[Effect of the use of heuristics on diagnostic error in Primary Care: Scoping review].

OBJECTIVE: To assess the use of representativeness, availability, overconfidence, anchoring and adjustment heuristics in clinical practice, specifically in Primary Care setting.
DESIGN: Panoramic review (scope review). DATA SOURCES: OvidMedline, Scopus, PsycoINFO, Cochrane Library and PubMed databases. Each one of the selected studies was reviewed applying TIDIER criteria (Template for Description of the Intervention and Replication) to facilitate their understanding and replicability. SELECTION OF STUDIES: A total of 48 studies were selected that analyzed availability heuristics (26), anchoring and adjustment (9), overconfidence (9) and representativeness (8).
RESULTS: From the 48 studies selected, 26 analyzed availability heuristics, 9 anchoring and adjustment, 9 overconfidence; and 8 representativeness. The study population included physicians (35.4%), patients (27%), trainees (20.8%), nurses (14.5%) and students (14.5%). The studies conducted in clinical practice setting were 17 (35.4%). In 33 of the 48 studies (68,7%) it was observed heuristic use in the population studied. Heuristics use on diagnostic process was found in 27 studies (54.1%); 5 of them (18%) were carried out in clinical practice setting. Of the 48 studies, 6 (12,5%) were performed in Primary Care, 3 of which studied diagnostic process: only one of them analyzed the use of heuristics in clinical practice setting, without demonstrating bias as consequence of the use of heuristic.
CONCLUSION: The evidence about heuristic use in diagnostic process on clinical practice setting is limited, especially in Primary Care.

Introducción

La seguridad del paciente es uno de los principales objetivos estratégicos de los sistemas sanitarios, sin embargo, el error diagnóstico (ED) sigue siendo un factor escasamente investigado, es probable que porque el diagnóstico sigue contemplándose como un arte individual, cuya complejidad dificulta su estudio.

El Institute of Medicine (IOM) define ED como «el fracaso en establecer o comunicar de forma precisa y oportuna el problema de salud que afecta a un paciente»; otros autores lo definen como «cualquier fallo en el proceso diagnóstico que implique ignorar un diagnóstico, establecer un diagnóstico de forma equivocada, o retrasar su identificación».

El error clínico en su conjunto (y no solo el producido durante el proceso diagnóstico) supone la 3.ª causa de muerte en Estados Unidos; aunque pueda discutirse esta cifra, su relevancia es indiscutible. Un trabajo que sintetiza 3 estudios poblacionales en ámbito ambulatorio obtiene una tasa de ED del 5,08%, lo que afectaría anualmente a 12 millones de estadounidenses. En España la prevalencia de efectos adversos en consultas de Atención Primaria (AP) se estima en 18,63‰: los factores relacionados con el diagnóstico son responsables del 14%.

La incidencia del ED depende de la especialidad médica que se analice: en especialidades perceptuales (Radiología, Anatomía Patológica) la incidencia oscilaría entre el 2 y el 5%, mientras que en las especialidades clínicas (Medicina de Familia, Medicina Interna) alcanzaría el 15%. Graber et al. diferencian 3 tipos de ED: errores «no culpables» (el paciente «no presenta con claridad sus síntomas» o la enfermedad es silente o atípica), errores sistémicos (fallos de carácter técnico u organizacional) y errores cognitivos (fallos en el proceso de percepción y razonamiento). Específicamente en el ámbito ambulatorio, los factores cognitivos serían responsables del 79% de los errores.

La teoría de proceso dual diferencia 2 procedimientos de decisión: el sistema 1 opera de forma automática, rápida y sin aparente esfuerzo, mientras el sistema 2 es lento, analítico y precisa de un esfuerzo deliberado. Kahneman incluye en el sistema 1 las 2 variantes del pensamiento intuitivo —el experto y el heurístico—, así como la percepción y la memoria. En condiciones de incertidumbre, los juicios se sustentan con frecuencia en el uso de dichos heurísticos: «cuando la valoración de un determinado atributo específico es sustituida por otra propiedad del objeto, el atributo heurístico o de sustitución, que es fácilmente recuperado por la mente».

El uso de heurísticos puede originar sesgos, que sirven de «marcadores» de aquellos. Por ejemplo, el heurístico de disponibilidad origina sesgo cuando ignoramos la frecuencia real de las posibles causas de un evento, seleccionando las más impactantes en lugar de las más frecuentes.

Existen discrepancias respecto al uso de heurísticos en la decisión: desde los que lo consideran un recurso adecuado para la decisión (Gigerenzer, Klein, Norman), hasta los que lo valoran como un factor determinante del error (Kahneman, Croskerry).

Se han descrito más de 100 heurísticos en la literatura. Este trabajo revisa la evidencia empírica en 4 de ellos (representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste, exceso de confianza), al ser los primeros heurísticos descritos, ser sobre los que se ha realizado un mayor número de estudios y tener efectos potenciales en la práctica clínica.

El heurístico de representatividad alude al «grado de correspondencia que existe entre una muestra y una población». El de disponibilidad establece la frecuencia de un suceso por la facilidad con la que es recuperado por la mente. En el anclaje (anchoring), una cifra no significativa (el ancla), presentada antes de realizar un juicio, condiciona la interpretación de la información conocida posteriormente. En el ámbito clínico, el anclaje supone focalizarse en cierta característica clínica del paciente, lo que impide una valoración adecuada de la información recogida posteriormente. El empleo del heurístico de exceso de confianza (overconfidence) supone situar la opinión por encima de las pruebas existentes.

El estudio se focalizó en AP por las siguientes razones: en esta los médicos deben tomar decisiones sobre problemas a menudo escasamente definidos, en un escaso margen de tiempo, y en condiciones de elevada incertidumbre, circunstancias en las que podría ser relevante el uso de heurísticos.

Para su análisis se empleó como metodología la revisión panorámica (scoping review). A diferencia de las revisiones sistemáticas, empleadas para responder preguntas específicas, la revisión panorámica está especialmente indicada para «presentar una amplia panorámica de la evidencia correspondiente a un tópico, con independencia de la calidad de los estudios, siendo especialmente útiles cuando se examinan áreas emergentes, con el fin de clarificar conceptos e identificar vacíos de conocimiento»: es una metodología considerada idónea para orientar la investigación en ámbitos de estudio complejo.

Los objetivos de la revisión son 3:

Evaluar la evidencia sobre el uso de heurísticos en la práctica clínica real.

Analizar el efecto del uso de heurísticos en AP.

Evaluar el efecto del uso de heurísticos en el ED (sistema 1) en comparación con procedimientos de razonamiento del sistema 2 (analítico).

Métodos

Se siguieron las 5 fases propuestas por Arksey y O’Malley (2005) para la realización de revisiones panorámicas:

Identificar la pregunta de investigación

¿Qué se sabe respecto al efecto del uso de los heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza en condiciones reales de práctica clínica y, específicamente, en el ámbito de la AP?

Se considera «estudio en condiciones reales» el realizado sobre pacientes atendidos, incluyendo los que analizan las propias valoraciones de los pacientes sobre el proceso de atención recibido. Se considera «estudio hipotético» aquel en el que los participantes valoran una situación (presentación de un caso clínico, real o teórico, simulación).

Identificación de los estudios relevantes

Se tomaron como referencia las 2 revisiones encontradas en la literatura que analizan el empleo de heurísticos en el proceso de decisión clínica: la revisión crítica empleando una estrategia de búsqueda sistemática de Blumenthal-Barby y la revisión sistemática de Saposnik et al.. Puesto que sus respectivos periodos de estudio abarcan desde 1980 hasta 2013 en el primer caso y desde 1980 hasta mayo de 2015 en el segundo, se consideró pertinente realizar una nueva revisión por no estar incluidos en estas revisiones los trabajos publicados de 2015 a 2017 (periodo en que aumentó la producción científica en este ámbito de forma significativa), y por no focalizarse específicamente en estudios realizados en AP. Con el fin de maximizar la identificación de trabajos realizados en el ámbito de esta e identificar su proporción respecto al total de estudios realizados, se analizaron todos los estudios sobre heurísticos obtenidos.

En una primera fase, se seleccionaron, de la revisión de Blumenthal-Barby, los trabajos identificados en ella sobre los 4 heurísticos seleccionados.

En una segunda fase se replicó esa misma estrategia de búsqueda de estos autores en el periodo 2013-2017: para ello se revisó OvidMedline, Scopus, PsycoINFO, Cochrane Library y PubMed, así como las listas de referencias obtenidas de los artículos seleccionados; también se revisaron las publicaciones y libros de conferencias de la principal asociación sobre ED. Los términos MeSH («heuristics», «decisión making» y «biases») se restringieron al título, resumen y abstract, adecuados a la taxonomía de cada base de datos. Para identificar otros artículos, 2 expertos en decisiones médicas proporcionaron una lista de documentos no obtenidos en la búsqueda.

Los artículos recuperados en esta segunda fase se añadieron a los artículos identificados en la revisión de Blumenthal-Barby; se obtuvo el listado final, que abarca, por tanto, el periodo 1980-2017. Por último, se compararon los resultados obtenidos con los incluidos en la revisión sistemática de Saposnik et al. (que abarca hasta mayo de 2015) antes de elaborar el listado final de referencias.

Selección de estudios

Se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión definidos en la revisión de Blumenthal-Barby, excluyendo los trabajos sobre heurísticos y sesgos cognitivos sin investigación empírica original (análisis éticos, desarrollo de instrumentos, modelos teóricos, estudios de casos y editoriales), o que no hubieran sido revisados por pares.

Recolección y categorización de los datos

El proceso completo se representa en la figura 1 (esquema general del estudio).

Figura 1

Esquema general del estudio. Diagrama de flujo de la búsqueda de literatura realizada sobre empleo de heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza en el proceso de decisión médica.

Resumen y reporte de la información

Se sintetizó la información de cada artículo seleccionado según se describe en la tabla 1.

Tabla 1

Información obtenida de los artículos seleccionados

Dimensión	Definición	Campos identificados
Tipo de heurístico	El tipo de heurístico o sesgo objeto de estudio(Si son varios se incluyen en cada categoría)	• Representatividad («grado de correspondencia entre una muestra y una población»)• Disponibilidad (establecimiento de la frecuencia de un suceso por la facilidad con la que viene a la mente)• Anclaje y ajuste (tendencia a focalizarse en cierta característica clínica inicial del paciente, sin ser capaz de valorar adecuadamente la información posterior)• Exceso de confianza (tendencia a actuar con información incompleta, situando la opinión por encima de las pruebas)
Población de estudio	Término que define a los sujetos de estudio	• Población general (personas no implicadas en la decisión)• Pacientes (individuos que toman una decisión sobre su propia atención)• Familiares de pacientes (individuos que toman una decisión sobre la atención de un familiar o amigo)• Estudiantes (realizan estudios de grado)• Residentes (participan en un programa de especialización)• Médicos (graduado en medicina)Enfermería (graduado en enfermería)
Tipo de estudio	Condiciones generales en que se realiza el estudio	• Real (información procedente de casos reales de atención)• Hipotética (información obtenida de la respuesta a situaciones hipotéticas, tales como escenarios simulados o casos supuestos). Por ejemplo, un caso clínico que, aunque fue real, no ha sido realmente atendido por la persona estudiada

Para facilitar la comprensión de los estudios seleccionados, dada la heterogeneidad de sus condiciones, población de estudio, metodología y escenario, se revisó cada uno de ellos aplicando los criterios simplificados de TIDieR (Template for Intervention Description and Replication), cuya descripción se incluye en la tabla 2. Los resultados de la aplicación del TIDieR están disponible en el Anexo 1.

Tabla 2

Criterios TIDieR (Template for Intervention Description and Replication)

Criterio TiDIER	Traducción del Criterio	Definición
Brief name	Breve descripción del artículo	Frase que describe brevemente el estudio
Why	Por qué se realizó el estudio	Teoría, marco u objetivo que enmarca la realización del estudio
What/how	Qué y cómo se realizó (materiales y procedimiento) Forma de prestar la intervención	Materiales: materiales físicos o informativos utilizados en el estudioProcedimientos: actividades, procesos o procedimientos empleados en el estudio
Who provider	Quiénes participaron en el estudio	Proveedores de información para el estudio, incluyendo su cualificación, experiencia o entrenamiento específico
Where	Dónde se llevó a cabo	Tipo de localización donde se llevó a cabo
WhenHow much	Cuándo y cuánto se estudió	Número de veces que la intervención analizada fue realizada y en qué periodo de tiempo
Tailoring	Qué adaptaciones sufrió el estudio	Si la intervención fue adaptada o ajustada a un entorno o perfil específico, indicar qué adaptación se realizó, por qué, cuándo y cómo
Modifications	-	Incluido en el epígrafe anterior
How well	En qué grado se realizó lo inicialmente planeado	Grado en que lo realizado se ajustó a lo inicialmente previsto

Fuente: Adaptado de TIDieR Check list (http://www.consort-statement.org/resources/tidier-2).

Todos los estudios seleccionados fueron analizados según los criterios de calidad metodológica utilizados en el trabajo de Blumenthal-Barby.

Resultados

La síntesis de información de los artículos seleccionados se incluye en las Tabla 3, Tabla 4, Tabla 5, Tabla 6. La tabla 7 resume los principales resultados obtenidos.

Tabla 3

Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgos de disponibilidad

Autorañopaís	N.° de casos	Población de estudio	Condiciones de estudio	Fuente de información	Tipo de metodología	Tipo de decisión	Escenario/ámbito clínico	Conclusión	Presencia de sesgo
Mamede2014Holanda	72	Residentes	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Diagnóstico	Hospital (Medicina Interna)	Sesgo (pero no necesariamente de disponibilidad)La presencia de distracciones llamativas (salient distracting features) puede reducir la precisión diagnóstica aumentando el error si aparecen al inicio del caso y este es complejo	Sí
Peipins2015EE. UU.	2.524	Pacientes	Reales	Entrevista	Cuantitativo	Prevención (cribado)	Poblacional(Oncología)	SesgoExperiencias familiares previas en relación con el cáncer influyen en las percepciones personales de riesgo	Sí
Elstad2015EE. UU.	126	Médicos	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Prevención (cribado)	Atención Primaria (Medicina Familiar)	Posible sesgoEl cribado de cáncer de próstata se considera más capaz de producir daño potencialmente que el cáncer de colon, lo que es mediado por las impresiones dominantes respecto al cribado	Sí
Cavazos2008EE. UU.	25	Médicos	Reales	Entrevista	Cualitativo	Tratamiento	Hospital (Miscelánea)	Sesgo no demostradoUna heterogénea serie de influencias actúan como barreras para la adherencia a las guías de práctica sobre AINE	No concluyente
Dale 2006EE. UU.	81	Médicos	Hipotético	Simulación (Visionado de Vídeos)	Cuantitativo	Diagnóstico	Hospital (Cirugía Vascular)	Sesgo no demostradoExperiencias negativas recientes puede influir en la decisión clínica, independientemente de la experiencia y disponibilidad de información estadística	No concluyente
Stiegler2012EE. UU.	32	Residentes	Hipotético	Simulación	Cuantitativo	Diagnóstico Tratamiento	Hospital (Anestesiología)	Sesgo no demostrado9 sesgos cognitivos fueron seleccionados durante la observación de simulaciones en anestesia, entre ellos, los de disponibilidad, anclaje y exceso de confianza	No concluyente
Armstrong2003EE. UU.	229	Pacientes	Reales	Cuestionario	Cuantitativo	Diagnóstico	Centro no asistencial (universidad)/(Genética)	Sesgo no demostradoEl uso del test BRCA1/2 en mujeres en consejo genético se asocia a características innovadoras y compatibilidad del test con sus valores	No concluyente
Mamede2010Holanda	36	Residentes	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Diagnóstico	Hospital (Medicina Interna)	Sesgo en subpoblaciónExistencia de sesgo de disponibilidad en los residentes más experimentados	Sesgo en subpoblación
Shen2010Israel	429	Médicos	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Tratamiento	Hospital (Ginecología)	SesgoLa conducta terapéutica (aplicación de cesárea) es influida por las experiencias previas	Sí
Choudhry2006EE. UU.	530	Médicos	Reales	Registro clínico	Cuantitativo	Tratamiento	Hospital (Cardiología)	SesgoMenor prescripción con warfarina después de un evento mayor de sangrado tras su administración	Sí
Freymuth2004EE. UU.	317	Estudiantes	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Tratamiento	Centro no asistencial (universidad)/no especificada	SesgoMayor valoración de información anecdótica que información basada en la tasa base	Sí
Facione2006EE. UU.	28	Pacientes	Reales	Entrevistas	Cualitativo	Diagnóstico	Centro no asistencial (Comunidad)/ (Oncología)	Sesgo no demostradoInfluencia de historias previas tanto en los que retrasan como en los que buscan atención	No concluyente
Peay1998Australia	541	Médicos, pacientes, estudiantes	Hipotético	Cuestionario	Cuantitativo	Tratamiento	Atención Primaria (Medicina Familiar)	SesgoExistencia de discrepancias entre pacientes y médicos en relación con la necesidad de buscar atención, lo que se atribuye al sesgo de disponibilidad	Sí
Ubel2001EE. UU.	537	Población general	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Tratamiento	Centro no asistencial (universidad)/ (Cardiología)	SesgoLa inclusión de testimonios de pacientes influye en la elección de tratamiento	Sí
Fraenkel2005EE. UU.	40	Pacientes	Reales	Grupo focal	Cualitativo	Tratamiento	Hospital(Hepatología)	Sesgo no demostradoLas decisiónes de los pacientes respecto al tratamiento depende de múltiples factores	No concluyente
Farrell2002EE. UU.	40	Pacientes	Reales	Entrevistas	Cualitativo	Diagnóstico	Atención Primaria (Medicina Familiar)	Sesgo no demostradoCreencias subyacentes podrían ser más determinantes que la información aportada en la decisión de los pacientes	No concluyente
Brinckman2009EE. UU.	52	Familiares de pacientes	Reales	Grupo focal	Cualitativo	Tratamiento	Hospital(Psiquiatría)	Sesgo no demostradoMúltiples factores influyen en la decisión	No concluyente
Cioffi2001Australia	32	Enfermeros	Reales	Entrevistas	Cualitativo	Tratamiento	Hospital(Emergencias)	SesgoLas experiencias previas se utilizan en forma de heurísticos de disponibilidad, representatividad y anclaje y ajuste	Sí
Dillard2010EE. UU.	1.533	Población general	Reales	Viñetas	Cuantitativo	Prevención (Cribado)	Centro no asistencial (universidad)/ No especificado	Sesgo (no necesariamente de disponibilidad)La introducción de narrativas reduce las barreras al cribado, incrementa el riesgo percibido de cáncer y el interés en el cribado	Sí
Kenen	21	Pacientes	Hipotético	Entrevistas	Cualitativo	Pronóstico	Hospital	Sesgo	Sí
2003Reino Unido							(Genética)	Las mujeres participantes usan heurísticos de representatividad, disponibilidad y anclaje a la hora de interpretar su riesgo de cáncer
Poses1991EE. UU.	34	Residentes	Reales	Registro Clínico	Cuantitativo	Diagnóstico	Hospital(No especificado)	SesgoEl juicio diagnóstico intuitivo fue influido por los heurísticos de disponibilidad y valor	Sí
Volandes2009EE. UU.	200	Pacientes	Hipotético	Simulación (Visionado de Vídeos)	Cuantitativo	Preferencias (Pacientes)	Atención Primaria (Medicina Familiar)	Sesgo (no necesariamente de disponibilidad)Pacientes expuestos a un vídeo que representa a paciente con demencia avanzada optan con más frecuencia por objetivos de mayor bienestar personal	Sí
Williams2009Australia	23	Pacientes	Reales	Entrevistas	Cualitativo	Tratamiento	Hospital (Nefrología)	SesgoLos participantes infravaloran su riesgo por el hecho de haber tomado medicación durante años y prefieren no preocuparse por su estado de salud	Sí
Winterbottom2012Reino Unido	647	Estudiantes	Hipotético	Simulación (Actores)	Cuantitativo	Tratamiento	Centro no asistencial (universidad)/(Nefrología)	Sesgo (no necesariamente de disponibilidad)Los participantes elegían con más frecuencia modalidades presentadas por pacientes que por médicos	Sí
Cioffi1998Australia	20	Enfermeros	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Diagnóstico	Hospital(Emergencias)	Sesgo no demostradoEn condiciones de alta incertidumbre se emplean heurísticos, en especial el de representatividad	No concluyente
Heath1991EE. UU.	331	Médicos	Hipotético	Cuestionario	Cuantitativo	Diagnóstico	Hospital (miscelánea)	Sesgo no demostradoSimulación de experiencias de riesgo percibido a exposición por virus de inmunodeficiencia humana se relacionan significativamente con riesgo percibido	No concluyente

En negrita se señalan los estudios sobre más de un heurístico o sesgo.

Tabla 4

Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgo de anclaje y ajuste

Autorañopaís	N.° de casos	Población de estudio	Condiciones de estudio	Fuente de información	Tipo de metodología	Tipo de decisión	Escenario/ámbito clínico	Conclusión	Presencia del sesgo
Kremer2002EE. UU.	13	Pacientes	Reales	Reclamaciones	Cuantitativo y cualitativo	Diagnóstico Tratamiento	Hospital (Anestesiología)	SesgoPresencia de sesgo de anclaje (9/13), hindsight (2/13) disponibilidad (5/13)No demostración de sesgo de efecto marco ni representatividad	Sí
Paine2016EE. UU.	487	Población general	Hipotético	Simulación (visionado de vídeos)	Cuantitativo	Tratamiento	Centro no asistencial (universidad)/(Cardiología)	No sesgoNo se observa uso de heurístico de anclaje en decisión (sí en percepción)	No
Leblanc2002EE. UU.	40	Residentes y Estudiantes	Hipotético	Simulación (visionado de fotografía y caso clínico)	Cuantitativo	Diagnóstico	Centro no asistencial (universidad)/(Medicina Familiar)	Sesgo (no exactamente anclaje)El diagnóstico altera la interpretación de los hallazgos clínicos	Sí
Woodward2009EE. UU.	119	Psicólogos	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Diagnóstico	Centro no asistencial (sociedad científica)/ (Psiquiatría)	SesgoSe observa efecto anclaje al antecedente presentado previamente al caso	Sí
Lau2007Australia	302	MédicosEnfermerosEstudiantes	Hipotético	ViñetasCuestionarios	Cuantitativo	Diagnóstico	Centro no asistencial (universidad)/(no especificado)	SesgoSe observa efecto anclaje	Sí
Sibbald2011Canadá	159	Residentes	Hipotético	Simulación (Simulador cardiopulmonar Harvey)	Cuantitativo	Diagnóstico	Hospital (Medicina Interna)	Sesgo no demostradoExistencia de mayor precisión diagnóstica si se recibe información sobre contexto clínico	No concluyente
Ogdie2012EE. UU.	41	Residentes	Hipotético	Grupo focal	Cualitativo	Diagnóstico	Hospital (Medicina Interna)	Sesgo (reporte de los participantes)Reporte de haber experimentado error diagnóstico derivado del uso de un heurístico (87,8% anclaje; 76% disponibilidad; 46% exceso de confianza)	Sí
Riva2011Italia	423	MédicosEnfermerosEstudiantes	Hipotético	Viñetas (Ordenador)	Cuantitativo	Diagnóstico	Hospital (no especificado)	SesgoLa valoración de la intensidad del dolor está influida por el efecto anclaje	Sí
Brewer2007EE. UU.	290	Médicos Pacientes	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	DiagnósticoPrevención(Cribado)Tratamiento	Atención Primaria (Medicina Familiar)	SesgoEfecto anclaje en juicio (probabilidades de enfermedad) pero no en elección (de tratamiento)	Sí

Tabla 5

Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgo de exceso de confianza (overconfidence)

Autor	N.° de pacientes	Población de estudio	Condiciones (tipo) de estudio	Fuente de información	Tipo de metodología	Tipo de decisión	Escenario (setting)	Presencia de conclusión	Sesgo
Wolfson2000EE. UU.	50	Médicos	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Diagnóstico	Hospital (Rehabilitación)	SesgoLa habilidad funcional fue sobreestimada (si otros resultados eran altos) e infraestimada (si eran bajos)	Sí
Christakis2000EE. UU.	34	Médicos	Reales	Registro Clínico	Cuantitativo	Pronóstico	Sociosanitaria/(Cuidados paliativos)	SesgoLa precisión pronóstica es baja y sistemáticamente optimista	Sí
Graz2005Suiza	197	Médicos Pacientes	Reales	Registro Clínico	Cuantitativo	Pronóstico	Hospital (Neurocirugía)	SesgoLos cirujanos tienden a predicciones optimistas que no se correlacionan con los resultados obtenidos	Sí
Lee2001EE. UU.	31	Médicos Paciente	Real	Registro Clínico	Cuantitativo	Pronóstico	Hospital (Unidad de Trasplante)	Sesgo en subpoblaciónLas predicciones se alinean con los resultados obtenidos cuando la mortalidad es menor del 30%; por encima de ella, los médicos dan bajas estimaciones de supervivencia, mientras que la de los pacientes permanece alta	Sesgo en subpoblación
Poses1991EE. UU.	201	Médicos EstudiantesResidentes	Reales	Cuestionarios	Cuantitativo	Pronóstico	Hospital (Unidad Cuidados Intensivos)	Sesgo en subpoblaciónExistencia de sesgo de ego en estudiantes residentes y sesgo del ego inverso en médicos	Sesgo en subpoblación
Crowley2003EE. UU.	71	Residentes	Hipotético	Simulación (Ordenador)	Cuantitativo	Diagnóstico	Centro no asistencial (conferencias)/(Anatomía Patológica)	SesgoSe detecta el uso de heurísticos tanto cuando el diagnóstico es correcto como cuando es incorrecto	Sí
Meyer2013EE. UU.	118	Médicos	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Diagnóstico	Centro no asistencial (comunidad)/(Medicina Interna)	SesgoLa calibración diagnóstica es peor en los casos más difíciles	Sí
Williams2009Australia	23	Pacientes	Reales	Entrevistas	Cualitativo	Tratamiento	Hospital (Nefrología)	SesgoLos participantes infraestiman su riesgo	Sí
Stiegler2012EE. UU.	32	Residentes	Hipotético	Simulación	Cuantitativo	Diagnóstico Tratamiento	Hospital (Anestesiología)	Sesgo (también de disponibilidad)Observación de 7 de los 9 sesgos seleccionados en más del 50% de las simulaciones	Sí

En negrita se señalan los estudios sobre más de un heurístico o sesgo.

Tabla 6

Características de los estudios incluidos en la revisión: heurístico y sesgo de representatividad

Autor	N.° de casos	Población de estudio	Condiciones de estudio	Fuente de información	Tipo de metodología	Tipo de decisión	Escenario/ámbito clínico	Conclusión	Presencia de sesgo
Brannon2003EE. UU.	182	Enfermeros	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Diagnóstico	No especificado (Emergencias)	SesgoMayor grado de atribución de síntomas a enfermedades cuando los escenarios incluían características de los pacientes además de los síntomas	Sí
Cioffi1997Australia	30	Enfermeros	Hipotético	Simulación	Cuantitativo	Tratamiento	Hospital (Ginecología)	SesgoAnálisis de protocolos verbales demuestra que los heurísticos se emplearon en condiciones tanto de baja como de alta complejidad, en especial, de esta última	Sí
Ferrario2003EE. UU.	219	Enfermeros	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Diagnóstico	Hospital (Emergencias)	SesgoLos heurísticos son más utilizados por enfermeras con mayor grado de experiencia	Sí
Garb1996EE. UU.	53	Psicólogos	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Diagnóstico pronóstico	Hospital (Psiquiatría)	Sesgo en diagnósticoNo sesgo en la predicción	Sí
Kline2017EE. UU.	50	Residentes	Hipotético	Simulación (Visionado de vídeos)	Cuantitativo	Diagnóstico	Hospital (Medicina Interna)	SesgoLos médicos emplean la información de la observación del semblante para realizar inferencias sobre la presencia de enfermedades graves	Sí
Kostopoulou2017Reino Unido	90	Médicos	Hipotético	Viñetas	Cuantitativo	Diagnóstico	Atención Primaria (Medicina Familiar)	SesgoExistencia de una fuerte asociación entre la primera impresión diagnóstica y el diagnóstico final	Sí
Cioffi2001Australia	32	Enfermeros	Reales	Entrevistas	Cualitativo	Tratamiento	Hospital (Emergencias)	SesgoLas experiencias previas se emplean en la forma de heurísticos de disponibilidad, representatividad y anclaje y ajuste	Sí
Kenen2003Reino Unido	21	Pacientes	Hipotético	Entrevistas	Cualitativo	Pronóstico	Hospital (Genética)	SesgoLas mujeres usan heurísticos de representatividad, disponibilidad y anclaje a la hora de interpretar su riesgo de cáncer	Sí

En negrita se señalan los estudios sobre más de un heurístico o sesgo.

Tabla 7

Síntesis de los resultados de la revisión panorámica

Característica	Alternativas	Total	Porcentaje*
Estudios	N.° de estudios	48	100
Población de estudio	Medicina	17	35,4
	Enfermería	7	14,5
	Residentes	10	20,8
	Estudiantes	7	14,5
	Pacientes	13	27
	Otros	6	12,5
Condición de estudio	Condiciones reales	17	35,4
	Condiciones hipotéticas	31	64,6
Metodología	Cuantitativa	38	79,2
	Cualitativa	9	18,8
	Mixta	1	2
Tipo de decisión	Proceso diagnóstico	26	54,1
	Tratamiento	16	33,3
	Pronóstico	5	10,4
	Cribado	4	8,3
	Preferencias	1	2
Escenario	Hospital	27	56,25
	Atención primaria	6	12,55
	Centros no asistenciales	12	25
	Otros	3	6,2
Ámbito clínico	Medicina Familiar	7	14,6
	Medicina Interna	6	12,5
	Emergencias	4	8,3
	Anestesiología	3	6,2
	Cardiología	3	6,2
	Psiquiatría	3	6,2
	Otras	22	45,8
Sesgos	Sesgo en población	33	68,7
	Sesgo en subpoblación	3	6,2
	No sesgo	1	2
	No concluyente	11	22,9

* Los porcentajes parciales de cada característica no necesariamente suman 100%, puesto que pueden coincidir varias alternativas de una misma característica (por ejemplo, un artículo puede estudiar médicos/as, residentes y pacientes).

Distribución de heurísticos y sesgos. Se identificaron 48 estudios que cumplían los criterios de inclusión. En 26 de ellos se analizaba el heurístico de disponibilidad34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, en 9 el de anclaje60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, en otros 9 el de exceso de confianza69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, Williams et al., Stiegler et al.) y en 8 el de representatividad76, 77, 78, 79, 80, 81 Cioffi, Kenen et al.). Cuatro de ellos analizan más de un heurístico (Cioffi, Kenen et al., Williams et al., Stiegler et al.).

La población de estudio incluía profesionales de la medicina en el 35,4% de los artículos, pacientes en el 27%, residentes en el 20,8%, profesionales de la enfermería en el 14,5% y estudiantes en el 14,5%.

El 64,6% de los estudios (n = 31) se llevaron a cabo mediante el análisis de situaciones hipotéticas, generalmente mediante viñetas o casos clínicos supuestos (18 estudios) o escenarios simulados (10 estudios). Los estudios en condiciones reales representaron el 35,4% (n = 17).

El tipo de decisión estudiada y el escenario de análisis se incluyen en la tabla 7. El 12,5% se realizaron en AP. Los estudios fueron realizados en Estados Unidos en más de 2/3 de los casos (68,7%). Ninguno de los artículos procedía de un país de habla hispana.

Presencia de sesgo derivado del empleo de heurístico. Algo más de 2/3 de los estudios seleccionados (33 de 48) confirman la presencia del sesgo analizado en la población estudiada (68,7%); en 3 casos (6,2%) se observa sesgo en una de las subpoblaciones del estudio, y en 12 casos (25%) no se confirmó la presencia de sesgo derivado del uso de heurístico.

El proceso diagnóstico. De los 48 estudios, el 54,1% (26 estudios) abordaban el posible uso de heurísticos durante el proceso diagnóstico. El 18% de estos 26 trabajos se realizaron en escenarios reales (n = 5): de estos, uno estudiaba el heurístico de anclaje y ajuste (a partir del análisis de reclamaciones) y 4, el heurístico de disponibilidad.

El 57,7% de los estudios que analizaron el posible uso de heurísticos durante el proceso diagnóstico se hicieron en ámbito hospitalario (15 de 26), el 27% en centros no asistenciales y el 11,5% en AP.

Uso de heurísticos en AP. De los 48 estudios seleccionados, únicamente 6 se realizaron en AP (12,5%): uno sobre tratamiento, uno sobre prevención a través de cribado y otro sobre preferencias de pacientes. Tres de los 6 analizaban el proceso diagnóstico: uno como población de estudio a pacientes, otro a médicos y un tercero tanto a médicos como a pacientes. En solo uno de ellos se analizaba el uso de heurístico en condiciones reales (Farrell et al.), sin demostrar la existencia de sesgo. Los otros 2 estudios que analizaban proceso diagnóstico se realizaron en condiciones hipotéticas (Brewer et al., Kostopoulou et al.), con sesgo en ambos.

Calidad de los artículos. La calidad media de los artículos fue considerada media-baja (2,0321 sobre 5 en los artículos que emplean metodología cuantitativa y 1,9722 sobre 5 en los que emplean metodología cualitativa).

Discusión

El modelo de proceso dual ha sido relevante a la hora de definir un marco conceptual de los procesos cognitivos de decisión. Para Kahneman et al., las intuiciones adecuadas (sistema 1) serían aquellas en las que personas con experiencia sobre un asunto reconocen elementos familiares en situaciones nuevas y actúan a partir de la información recordada; en el resto de las situaciones, el empleo de procedimientos del sistema 1 (heurísticos), según Kahneman et al. predispone al error. Para Gigerenzer, por el contrario, los heurísticos serían una estrategia adecuada ante la incertidumbre, al tomar decisiones de forma más rápida, precisa y eficiente que mediante un procedimiento analítico (guías, protocolos o algoritmos).

Algunos autores cuestionan la coherencia teórica del modelo de proceso dual (sistemas 1 y 2), y las pruebas sobre su existencia real. Similar controversia existe respecto a la idoneidad del uso de heurísticos en la práctica clínica en las revisiones previas realizadas: así, mientras Blumenthal-Barby cuestiona la premisa de que los heurísticos producen necesariamente peores decisiones, Saposnik et al. consideran necesario identificar los sesgos resultado del uso de heurísticos para evitar el ED.

En esta revisión los estudios en condiciones reales representan algo más de un tercio (35,4%), porcentaje similar al obtenido por Saposnik et al.. La decisión diagnóstica fue el tipo de decisión más estudiada (26 estudios; 54,1%), pero solo 5 de los estudios la analizan en condiciones reales, confirmando la existencia de sesgo en 2 de ellos, referidos al análisis de reclamaciones de pacientes (anclaje y ajuste) y al estudio de registro clínico con residentes (disponibilidad), el único realizado por médicos en su práctica real. Por tanto, la evidencia empírica es insuficiente para determinar si el sesgo derivado del uso de heurísticos es un factor relevante del ED, especialmente dadas las limitaciones de la validez externa de los estudios y su baja calidad. Este resultado es coincidente con la revisión de Saposnik et al., en la que el 60% de los trabajos analizados fueron considerados de calidad baja, según la escala de medida Newcastle-Ottawa.

El 12,5% de los estudios se realizaron en AP (6 estudios): de ellos 3 analizaron el uso de heurísticos en el diagnóstico y solo uno lo analiza en la práctica clínica en condiciones reales, sin encontrar pruebas concluyentes sobre su empleo. La práctica inexistencia de estudios impide extraer conclusiones sobre el empleo de heurísticos en la decisión diagnóstica en AP.

Gigerenzer insiste en la necesidad de que la evaluación de estrategias en materia de cognición compare diferentes alternativas (sistema 1 versus sistema 2); sin embargo, en ninguno de los estudios incluidos en esta revisión, ni en las 2 revisiones tomadas de referencia (Blumenthal-Barby, Saposnik et al.) se encontraron trabajos que comparen el acierto diagnóstico mediado a través del uso de heurísticos frente al obtenido a través de razonamiento analítico y deductivo.

El estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, dada la heterogeneidad en la definición de los términos objeto de análisis, no puede descartarse la existencia de omisiones involuntarias. En segundo lugar, la revisión se restringió a las bases de datos mencionadas, aunque se redujo este problema con la amplia variedad de términos de búsqueda utilizados y la consulta a expertos.

En conclusión, la evidencia empírica disponible sobre la utilización de heurísticos y su papel en el ED en condiciones reales es limitada, y es prácticamente inexistente en el caso del proceso de decisión diagnóstica en AP. No se encontraron estudios que compararan procesos de decisión mediados a través del sistema 1 (intuición, uso de heurísticos) y sistema 2 (guías, algoritmos). Así mismo, es relevante la ausencia de estudios en el contexto latinoamericano.

Dada su potencial importancia en el ED y, por tanto, en la salud de los pacientes, se recomienda investigar el uso de heurísticos en la práctica clínica real y sus posibles diferencias entre AP y hospitalaria, comparando sus efectos con otras alternativas de decisión. Así mismo, sería interesante aportar información desde nuestro propio contexto cultural.

Lo conocido sobre el tema

El error diagnóstico (ED) es una prioridad en seguridad del paciente y un componente sustancial del error clínico, considerado una de las principales causas de muerte.

Aunque el ED puede estar producido por factores organizacionales o cognitivos, estos son especialmente prevalentes.

Entre los factores cognitivos, el empleo de heurísticos ha sido considerado habitualmente un factor predisponente al error diagnóstico.

¿Qué aporta este estudio?

La evidencia sobre la utilización de heurísticos y su papel en el ED en condiciones reales es muy limitada, y es prácticamente inexistente en el caso del proceso de decisión diagnóstica en Atención Primaria.

Dada su potencial importancia en el ED, la escasez de evidencias existentes determina la necesidad de investigar sobre el uso de heurísticos en la práctica clínica real en Atención Primaria y sus consecuencias en la salud de los pacientes.

Financiación

El presente trabajo fue realizado en el marco del proyecto de investigación PI13/01175 de «Efectividad de una intervención para reducir los errores diagnósticos en atención primaria», financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.