressão atmosférica, pressão de vapor, radiação solar, temperatura, umidade e velocidade do vento	15, 16, 38-55
Dermatológica	Temperatura e umidade	7, 56
Diabetes	Pressão atmosférica, temperatura, temperaturas extremas e umidade	28
Doença celíaca	Sazonalidade	57
Doenças do sangue	Pressão atmosférica, temperatura, temperaturas extremas e umidade	28
Endócrina	Pressão atmosférica, temperatura, temperaturas extremas e umidade	28
Febre	Ondas de calor	30
Febre hemorrágica com síndrome renal	Precipitação e temperatura	58
Outras doenças infecciosas	El Niño, insolação, oscilação térmica, precipitação, pressão atmosférica, pressão de vapor, radiação solar, temperatura e umidade	18, 38, 59
Doenças inflamatórias	Temperatura	60
Influenza	Pressão atmosférica, sazonalidade, temperatura, umidade e velocidade do vento	61, 62
Malária	Crescimento da vegetação, duração da luminosidade, El Niño, índice de vegetação (NDVI), precipitação, sazonalidade, temperatura e umidade	18, 40, 55, 60, 63-77
Doenças metabólicas	Pressão atmosférica, temperatura, temperaturas extremas e umidade	28
Estado nutricional	Pressão atmosférica, temperatura, temperaturas extremas e umidade	28
Doenças parasitárias	Precipitação e temperatura	18, 55, 60, 63, 78-80
Doenças mentais	Pressão atmosférica, temperatura, temperaturas extremas e umidade	28
Doenças respiratórias	Altura do nível do mar, calor extremo, cobertura de nuvem, direção do vento, horas de sol, insolação, nebulosidade, ondas de calor, ondas de frio, oscilação térmica, pressão ao nível do mar, pressão atmosférica, pressão de vapor, radiação solar, sazonalidade, temperatura, temperaturas extremas, umidade e velocidade do vento	26, 28, 30, 35, 36-38, 81-96
Doenças do sistema digestivo	El Niño, eventos climáticos extremos, horas de Sol, insolação, ondas de calor, oscilação térmica, precipitação, pressão atmosférica, pressão de vapor, radiação solar, sazonalidade, temperatura, temperaturas extremas, umidade e velocidade dos ventos	15, 16, 18, 28, 30, 38, 40, 82, 97-99
Doenças do sistema genitourinário	Pressão atmosférica, temperatura, temperaturas extremas e umidade	28
Doenças do sistema nervoso	Pressão atmosférica, temperatura, temperaturas extremas e umidade	28
Arboviroses	Altura da maré, El Niño, evaporação, frio extremo, número de dias de chuva no mês, número de dias de neve no mês, precipitação, temperatura e temperatura da superfície do mar	40, 60, 100-110
Zoonoses	El Niño, precipitação e temperatura	111, 112

Conforme Capítulo XX da CID-10: ocorrências e circunstâncias ambientais como causa de lesões, envenenamento e outros efeitos adversos.

Em relação às variáveis climáticas, foram mencionadas 35 variáveis (tabela 1). A temperatura foi a mais estudada, em 81 estudos, seguida por precipitação em 50 estudos, umidade em 29, El Niño/La Niña em 13 e sazonalidade em 12. Todas as outras variáveis climáticas foram mencionadas em menos de 10 publicações.

A figura 2 apresenta a associação entre variáveis climáticas e as DSC mais frequentes. Para essa análise, as DSC foram agrupadas em cinco categorias. O número de variáveis climáticas estudadas em relação a cada categoria de DSC foi dado pelo coeficiente de clusterização (C). De acordo com a teoria de grafos (5), as variáveis climáticas e os desfechos apresentados na figura 2 podem ser considerados vértices ou nós, enquanto as conexões entre eles são chamadas de arestas. Desse modo, foram apresentados cinco nós de categorias de DSC associados a 33 nós de variáveis climáticas. Assim, cada categoria de DSC poderia estar ligada a, no máximo, 33 variáveis climáticas. As doenças respiratórias (C=0,57), cardiovasculares (C=0,48) e a dengue (C=0,48) foram associadas a um número maior de variáveis climáticas, enquanto a malária e outras arboviroses tiveram sua incidência associada a um número menor de variáveis climáticas (C=0,24 e C=0,27).

FIGURA 2

Doenças sensíveis ao clima com maior número de publicações e associação com variáveis climáticas

ᵃ C = coeficiente de clusterização. Quanto maior o C, maior o número de variáveis climáticas associadas.

Observando somente as variáveis climáticas, é possível identificar que sete entre 33 foram associadas a somente uma categoria de DSC: altitude e eventos climáticos extremos foram associados estritamente a dengue; crescimento da vegetação a malária; nebulosidade a doenças respiratórias; e número de dias ou de meses de chuva ou neve, temperatura da superfície do mar e altura da maré se associaram às demais arboviroses.

Local de estudo e origem dos autores

Em relação aos locais estudados, foram identificadas 37 unidades geográficas. Apenas um estudo não indicou um local específico (73). A escala de análise foi o mundo em sete publicações (39, 46, 55, 63–65, 71). As principais unidades geográficas de estudo foram China, com 14 estudos (18, 20, 27, 32, 33, 35, 40, 58, 61, 69, 80, 91, 98, 99), Estados Unidos, com 12 (8, 36, 41, 56, 87, 88, 89, 90, 92, 95, 97, 18), Austrália, com nove (17, 19, 22, 31, 81, 103–106), Brasil, com oito (13, 29, 44, 45, 47, 51, 54, 87), África, com sete (14, 66, 67, 72, 75, 77, 79), Colômbia, com três (43, 49, 52) e Costa Rica, com três estudos (48, 101, 102).

As DSC variaram de acordo com os locais de estudo, predominando doenças transmitidas por vetores, principalmente malária e dengue, e outras doenças infecciosas, em países tropicais localizados na América Latina, África e Oceania. Os países desenvolvidos onde esses desfechos foram estudados foram Austrália, Estados Unidos e Suécia. Além desses, foi identificada a China como local de estudo desses desfechos. Já as doenças cardiovasculares e respiratórias apresentaram maior número de estudos em locais temperados e desenvolvidos, principalmente a Europa (23, 24, 33, 36, 37, 83, 85, 88, 89, 90,92–96).

Como esperado, o número de locais de origem dos primeiros autores não coincide com o número de locais estudados (número menor de locais estudados). Foram identificados 32 países de origem do primeiro autor. Entretanto, foi verificada alta concentração – 68% dos locais de origem dos autores estavam distribuídos em apenas sete países: Estados Unidos (n=23), China (n=13), Reino Unido (n=12), Austrália (n=11), Brasil (n=8), Holanda (n=4) e Suécia (n=3).

Abordagem metodológica dos artigos

As publicações foram analisadas quanto ao método empregado – análise retrospectiva (séries históricas) ou prospectiva (modelagem para estimar a projeção futura de doenças em associação a diferentes cenários climáticos). Entre os 106 estudos identificados, somente três não puderam ser classificados desse modo, sendo um baseado em dados experimentais (24), um observacional (9) e outro que utilizou dados primários (43).

A figura 3 apresenta a distribuição temporal dos artigos desde o ano de publicação do artigo mais antigo incluído na revisão (ano de 1976) (24), assim como a distribuição temporal dos artigos prospectivos e retrospectivos. Os dois artigos incluídos na revisão e publicados em 2017 não são apresentados na figura 3, pois as buscas nesse ano se referiram apenas aos 6 primeiros meses. Apesar de o artigo mais antigo ter data de 1976, somente a partir de 1995 foi identificada ao menos uma publicação por ano. Em 2006, houve um salto no número de publicações (nove publicações).

FIGURA 3

Número de artigos referentes às doenças sensíveis ao clima publicados entre 1976 e 2016 e número de estudos de acordo com a metodologia adotada (retrospectivos e prospectivos)

Mudanças climáticas

A preocupação com as mudanças climáticas atribuídas à emissão de GEE esteve presente em 61% das publicações. Dentre os estudos prospectivos, 84% mencionaram as mudanças climáticas, enquanto nos estudos retrospectivos somente 50% fizeram essa menção. Menos de 15% dos artigos utilizaram cenários de mudança climática para projeção de impactos à saúde. Todos os estudos que realizaram projeções de incidência de doenças segundo diferentes cenários climáticos utilizaram os cenários e os modelos globais propostos pelo IPCC (1).

Estudos realizados no Brasil

Foram identificados oito estudos realizados no Brasil, nos anos de 2006 (51), 2008 (44), 2009 (29), 2011 (47) e 2012 (13, 45, 54, 87). Nos estudos brasileiros se manteve o padrão apresentado nos estudos internacionais, com a temperatura sendo a principal variável climática estudada (8), seguida por precipitação (7) e umidade (3). A velocidade do vento surgiu em dois estudos (51, 87), e as demais variáveis foram mencionadas somente uma vez: sazonalidade (29), número de dias com chuva no mês (13), direção do vento (51), pressão atmosférica (51) e El Niño (54). Assim como os estudos internacionais, os desfechos foram analisados considerando mais de uma variável climática. Um único estudo, cujo desfecho foram as doenças cardiovasculares, contemplou somente uma variável climática (sazonalidade) (29).

A dengue foi o principal desfecho de análise, sendo contemplado por cinco dos oito estudos (44, 45, 47, 51, 54). Os outros desfechos de análise foram: leptospirose (13), doenças cardiovasculares (29) e doenças respiratórias (87). Exceto por dois artigos (47, 54), publicados por um mesmo autor do Reino Unido, todos os estudos realizados no Brasil tiveram como primeiro autor um pesquisador brasileiro.

DISCUSSÃO

Foi realizada uma revisão sistemática para investigar o conhecimento acerca das DSC e de sua associação com variáveis climáticas no Brasil e no mundo. Dentre as doenças identificadas, se destacaram aquelas comumente associadas ao clima, como as arboviroses e as doenças respiratórias. Também houve destaque para doenças com grande incidência mundial, como as doenças cardiovasculares.

A presença frequente das doenças transmitidas por vetores nos estudos selecionados reflete a forte dependência desses vetores das condições climáticas. O ciclo de vida dos vetores, os reservatórios e os hospedeiros estão diretamente relacionados à dinâmica dos ecossistemas onde vivem e, consequentemente, às variáveis climáticas (3).

A dengue é considerada a principal doença reemergente nos países tropicais e subtropicais (113); enquanto a malária é ainda a nona causa de óbitos no mundo e continua sendo um dos maiores problemas de saúde pública na África subsaariana, no sudeste asiático e nos países amazônicos (113). Especificamente no caso brasileiro, a ocorrência endêmica da malária tem se limitado, desde a década de 9160, à região amazônica, embora com registro de alguns casos em outras regiões (114). Embora os casos de malária apresentem redução no Brasil desde as décadas de 1990 e 2000, há necessidade do contínuo controle dessa e de outras arboviroses, além do estudo da sua incidência em associação com fatores ambientais, visto o agravamento de atividades de forte impacto ambiental na região amazônica, como intensificação do desmatamento e implantação de grandes empreendimentos, como projetos hidrelétricos (114, 115).

Além da dengue e da malária, outras arboviroses foram identificadas, com importância sanitária variada, em todos os continentes (3), principalmente em regiões da África, Ásia e América Latina. A leishmaniose tegumentar americana, também transmitida por vetor, foi mencionada em cinco publicações e apresenta reconhecida associação com fatores ambientais e climáticos (116).

As doenças cardiovasculares apresentam maior carga global nos países desenvolvidos e em muitos países em desenvolvimento. De acordo com o estudo da Carga Global de Doenças de 2015 (117), as três principais causas de morte em 2015 no mundo foram doença isquêmica do coração, doenças cerebrovasculares e infecções do sistema respiratório inferior. Esses resultados corroboram a crescente preocupação com doenças cardiovasculares em situações de adversidade climática, como ondas de calor e temperaturas extremas, além do aumento da temperatura média.

Os resultados referentes à clusterização permitiram analisar a diversidade de variáveis climáticas que têm sido abordadas em relação às principais categorias de DSC estudadas. As doenças respiratórias e cardiovasculares e a dengue apresentaram altos coeficientes de clusterização, indicando que estiveram associadas a um maior número de variáveis climáticas. Já a malária e demais arboviroses têm sido associadas a uma diversidade menor de variáveis climáticas. Além da análise dos desfechos, a figura 2 e a tabela 1 permitem identificar variáveis climáticas pouco estudadas em relação à saúde humana, como nebulosidade e número total de dias de chuva ou neve.

As principais variáveis climáticas consideradas na investigação da interferência do clima sobre os desfechos foram temperatura e precipitação. Isso se deve, provavelmente, à facilidade de acesso a esses dados e ao monitoramento dessas variáveis por longos períodos, além da presença desses parâmetros nos cenários climáticos propostos pelo IPCC (1). Outras variáveis consideradas nos estudos apresentam menor disponibilidade de acesso e padronização para comparação internacional, como índices de cobertura vegetal, número de dias de chuva ou de neve ao mês, número de dias de estresse térmico e ondas de calor.

O número de estudos referentes ao Brasil foi inferior ao esperado, possivelmente em virtude das palavras-chave utilizadas, que restringiram a obtenção de artigos. A expectativa de obtenção de um número maior de artigos se deve à presença de diversos grupos de pesquisa no país, representados principalmente pela Rede Clima (redeclima.ccst.inpe.br) e pelo Observatório Saúde e Clima (climasaude.icict.fiocruz.br), que congregam diversas instituições de pesquisa e universidades.

Os estudos brasileiros obtidos enfocaram principalmente a dengue. Esse resultado ilustra a preocupação resultante dos recorrentes surtos epidêmicos registrados no país a partir de 2005, com identificação das quatro variações do vírus da dengue circulantes no país (118).

Analisando os locais de estudo, é possível verificar que os impactos sobre os sistemas humanos não ocorrem com distribuição geográfica homogênea, devido aos diferentes resultados previstos pelas mudanças climáticas, além de distintas características socioeconômicas (1). A heterogeneidade espacial é verificada na distribuição dos locais de estudo, com maior concentração dos estudos de doenças infecciosas e de arboviroses nas regiões tropicais, enquanto as doenças respiratórias e cardiovasculares têm suas pesquisas melhor distribuídas.

Diferentes ações e acordos internacionais têm sido promovidos, visando à mitigação dos impactos das mudanças climáticas. Dentre as últimas ações realizadas, destaca-se a 21ᵃ Conferência das Partes da Convenção Quadro das Nações Unidas sobre Mudanças do Clima (COP21), realizada em dezembro de 2015. Ao final dessa convenção, foi aprovado o Acordo de Paris, com 195 países participantes. Esse encontro foi considerado um marco histórico no processo de combate às mudanças climáticas globais para muitos atores envolvidos no processo. Contudo, suas metas foram consideradas tímidas por uma parcela da comunidade científica (2). O objetivo principal desse acordo, que entra em vigência em 2020, é manter o aumento da temperatura abaixo de 2°C, procurando alcançar a meta de 1,5°C.

As mudanças na política internacional no período após a assinatura do acordo, como a postura anticonservacionista do presidente dos Estados Unidos eleito em 2016 e a quebra da unidade da União Europeia, podem comprometer as metas acordadas, ainda que sejam consideradas insuficientes.

Além do IPCC e da COP21, destaca-se a menção direta às mudanças climáticas no Objetivo 13 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) no que se refere a “tomar medidas urgentes para combater a mudança do clima e os seus impactos” (119). Outros ODS têm relação com a ocorrência das DSC, pois tratam da promoção de ações e ambientes sustentáveis, assim como de melhorias nas condições sanitárias.

Especificamente em relação ao Brasil, concluiu-se, em setembro de 2016, o processo de ratificação do Acordo de Paris após aprovação pelo Congresso Nacional, quando as metas brasileiras passaram a ser compromissos oficiais (120, 121). Desde então, o Brasil compromete-se a reduzir as emissões de GEE em relação às taxas de 2005, em 37% até 2015 e 43% até 2030.

Embora esta revisão sistemática apresente as DSC estudadas no Brasil e no mundo, a estratégia de busca utilizada apresentou algumas limitações, visto que muitos estudos não utilizam a expressão “doença sensível ao clima”. Por outro lado, a menção à “doença sensível ao clima”, quando esteve presente, demonstrou uma preocupação dos autores em enfatizar as possíveis relações entre clima e saúde e o impacto das mudanças climáticas sobre a saúde.

Outra limitação do estudo foi a delimitação temporal, pois a busca de artigos não contemplou todo o ano de 2017, o que pode ter resultado na ausência de estudos sobre Zika e chikungunya, visto que essas doenças tiveram dispersão mundial recente. A busca estritamente em repositórios de artigos também impediu a obtenção de estudos publicados em conferências e literatura cinza.

O grande número de artigos selecionados inviabilizou a avaliação dos artigos conforme todas as orientações da PRISMA. Muitas das publicações selecionadas podem ter adotado métodos questionáveis ou de baixa qualidade. As limitações metodológicas dos artigos selecionados podem ter resultado na inclusão de variáveis climáticas e doenças que não estejam necessariamente associadas. A ausência da avaliação da qualidade dos artigos também impediu a identificação de variáveis de confusão, tanto no que se refere às variáveis climáticas como às doenças sensíveis ao clima.

Apesar das limitações, os resultados obtidos por esta revisão sistemática fornecem um panorama atual do conhecimento sobre as doenças sensíveis ao clima, principais desfechos sobre a saúde e sua associação com variáveis climáticas, no Brasil e no mundo. Os resultados obtidos indicaram grande concentração de variáveis climáticas estudadas, sugerindo a necessidade de fomentar o registro e a disponibilidade de dados referentes a outras variáveis, além de temperatura e precipitação. Também foi verificada a necessidade de ampliar os países estudados, considerando os impactos previstos pelas mudanças climáticas, assim como a diversidade ambiental, climática e socioeconômica que incidem de maneira diversa sobre as doenças sensíveis ao clima.