[Sexual initiation and contraceptive practices among adolescents in the tri-border area between Brazil, Argentina, and ParaguayIniciación sexual y prácticas anticonceptivas de adolescentes en la triple frontera entre Brasil, Argentina y Paraguay].

OBJECTIVE: To determine the prevalence of sexual initiation and the contraceptive practices of adolescents in the tri-border area between the cities of Foz do Iguaçu (Brazil), Ciudad del Este (Paraguay), and Puerto Iguazú (Argentina).
METHOD: A cross-sectional study was conducted with 2 788 adolescents from public schools (age 12 to 18 years). Information was obtained through questionnaires administered in the schools between 2012 and 2013. The prevalence of sexual initiation, contraceptive practices, and sociodemographic variables was analyzed. To verify the association between the studied variables, the chi-square test was used with a significance level of 5%.
RESULTS: The overall prevalence of sexual initiation among adolescents was 34.6% (Puerto Iguazú: 45.3%; Foz do Iguaçu: 35.2%; Ciudad del Este: 23.3%). The prevalence of sexual initiation was higher in males and in the 15-16 year age range. Sexual initiation was associated with sex, age, schooling, and school shift (morning, afternoon, or evening). Having received information on contraceptives was associated with sex, age, schooling, and contraceptive use in all three cities/countries. Adolescents of both sexes had received information about contraceptives, especially from the family and the school.
CONCLUSIONS: It is suggested that municipalities/countries seek to structure a tri-national border policy with intersectoral programs and projects in order to promote educational practices regarding sexual and reproductive health for adolescents.

Estudos (1, 2) mostram que os adolescentes em países de baixa e média renda apresentam maior vulnerabilidade a gravidez não planejada e concepção e a infecções sexualmente transmissíveis, como por HIV. Além disso, tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, a maioria dos jovens tem sua primeira relação sexual antes dos 18 anos (3); a Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta os 15 anos como idade média de iniciação sexual dos adolescentes (4).

No Brasil, um estudo realizado no Rio de Janeiro observou que, entre adolescentes que tiveram relações sexuais antes dos 15 anos, 24,4% eram portadores de infecções sexualmente transmissíveis e 7,8% apresentavam histórico dessas infecções (5). Nos Estados Unidos, um levantamento revelou que 41% dos adolescentes do ensino médio não haviam usado preservativo e 14% não haviam usado método contraceptivo durante a última relação sexual (6).

Um relatório de 2013 da Organização das Nações Unidas (ONU) apontou que, na região da América Latina, a iniciação sexual precoce está relacionada a elevadas taxas de fertilidade e ao acesso insuficiente à contracepção desde o início da vida sexual. Nesse mesmo relatório, o Brasil apresentou taxa de gravidez de 9,8% entre mulheres de 15 a 19 anos (7). O acesso insuficiente à contracepção tem provocado ainda aumento das infecções por HIV na América Latina, sendo que no Brasil foi observado incremento de 4% entre 2010 e 2015 (8).

Entretanto, permanecem lacunas na literatura sobre a sexualidade de adolescentes, em especial entre os que residem em regiões de fronteira. A região de tríplice fronteira entre Brasil, Argentina e Paraguai, por exemplo, é destaque no plano de relações internacionais por questões econômicas, culturais e geopolíticas. A mobilidade populacional na região influencia o cotidiano da fronteira e a construção de identidades socioculturais (9). Nesse contexto, a irregularidade de acesso a serviços de saúde, os conflitos culturais, a exposição a novos conceitos e preconceitos e a redes econômicas, sociais e sexuais têm influência na saúde do adolescente (8–10). Assim, o presente estudo objetivou avaliar a presença de iniciação sexual e as práticas contraceptivas em adolescentes na região da tríplice fronteira entre Foz do Iguaçu, Brasil, Ciudad del Este, Paraguai e Puerto Iguazú, Argentina.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo transversal foi realizado na região de tríplice fronteira entre os municípios de Foz do Iguaçu, no extremo oeste do Paraná (Brasil), Ciudad del Este (Paraguai) e Puerto Iguazú (Argentina). O estudo foi realizado no período de 2012 a 2013 em 75 escolas públicas: 26 em Foz do Iguaçu, 26 em Ciudad del Este e 23 em Puerto Iguazú. Os participantes da pesquisa foram adolescentes de ambos os sexos matriculados nessas instituições. Foram critérios de inclusão: ser estudante de escola pública, residir em um dos municípios do estudo e ter idade de 12 a 18 anos. A idade adotada no estudo teve como base o Estatuto da Criança e do Adolescente do Brasil, que abrange a fase da adolescência conforme a legislação de cada país (no Paraguai, maiores de 13 anos e menores de 18 anos; e na Argentina, entre 10 a 20 anos de idade) (11, 12).

No Brasil e na Argentina, todas as escolas públicas foram contatadas para participação na pesquisa. No Paraguai, as 127 escolas foram mapeadas e as escolas participantes foram selecionadas por sorteio. As escolas localizadas na área rural não foram incluídas no estudo.

O cálculo amostral baseou-se no método de amostragem estratificada e aleatorização dos indivíduos entrevistados a partir dos seguintes parâmetros: grau de confiança de 95% e erro amostral de 3%. O tamanho da amostra foi calculado do total da população na faixa etária de 12 a 18 anos. Em Foz do Iguaçu, do total de 25 123 alunos matriculados, foram selecionados 1 018 adolescentes. Em Ciudad del Este, dos 8 760 matriculados, 936 alunos foram selecionados. Finalmente, em Puerto Iguazú, do total de 3 958 alunos matriculados, 856 adolescentes foram selecionados. Para minimizar eventuais perdas ou recusas, acrescentaram-se 30% ao quantitativo calculado de adolescentes. A aleatorização dos indivíduos entrevistados se deu por meio de sorteio com base nas listas fornecidas pelas escolas. O número de participantes da pesquisa em cada escola foi calculado com base na partilha proporcional de alunos com idade de 12 a 18 anos em cada ano em relação ao número total de alunos em cada escola.

Primeiramente, a pesquisa foi autorizada nos três municípios/países pelos órgãos competentes nas secretarias ou departamentos de educação. Para coleta de dados, utilizou-se um questionário, o qual foi avaliado e traduzido para o idioma espanhol. O questionário, elaborado especificamente para este estudo, passou por análise e validação de conteúdo e adaptação cultural por dois professores da área da educação em cada município/país.

Conduziu-se um estudo piloto, com sorteio de uma escola com 10 estudantes do equivalente ao ensino fundamental e médio de cada município/país para adequação do questionário com avaliação do conteúdo, estrutura e aplicabilidade em população com características semelhantes à população em estudo. Os participantes do estudo piloto não compuseram a amostra final.

O questionário contemplou 40 questões, subdivididas em informações sociodemográficas: sexo (masculino/feminino), idade (anos), turno da aula (manhã, tarde, noite) e renda familiar em salários mínimos. Para o salário mínimo, foi considerado como referência o ano de 2012. Nesse ano, o salário mínimo no Brasil era de 622,00 reis (334,41 dólares); no Paraguai, era de 1 658 232 guaranis (435,11 dólares); e na Argentina, de 2 670 pesos (575,40 dólares). Foram investigadas ainda as características da vida sexual: iniciação sexual (sim/não), idade da primeira relação sexual (anos), uso de método contraceptivo (sim/não), recebimento de informações sobre métodos contraceptivos (sim/não), fonte de informação sobre os métodos contraceptivos (família, escola, jornal/revista, Internet, profissional de saúde, amigos/outros).

Para garantir a comparabilidade entre os países, realizou-se a uniformização entre os níveis escolares. Na equivalência dos níveis escolares, tomou-se o Brasil como referência para categorização dessa variável. Assim, o ensino fundamental (7º, 8º e 9º anos) no Brasil correspondeu ao 3º ciclo no Paraguai (7ᵃ, 8ᵃ e 9ᵃ séries); na Argentina, correspondeu ao 7º grau do ensino primário mais 1ᵃ e 2ᵃ séries do ensino secundário. Para o ensino médio, 1º, 2º e 3º anos no Brasil corresponderam a 1º, 2º e 3º anos de educação média secundária no Paraguai e a 3ᵃ, 4ᵃ e 5ᵃ séries do ensino secundário na Argentina.

A coleta de dados ocorreu nas instituições de ensino em horário de intervalo entre as aulas. O pesquisador responsável, acompanhado por professor e/ou pedagogo, procurou os estudantes, apresentou a proposta do estudo e os convidou a participar. O questionário foi entregue para preenchimento pelos estudantes na presença do pesquisador no ambiente escolar. O período de coleta aconteceu nos anos de 2012 e 2013 nos três municípios.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). Os aspectos éticos envolvendo pesquisa com seres humanos foram devidamente respeitados. Os pais ou responsáveis foram informados sobre a pesquisa por meio de uma carta entregue aos estudantes na escola. Posteriormente, os alunos cujos pais ou responsáveis consentiram com a participação trouxeram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos pais ou responsáveis. Para os alunos menores de 18 anos, houve também o consentimento por meio da assinatura do termo de assentimento.

As análises foram conduzidas utilizando-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0. Inicialmente, foram conduzidas análises descritivas de todas as variáveis, por meio de frequências absolutas e relativas. Posteriormente, foram conduzidas análises bivariadas dividida por município/país através dos testes do qui-quadrado (χ2) de Pearson ou exato de Fisher para avaliar a associação entre já ter tido iniciação sexual e ter recebido informação sobre contraceptivos (variáveis dependentes) e as variáveis categóricas (independentes). Todas as análises foram realizadas em nível de significância de 5%. Algumas questões não foram respondidas, levando a diferenças no número absoluto de respondentes apenas para Ciudad del Este/Paraguai, não gerando diferença estatística importante entre as variáveis analisadas.

RESULTADOS

Foram entrevistados 2 788 adolescentes, sendo 1 014 de Puerto Iguazú, 1 071 de Foz do Iguaçu e 703 de Ciudad del Este. As perdas foram mínimas, por recusa em participar do estudo pelos pais ou responsáveis de adolescentes (figura 1).

FIGURA 1

Fluxograma de seleção de participantes, estudo sobre iniciação sexual e práticas contraceptivas na tríplice fronteira Brasil, Argentina e Paraguaiᵃ

ᵃNa pesquisa, foram entrevistados 18,4% mais estudantes argentinos do que o previsto no cálculo amostral, assim como 5,2% mais estudantes brasileiros do que o previsto no cálculo amostral. Assim, existe uma diferença entre o cálculo amostral e o número de participantes.

Como mostra a tabela 1, houve predomínio do sexo feminino no Brasil (55,2%) e no Paraguai (54,7%) e do sexo masculino na Argentina (48,8%). Quanto ao perfil dos adolescentes, verificou-se que a maioria estava na faixa etária de 12 a 14 anos. A prevalência geral de iniciação sexual foi referida por 34,6% do total dos entrevistados. Entre os adolescentes argentinos, 45,3% referiram já ter iniciado a vida sexual, sobressaindo-se em relação aos brasileiros (35,2%) e aos paraguaios (23,3%). Brasileiros e argentinos tiveram a primeira relação sexual mais precocemente do que paraguaios, na faixa etária de 12 a 14 anos (tabela 1). Quanto à iniciação sexual dos adolescentes em relação às características sociodemográficas, a análise bivariada mostrou as variáveis sexo, idade, escolaridade e turno de aula associadas à iniciação sexual nos três municípios, evidenciando a predominância do sexo masculino na iniciação sexual (tabela 2).

TABELA 1

Características sociodemográficas e atividade sexual dos adolescentes em três cidades de fronteira, 2012 a 2013

Variáveis sociodemográficas			Foz do Iguaçu (Brasil)		Ciudad del Este (Paraguai)		Puerto Iguazú (Argentina)
			No.	%	No.	%	No.	%
Sexo
	Masculino		447	44,8	317	45,3	489	51,2
	Feminino		551	55,2	383	54,7	467	48,8
Idade (anos)
	12 a 14		493	47,9	360	50,5	488	48,4
	15 a 16		356	34,6	222	31,2	346	34,3
	17 a 18		181	17,5	130	18,3	175	17,3
Escolaridade
	Ensino fundamental Brasil		574	56,2
	Ensino médio Brasil		449	43,8
	Educação básica Paraguai				439	63,0
	Educação média Paraguai				257	37,0
	Ensino primário Argentina						709	80,5
	Ensino secundário Argentina						172	19,5
Período da aula
	Manhã		488	49,3	274	39,5	487	53,1
	Tarde		288	29,1	334	48,1	301	32,8
	Noite		214	21,6	86	12,4	128	13,9
Renda familiar (salários mínimos)a
	< 1		178	18,1	280	44,9	116	48,1
	1 a 3		612	62,6	278	44,6	97	40,2
	4 a 5		145	14,8	37	5,9	18	7,5
	> 5		44	4,5	28	4,6	10	4,2
Características da atividade sexual
	Iniciou a vida sexual
		Sim	358	35,2	164	23,3	443	45,3
		Não	658	64,8	539	76,7	535	54,7
	Idade na 1ᵃ relação sexual (anos)
		< 12	24	7,1	06	3,8	36	9,0
		12 a 14	169	50,1	60	38,0	218	54,4
		15 a 16	126	37,4	70	44,3	132	32,9
		17 a 18	18	5,4	22	13,9	15	3,7
	Uso contraceptivo em relação sexual
		Sim	279	81,6	130	79,3	313	78,8
		Não	63	18,4	34	20,7	84	21,2
	Método contraceptivo em relação sexual
		Preservativo	167	66,5	82	70,1	204	74,7
		Preservativo e pílula anticoncepcional	50	19,9	10	8,5	21	7,7
		Pílula anticoncepcional	31	12,4	14	12,0	35	12,8
		Outros métodos	03	1,2	11	9,4	13	4,8
	Recebeu informação sobre contraceptivos
		Sim	821	81,4	502	72,3	684	70,8
		Não	187	18,6	192	27,7	282	29,2

Salário mínimo: 2 670,00 pesos/575,40 dólares na Argentina; 622,00 reais/334,41 dólares no Brasil; 1 658 232,00 guaranis/435,11 dólares no Paraguai. As categorias apresentadas levam em conta o salário mínimo de cada país.

TABELA 2

Análise bivariada da associação entre ter tido iniciação sexual e variáveis sociodemográficas em adolescentes de três cidades de fronteira, 2012 a 2013

Variáveis Sociodemográficas		Iniciação sexual
		Foz do Iguaçu (Brasil)			Ciudad del Este (Paraguai)			Puerto Iguazú (Argentina)
		Sim			Sim			Sim
		No.	%	P	No.	%	P	No.	%	P
Sexo
	Masculino	190	55,4	< 0,001	92	57,5	< 0,001	254	60,7	< 0,001
	Feminino	153	44,6		68	42,5		164	39,3
Idade (anos)
	12 a 14	73	20,4	< 0,001	19	11,9	< 0,001	114	25,9	< 0,001
	15 a 16	150	41,9		69	43,1		192	43,5
	17 a 18	135	37,7		72	45,0		135	30,6
Escolaridade
	Ensino fundamental Brasil	128	36,0	< 0,001
	Ensino médio Brasil	227	64,0
	Ensino fundamental Paraguai				52	32,9	< 0,001
	Ensino médio Paraguai				106	67,1
	Ensino primário Argentina							259	69,0	< 0,001
	Ensino secundário Argentina							116	31,0
Período da aula
	Manhã	141	40,9	< 0,001	55	34,8	< 0,001	171	42,6	< 0,001
	Tarde	63	18,4		60	38,0		136	33,9
	Noite	140	40,7		43	27,2		94	23,5
Renda familiara (salários mínimos)
	< 1	60	17,1	0,048	68	46,6	0,369	71	51,5	0,501
	1 a 3	213	60,8		61	41,8		51	36,9
	4 a 5	53	15,2		7	4,8		11	7,9
	> 5	24	6,9		10	6,8		5	3,7

Salário mínimo: 2 670,00 pesos/575,40 dólares na Argentina; 622,00 reais/334,41 dólares no Brasil; 1 658 232,00 guaranis/435,11 dólares no Paraguai. As categorias apresentadas levam em conta o salário mínimo de cada país.

A maioria dos participantes referiu ter recebido informações sobre contraceptivos e fazer uso de contraceptivos no caso de relação sexual, com destaque para os adolescentes brasileiros (81,4% e 81,6%, respectivamente) (tabela 1). As meninas com idade de 12 a 14 anos foram as que mais haviam recebido informações sobre contraceptivos. A faixa etária de 17 a 18 anos foi a que menos recebeu essas informações. Nos três municípios, entre os que receberam informações sobre contraceptivos, 84,2% referiram o hábito de uso de contraceptivos (P < 0,001), sendo o preservativo o mais citado (Foz do Iguaçu: 64,8%; Ciudad del Este: 68,8%; Puerto Iguazú: 72,8%). No município brasileiro, a combinação de preservativo e pílula anticoncepcional foi mais frequente (22,0%). Nos outros municípios, o uso somente da pílula foi mais frequente (tabela 3).

TABELA 3

Análise bivariada da associação entre ter recebido informação sobre método contraceptivo e variáveis sociodemográficas/uso de contraceptivo em adolescentes de três cidades de fronteira, 2012 a 2013

Variável		Informado sobre contraceptivos
		Foz do Iguaçu (Brasil)			Ciudad del Este (Paraguai)			Puerto Iguazú (Argentina)
		Sim			Sim			Sim
		No.	%	P	No.	%	P	No.	%	P
Sexo
	Masculino	329	41,2	<0,001	205	41,9	0,004	294	45,6	<0,001
	Feminino	468	58,8		284	58,1		350	54,4
Idade (anos)
	12 a 14	356	43,3	<0,001	207	41,9	<0,001	280	41,2	<0,001
	15 a 16	305	37,1		173	35		256	37,7
	17 a 18	161	19,6		114	23,1		143	21,1
Escolaridade
	Ensino fundamental Brasil	412	50,6	<0,001
	Ensino médio Brasil	402	49,4
	Ensino fundamental Paraguai				271	55,8	<0,001
	Ensino médio Paraguai				214	44,2
	Ensino primário Argentina							454	76,0	<0,001
	Ensino secundário Argentina							143	24,0
Período da aula
	Manhã	384	48,7	<0,001	180	37,5	0,033	315	50,6	0,075
	Tarde	214	27,1		233	48,5		217	34,8
	Noite	191	24,2		67	14,0		91	14,6
Renda (salários mínimos)a
	< 1	128	16,3	0,058	187	42,6	0,493	86	47,5	0,691
	1 a 3	498	63,6		203	46,3		72	39,8
	4 a 5	120	15,3		26	5,9		16	8,8
	> 5	38	4,8		23	5,2		7	3,9
Uso de contraceptivo
	Sim	254	84,3	<0,001	121	84,0	<0,001	255	84,1	<0,001
	Não	47	15,7		23	16,0		48	15,9
Método contraceptivo
	Preservativo	149	64,8	0,108	75	68,8	0,528	166	72,9	0,695
	Preservativo e pílula anticoncepcional	51	22,1		9	8,3		18	7,8
	Pílula anticoncepcional	27	11,7		14	12,8		32	14,1
	Outros métodos	3	1,3		11	10,1		12	5,2

Salário mínimo: 2 670,00 pesos/575,40 dólares na Argentina; 622,00 reais/334,41 dólares no Brasil; 1 658 232,00 guaranis/435,11 dólares no Paraguai. As categorias apresentadas levam em conta o salário mínimo de cada país.

A principal fonte de informação sobre métodos contraceptivos foi a família no Brasil e Argentina para o sexo feminino (P < 0,001). Já as paraguaias tiveram informações provenientes da família e escola (P < 0,001) (tabela 4).

TABELA 4

Análise bivariada da associação entre fonte de informação sobre métodos contraceptivos e realização de sexo antes dos 18 anos em adolescentes de três cidades de fronteira, 2012 a 2013

Fonte de informaçãoa		Foz do Iguaçu (Brasil)					Ciudad del Este (Paraguai)					Puerto Iguazú (Argentina)
		Masculino		Feminino			Masculino		Feminino					Feminino
		No.	%	No.	%	P	No.	%	No.	%	P	No.	%	No.	%	P
Família
	Sim	163	36,3	293	53,1	<0,001	109	34,3	175	45,6	0,002	164	33,5	247	52,8	<0,001
Escola
	Sim	148	33,1	199	36,1	0,178	85	26,8	127	33,1	0,041	128	26,1	168	35,9	0,001
Televisão
	Sim	86	19,2	89	16,1	0,117	35	11,0	22	57,4	0,008	66	13,4	61	13,0	0,459
Jornal
	Sim	25	5,6	36	6,5	0,315	10	3,1	16	4,2	0,306	17	3,4	35	7,5	0,005
Internet
	Sim	34	7,6	39	7,0	0,421	18	5,6	11	2,8	0,048	38	7,7	46	9.8	0,154
Profissional de saúde
	Sim	59	13,2	96	17,4	0,040	33	10,4	31	8.1	0,177	57	11,7	92	19,7	0,001
Amigos
	Sim	47	10,5	81	14,7	0,030	33	10,4	56	14,6	0,060	79	16,1	123	26,3	<0,001

Sim = já teve relação sexual.

DISCUSSÃO

Este estudo mostrou que quase metade dos adolescentes dos municípios da tríplice fronteira entre Brasil, Argentina e Paraguai já haviam tido sua iniciação sexual, principalmente os do sexo masculino. Por outro lado, as adolescentes eram mais orientadas quanto aos métodos contraceptivos, especialmente pela família.

A contribuição deste trabalho consistiu em evidenciar a situação encontrada em região de tríplice fronteira pouco estudada, formada por municípios com realidades que se assemelham de certa forma por estarem situados em região com alta circulação de indivíduos. Considerou-se ainda que cada país tem uma política própria de saúde, com distintas formas de acesso ao sistema de saúde e cultura local (país), fatores esses que podem ter influenciados os resultados. Somada a isso, a constatação de poucos trabalhos na literatura internacional que retratem a temática na fronteira e a ausência desse tipo de estudo no Brasil também fortalecem este trabalho.

Comparações internacionais mostram que a prevalência da iniciação sexual varia entre países, sendo ligada a diferenças culturais importantes (13, 14). Quanto à distribuição por sexo, as meninas, neste estudo, tiveram iniciação sexual mais tardia do que os meninos, e em menor proporção. Foi observada associação estatística significativa para o sexo masculino, o que era esperado, visto se tratar de evento em que as relações de gênero atuam de forma inquestionável. Estudos mostram que, independentemente do lugar e do contexto sociocultural, os meninos tendem a apresentar maiores proporções de iniciação sexual em relação às meninas da mesma idade, com variações percentuais conforme a região (15, 16). Nesse sentido, a iniciação sexual parece não se tratar simplesmente de iniciativa individual e autônoma. Os rapazes, por questões sociais e culturais, sentem-se mais pressionados do que as moças a deixarem de ser virgens, sendo maior a pressão externa atribuída aos amigos. O relato das adolescentes pode refletir a ambivalência entre o desejo e a norma social ainda vigente em alguns contextos sociais, que considera a iniciativa como prerrogativa masculina, devendo as mulheres resistir para posteriormente ceder (14). A investigação de estratégias de acomodação e resistência aos estereótipos dos papéis sexuais desempenhados é fundamental, considerando as questões de gênero (16).

Em estudo nacional no Brasil, foi apontado que mais de um quinto dos adolescentes de 12 a 17 anos de idade já haviam iniciado a vida sexual. Quanto a isso, a prevalência de iniciação sexual foi bem mais baixa nos indivíduos com 12 a 14 anos em relação aos com idade superior, o que revela tendência ao aumento da prevalência de iniciação sexual conforme aumenta a idade (17). Um relatório do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) (18) na Argentina apontou a idade média de iniciação sexual dos meninos como 15 anos, próximo ao referido pelos participantes deste estudo. No mesmo país, uma investigação com adolescentes e jovens do sexo feminino mostrou que a iniciação sexual ocorreu predominantemente entre 15 e 17 anos, e uma minoria antes dos 14 anos (16). Uma pesquisa com militares paraguaios de ambos os sexos apontou média da iniciação sexual aos 16 anos (19), o que difere dos estudantes paraguaios neste estudo, que referiram idade entre 17 e 18 anos. Essas diferenças etárias quanto ao sexo poderiam estar relacionadas ao padrão social de repressão da sexualidade feminina, o que poderia levar ao sub-relato da idade de iniciação sexual por elas. Para o sexo masculino, espera-se a atividade sexual e a satisfação de desejos sexuais como requisitos de masculinidade, o que contribui para o relato ou mesmo o exagero nesse relato para idades mais precoces (15).

A prevalência da iniciação sexual entre os adolescentes mais jovens (12 a 14 anos) é preocupante e deve ser alvo também de investigações. O início de atividade sexual anterior aos 14 anos geralmente está ligado à paternidade na adolescência, o que pode ter importante impacto na vida dos adolescentes (20). Esse público deve ser alvo da formulação de políticas, programas e práticas de saúde que envolvam direitos sexuais e reprodutivos para subsidiar o início da vida sexual saudável, responsável e livre de qualquer coerção (15).

Os resultados deste estudo evidenciaram relação direta entre maior escolaridade do adolescente e ter tido iniciação sexual em Foz do Iguaçu e Ciudad del Este, o que difere de outro trabalho com adolescentes mais velhos (16). Acredita-se que a escolaridade mais alta dos entrevistados possa refletir um maior tempo sob influência de pressões de amigos e colegas e de normas, escolhas e expectativas sociais vivenciadas por esses indivíduos em fases anteriores da adolescência, o que pode justificar a maior iniciação sexual desse público.

Outro ponto importante no estudo foi a relação inversa entre escolaridade do adolescente e o recebimento de informações sobre contraceptivos nos três municípios. Os adolescentes de menor escolaridade receberam mais informações sobre a temática, com destaque para os estudantes de Puerto Iguazú. O recebimento de tais informações foi menor entre o sexo masculino, que também foi o grupo que referiu maior percentual de iniciação sexual e de maneira mais precoce, sendo menos adepto ao uso de contraceptivos. Salienta-se que a educação sexual e o acesso à informação devem ser primordiais nesta etapa da vida, como apontam outras investigações (19–21).

Similarmente, uma investigação realizada no Paraguai mostrou que adolescentes do sexo masculino referiram uso de preservativo em menor proporção e, mais que isso, quanto maior a idade, menor era a propensão ao uso de preservativo (19). No que se refere ao menor acesso a informações entre indivíduos e a propensão ao não uso de contraceptivos pelo sexo masculino, aponta-se para a necessidade de abordagem sobre conhecimentos, atitudes e crenças para este público, a fim de que ocorra prevenção de consequências reprodutivas não intencionais (22).

É preocupante que a faixa etária que menos referiu ter recebido orientações sobre contraceptivos (17 a 18 anos) neste estudo inclui-se entre os que tiveram maior proporção de iniciação sexual nos três municípios/países (16 a 18 anos). Nesse sentido, parecem existir lacunas no processo formativo e educativo dos adolescentes nas referidas cidades, o que pode ter como resultado o baixo empoderamento dos indivíduos para tomada de decisões acerca da saúde sexual e reprodutiva. Uma revisão sistemática sobre essa temática, envolvendo países de baixa e média renda, apontou a falta de conhecimento dos adolescentes sobre infecções sexualmente transmissíveis e também a procura reduzida por serviços especializados por essa faixa etária. Nesse caso, os motivos para a baixa procura por serviços de saúde foram relacionados a barreiras, como vergonha, incerteza sobre a confidencialidade ou sensação de pouco acolhimento pelos profissionais de saúde (23).

Uma investigação com brasileiros em Montes Claros, no estado de Minas Gerais (região Sudeste), verificou que os adolescentes com mais de 16 anos possuíam conhecimento mais adequado sobre contraceptivos e faziam o uso dos mesmos (24). Em contrapartida, outros estudos conduzidos no Maranhão, Nordeste do Brasil, destacam que vários adolescentes mencionaram desconhecer ou ter conhecimento insuficiente da maioria dos métodos contraceptivos (25), ressaltando a necessidade de maior enfoque no ensino por profissionais de saúde, escola e família (26, 27).

Os resultados do presente estudo demonstraram que as fontes de informação dos adolescentes foram principalmente a família e a escola, levantando um questionamento sobre a atuação dos profissionais de saúde, que pode ter sido restrita. Este resultado é comparável aos de outros trabalhos desenvolvidos no Brasil, nos quais os amigos foram a fonte de informação mais relatada (28), sendo o profissional de saúde pouco referido como fonte de informação (25).

Um estudo em Goiânia (24), no Centro-Oeste brasileiro, mostrou a necessidade de parcerias entre as áreas da saúde e da educação, em especial pela atuação de enfermeiros no ensino e orientação à saúde sexual e reprodutiva, tendo suporte didático-pedagógico de professores da rede básica de ensino para o trabalho de orientação sobre a sexualidade envolvendo alunos adolescentes.

Na rede municipal de ensino da cidade de São Paulo, notou-se a concepção descontextualizada da sexualidade e da promoção de saúde. Nessa cidade, não se observou trabalho processual, interdisciplinar e intersetorial. O encontrado foram ações pontuais e informativas em aulas de ciências e em palestras esporádicas com profissionais de saúde (22).

A orientação adequada sobre iniciação sexual, relacionamentos e prevenção de infeções sexualmente transmissíveis impede os comportamentos sexuais de risco e estimula a prática do sexo responsável, aumentando a sensibilização e permitindo o questionamento de regras. Isso ajuda na compreensão das informações adquiridas e pode influenciar a tomada de decisões (13).

O acesso a programas intersetoriais, especialmente aqueles voltados à educação e à saúde, é fundamental para que a população adolescente vivencie a sua sexualidade de forma mais plena e saudável e para mudança nas dinâmicas de gênero em toda a sociedade. No Brasil, o Programa Saúde na Escola é uma estratégia que propicia a integração entre saúde e educação e que pode propiciar a educação sexual dos adolescentes. Orienta-se que o ensino sobre saúde sexual e sexualidade seja trabalhado desde o primeiro ciclo da educação formal com educadores, organizações não governamentais, conselhos e, sobretudo, com profissionais que atuam na área da saúde (25).

O presente estudo tem algumas limitações. Por possuir delineamento transversal, torna-se limitado para estabelecer causa e efeito, além de estar sujeito à possibilidade de viés de memória. Também não inclui uma análise da qualidade das informações repassadas, ou que os adolescentes tinham sobre contraceptivos. Participaram do estudo somente adolescentes de escolas públicas, o que não permite extrapolar os resultados para todos os estudantes adolescentes da tríplice fronteira. Trata-se de investigação realizada na tríplice fronteira, a qual apresenta suas particularidades em relação às outras cidades da região. Ainda, considerando que não existem estudos que abordem os três países na perspectiva comparada sobre esse tema na fronteira, é fundamental que novas pesquisas sejam desenvolvidas abordando a orientação sobre métodos contraceptivos e iniciação sexual nestas nações.

Por fim, a amostra populacional, composta por adolescentes estudantes de escolas públicas, permitiu comparar aspectos entre práticas contraceptivas e iniciação sexual na tríplice fronteira. É de fundamental importância que os profissionais de saúde se insiram num trabalho interdisciplinar com o intuito de planejar estratégias que permitam melhorias no serviço de saúde e, consequentemente, impliquem na promoção da qualidade de vida dos adolescentes. Os achados deste estudo sugerem a necessidade de políticas de fronteira que possam garantir direitos humanos básicos, com aprimoramento de programas e projetos voltados à orientação sobre saúde sexual e reprodutiva que contemplem o atendimento de população fronteiriça de adolescentes.