Female Adnexal Tumour of Probable Wolffian Origin (FATWO): Review of the Literature.

FATWO (female adnexal tumour of probable Wolffian origin) denotes a rare tumour of the female adnexa which has been described in nearly 80 cases worldwide and which presumably originates in the remains of the Wolffian ducts. In 10 to 20 percent of patients, a metastasis or recurrence was seen subsequently and for this reason, a malignant potential is attributed to the FATWO. Because of the small number of cases, there is no clear therapeutic recommendation. The method of choice currently is surgical treatment with hysterectomy and adnexectomy. The benefit of radio- and chemotherapies is not clear and a small number of treatment attempts with imatinib have been made in cases of CD117 positivity or treatment attempts on an endocrine basis. This work provides an overview of the literature on epidemiology, imaging and histopathological diagnostic features as well as therapeutic options of this same tumour form.

Introduction

What is known as a female adnexal tumour of probable Wolffian origin (FATWO) is a very rare form of female adnexal tumour. Worldwide, only about 80 cases have been described in the literature to date 1 . Most of these cases demonstrated benign behaviour, however some also had an aggressive clinical course and for this reason, the FATWO is currently said to have at least a low malignant potential. In December 2016, a 33-year-old patient, nulligravida with infertility and unclear adnexal findings, presented to our clinic and the conclusive diagnostic procedures revealed a FATWO. Using this clinical case, a review of the literature on the diagnosis, therapy and prognosis of this disease will be provided below.

Epidemiology and Localisation

A tumour form of the female adnexa whose origin was suspected to be in the remains of the Wolffian ducts due to the morphological aspect was described for the first time in 1973 by Kariminejad et al. For embryological reasons, these are located on the path between the ovarian hilus over the mesosalpinx and the lateral uterine wall to the upper outer third of the vagina. These tumours appear most often in the parametrium or in the tube 2 ; cases in which a FATWO occurred in the ovary have also been described 3 . A review by Heatly et al. from 2009 investigated 63 cases worldwide. In 11.1% (7 patients) of the patients, there were recurrences or remains of the tumour and 3 patients (4.8%) died from the disease 4 . The age of onset of the disease is between 15 and 81 years and the median is 50 years 5 .

Diagnosis

One Japanese publication investigated 5 cases of a FATWO in which, retrospectively evaluated, the preoperative imaging using magnetic resonance imaging (MRI) was able to give an indication of the tumour entity. Here, smooth muscle cells are histologically present in the FATWO which appear in the T2 weighing of the MRI image as a hyposignal margin which could also be present in other benign ovarian processes but which are not present in the case of an ovarian carcinoma, by contrast 6 . Our patientʼs MRI images were examined once again following receipt of the histopathological results for the characteristics mentioned, and the morphological criteria on the imaging described could also be found in our case.

Following suspicion of a cystic-solid mass of the adnexa on ultrasound with unremarkable tumour markers (Ca-125 at 23.1 U/ml, CEA at 0.3 µg/l), MRI imaging of the pelvis was performed for surgical planning, due to the unusual structure of the mass.

In the left adnexal space, dorsolaterally between the uterus with unremarkable configuration and the left ovary, a lobulated mixed cystic-solid mass measuring 6.0 × 5.0 × 5.6 cm was seen. A 1-mm wide hypointense margin with significant contrast medium enrichment was seen in the T2 weighting ( Figs. 1 and 2 ).

Fig. 1

 MRI of pelvis in the coronal plane. Mass in the left lower abdomen dorsolaterally between the uterus and left ovary. The “rim sign” is seen (hyposignal margin edging the tumour). a  coronal fat-saturated T1-weighted sequence after i. v. administration of contrast medium; b  coronal T2-weighted sequence.

Fig. 2

 MRI of pelvis in the transverse plane. Mass in the left lower abdomen, characteristic of the high degree of cellularity of the FATWO, is seen in the left image ( a ) the tumour hyperintense in the DWI sequence with high b values (b800); right ( b ) correspondingly low signal in the ADC map.

Following the intravenous administration of contrast medium, the solid portions of the tumour demonstrated moderate uptake of contrast medium and appear to have significantly impaired diffusion as an indication of a high degree of cellularity in the diffusion-weighted image.

An indication was made for laparoscopic tumour removal and chromopertubation. A half-fist-sized, cystic, left paratubal mass was seen intraoperatively in the region of the lesser pelvis ( Fig. 3 ). Meanwhile, tubes and ovaries bilaterally appear unremarkable. On the right side, chromopertubation resulted in the prompt leakage of blue dye; this did not occur on the left. During laparoscopic extirpation of the findings using a retrieval pouch, partly liquid, partly tallowy secretion drained into the pouch.

Fig. 3

 Intraoperative image of the FATWO: the approximately half-fist-sized mass is seen at the tip of the grasping forceps in the left parametrium, dorsal to the tube. The uterus is at the top of the image.

Histologically, FATWOs can display a diverse picture; the coexistence of various components is often described, such as solid or diffuse growth patterns with scattered vacuoles or tubules. Cribriform growth patterns are also mentioned, such as tubular or cystic structures. A fibrous capsule which may be permeated with neoplastic cells frequently surrounds the tumour. “Blausteinʼs Pathology of the female genital tract” indicates the following immunohistochemical characteristics for the FATWO: positivity for CD10 and cytokeratins (the pan cytokeratin antibodies AE1/3 and Cam5.2 as well as cytokeratin 7). Moreover, vimentin as well as calretinin and inhibin as markers of the sex cord stroma are positive in most cases, whereas reactivity for the oestrogen and progesterone receptor is described more rarely 7 ,  8 .

With regard to the cytomorphology, the tumour cells appeared partially epithelioid, partially spindle-cell-like with round to oval, relatively homogeneous cell nuclei and nucleoli which are only focally weakly recognisable ( Fig. 4 ). The additional immunohistochemical investigations revealed consistent positivity for inhibin and irregular, diffuse reactivity for SF1 as well as partial positivity for calretinin and CD56. In the synaptophysin stain, individual tumour cells at most revealed rather weak reactivity and the chromogranin immunohistochemistry turned out to be negative. In addition, positivity of the tumour cells for CD99 and WT1 was seen. The pan cytokeratin marker AE1/3 also reacted positively over larger sections in the tumour cells; moreover there was also significant positivity for cytokeratin 19, whereas the stains for cytokeratin 7 and EMA were negative, and also for actin. There was also focal reactivity of the tumour for CD10. The tumour cells remained negative in the stain for the oestrogen receptor and the stain for the progesterone receptor was weakly positive only at a few sites. The proliferative activity (Ki67 immunohistochemistry) was very low (< 5%). Additional immunohistochemistry performed for CD117/c-kit turned out to be negative in the tumour cells.

Fig. 4

 Microscopic image of the FATWO, HE stain, magnification 1 : 200; the reticulated, perforated growth pattern of the tumour and the high degree of cellularity can be easily identified.

In addition, another mutation analysis with the aid of Next Generation Sequencing (Ion Torrent PGM) using the Ion AmpliSeq ™ Cancer Hotspot Panel v2 was performed to determine the c-KIT mutation status. The evaluation of the exons of the c-KIT gene (exon 9, 11, 13 and 17) revealed no genetic alterations corresponding to wild-type unmutated sequences.

Moreover, the FOXL2 mutation normal (> 90%) for adult GCT was also tested and could not be proven.

As initially suspected in our case, an adult granulosa cell tumour (GCT) which demonstrates many morphological and immunohistochemical parallels to the FATWO was considered as a differential diagnosis. In addition to the nuclear grooves which can often histologically be found more clearly in the case of GCTs and the more rare strong cytokeratin positivity, the clinical picture in particular is critical, especially the exact primary localisation of the tumour outside of the ovary in the region of the former Wolffian duct system. Indeed, only isolated parametrial adult granulosa cell tumours are described in the literature, however these are true rarities, with 8 cases described in the literature 9 . Negative findings in the FOXL2 mutation analysis makes an adult granulosa cell tumour additionally unlikely. In a few cases, FATWOs were tested for c-kit positivity (CD117) and mutations in the c-kit gene which did not generate any consistent results 5 ,  10 ,  11 ,  12 .

Therapy

Because of the rarity of this type of tumour, there are no clear therapeutic recommendations. Currently, surgical tumour removal is the method of choice. This generally involves a hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy, but in some cases, a fertility-preserving approach is selected, depending on the patientʼs age and life situation. However, the risk of recurrence appears to be higher here. Surgical therapy was performed via laparotomy in nearly all cases 13 .

After the histological result was received, our patient underwent staging using computed tomography of the chest and abdomen. This revealed no evidence of the formation visceral or lymphogenic metastasis. In the liver, a hypodense lesion was seen which was classified as a haemangioma on ultrasound upon further clarification. Given the patientʼs marked existing desire for a child, a left-sided salpingectomy was initially discussed with the patient. The execution of this surgery histopathologically revealed another 1-mm left paratubal portion of tumour in the region of the mesosalpinx. The patient was advised to undergo close follow-up monitoring as well as completion surgery after completing her family. In early June 2017, the patient presented to us with a spontaneous, intact early pregnancy. In February 2018, the patient had an uncomplicated, spontaneous delivery at 41 + 0 weeks of pregnancy via spontaneous onset of labour. The completion surgery was once again recommended, however the patient did not currently want this since she still had not completed her family.

Adjuvant radiotherapy or platinum-based chemotherapy is described for only a few cases (three patients in each case); one patient in each group developed a recurrence 3 .

In the few reported cases of a local recurrence, top priority appears to be given to surgical tumour debulking, while chemotherapy and radiation therapy are considered to be of only minor benefit, with the combination of a platinum derivative with paclitaxel appearing to be the most effective 5 ,  10 ,  12 .

Cisplatin/cyclophosphamide, etoposide/ifosfamide/carboplatin, cisplatin/paclitaxel, carboplatin/paclitaxel with leuprorelin and irinotecan mono were administered as chemotherapy in the event of recurrence (10 reported cases). There is no detailed information in the published cases regarding radiation therapy.

Endocrine treatment attempts with leuprorelin concurrently with chemotherapy or medroxyprogesterone acetate (MPA) were not able to prevent disease progression, despite hormone receptor positivity 14 .

In three of the four published cases in which immunohistochemical c-kit positivity (CD117) was demonstrated, imatinib, a tyrosine kinase inhibitor, was used analogously for c-kit-positive gastrointestinal tumours.

Steed et al. describe the case of a patient who, following repeat surgeries for recurrences and various chemotherapy regimens, demonstrated a radiological response on imatinib. Because of unclear lower abdominal pain, the patient underwent another exploration and tumour resection which revealed no tumour macroscopically. Histopathologically, areas of necrosis in the tumour tissue were seen which were interpreted as a potential therapeutic response. Postoperatively, the imatinib therapy was continued and the follow-up revealed the patient to be clinically free of recurrence after 10 months 5 .

In another patient, the absence of tumour was not able to be achieved surgically in the case of a recurrence and after 4 months of imatinib therapy, progression was noted. Subsequent chemotherapy with paclitaxel (180 mg/m 2 ) and carboplatin (AUC5) q21d revealed a good response and a clear reduction in tumour size after 10 cycles 12 .

In the case of the third reported patient, imatinib was used for 6 months following the surgery for recurrent disease; the further clinical course is not reported in the study of Syriac et al. 10 .

Prognosis

The literature reports recurrences and the formation of metastases, especially pulmonary and hepatic, in 10 – 20% of cases. An important criterion for assessing the risk of recurrence appears to be the complete tumour resection with salpingo-oophorectomy and hysterectomy. The median time of recurrence is about 48 months, however recurrences were observed during the period of 13 – 96 months and even later in some isolated cases 12 .

As investigated by Heatly et al., three of the seven patients who experienced a recurrence or residual tumour died (4.8% of the 63 cases listed) of the disease 4 .

By contrast, more current data from Kwon et al. from 2016 present 21 cases worldwide in which a tumour recurrence in the liver, pelvis, appendix 15 , peritoneum or omentum is reported 1 . Of these 21 cases of a malignant FATWO currently known, there is a documented tumour implantation in 15 cases in a period of up to 8 years after the initial disease. In 8 patients, tumour implantation was already present at the initial surgery and 3 of these patients demonstrated a recurrence or metastasis within the first year after surgery. The R0-resected patients without tumour implantations consistently did not demonstrate any recurrence in the scope of the work 14 . A prediction with regard to the clinical course is not currently possible either due to the clinical picture or by means of the histological tumour characteristics, although there are indications of a correlation between high mitotic activity and risk of recurrence 3 ,  16 .

Summary

FATWO represents a rare form of female adnexal tumour which likely originates in the remains of the Wolffian ducts. After metastasis or recurrences appeared in a portion of the cases described, the FATWO was considered to have a certain potential for malignancy. From a histopathological perspective, an adult granulosa cell tumour, which can be differentiated from the FATWO by immunohistochemical features and mutation analyses, should be considered as a differential diagnosis. Indications from imaging performed can also help in making a diagnosis.

Because of the rarity of this disease, there are case reports and reviews which, however, due to the low number of cases, do not permit any universal statements and conclusions regarding which therapeutic measures should be recommended. A surgical option has become established, also in the event of a recurrence, with tumour resection including hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy. The role of chemo- and radiotherapy cannot be assessed to date; platinum- and taxane-based regimens appear to have an advantage over other substances. An individual treatment attempt with imatinib in the case of CD-117 positivity of the tumour can be considered. For more information regarding therapeutic and diagnostic measures, further analyses of cases are needed.

The case we reported supplements the few cases in the literature in which the c-kit status was examined immunohistochemically as well as genomically and a preoperative MRI of the pelvis was performed.

Einleitung

Bei dem sogenannten Female adnexal Tumour of probable Wolffian Origin (FATWO) handelt es sich um eine sehr seltene Form eines weiblichen Adnextumors. Weltweit sind bis heute nur circa 80 Fälle in der Literatur beschrieben 1 . Die meisten dieser Fälle zeigten ein benignes Verhalten, einige jedoch auch einen aggressiven klinischen Verlauf, sodass dem FATWO aktuell ein zumindest geringes malignes Potenzial zugeschrieben wird. Im Dezember 2016 stellte sich eine 33-jährige Patientin, Nulligravida mit bislang unerfülltem Kinderwunsch, mit unklarem Adnexbefund in unserer Klinik vor, der in der abschließenden Diagnostik einen FATWO zeigte. Anhand dieses klinischen Falles soll im Folgenden eine Literaturübersicht über Diagnostik, Therapie und Prognose dieser Erkrankung gegeben werden.

Epidemiologie und Lokalisation

1973 wurde von Kariminejad et al. erstmals eine Tumorform der weiblichen Adnexe beschrieben, deren Ursprung des morphologischen Aspekts wegen in den Residuen der Wolffʼschen Gänge vermutet wurde. Diese finden sich embryologisch bedingt auf der Strecke zwischen Ovarhilus über Mesosalpinx und laterale Uteruswand bis zum äußeren oberen Vaginaldrittel. Am häufigsten treten diese Tumoren parametran oder in der Tube auf 2 , es wurden auch Fälle beschrieben, in denen ein FATWO im Ovar auftrat 3 . In einem Review von Heatly et al. aus dem Jahre 2009 wurden 63 Fälle weltweit untersucht. Bei 11,1% (7 Patientinnen) der Patientinnen kam es zu Rezidiven oder Residuen des Tumors, 3 Patientinnen (4,8%) verstarben an der Erkrankung 4 . Das Erkrankungsalter liegt zwischen 15 und 81 Jahren, der Median bei 50 Jahren 5 .

Diagnostik

Eine japanische Veröffentlichung untersucht 5 Fälle eines FATWOs, in denen, retrospektiv ausgewertet, die präoperative Bildgebung mittels Magnetresonanztomografie (MRT) einen Hinweis auf die Tumorentität geben konnte. Hier liegen im FATWO histologisch glatte Muskelzellen vor, die sich in der T2-Wichtung der MRT-Bildgebung als signalarmer Saum darstellen, die zwar bei anderen benignen Ovarialprozessen auch vorliegen können, beim Ovarialkarzinom dahingegen nicht vorkommen 6 . Die MRT-Bildgebung unserer Patientin wurde nach Erhalt des histopathologischen Ergebnisses erneut auf die genannten Merkmale untersucht, die beschriebenen bildmorphologischen Kriterien ließen sich auch in unserem Fall finden.

Nach sonografischem Verdacht auf eine zystisch-solide Raumforderung der Adnexe bei unauffälligen Tumormarkern (Ca-125 bei 23,1 U/ml, CEA bei 0,3 µg/l) wurde aufgrund der ungewöhnlichen Struktur der Raumforderung zur operativen Planung eine MRT-Bildgebung des Beckens durchgeführt.

In der linken Adnexloge, dorsolateral zwischen einem unauffällig konfigurierten Uterus und linkem Ovar stellte sich eine 6,0 × 5,0 × 5,6 cm messende, lobulierte gemischt zystisch-solide Raumforderung dar. Es zeigte sich ein 1 mm breiter, in der T2-Wichtung hypointenser Randsaum mit starker Kontrastmittelanreicherung ( Abb. 1 und 2 ).

Abb. 1

 MRT Becken in koronaler Ebene. Raumforderung im linken Unterbauch dorsolateral zwischen Uterus und linkem Ovar. Es zeigt sich das „Rim-Sign“ (signalarmer, den Tumor umrandender Saum). a  koronale fettgesättigte T1-gew. Sequenz nach i. v. Kontrastmittelgabe; b  koronale T2-gewichtete Sequenz.

Abb. 2

 MRT Becken in transversaler Ebene. Raumforderung im linken Unterbauch, charakteristisch für die hohe Zellularität des FATWOs zeigt sich im linken Bild ( a ) der Tumor hyperintens in der DWI-Sequenz bei hohen b-Werten (b800); rechts ( b ) entsprechend niedriges Signal in der ADC-Map.

Die soliden Tumoranteile zeigten nach intravenöser Kontrastmittelgabe eine moderate Kontrastmittelaufnahme und stellten sich in der diffusionsgewichteten Aufnahme stark diffusionsgestört als Hinweis auf eine hohe Zellularität dar.

Es wurde die Indikation zur laparoskopischen Tumorentfernung und Chromopertubation gestellt. Intraoperativ zeigte sich im Bereich des kleinen Beckens eine halbfaustgroße zystische paratubare Raumforderung links ( Abb. 3 ). Tuben und Ovarien beidseits zeigten sich indes beidseits unauffällig. Auf der rechten Seite erfolgte bei der Chromopertubation ein prompter Blauaustritt, links blieb dieser aus. Bei der laparoskopischen Exstirpation des Befundes unter Einsatz eines Bergesacks entleerte sich teilweise liquides, teilweise talgiges Sekret in den Bergebeutel.

Abb. 3

 Intraoperatives Bild des FATWOS: an der Spitze der Fasszange zeigt sich links parametran, dorsal der Tube die etwa halbfaustgroße Raumforderung. Oben im Bild der Uterus.

Histologisch können FATWOs ein mannigfaltiges Bild zeigen; häufig beschrieben werden ein Nebeneinander verschiedener Komponenten, wie solide oder diffuse Wachstumsmuster mit vereinzelten Vakuolen oder Tubuli ( Abb. 4 ). Kribriforme Wachstumsmuster werden ebenso genannt wie tubuläre oder zystische Strukturen. Häufig umgibt eine fibröse Kapsel den Tumor, die von neoplastischen Zellen durchzogen sein kann. In „Blausteinʼs Pathology of the female genital Tract“ finden sich für den FATWO folgende immunhistochemische Merkmale: Positivität für CD10 und Zytokeratine (die Panzytokeratine Antikörper AE1/3 und Cam5.2 sowie auch Zytokeratin 7). Darüber hinaus sind auch Vimentin sowie als Marker des Keimstrangstromas Calretinin und Inhibin in den meisten Fällen positiv, wohingegen eine Reaktivität für den Östrogen- und Progesteronrezeptor seltener beschrieben wird 7 ,  8 .

Abb. 4

 Mikroskopisches Bild des FATWO, HE-Färbung, Vergrößerung 1 : 200, gut erkennbar ist das netzartig-löcherige Wachstumsmuster des Tumors und die hohe Zellularität.

Im Hinblick auf die Zytomorphologie wirkten die Tumorzellen teils epitheloid, teils spindelzellig mit runden bis ovalären, relativ gleichmäßigen Zellkernen und nur fokal schwach erkennbaren Nukleoli. In den immunhistochemischen Zusatzuntersuchungen zeigte sich eine konsistente Positivität für Inhibin und eine unregelmäßige, diffuse Reaktivität für SF1 sowie eine partielle Positivität für Calretinin und CD56. In der Synapthophysin-Färbung zeigten allenfalls einzelne Tumorzellen eine ganz schwache Reaktivität und die Chromogranin-Immunhistochemie fiel negativ aus. Weiterhin zeigte sich eine Positivität der Tumorzellen für CD99 und WT1. Auch der Panzytokeratinmarker AE1/3 reagierte über größere Abschnitte in den Tumorzellen positiv, ferner fand sich auch eine deutliche Positivität für Zytokeratin 19, wohingegen die Färbungen gegen Zytokeratin 7 und EMA negativ ausfielen, wie auch für Actin. Darüber hinaus fand sich eine fokale Reaktivität des Tumors für CD10. Die Tumorzellen blieben negativ in der Färbung für den Östrogenrezeptor und die Färbung für den Progesteronrezeptor war nur an wenigen Stellen schwach positiv. Die proliferative Aktivität (Ki67-Immunhistochemie) war sehr niedrig (< 5%). Eine zusätzlich noch durchgeführte Immunhistochemie für CD117/c-kit fiel in den Tumorzellen negativ aus.

Weiterhin wurde zur Bestimmung des c-KIT-Mutationsstatus noch eine Mutationsanalyse mittels Next Generation Sequencing (Ion Torrent PGM) unter Verwendung des Ion AmpliSeq ™ Cancer Hotspot Panel v2 durchgeführt. In den ausgewerteten Exonen des c-KIT-Gens (Exon 9, 11, 13 und 17) zeigten sich keine genetischen Alterationen, entsprechend wildtypischen, unmutierten Sequenzen.

Darüber hinaus wurde auch die für adulte GCT übliche (> 90%) FOXL2-Mutation überprüft und konnte nicht nachgewiesen werden.

Differenzialdiagnostisch kommt wie in unserem Fall zunächst vermutet ein adulter Granulosazelltumor (GCT) in Betracht, welcher viele morphologische und immunhistochemische Parallelen zum FATWO aufweist. Wegweisend ist neben den bei GCTs histologisch häufig deutlicher zu findenden Kernkerben („nuclear grooves“) und der selteneren kräftigen Zytokeratin-Positivität insbesondere die Klinik, speziell die exakte Primärlokalisation des Tumors außerhalb des Ovars im Bereich des ehemaligen Wolff-Gang-Systems. Parametrane adulte Granulosazelltumoren sind zwar vereinzelt in der Literatur beschrieben, hierbei handelt es sich jedoch um echte Raritäten mit 8 in der Literatur beschriebenen Fällen 9 . Ein negativer Befund in der FOXL2-Mutationsanalyse macht einen adulten Granulosazelltumor weiter unwahrscheinlich. In wenigen Fällen wurden FATWOs auf c-kit-Posititvität (CD117) und Mutationen im c-kit-Gen untersucht, die keine einheitlichen Ergebnisse hervorbrachten 5 ,  10 ,  11 ,  12 .

Therapie

Aufgrund der Seltenheit dieser Tumorform gibt es keine eindeutigen Therapieempfehlungen. Derzeit ist die chirurgische Tumorentfernung die Methode der Wahl. Dabei wird meist eine Hysterektomie mit beidseitiger Salpingo-Oophorektomie durchgeführt, aber auch je nach Alter und Lebenssituation der Patientin wurde teilweise ein fertilitäterhaltendes Vorgehen gewählt. Das Rezidivrisiko hier scheint jedoch höher zu sein. Die operative Therapie wurde nahezu in allen Fällen mittels Laparotomie durchgeführt 13 .

Nach Erhalt des histologischen Ergebnis wurde bei unserer Patientin ein Staging mittels Computertomografie von Thorax und Abdomen durchgeführt. Hier zeigte sich kein Hinweis auf viszerale oder lymphogene Metastasenbildung, In der Leber zeigte sich eine hypodense Läsion, die in der weiteren Abklärung sonografisch als Hämangiom eingestuft wurde. Bei bestehendem ausgeprägten Kinderwunsch wurde mit der Patientin zunächst eine linksseitige Salpingektomie besprochen. Die Durchführung dieser Operation ergab histopathologisch noch einen 1 mm großen Tumoranteil paratubar links im Bereich der Mesosalpinx. Der Patientin wurde zur engmaschigen Nachsorge sowie einer Komplettierungsoperation nach Abschluss der Familienplanung geraten. Anfang Juni 2017 stellte sich die Patientin mit spontan eingetretener intakter Frühschwangerschaft bei uns vor. Die Patientin wurde im Februar 2018 mit 41 + 0 Schwangerschaftswochen mittels Spontanpartus nach spontanem Wehenbeginn komplikationslos entbunden. Es wurde erneut die Komplettierungsoperation empfohlen, die bei aktuell noch nicht abgeschlossener Familienplanung derzeit jedoch von der Patientin noch nicht gewünscht wird.

Für nur wenige Fälle (jeweils 3 Patientinnen) ist eine adjuvante Radiotherapie oder platinbasierte Chemotherapie beschrieben, je 1 Patientin aus jeder Gruppe entwickelte ein Rezidiv 3 .

In den wenigen berichteten Fällen eines lokalen Rezidivs scheint das operative Tumordebulking den höchsten Stellenwert zu besitzen, während der Nutzen einer Chemotherapie und Radiotherapie als gering angesehen wird, wobei die Kombination eines Platinderivats mit Paclitaxel am wirksamsten zu sein scheint 5 ,  10 ,  12 .

Für eine Chemotherapie im Rezidivfall (10 berichtete Fälle) wurden Cisplatin/Cyclophosphamid, Etoposid/Ifosfamid/Carboplatin, Cisplatin/Paclitaxel, Carboplatin/Paclitaxel mit Leuprorelin sowie Irinotecan mono appliziert. Zu den Strahlentherapien finden sich in den veröffentlichten Fällen keine detaillierten Angaben.

Endokrine Therapieversuche mit Leuprorelin simultan zur Chemotherapie oder Medroxyprogesteronacetat (MPA) konnten trotz Hormonrezeptorposititvität einen Progress der Erkrankung nicht verhindern 14 .

In 3 der 4 publizierten Fälle, in denen eine immunhistochemische c-kit-Positivität (CD117) nachgewiesen wurde, wurde analog zu c-kit-positiven gastrointestinalen Tumoren Imatinib ein Tyrosinkinaseinibitor angewendet.

Steed et al. beschreiben den Fall einer Patientin, die nach wiederholten Rezidivoperationen und diversen Chemotherapieschemata ein radiologisches Ansprechen unter Imatinib zeigte. Aufgrund von unklaren Unterbauchschmerzen erfolgte eine erneute Exploration und Tumorresektion, die eine makroskopische Tumorfreiheit erzielte. Histopathologisch zeigten sich Nekroseareale im Tumorgewebe, die als potenzielles Therapieansprechen interpretiert wurden. Postoperativ wurde die Imatinibtherapie fortgeführt, im Follow-up zeigte sich die Patientin nach 10 Monaten klinisch rezidivfrei 5 .

Bei einer weiteren Patientin konnte im Rezidivfall operativ keine Tumorfreiheit erreicht werden und nach 4 Monaten Imatinibtherapie zeigte sich ein Progress. Eine anschließende Chemotherapie mit Paclitaxel (180 mg/m 2 ) und Carboplatin (AUC 5) q21d zeigte nach 10 Zyklen ein gutes Ansprechen und eine deutliche Reduktion der Tumorgröße 12 .

Bei der 3. berichteten Patientin wurde nach Rezidivoperation für 6 Monate Imatinib angewendet, der weitere Verlauf wird in der Studie von Syriac et al. nicht berichtet 10 .

Prognose

In der Literatur finden sich in 10 – 20% der Fälle Rezidive und Metastasenbildung, vor allem pulmonal und hepatisch. Ein wichtiges Kriterium zur Abschätzung des Rezidivrisikos scheint hierbei die vollständige Tumorresektion mit Salpingo-Oophorektomie und Hysterektomie zu sein. Der mediane Zeitpunkt des Rezidivs liegt bei circa 48 Monaten, beobachtet wurden Rezidive vor allem im Zeitraum von 13 – 96 Monaten, vereinzelt auch noch später 12 .

Wie von Heatly et al. untersucht wurde, verstarben 3 der 7 Patientinnen, bei denen Rezidive oder Tumorresiduen auftraten (4,8% der 63 aufgeführten Fälle) an der Erkrankung 4 .

Aktuellere Daten von Kwon et al. aus dem Jahr 2016 führen dagegen 21 Fälle weltweit auf, in denen von einem Tumorrezidiv in Leber, Becken, Appendix 15 , Peritoneum oder Omentum berichtet wird 1 . Von diesen aktuell bekannten 21 Fällen eines malignen FATWO findet sich in 15 Fällen eine dokumentierte Tumorimplantation in einem Zeitraum von bis zu 8 Jahren nach Ersterkrankung. Bei 8 Patientinnen lag bei Erstoperation bereits eine Tumorimplantation vor, 3 davon zeigten ein Rezidiv oder Metastasierung innerhalb des 1. Jahres nach OP. Die R0-resezierten Patientinnen ohne Tumorimplantate wiesen durchweg im Rahmen der Arbeit kein Rezidiv auf 14 . Eine Prädiktion hinsichtlich des Verlaufs ist derzeit weder aufgrund des klinischen Bildes noch mithilfe der histologischen Tumormerkmale möglich, obwohl es Hinweise auf eine Korrelation zwischen hoher mitotischer Aktivität und Rezidivrisiko gibt 3 ,  16 .

Zusammenfassung

Der FATWO stellt eine seltene Form weiblicher Adnextumoren mit anzunehmendem Ursprung in Residuen der Wolffʼschen Gänge dar. Nachdem bei einem Teil der beschriebenen Fälle eine Metastasierung oder Rezidive auftraten, wird dem FATWO ein gewisses Malignitätspotenzial zugeschrieben. Von histopathologischer Seite ist differenzialdiagnostisch ein adulter Granulosazelltumor in Betracht zu ziehen, der sich durch immunhistochemische Merkmale und Mutationsanalysen vom FATWO abgrenzen lässt. Auch bildgebende Hinweise können zur Diagnosestellung beitragen.

Durch die Seltenheit dieser Erkrankung existieren zwar Fallberichte und Reviews, die aber aufgrund der geringen Fallzahl keine allgemeingültigen Aussagen und Schlussfolgerungen ermöglichen, welche therapeutischen Maßnahmen zu empfehlen sind. Etabliert hat sich ein operatives Vorgehen, auch im Rezidivfall mit Tumorresektion inklusive Hysterektomie und beidseitiger Salpingo-Oophorektomie. Die Rolle einer Chemo- und Radiotherapie kann bisher nicht beurteilt werden, platin- und taxanbasierte Schemata scheinen einen Vorteil anderen Substanzen gegenüber zu haben. Ein individueller Therapieversuch mit Imatinib bei CD-117-Posititivät des Tumors kann in Erwägung gezogen werden. Für weitere Erkenntnisse zu therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen werden weitere Analysen von Fällen benötigt.

Der von uns berichtete Fall ergänzt die wenigen Fälle in der Literatur, in denen der c-Kit-Status sowohl immunhistochemisch als auch genomisch untersucht wurde und ein präoperatives MRT des Beckens erfolgte.