[Myths and realities around the treatment of chronic non-cancer pain. Are the elderly different?]

Sr. Editor:

Como se expone en el artículo «Haciendo equilibrios entre los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico en demencia, dolor crónico y anticoagulación en personas mayores» no hay estudios específicos de la efectividad de los tratamientos en dolor crónico no oncológico (DCNO) en ancianos. A falta de ellos lo más práctico sería asimilarlos a la población general, considerando sus particularidades. El objetivo terapéutico es mejorar la funcionalidad física, psíquica y social del paciente. Los fármacos son la opción terapéutica más utilizada, aunque no deberían ser el pilar fundamental del tratamiento multidisciplinario del dolor. La evidencia en la efectividad de los tratamientos farmacológicos en DCNO ha cambiado en los últimos años, dejándonos un panorama desolador a la hora de elegir medicamentos de eficacia demostrada: el paracetamol efecto similar a placebo en el dolor lumbar y efecto clínicamente no importante en dolor de cadera y rodilla; los antiinflamatorios de segunda línea o coadyuvantes (mejoran el dolor lumbar NNT de 6, pero la magnitud de la diferencia de los resultados entre grupo intervención y grupo placebo no es clínicamente importante); recomendación de limitar los analgésicos opioides a casos seleccionados (mejoran modestamente a corto plazo el dolor crónico de espalda en los pacientes que los toleran, pero el efecto no es clínicamente importante y se carece de evidencia a largo plazo); el papel de los gabapentinoides es incierto, siendo inefectivos en ciatalgia crónica; la prescripción de duloxetina como coadyuvante para el dolor crónico aparece avalada por una revisión Cochrane con beneficios discretos (NNT 5 para neuropatía diabética y NNT de 8 en fibromialgia).

Además, los opioides no son tan seguros como pensábamos. Aumentan la mortalidad por todas las causas, habiendo estudios en ancianos donde se observa que provocan acontecimientos adversos graves: después de un año de uso el número necesario para dañar para los opiáceos es clínicamente relevante, siendo 17 para los eventos cardiovasculares, 19 para hospitalización por un evento adverso, de 26 de fractura y 27 para mortalidad por cualquier causa.

El abordaje del DCNO debe centrarse en la perspectiva biopsicosocial, donde el pilar fundamental del tratamiento multidisciplinar son los tratamientos no farmacológicos: educación y ejercicio (la educación estructurada en dolor también se aplica en ancianos). Creemos que el DCNO es un ejemplo de sobretratamiento donde deprescribir puede ser la mejor medicina; las recomendaciones del artículo podrían aplicarse a los pacientes con enfermedad avanzada y pronóstico de vida limitado, para el resto la deprescripción consensuada (empezando por opioides mayores) parece la opción más razonable. En casos especiales donde no fuera posible consensuarlo el uso de opioides podría ser de la potencia y dosis más baja posible y de manera intermitente.

Existen grandes diferencias entre la evidencia y la práctica. Para abordar el DCNO primero deberíamos trabajar las creencias erróneas en torno a causas, pronóstico y efectividad de los tratamientos en los profesionales de la salud.