[Clinical features and prognosis of infection related to allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients with blood diseases].

感染是异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）常见的并发症和移植相关死亡的重要原因之一。为分析allo-HSCT相关感染的临床特征及预后，我们对2014年7月1日至2018年6月30日在我院接受allo-HSCT的95例血液病患者进行了回顾性分析。

病例与方法

1．病例：95例患者中，男57例，女38例，中位年龄25（8~57）岁。再生障碍性贫血（AA）33例，急性淋巴细胞白血病（ALL）23例，急性髓系白血病（AML）23例，骨髓增生异常综合征（MDS）7例，慢性髓性白血病3例，阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）2例，T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病2例，母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤1例，急性混合细胞白血病1例。外周血造血干细胞移植32例，外周血造血干细胞联合骨髓移植63例。同胞全相合移植47例，单倍型移植48例。

2．预处理方案：①Bu+Cy+ATG方案：共8例（均为AA）。具体方案：白消安（Bu）3.2 mg·kg−1·d−1，−7、−6 d；环磷酰胺（Cy）50 mg·kg−1·d−1，−5~−2 d；抗胸腺细胞球蛋白（ATG）2.5 mg·kg−1·d−1，−5~−2 d。②Flu+Cy+ATG方案：共27例（AA 25例，PNH 2例）。具体方案：氟达拉滨（Flu）30 mg·m−2·d−1，−7~−3 d；Cy 60 mg·kg−1·d−1，−3 d、−2 d；ATG 2.5 mg·kg−1·d−1，−7~−4 d。③改良Bu-Cy方案：共26例（ALL 10例，AML 12例，CML 2例，急性混合细胞白血病、MDS各1例）。同胞全相合移植：阿糖胞苷（Ara-C）2 g·m−2·d−1，−10~−9 d；Bu 3.2 g·kg−1·d−1，−8~−6 d；Cy 1.8 g·m−2·d−1，−4~−3 d；司莫司汀250 mg·m−2·d−1，−5 d。单倍型移植：Ara-C 4 g·m−2·d−1；ATG 2.5 mg·kg−1·d−1，−5~−2 d。④FLAG后全身照射（TBI）+减低剂量化疗方案：共9例（ALL 2例，AML 5例，CML、T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病各1例，均为复发/难治性白血病）。Flu 50 mg/d，−10~−6 d；Ara-C 3 g/d，−10~−6 d；重组人粒细胞刺激因子300 µg/d，−10~−6 d；TBI全身剂量5~7 Gy/肺4.5~5 Gy，−5 d；米托蒽醌10 mg/d，−5~−3 d；依托泊苷0.1 g/d，−5、−4 d；Cy 60 mg·kg−1·d−1，−2 d。单倍型移植患者联合ATG 2.5 mg·kg−1·d−1，−5~−2 d。⑤CBA方案：共4例（AML 2例，MDS、母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤各1例）。同胞全相合移植：克拉屈滨5 mg·m−2·d−1，−6~−2 d；Bu 3.2 mg·kg−1·d−1，−6~−3 d；Ara-C 2 g·m−2·d−1，−6~−2 d。单倍型移植加用ATG 2.5 mg·kg−1·d−1，−5~−2 d。⑥TBI+VIEACy方案：共16例（ALL 11例，AML 4例，T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病1例）。具体方案：TBI全身剂量5~7 Gy/肺部4.5~5 Gy，−5 d；长春新碱2 mg，−5 d；盐酸伊达比星10 mg/d，−5~−3 d；依托泊苷0.2 g，−5 d；Ara-C 2 g/d，−5~−3 d；Cy 60 mg/kg，−2 d。⑦FIEACy方案：共5例（均为MDS）。具体方案：Flu 50 mg/d，−6~−2 d；依托泊苷0.2 g，−6 d；盐酸伊达比星10 mg/d，−6~−4 d；Ara-C 3 g/d，−6~−4 d；Cy 60 mg·kg−1·d−1，−3、−2 d。

3．移植物抗宿主病（GVHD）的预防、诊断与分级：应用短程甲氨蝶呤（MTX）、环孢素A（CsA）联合霉酚酸酯（MMF）预防GVHD。同胞全相合移植患者+11 d不应用MTX，MMF在中性粒细胞植活时剂量减半，+30 d停用。急性GVHD（aGVHD）和慢性GVHD（cGVHD）的诊断和分级标准参照文献[1]。

4．抗感染预防和治疗策略：所有患者预处理前1~3 d经1∶3 000氯己定药浴后入层流病房，进行眼、鼻、口腔、耳、肛周清洁护理，无菌饮食。常规口服盐酸小檗碱片、诺氟沙星（18岁以下患者除外）。无发热的患者从预处理前1 d至中性粒细胞绝对计数（ANC）≥1.0×109/L，应用头孢哌酮钠/舒巴坦钠或哌拉西林钠/他唑巴坦钠预防细菌感染，预防期间出现发热的患者更换为亚胺培南/西司他丁钠或美罗培南。应用伏立康唑、泊沙康唑、氟康唑或卡泊芬净预防真菌感染。移植前应用更昔洛韦10~14 d预防病毒感染，+2 d至中性粒细胞植活应用阿昔洛韦，之后应用更昔洛韦至+28 d；移植前应用复方磺胺甲噁唑预防肺孢子虫病。同胞全相合和单倍型移植患者从+1 d开始应用静脉丙种球蛋白（每周1次，共5次），单倍型移植患者预处理化疗的最后一日加用静脉丙种球蛋白1次。依据侵袭性真菌感染危险因素，应用抗真菌治疗。除未缓解的白血病病例，在移植后第6天应用重组人粒细胞刺激因子加速中性粒细胞恢复。若无特殊感染，移植后28 d起至移植后半年，每周交替应用复方磺胺甲噁唑和阿昔洛韦预防肺孢子虫病和病毒感染。

5．细菌培养及鉴定：采用法国梅里埃公司的VITEK2 Compact细菌鉴定仪结合手工生化反应进行鉴定。

6．随访：所有病例从移植预处理到观察终点发生的感染均纳入研究，以患者死亡或2018年6月30日为观察终点。存活患者中位随访时间为619（37~1 458）d。

7．统计学处理：应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，描述性资料采用均数±标准差和构成比表示。定量资料比较采用方差分析，定性资料比较采用Person卡方检验或Fisher确切概率法，不符合正态分布的资料比较采用秩和检验；相关性分析用Spearman法。P值小于0.05为差异有统计学意义。

结果

1．感染的临床特征和病原学特点：至随访截止，71例患者累计发生152次感染，其中细菌感染100次（47例）、真菌感染16次（16例）、病毒感染12次（12例），结核分枝杆菌感染6次（6例），混合感染共18次（16例）。18次混合感染中，细菌混合真菌感染9次（8例），细菌混合病毒感染6次（5例），真菌混合EB病毒（EBV）感染1次、细菌混合结核分枝杆菌感染1次，细菌、真菌混合病毒感染1次。24例患者未发生感染不同类型病原体在allo-HSCT不同时间段发生的感染次数如表1。细菌感染占总感染次数的68.82%（117/170）。

表1

细菌、真菌和病毒感染在移植不同时间段的发生情况（次）

病原菌	预处理至+16 d	+17～+30 d	＋31～+100 d	－101 d～移植后1年	>移植后1年	合计
细菌（非结核分枝杆菌）	44	8	24	31	10	117
真菌	4	4	6	11	2	27
病毒	1	1	9	7	2	20
结核分枝杆菌	2	0	3	1	0	6
合计	51	13	42	50	14	170

62例（65.26%）患者发生细菌感染，中位感染发生时间为+39（−7~+970）d，在预处理期间至移植后16 d发生最多，占总细菌感染次数的37.61%（44/117）。共检出56株病原菌，主要为血流感染（35.71%）和下呼吸道感染（28.57%），其次为上呼吸道感染（17.86%）、泌尿系统感染（10.71%）、下消化道感染（5.36%）、皮肤感染（1.79%）。主要病原菌为大肠埃希菌（12.50%，7/86）、肺炎克雷伯菌（10.71%，6/56）、屎肠球菌（10.71%）、奇异变形杆菌（8.93%，5/56）和表皮葡萄球菌（7.14%，4/56）。56株病原菌中，革兰阳性菌13种，革兰阴性菌14种（其中发酵菌7种）。

26例（27.37%）患者发生真菌感染，中位感染发生时间为+100（−4~+405）d。拟诊6例，临床诊断16例，确诊4例，确诊病例中2例血培养检出热带假丝酵母菌，1例痰培养检出白色假丝酵母菌，1例痰培养检出曲霉菌。移植后31 d至1年内发生的真菌感染占62.97%（17/27）。

19例（20.00%）患者发生病毒感染，中位感染发生时间为+90（+16~+548）d。其中，肠道活检诊断巨细胞病毒（CMV）感染1例，血CMV-DNA阳性5例，血EBV-DNA阳性2例，单纯疱疹病毒（HSV）感染2例，水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染5例，血、尿BK病毒（BKV）均阳性1例，尿BKV阳性1例，咽部分泌物甲型H1N1流感病毒阳性1例，临床诊断呼吸道病毒感染1例。6例CMV感染中位发生时间为+61（+42~+90）d。5例VZV感染中位发生时间为+334（+134~+548）d。

6例（6.32%）患者发生结核分枝杆菌感染，中位感染发生时间为+43（−20~+248）d。临床诊断2例，影像学诊断3例，肺泡灌洗液检出结核分枝杆菌1例。

本组有4例患者发生移植前合并肺部感染（细菌感染、真菌感染各2例），移植时均未完全控制，移植后3例患者死于肺部细菌混合真菌感染，另外1例死于脑出血。

2．供、患者合并乙型病毒性肝炎的处理：3例供者为非活动性HBsAg携带者，为阻断并减少平行感染，供者采集骨髓或外周血造血干细胞前10 d开始口服恩替卡韦，采集结束停用，患者+1 d、+30 d注射乙肝免疫球蛋白。移植后患者随访期内（92、499、1 133 d）未发生乙型肝炎病毒感染。1例AML-M2患者为非活动性HBsAg携带者，预处理开始口服恩替卡韦，+90 d复查HBV-DNA为0停用，按照《淋巴瘤合并乙型肝炎病毒感染患者管理的中国专家共识》[2]进行随访观察，随访1 346 d未发生乙型肝炎病毒再激活。

3．感染危险因素分析：27例患者在allo-HSCT期间发生1次感染，其中23例（85.18%）发生于中性粒细胞植活前。未发生感染、发生1次感染、发生2次及以上感染三组患者比较，感染与供患者年龄、患者性别、移植类型、干细胞来源、是否使用ATG、移植干细胞数量、中性粒细胞植活天数、是否使用巴利昔单抗治疗GVHD、激素使用时间、GVHD无相关性，预处理方案（χ2=17.650，P=0.007）和全身照射（χ2=11.203，P=0.004）是感染的独立危险因素，感染是死亡的危险因素）（χ2=11.924，P=0.001）。秩和检验提示CBA预处理方案的感染次数最少，FLAG后TBI+减低剂量化疗方案和TBI+VIEACy方案的感染次数最多（P=0.002）。

4．生存情况：至随访截止，95例患者中长期存活59例（62.10%），无病存活39例（41.05%），死亡36例（37.90%）。24例未感染患者中2例（8.33%）死亡，71例发生感染患者中34例（47.89%）死亡（χ2=11.924，P=0.001）。36例死亡患者单纯感染死亡15例（41.67%），单纯GVHD死亡8例（22.22%），感染和GVHD并存3例（8.33%），复发5例（13.89%），其他原因5例（13.89%）。

讨论

allo-HSCT是治疗血液系统疾病的重要手段，移植需经历患者免疫清除、长期免疫抑制、供者免疫重建等阶段，易合并各种感染。目前，感染仍然是allo-HSCT的主要死亡原因之一[3]–[4]。我们的研究结果显示，allo-HSCT总感染率为74.73%（71/95），因单纯感染或感染相关原因死亡的病例占50.0%（18/36）。在各种类型感染中，细菌感染的次数较真菌、病毒和结核分枝杆菌多，可能与部分真菌、病毒和结核分枝杆菌感染缺乏特异性的诊断依据，难于诊断和鉴别，最终归类于细菌感染有关。本组病例在预处理期间至+16 d这一时间段细菌感染发生最多，占总细菌感染次数的37.61%。原因是这一阶段，预处理时大剂量化疗损伤了快速分裂的细胞，尤其是骨髓干祖细胞和黏膜上皮细胞，出现全血细胞减少和黏膜屏障损伤，使宿主防御功能缺陷，导致细菌感染发生次数明显增多[5]。

本研究中真菌感染在+31 d~移植后1年内较其他时间段多，可能与抗真菌免疫有关。抗真菌免疫包括固有免疫和获得性免疫，固有免疫主要依赖中性粒细胞、单核/巨噬细胞、树突状细胞。在allo-HSCT人群，固有免疫不能完全控制真菌感染，还需要特异性的获得性免疫。获得性免疫的主要成分是CD4+ T细胞免疫。郭宏锋等[6]研究显示，CD4+ T细胞绝对值在allo-HSCT后造血重建后低于正常，在移植后6个月降至最低后逐渐升高，至24个月时基本恢复正常，与临床真菌感染高发时间段基本一致。本组确诊的4例侵袭性真菌病（IFD）均为念珠菌，2例为热带假丝酵母菌菌血症，另2例白色假丝酵母菌和曲霉菌均为痰培养标本，提示真菌血症以念珠菌多见。

本研究中CMV感染6例，1例肠镜病理诊断CMV感染，5例为血CMV-DNA阳性（无症状）。allo-HSCT患者免疫功能下降，体内病毒激活形成CMV疾病，与未采取预防措施的患者相比，采取预防措施的CMV血清阳性患者CMV疾病发生率由20%~35%降至4%~6%[8]–[10]。以往研究显示，在更昔洛韦预防模式下，CMV疾病发生率为1.05%[11]–[12]。本研究中6例患者CMV中位检出时间为移植后61（42~90）d，与文献[13]报道一致。本研究中CMV检出率为6.32%，比黄金菊等[14]报道的单倍型移植、全相合移植后累计检出率[（81.0±2.7）%、（8.7±2.0）%]均低，可能与送检次数少及病例数少有关。值得注意的是，1例单倍型骨髓联合外周血造血干细胞混合移植AA患者，在移植后90 d血CMV-DNA阳性，移植后7个月出现移植后淋巴增殖性疾病（PTLD），同时供者细胞嵌合率下降。大部分报道指出PTLD与EBV感染有关，近年来也发现CMV可能参与了PTLD过程[15]–[16]。该患者血EBV-DNA持续阴性，遗憾的是淋巴结活检标本未行EBV检测，所以患者PTLD是否与EBV相关暂不明确。该患者PTLD与CMV感染、供者细胞嵌合下降的关系亦不明确。

本研究中HSV感染2例，其中1例AML-M2单倍型骨髓联合外周血造血干细胞混合移植患者在+16 d出现口唇HSV感染，+110 d突发癫痫持续状态，经脑脊液检查结合头颅MRI检查考虑为病毒性脑炎，+112 d死亡。引起该患者死亡的病原体是否为HSV不能确定。HSV经呼吸道、口腔、生殖器黏膜以及破损皮肤进入体内，潜居于人体正常黏膜、血液、唾液和感觉神经节细胞内。由于移植患者免疫应答受损，HSV可激活，可引起脑、肺、肝等多个脏器感染。对移植前后发生过HSV感染者，可延长抗病毒治疗时间，选择阿昔洛韦或（和）膦甲酸钠等。

本研究中VZV感染5例，中位发生时间为+334（+134~+548）d。均表现为带状疱疹，无内脏累及。1例伴随神经痛明显，VZV感染痊愈后疼痛消失。文献报道allo-HSCT后VZV感染发生率为17%~50%，中位发生时间为移植后5个月，通常是因为病毒在体内激活所致[17]。本研究中VZV感染时间较文献报道延后，由于病例数少，暂不明确其中的原因。

BKV系多瘤病毒科人多瘤病毒属，为DNA病毒。成人感染发生率为75%~100%，原发感染多在儿童时期，感染后长期潜伏于人体泌尿系，机体免疫受抑时激活并大量复制，从而致病[18]。BKV相关迟发性出血性膀胱炎发生率为5%~20%。本研究中发生出血性膀胱炎共12例，起初我们对BKV认识不足，未行BKV检查。至2017年6月发生出血性膀胱炎患者3例，送检血尿BKV均阳性1例，尿BKV阳性、血阴性1例，血尿均阴性1例。症状持续均在60 d以上，抗病毒治疗效果欠佳。

本组病例单因素分析结果显示，感染与供患者年龄、患者性别、移植类型、干细胞来源、是否使用ATG、移植干细胞数量、中性粒细胞植活时间、是否使用巴利昔单抗治疗GVHD、糖皮质激素使用时间、GVHD无相关性。也有研究表明，allo-HSCT患者高龄、粒细胞缺乏时间长、应用ATG预处理、应用单克隆抗体、配型不合移植等是感染的危险因素。与本研究报道不一致，这可能与本研究感染未分类统计、病例数少有关系。本研究单因素分析结果显示，预处理方案和全身放疗是感染的独立危险因素，FLAG后TBI+减低剂量化疗方案和TBI+VIEACy方案的感染次数最多，可能与全身放疗有关；另一方面，FLAG后TBI+减低剂量化疗方案均应用于复发/难治性白血病，患者一般状况较差。本研究中应用CBA预处理方案的患者感染次数最少。考虑到应用CBA方案的例数仅为4例，上述结论有待于更多的病例结果证实。

allo-HSCT患者的感染常与GVHD、复发等情况伴随发生，减少allo-HSCT的感染发生率和感染相关死亡仍然是临床工作的重点之一。