[Refractory/relapsed hemophagocytic lymphohistiocytosis treated with ruxolitinib: three cases report and literatures review].

噬血细胞综合征（HLH）是一种以T淋巴细胞和巨噬细胞活化的失控以及炎性细胞因子过度生成为特征的免疫紊乱状态。目前标准的HLH治疗方案，即HLH-94或HLH-04方案，采用依托泊苷、地塞米松联合或不联合环孢素A治疗活动期HLH，将疾病的缓解率从过去的不足10%提高到约70%。HLH-94研究结果提示仍有约30%的患者对标准治疗方案无应答，大多数死亡发生在开始治疗的最初几周[1]。Janus激酶1/2（JAK1/2）抑制剂芦可替尼（ruxolitinib）在原发性和继发性HLH小鼠模型中显示出良好的疗效[2]–[3]。近期，我们应用芦可替尼挽救治疗3例难治/复发性HLH患者，报告如下并进行文献复习。

病例资料

例1，男，19岁，反复发热10个月余。实验室检查：WBC 3.17×109/L，HGB 131 g/L，PLT 78×109/L，血清铁蛋白1 195 µg/L，甘油三酯1.81 mmol/L，纤维蛋白原1.52 g/L，NK细胞活性20.77%（参考值≥15.11%），sCD25 15 558 ng/L（参考值<6 400 ng/L），CD107a、穿孔素、颗粒酶、SAP和XIAP蛋白检测均正常，EB病毒（EBV）-DNA 5.17×108拷贝/L；PET-CT：颈部双侧、颌下、右侧锁骨上区、纵隔、双侧腋窝、肝门、盆壁以及两侧腹股沟多发代谢增高肿大淋巴结显影，脾大。以更昔洛韦、膦甲酸钠抗病毒，莫西沙星抗感染治疗效果欠佳。以HLH-94方案治疗后仍有发热，B超示脾脏18.9 cm×4.7 cm，全血、血浆EBV-DNA分别为1.3×106、<5×105拷贝/L。骨髓活检：EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病Ⅱ级（交界性）；腹股沟淋巴结活检：EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病Ⅱ级。诊断：①HLH；②EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病。予L-DEP方案挽救治疗（脂质体多柔比星40 mg第1天，依托泊苷150 mg第1天，甲泼尼龙80 mg/d第1~5天，培门冬酶1 500 U/m2第3天）。治疗结束第5天患者再次出现发热（体温38.8 °C）。加用芦可替尼20 mg/d治疗，第2天体温降至正常，后续以芦可替尼维持治疗，2周后复查血浆、全血EBV-DNA分别为5.8×105、<5×105拷贝/L，WBC 10.03×109/L，PLT 371×109/L，血清铁蛋白806 µg/L，纤维蛋白原5.40 g/L，甘油三酯0.92 mmol/L，sCD25 4 335 ng/L，B超示脾脏16.2 cm×4.3 cm。芦可替尼维持治疗4周后复发，挽救治疗后疾病未缓解，转归不详。

例2，男，26岁，反复发热3个月余。患者3个月前无明显诱因出现发热、全血细胞减少、肝功能异常，纤维蛋白原1.58 g/L，血清铁蛋白14 333 µg/L，甘油三酯3.25 mmol/L。骨髓象：可见多量EBV阳性细胞及噬血现象。NK细胞活性21.31%。sCD25 39 685 ng/L。CD107a、SAP、XIAP、穿孔素、颗粒酶B在NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞（CTL）上的表达未见异常。B超示脾脏14.4 cm×6.0 cm。全血、血浆EBV-DNA分别为3.9×107、9.5×107拷贝/L。诊断：EBV相关HLH。患者在HLH-94方案治疗后2周出现HLH复发，以L-DEP方案挽救治疗[脂质体多柔比星40 mg第1天，依托泊苷150 mg第1天，甲泼尼龙80 mg/d第1~3天（后逐渐减量），培门冬酶1 500 U/m2第3天]，HLH完全缓解，后续以DEP → L-DEP → DEP方案巩固治疗。治疗结束2周后患者间断发热（体温38.7 °C），血清铁蛋白2 521 µg/L，sCD25 9 805 ng/L，B超示脾脏12.7 cm×4.6 cm，全血、血浆EBV-DNA分别为<5×105、2.3×106拷贝/L。加用芦可替尼20 mg/d后第2天体温降至正常。2周后复查WBC 11.16×109/L，PLT 232×109/L，血清铁蛋白1 523 µg/L，纤维蛋白原3.00 g/L，甘油三酯1.84 mmol/L，B超示脾厚4.7 cm。芦可替尼治疗2周后患者接受异基因造血干细胞移植。目前移植后8个月，病情稳定。

例3，女，57岁。患者间断高热1个月余。实验室检查：全血细胞减少（WBC 2.06×109/L，HGB 99 g/L，PLT 22×109/L），天冬氨酸转氨酶414.4 U/L，总胆红素69.7 µmol/L，直接胆红素47.2 µmol/L，甘油三酯3.66 mmol/L，纤维蛋白原0.54 g/L，血清铁蛋白152 880 µg/L。B超示脾厚4.3 cm。骨髓象：组织细胞占5.5%，免疫分型未见异常细胞。自身免疫系统疾病相关检查未见明显异常。NK细胞活性13.18%（参考值≥15.11%）。CD107a、穿孔素、颗粒酶蛋白在NK细胞及CTL细胞上的表达未见异常。可溶性CD25 33 082 ng/L。全血和血浆均未检出EBV-DNA。诊断：HLH。给予HLH-94方案治疗，体温无下降，症状无好转。予芦可替尼20 mg/d，第2天体温降至正常，血小板计数逐渐升高，2周后复查WBC 5.72×109/L，PLT 279×109/L，血清铁蛋白1 635 µg/L，纤维蛋白原0.80 g/L，甘油三酯1.20 mmol/L。芦可替尼单药维持治疗3个月后疾病复发死亡。

讨论及文献复习

HLH是一种过度免疫活化引起的危及生命的高炎症因子状态。当患者对目前的标准治疗方案无应答时，往往死于无法控制的疾病活动。目前国内外缺乏统一推荐的挽救治疗方案，一线治疗失败后的挽救治疗多为个例报道或小样本的临床报道。文献检索可以看到英夫利单抗、CD25单抗、阿那白滞素、长春新碱、托珠单抗、抗胸腺细胞球蛋白、CD52单抗等作为HLH的挽救治疗的病例报道[4]–[10]。本中心曾采用脂质体多柔比星联合依托泊苷和大剂量甲泼尼龙（DEP方案）治疗HLH-94方案治疗后疾病未缓解的HLH患者，76.2%的患者获得部分缓解（PR）及以上疗效[11]。

目前认为HLH的病理过程是由于NK和（或）CTL细胞的细胞毒性功能下降或缺失导致不能有效清除被感染的细胞，持续存在的抗原血症通过树突状细胞激活抗原呈递，由于细胞毒性功能的缺陷使细胞毒细胞不能清除活化的树突状细胞，从而导致持续激活T细胞。被激活的T细胞浸润多个器官并分泌包括IFN-γ在内的细胞因子，升高的IFN-γ等细胞因子水平随之激活巨噬细胞及其他细胞，进而，这些细胞又分泌多种细胞因子，强化了这种正反馈的循环，从而导致“细胞因子风暴”[12]。HLH的一系列临床表现，如发热、全血细胞减少、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、肝脾肿大、肝功能异常以及中枢神经系统症状均由高细胞因子血症和炎性细胞浸润引起[13]。HLH的许多关键细胞因子（包括IFN-γ、IL-2和IL-6）通过JAK/STAT信号通路来传导信号。细胞因子与相应的受体结合后引起受体分子的二聚化，这使得与受体偶联的JAK激酶相互接近并通过交互的酪氨酸磷酸化作用而活化。JAK激活后催化受体上的酪氨酸残基发生磷酸化修饰，继而这些磷酸化的酪氨酸位点与周围的氨基酸序列形成“停泊位点”，同时含有SH2结构域的STAT蛋白被招募到这个“停泊位点”。最后，激酶JAK催化结合在受体上的STAT蛋白发生磷酸化修饰，活化的STAT蛋白以二聚体的形式进入细胞核内与靶基因结合，调控基因的转录[14]。

JAK/STAT信号通路在细胞因子传导信号中发挥重要作用，JAK已经成为多种炎性疾病的治疗靶点。美国食品和药物管理局（FDA）已经批准JAK1/2抑制剂芦可替尼用于治疗类风湿性关节炎和骨髓增殖性疾病等[15]–[17]。最近，芦可替尼在原发性和继发性HLH小鼠模型中显示出了良好的疗效[2]–[3]。芦可替尼可抑制穿孔素缺陷的HLH小鼠IFN-γ、IL-6、IL-12的产生，并改善HLH相应的临床症状。基于芦可替尼在HLH小鼠模型中的良好疗效，国外已有芦可替尼治疗HLH的个案报道。Broglie等[18]报道应用芦可替尼治疗1例11岁男性难治性HLH患者，取得了很好的临床疗效。Sin等[19]应用芦可替尼治疗1例地塞米松、静脉丙种球蛋白、依托泊苷和利妥昔单抗治疗无效的38岁EBV相关HLH女性患者，血清铁蛋白、乳酸脱氢酶、纤维蛋白原和肝功能等疾病活动指标明显改善。

本组3例HLH患者中，2例为EBV相关HLH，1例为不明原因HLH。以HLH-94方案或DEP/L-DEP挽救方案治疗后不缓解或复发，均在加用芦可替尼的第2天体温降至正常且炎性标志物和器官功能显著改善。2例EBV相关HLH患者中，1例患者接受了异基因造血干细胞移植，目前仍存活。此结果提示对于难治/复发EBV-HLH患者，芦可替尼可以作为通往异基因造血干细胞移植的桥梁。例3以芦可替尼维持治疗3个月后HLH复发死亡。本组3例患者对芦可替尼均耐受良好，例3加用芦可替尼前血小板计数为22×109/L，治疗过程中未出现血小板计数下降。

芦可替尼挽救性治疗HLH的疗效已在本组3例患者中得到初步显示，尚需进行前瞻性多中心临床研究进一步验证。