Perme ICU Mobility Score (Perme Score) and the ICU Mobility Scale (IMS): translation and cultural adaptation for the Spanish language.

INTRODUCTION: The scales to measure functional mobility in critically ill patients were developed and validated in English, there is a need for these tools in Spanish speaking countries.
OBJECTIVE: To perform translation, cultural adaptation and inter-rater reliability of the Spanish versions of the Perme Intensive Care Unit Mobility Score and IMS tools in ICU patients.
METHODS: Translation and validation study between November 2016 and July 2017, following the COSMIN Protocol's recommendations. Two couples of physiotherapists with the role of observer/rater applied both scales in 150 patients upon admission and discharge of a medical-surgical ICU from a private hospital in Colombia. The sample size was defined taking into account the lowest proportion of reported agreement (68.57%), a Kappa index of 0.2784 or higher to ensure that the calculated n was adequate, and a confidence level of 95.
RESULTS: Translation and cultural adaptation were performed, the final version of both scales in Spanish was approved by the authors. The sample was 150 patients, 52% were men, the average age was 58 ± 17 years, invasive mechanical ventilation was present in 63 (42%) of the cases. Inter-rater reliability of the ICU Mobility Scale was between 0.97 and 1.00, and for the Perme Intensive Care Unit the Mobility Score it was between 0.99 and 1 in the two moments of the measurements.
CONCLUSIONS: Both scales were translated and culturally adapted and presented excellent inter-rater reliability in the two pairs of raters (rater/observer).

Introduction

Early mobilization in intensive care units (ICUs) is a strategy to improve functional recovery during and after prolonged critical illness, decrease ICU-acquired muscle weakness (ICU AMW), delirium, and also to reduce hospital stay -

The outcome measures described in the research on mobility in the critically ill patient were the length of ICU and hospital stay, the duration of mechanical ventilation, muscle strength, functionality and mortality , . However, none of these results constitute specific and sensitive assessments of the patient's mobility situation.

A total of 26 instruments to measure the function of critical patients was identified in a systematic review ; however, only six instruments were specifically designed to measure functional status in critical patients with a mobility-related concept, such as: Physical Function in Intensive Care Test scored (PFIT-s), Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU), Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx), ICU Mobility Scale (IMS), Perme Intensive Care Unit Mobility Score (Perme Score), Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobility Scale (SOMS), and they were originally designed in English - .

Both the IMS and the Perme Score have demonstrated adequate levels of reliability when applied to diverse patient populations hospitalized in the ICU. Translation and cultural adaptation studies have been carried out in Portuguese and German over the last two years , .

Given the increasing use of Early Mobilization (EM) in ICU patients , , , there is a need in Spanish-speaking countries to have culturally valid instruments to longitudinally measure the ICU patient's physical function. To date, there are no known studies in our region that describe the functional mobility status of patients upon discharge from the ICU, probably due to the lack of reliable and valid tools to assess the mobility status during critical illness.

The use of an instrument that already exists in another country's a language and culture, must go through a cultural adaptation and validation process before being implemented in order to verify if the new version is reproducible and reliable .

Having instruments to measure patient mobility will improve the early identification of deficiencies, allow for earlier intervention, and the provision of services that reduce the impact of hospitalization on the patient's functional independence and quality of life. The aim of the study was to carry out the translation and cultural adaptation, and to measure inter-rater reliability of the Spanish version of the Perme Score and the IMS.

Materials and Methods

Patients and Methods

We conducted a translation and validation study following the COSMIN checklist's criteria (Consensus-based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments) . The authors of the original version of the two scales authorized the process. This study was approved by the Human Ethics Committee of Universidad del Valle and the Committee of the Institution (002-005) where the research was conducted in the period from November 2016 to July 2017

Scales Description

The "Perme Intensive Care Unit Mobility Score" (Perme Score), has good inter-rater reliability (ICC: 0.98801) (13), and was translated and validated into Portuguese in ICU patients (inter-rater reliability (κ: >0.9 e: >0.9 for most of the domains). It contains 15 items grouped into 7 categories: mental state, potential barriers to mobility, functional strength, bed mobility, transfers, walking and resistance. The score varies from 0 to 32; uses a maximum range of 2 to 4 points for each of the 15 items included. A high total score indicates few barriers to mobility and minimal assistance required for mobility activities .

The ICU Mobility Scale (IMS) is a tool with a good inter-rater reliability of 0.83 (95% CI: 0.76-0.90), has scores ranging from 0 to 10 according to the mobility activities, and allows scoring mobility of the patient from the moment in which he is bed-ridden until he independently walks without a walker and without the help of another person. In the IMS, higher scores are associated with greater mobility , this scale have been translated and validated to Portuguese with good reliability .

Translation and transcultural adaptation

This procedures were carried out between November and December 2016. In this phase, eight physiotherapists with experience in critical patients participated in addition to the certified translators. The certified translators (certified by the Ministry of Foreign Affairs of Colombia), were bilingual and native Spanish speakers, one of the translators (T1) had experience in translations in the medical field and the other translator (T2) had no translation experience in this field area. Each of them independently translated each scale into Spanish (T1 and T2).

Translation synthesis (T1 + T2) "conciliation"

The translated versions were analyzed comparing item by item with the original scales in English by a physiotherapist with experience in critical patient care, bilingual and native Spanish speaker, arriving at a conciliated version.

This conciliated version was presented to a group of experts of 8 physiotherapists with a minimum experience of two years in critical care and intermediate English proficiency, who received the two formats of both scales translated into Spanish and the original format in English two weeks before the meeting for analysis and reflection. Questions and specific suggestions for change were sent to the main researcher and were analyzed and reviewed in a plenary, generating a corrected version in Spanish that was easy to understand for all participants.

Re-translation

The corrected version of the scales in Spanish was translated (RT1 and RT2) back into English by two certified translators fluent in English and Spanish. These translators did not have contact with the original version of the scale in English nor did they know the initial translation process. The re-translation (Spanish to English) and the original English version of both scales were compared, and no significant differences were identified between them that would affect the meaning of the items. This re-translation was sent to the authors of each scale, to ensure that the Spanish version really reflected the content of the original version.

Translation and cultural adaptation results

There was match between the translators during the drafting of the T1 and T2 versions. Based on the analysis of the notes issued at the expert meeting, recommendations arose related to practical aspects for the application of the two scales in Spanish (T1-T2):

For the Perme Score.

Could the graphic form of the domain items of the potential barriers in item 5 be modified? In practical terms, the statements are more visible if they are vertical.

Could the instructions have more specific definitions to merge the assistance percentage during transfers?

In the Gait item, could we convert distance units from feet to meters? In Colombia and a large part of Spanish-speaking countries, the unit of measurement commonly used for distance is meters.

Tables 1 and 2 describe the items in which discrepancies were identified among the translators, the suggestions of the physiotherapists in the T1-T2 version, and those made by the authors of the scales.

Table 1

Translation and final version of the Perme Score. Spanish version.

Original description	Translator 1	Translator 2	T1-2	Final Version
Perme Score Instructions	Perme ICU Mobility Score	Perme ICU Mobility Score	Instructions for the Perme ICU Mobility Score	Perme Score
2. "blink your eyes"	Blink	Blink	open and close your eyes	Open and close your eyes
5. "a drip"	Venocolysis	Venocolysis	Drips	Intravenous drips
7. "semi-recumbent position"	Semi-recumbent position	A partially reclined position.	Semi-lying position	Semi-lying position
9. "Supine to sit"	From supine to sitting	From supine to sitting	Supine to sitting	From supine to sitting
10. "Static sitting balance"	Static sitting balance	Static sitting balance	Static sitting balance	Static sitting balance
11. "Sit to stand"	From sitting to standing	From sitting to standing	Sitting to standing	From sitting to standing
12. "Static standing balance"	Static standing balance	Static standing balance once the position was established	Static standing balance	Static standing balance
15. "Endurance (distance walked in 2 minutes including sitting or standing rest periods"	Resistance (the distance walked in 2 minutes including the periods of sitting or standing rest	Resistance (the distance walked in 2 minutes including the periods of sitting or standing rest	Resistance (the distance walked in 2 minutes including the periods of sitting or standing rest	Resistance (the distance walked in 2 minutes including periods of sitting or standing rest

Table 2

Translation and final version of the ICU Mobility Scale (IMS)

Classification	Original description	Translator 1	Translator 2	Final version
3	Assistance	assistance	assistance	help
4	standing lifter device or title table	lifting device or tilt table	Lifting device or tilt table	stand-up device or stand-up table
5	standing lifter device	lifting device	Lifting device with wheels	standing device
6	marching on spot	static march	March in place	March in place
7-11	Yards	meters	meters	meters

Re-translation into english

The two versions of each scale retranslated to the English language were obtained. The divergences found between the original versions in English and the versions re-translated from Spanish were resolved by discussing with the research team, and the final version of both scales was obtained in Spanish. The original authors of both scales approved the final version in Spanish.

Inter-rater reliability

This process was carried out between February and June 2017. The final version of both scales was used to determine their inter-rater reliability. Initially 4 physiotherapists were trained in the application of both scales and a pilot test was carried out with a convenience sample with 30 patients. The approximate time for the application of the IMS was less than two minutes, and less than five minutes for the Perme Score.

The inter-rater reliability study was conducted in an adult 14-bed ICU in a hospital of the third level of complexity. The sample size was calculated using the advance estimate of Perme et al . The Kappa indices reported for this work ranged between 0.2748 and 0.9474 and the proportions of agreement were between 68.6% and 100% for the 15 items evaluated in this study. To calculate the sample size of the present study, the lowest proportion of reported agreement was taken (68.6%) and it was defined that the target Kappa index was 0.2784 or higher as than 0 to ensure that the calculated n was adequate. According to the above, the standard error for Kappa was calculated equal to zero with a confidence level of 95%, obtaining an EE: 0.1420.

The sample size was calculated using the following formula:

Resulting in a sample size of 108 patients. Taking into account possible drop outs and that the selection process was performed by incomplete balanced blocks, a sample of 150 patients was considered convenient.

Raters preparation and pilot study

A 12-hour training was conducted for the 4 physiotherapists who were in charge of the data collection; each professional evaluated each patient and recorded the duration, execution, comments and questions generated during the process. Patients who were assessed in this pilot test had characteristics similar to those of the sample.

Validation process

To evaluate the inter-rater reliability of both scales, these were applied to 150 patients. Patients were over 18 years of age, with independent mobility before admission to the ICU (Barthel score above 90), reported by the closest relatives or by the patient (based on their health situation 7 days before admission to the ICU), we excluded patients with hearing loss, patients who were transferred from other units without clinical data, patients with re-admission to the ICU, patients with unstable fractures or injuries that prevented EM or who did not speak Spanish. All family members and patients, if the clinical condition allowed, signed informed consent prior to their participation in the study. The application of the scales was carried out at two different times (24 hours upon admission/discharge from the ICU).

Two pairs of trained raters were formed who independently applied the two scales at the same time for the same patient. Rater "A", specialist physiotherapist (over 5 years of experience) evaluated the patient, the rater "B", physiotherapist without specialization (with over 5 years of experience) observed the entire process. Both raters registered their results (in scoring forms) after completing the application of the two scales and before performing physiotherapy.

The scoring forms of the two scales were completed separately, without communication between the raters. Rater "B" was responsible for recording the other variables of the study (sociodemographic, diagnosis, mechanical ventilation time, Apache II score (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II), time of stay in ICU, type of weaning, place of discharge).

The two scales and the raters were randomized per incomplete balanced blocks using sealed envelopes. The main researcher and the ICU work team were masked.

The institution's standardized EM checklist was used before the application of the scales, related to the indications, with hemodynamic, psychic and motor stability.

Inter-rater reliability process analysis

Once the information recorded in the collection formats was verified, it was entered into a database designed in Excel 2013. The SPSS 22 program was used for the statistical analysis.

For the description of the patients' clinical characteristics, the central trend, mean and median measures were used, the standard deviation (SD) was used as a measure of dispersion, and absolute frequencies and percentages (%) were used according to the type and distribution of each variable.

To assess the inter-rater reliability (observer/rater) for the scores of the IMS and Perme Score at both times, the intraclass correlation index (ICC) was used and 95% confidence intervals (95% CI) were determined with a level of significance of p: <0.05. The classification of Landis and Koch was taken into account for the interpretation of the ICC values (0: Poor, 0.01-0.20: mild; 0.21-0.40: regular, 0.41-0.60: moderate; 0.61-0.80: Substantial, 0.81-1.00: Almost perfect). To verify the agreement between the raters, the Kappa index was used and interpreted as a direct relation from 0 to 1, where 0 is greater disagreement and 1 perfect agreement, qualitatively values greater than 0.8 were interpreted as excellent, greater than 0.7 strong, and greater than 0.6 good. Dispersion graphs were used between the measurements obtained by the observers and raters at each moment, and the Bland Altman graph was used in the end. The Kolmogorov test was used to test the normality of the distribution of the IMS and Perme Score.

Results

Patients' clinical characteristics

During the data collection period, 150 patients were included. Figure 1 shows the recruitment and the flow of participants. For 5 months, 354 patients were admitted to the ICU; out of these, 194 presented exclusion criteria, 15 patients were not assessed.

Figure 1

Recruitment and flow of participants.

The clinical characterization is described in Table 3. Males were 52.0% and the average age was 58 ±17 years; 55.3% were hospitalized for clinical reasons, with cardiac issues being the most prevalent hospitalization reason. Invasive mechanical ventilation was present in 63 (42.0%) of the cases and easy weaning occurred in 81.0% of patients.

Table 3

Patients' clinical characteristics

Characteristics	Mean/Median/Percentages n = 150
Age (Mean/Range)	58.4 (18-92)
Male gender (%)	78 (52.0)
Reason for admission:
Clinical
Cardiac n (%)	40 (26.7)
Respiratory n (%)	14 (9.3)
Gastrointestinal n (%)	9 (6.0)
Neurological n (%)	1 (0.7)
Sepsis n (%)	7 (4.7)
Other n (%)	12 (8.0)
Surgical
Cardiac n (%)	32 (21.3)
Neurosurgery n (%)	17 (25.4) 17 (11.3)
Trauma n (%)	4 (2.6)
Other n (%)	14 (9.3)
Invasive mechanical ventilation n (%)	63 (42.0)
Tracheostomy n (%)	8 (5.3)
Time (days) of mechanical ventilation Mean (95% CI)	2.8 (1.8-3.6)
Type of weaning
Easy Weaning n (%)	51 (81.0)
Prolonged weaning n (%)	12 (19.0) *
Time (days) of weaning (Median, RIC) (Median, RIC)	1 (0-1)
Total time (days) in intensive care unit (Mean ± SD)	4.63 ± 5.93
Discharge
Intermediate care unit (%)	127 (84.7)
Hospitalization (%)	9 (6.0)
Others (%)	14 (9.3)
Deceased (%)	10 (6.7)
Sedatives n (%)	32 (21.3)
Analgesics n (%)	32 (21.3)
Muscle relaxants n (%)	3 (2.0)
APACHE II (Mean ± SD)	15 ± 8 **

SD: Standard deviation;

* 5 Patients deceased;

** Measured in 97 patients,

IQR: Interquartile range.

In order to verify the inter-rater agreement (observer/rater), the intraclass correlation coefficient (ICC) was used with a confidence interval (CI) of 95%. Values close to one for the ICC were obtained in both scales and measurements in the two moments. This shows an excellent agreement between raters and observers for both scales.

Considering that the analysis in general terms could mask reliability problems between the scores of each observer/rater pair, it was necessary to analyze each pair at the two moments of the measurements. When analyzing the results of the IMS in pairs it was observed that an excellent ICC was obtained for all roles (observer/rater) for the first measurement, obtaining values of one (1) in three of the four rater-observer combinations, while only one of the couples obtained an intraclass correlation of 0.941, which corresponds to a high correlation. Results similar to those of the first measurement were found in the second measurement of the IMS. The intraclass correlation index was 1 in three of the four combinations of couples, and 0.96 in one of the pairs (Table 4).

Table 4

Intraclass Correlation Coefficient. ICU Mobility Scale (IMS). First and Second measurements in the two pairs of raters.

	Measurement 1 Admission to ICU		Measurement 2 Discharge from ICU
Couple/role	ICC	95% confidence interval ICC	ICC	95% confidence interval ICC
Ft.1 - Rater Ft. The Observer	1.000	(1.000-1.000)	1.000	(1.000-1.000)
Ft. E1- Rater Ft. 1- Observer	0.941	(0.885-0.970)	1.000	(1.000-1.000)
Ft. E 2- Rater Ft. 2-Observer	1.000	(1.000-1.000)	1.000	(1.000-1.000)
Ft.2 - Rater Ft. E 2-Observer	1.000	(1.000-1.000)	0.959	(0.926-0.977)

For all ICC p <0.05

ICC: Intraclass Correlation Coefficient

Ft. E: Specialist physiotherapist with over 5 years of experience

Ft: Physiotherapist without specialization with over 5 years of experience

ICU: Intensive care unit

When analyzing the results of the Perme Score in pairs, it was found that an excellent ICC was obtained for the first measurement, with values of one (1) in two of the four rater-observer combinations, while two of the observer/rater combinations obtained an ICC of 0.999.

Results similar to those of the first measurement were also found in the second measurement for the Perme Score. The ICC was excellent in three of the four combinations and 0.998 in one of the pairs (Table 5).

Table 5

Intraclass Correlation Coefficient. Perme Score First and Second Measurements in the two pairs of raters

	Measurement 1 Admission to ICU		Measurement 2 Discharge from the ICU
Couple/role	ICC	IC 95% ICC	ICC	IC 95% ICC
Ft. 1 -Rater. FT. E. 1 Observer	0.999	(0.998-0.999)	1.000	(1.000-1.000)
Ft. E1- Rater. Ft. 1- Observer	0.999	(0.998-1.000)	0.998	(0.997-0.999)
Ft. E2-Rater. Ft.2-Observer	1.000	(1.000-1.000)	1.000	(1.000-1.000)
Ft.2-Rater Ft. E 2-Observer	1.000	(1.000-1.000)	1.000	(1.000-1.000)

For all ICC p <0.05

ICC: Intraclass Correlation Coefficient.

Ft. E: Specialist physiotherapist with over 5 years of experience

Ft: Physiotherapist without specialization with over 5 years of experience

ICU: Intensive care unit

Table 6 presents the concordance analysis for the IMS and the Perme Score between rater/observer upon admission to, and discharge from, the ICU. In both measurements the results of the Bland and Altman analysis showed a uniform behavior of the differences around zero. The Kappa Index presented values higher than 0.95 for both scales.

Table 6

Analysis of agreement between the ICU Mobility Scale (IMS) and Perme Score.

	Measurement 1 Admission to ICU			Measurement 2 Discharge from the ICU
	Kappa Index	* Mean Differences	* 95% CI Mean Differences	Kappa Index	* Mean Differences	* 95% CI Mean Differences
ICU Mobility Scale (IMS)	0.988	-0.007	-0.153, 0.167	0.992	-0.035	-0.858, 0.787
Perme Score	0.967	-0.013	-0.333, 0.307	0.985	0.028	- 0.491, 0.542

* Bland and Altman analysis results

Discussion

The present work represents the first report of translation, cultural adaptation and inter-rater reliability of the Perme Score and the IMS in Spanish. The authors consider that since currently there are not valid scales in Spanish to assess functional mobility in the ICU context, the results of this research may be appropriate for teams of Spanish-speaking health care professionals and institutions to guide early mobilization interventions in the critical patient.

The recommendations of a protocol were followed in the Spanish translation and the cultural adaptation of the Perme Score and the IMS, and both scales are easy to apply in critical patients. Translations and cultural adaptations of both scales exist for several countries, which facilitates the comparison between the studies carried out , .

The sample size (n = 150) in this study is greater than that used in the validation of the original versions of both scales, Nawa et al. , (n= 20) and Hodgson et al. , (n= 100); and than the translation and validation to Portuguese (n= 103).

The age, sex and medical diagnoses of the present study's sample are very similar to the demographic variables of the samples used in the validation studies , , . But unlike the other studies, information on the level of functionality prior to admission to the ICU was inquired through the Barthel Index, because the authors consider that this avoided selection biases that could interfere with the results.

The sample was recruited in patients with different medical diagnoses and the severity was classified upon admission to the ICU with the APACHE II.

The original validation studies of the Perme Score and the IMS also report the use of APACHE II. Hodgson et al . , an average APACHE II score of 19 (SD 7) found; Nawa et al. , a median of 16.5 report with an Interquartile Range (IQR) of 7 to 30 points. In our study, we found an average score of 15 (SD 8); results similar to those reported in the original studies, suggesting that in the three studies the scales were used in patients in a wide range of severity

Parry et al. , mention that the relevant measurement properties to consider when selecting an instrument include, among others, the ability to obtain accurate results within or between the raters (intra- and inter-rater reliability, respectively).

In the reviewed publications, no studies were identified that assessed the inter-rater reliability in two pairs in the rater/observer role, in two different moments. Hodgson et al. , evaluated the inter-rater reliability of the IMS, between a nurse, an expert physiotherapist and a junior physiotherapist, evaluating each patient within 30 min of each other on the same day. Nawa et al. , evaluated the inter-rater reliability of the Perme Score, but in a single moment and with a single pair of raters (rater "A" evaluated the patient and rater "B" observed the entire process). Kawaguchi et al. also evaluated the inter-rater reliability of both scales following the same methodology reported by Nawa et al , , . High reliability values were reported in all the previous studies.

To identify the inter-rater reliability, the measurements were made by two pairs of raters made up of a physiotherapist without specialization (Ft.) with over 5 years of experience and a physiotherapist specializing in cardiopulmonary physiotherapy (Ft.E) with over 5 years of experience; each pair at two different times (24 hours upon admission to/discharge from the ICU), with a randomization of the order of the observer/rater role in each pair, made the measurements without knowing the scores obtained.

These methods differ from the validation studies of the original scales; the authors consider that changing roles during assessments favored reducing biases related to commands, approach and orientations to patients, which are factors that may be different from one professional to another and influence the scores. They also assume that a greater number of raters who rotate the rater/observer role represent a situation closer to what happens in an ICU with different professionals assessing the patient at different times, which makes our results applicable.

In this study we observed a high concordance and absence of significant differences between the observer/rater roles for the two scales in the two measurement moments. The authors of the research consider that this could be related to the training carried out, the appropriate learning and the clinical experience.

For the authors, it is important to note that, unlike the original validation processes of both scales, making the measurements at two different times allowed discriminating between the environments of ICU admission and the successive changes in the mobility of patients in the ICU context. They also consider that the randomization in the observer/rater role avoided the bias that the assessment could be conditioned by the recall effect of the first.

The study's methodological strengths are related to the randomization per incomplete balanced blocks to establish the rater/observer role, achieving a similar number of patients in each pair; with the heterogeneity in the patients' severity; with the strategies implemented to reduce the possibility of information and selection bias, and to control confusion factors, such as the masking of the main researcher and the measurements results and the quality control carried out to the information collection and analysis processes.

The study's authors identified the following limitations: having been carried out in a single institution, not having taken into account other professionals of the ICU team (who could use the scales) and the absence of other functional assessments such as muscle strength. However, these aspects do not affect the validity of the results, bearing in mind that this study did not evaluate the effects of EM interventions.

Further research is recommended regarding the use of scales to evaluate early mobility protocols, and to analyze other clinimetric properties of both scales. Although the translation was done in Colombia, it is feasible to use it in other Spanish-speaking countries, since the translation and cultural adaptation process took into account that the final Spanish version was the reflection of the original version in English, and that it was easy to understand, avoiding the use of ambiguous terms or local idioms , .

Conclusions

The process of translation, cultural adaptation and reliability of the Perme Score and the IMS was carried out with a rigorous methodology, and both scales are available in Spanish with an excellent inter-rater reliability at two different times (24 hours upon admission/discharge from the ICU). The use of both tools is recommended in the critical patient care context to guide and quantify EM interventions.

Introducción

Las actividades de movilización temprana en las unidades de cuidado intensivo (UCI) son una estrategia para mejorar la recuperación funcional durante y después de la enfermedad critica prolongada, disminuir la debilidad muscular adquirida en cuidado intensivo (DMA UCI), el delirio y también para disminuir la estancia hospitalaria -

Las medidas de resultado descritas en las investigaciones sobre la movilidad en el paciente crítico han sido la duración de días en UCI y en el hospital, la duración de la ventilación mecánica, la fuerza muscular, la funcionalidad y la mortalidad ,. Sin embargo, ninguno de estos resultados constituye evaluaciones específicas y sensibles de la situación de movilidad de los pacientes.

Un total de 26 instrumentos para medir la función de los pacientes críticos fue identificado en una revisión sistemática ; sin embargo, solo seis instrumentos fueron diseñados específicamente para medir el estado funcional en pacientes críticos con un concepto relacionado con la movilidad, tales como: Physical Function in Intensive Care Test scored (PFIT-s), Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU), Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx), ICU Mobility Scale (IMS), Perme Intensive Care Unit Mobility Score (Perme Score), Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobility Scale (SOMS), y fueron originalmente construidos en inglés -.

Tanto la IMS como el Perme Score han demostrado niveles adecuados de confiabilidad al aplicarse en diversas poblaciones de pacientes hospitalizados en UCI, en los últimos dos años se han llevado a cabo estudios de traducción y adaptación cultural al portugués y al alemán ,.

Ante la creciente utilización de la movilización temprana (MT) de pacientes en la UCI ,,, existe una necesidad en países de habla hispana de tener instrumentos culturalmente válidos para medir de manera longitudinal la función física del paciente en la UCI. Hasta la fecha no se conocen en nuestra región, estudios que describan el estado de la movilidad funcional de los pacientes al egreso de la UCI, probablemente por no disponer de herramientas confiables y válidas para evaluar el estado de movilidad durante la enfermedad crítica.

El uso de un instrumento que ya existe en un idioma y cultura de otro país, antes de ser implementado, debe pasar por un proceso de adaptación cultural y validación para verificar si la nueva versión es reproducible y confiable .

Disponer de instrumentos para medir la movilidad permitirá mejorar la identificación temprana de deficiencias, el inicio de la intervención y la provisión de servicios que reduzcan el impacto de la hospitalización en la independencia funcional y

calidad de vida del paciente. El objetivo del estudio fue realizar la traducción, adaptación cultural y medir confiabilidad inter evaluador de la versión en español del Perme Score y de la IMS.

Materiales y Métodos

Pacientes y Métodos

Estudio de traducción y validación siguiendo los criterios de la lista de chequeo COSMIN (Consensus-based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments) . Los autores de la versión original de las dos escalas dieron autorización para el proceso. Este estudio tuvo la aprobación del Comité de Ética Humana del Universidad del Valle y del Comité de la Institución (002-005) donde se realizó la investigación en el periodo de noviembre de 2016 y julio de 2017

Descripción de las escalas

El “Perme Intensive Care Unit Mobility Score” (Perme Score), tiene buena confiabilidad entre evaluadores (ICC 0.98801) , y fue traducido y validado al portugués en pacientes de UCI (confiabilidad inter evaluador (κ: >0.9 e: >0.9 para la mayor parte de los dominios). Contiene 15 ítems agrupados en 7 categorías: estado mental, barreras potenciales para la movilidad, fuerza funcional, movilidad en cama, transferencias, marcha y resistencia. La puntuación varía de 0 a 32; utiliza un rango máximo de 2 a 4 puntos para cada uno de los 15 ítems incluidos. Un puntaje total alto indica pocas barreras para la movilidad y que se requiere mínima asistencia para actividades de movilidad .

La ICU Mobility Scale (IMS), es una herramienta con buena confiabilidad inter evaluador de 0.83 (IC 95%: 0.76-0.90), tiene puntaciones que varían entre 0 y 10 de acuerdo a actividades de movilidad, y permite calificar la movilidad del paciente desde que está en cama hasta que de manera independiente camina sin caminador y sin ayuda de otra persona. En la IMS las puntuaciones mayores están asociadas a mayor movilidad y ha sido traducida y validada al portugués con buena confiabilidad .

Traducción y adaptación transcultural

Fue realizada en noviembre y diciembre del 2016. En esta fase participaron además de los traductores oficiales, ocho fisioterapeutas con experiencia en pacientes críticos.

Los traductores oficiales (certificados por el Ministerio De Relaciones Exteriores De Colombia), eran bilingües y hablantes nativos de español, uno de los traductores (T1) tenía experiencia en traducciones en el área de salud y el traductor (T2) sin experiencia en traducciones en el área. Cada uno de ellos tradujo de manera independiente cada escala al idioma español (T1 y T2).

Síntesis de la traducción (T1 + T2) “conciliación”

Las versiones traducidas fueron analizadas comparando ítem por ítem con las escalas originales en inglés por un fisioterapeuta con experiencia en atención de pacientes críticos, bilingüe y hablante nativo de español, llegando a una versión conciliada.

Esta versión conciliada fue presentada a un grupo de expertos de 8 fisioterapeutas con experiencia mínima de 2 años en atención de pacientes críticos y proficiencia intermedia en inglés, quienes dos semanas antes de realizarse la reunión, recibieron los 2 formatos de ambas escalas traducidas al español y el formato original en inglés para su análisis y reflexión. Las dudas y las propuestas específicas se enviaban al investigador principal y en plenaria se analizaron y revisaron generándose una versión corregida en idioma español que fuera de fácil comprensión.

Re traducción

La versión corregida de las escalas en español fue traducida (RT1 y RT2) al inglés por dos traductores certificados con fluidez en los idiomas inglés y español. Estos traductores no tuvieron contacto con la versión original de la escala en inglés ni conocieron el proceso inicial de traducción. La retraducción (español a inglés) y la versión original en inglés de ambas escalas fueron comparadas y no se identificaron diferencias importantes entre ellas que afectaran el significado de los ítems. Esta retradución fue enviada a los autores de cada

escala, para asegurar que la versión en español reflejara realmente el contenido de la versión original.

Resultados de Traducción y adaptación cultural

Hubo concordancia entre los traductores durante la preparación de las versiones T1 y T2. A partir del análisis de las notas emitidas en la reunión de expertos surgieron recomendaciones relacionadas con aspectos prácticos para la aplicación de las dos escalas en idioma español (T1-T2):

Para el Perme Score.

¿Se podría modificar la forma gráfica de los ítems del dominio de las potenciales barreras ítem 5? En términos prácticos se hacen más visible los enunciados en forma vertical.

Se podría tener en el instructivo definiciones más específicas para unificar el porcentaje de asistencia durante las trasferencias.?

¿Se podrían cambiar en el ítem de Marcha, en la distancia los pies por metros? En Colombia y gran parte de países de habla hispana la unidad de medida empleada habitualmente para la distancia es metros.

En las Tablas 1 y 2 se describen los ítems en los cuales fueron identificadas discrepancias entre los traductores, las sugerencias de los fisioterapeutas en la versión T1-T2 y las realizadas por los autores de las escalas.

Tabla 1

Traducción por traductores y versión final del Perme Score. Versión en español.

Descripción original	Traductor 1	Traductor 2	T1-2	Versión definitiva
Perme Score Instructions	Puntaje de movilidad en la UCI de Perme	Puntaje de movilidad en la UCI de Perme	Instrucciones del Puntaje de movilidad en unidades de cuidados intensivos de Perme	Perme Score
2. "blink your eyes"	Parpadear	parpadear	abra y cierra los ojos	Abra y cierra los ojos
5. "a drip"	Venoclisis	Venoclisis	Goteos	Goteos intravenosos
7. "semi-recumbent position"	Posición semi decúbito	Una posición parcialmente reclinada.	Posición semi acostado	Posición semi-acostado
9."Supine to sit"	De supino a sedente	De supino a sedente	Supino a sedente	De supino a sentado
10."Static sitting balance"	Equilibrio en sedente estático	Equilibrio en sedente estático	Equilibrio estático en sedente	Equilibrio estático sentado
11."Sit to stand"	De sedente a bípedo	De sedente a bípedo	Sedente a bípedo	De sentado a parado
12."Static stading balance"	Equilibrio en bípedo estático	Equilibrio en bípedo estático una vez se estableció la posición	Equilibrio estático en bípedo	Equilibrio estático parado
15."Endurance (distance walked in 2 minutes including sitting or standing rest periods"	La resistencia (la distancia caminada en 2 minutos incluyendo los periodos de descanso en sedente o bípedo	La resistencia (la distancia caminada en 2 minutos incluyendo los periodos de descanso en sedente o bípedo	La resistencia (la distancia caminada en 2 minutos incluyendo los periodos de descanso en sedente o bípedo	La resistencia (la distancia caminada en 2 minutos incluyendo los periodos de descanso sentado o parado

Traducción

por traductores y versión final de la ICU Mobility Scale (IMS)

Clasificación	Descripción original	Traductor 1	Traductor 2	Versión definitiva
3	Assistance	asistencia	asistencia	ayuda
4	standing lifter device or title table	dispositivo elevador o mesa basculante	aparato levantador o una mesa basculante	dispositivo bipedestador o mesa de bipedestación
5	standing lifter device	dispositivo de elevación	Dispositivo elevador con ruedas	dispositivo bipedestador
6	marching on spot	marcha estática	Marchar en el lugar	Marcha en el puesto
7-11	Yardas	metros	metros	metros

Re traducción al idioma inglés

Se obtuvieron las dos versiones de cada escala retraducidas al idioma inglés. Las divergencias encontradas entre las versiones originales en idioma inglés y las versiones retraducidas desde el idioma español se resolvieron mediante discusión del equipo investigador, y se obtuvo la versión final de ambas escalas en idioma español. Los autores originales de ambas escalas aprobaron la versión final en idioma español.

Confiabilidad Inter-evaluador

Este proceso fue realizado entre febrero y junio de 2017. La versión final de ambas escalas, fue utilizada para determinar la confiabilidad inter-evaluador. Inicialmente 4 fisioterapeutas fueron entrenados en la aplicación de ambas escalas y se realizó una prueba piloto con una muestra por conveniencia con 30 pacientes. El tiempo aproximado para la aplicación de la IMS fue menor de dos minutos y menos de cinco minutos para el Perme Score.

El estudio de confiabilidad interevaluador se realizó en una UCI adulto de 14 camas en una clínica de tercer nivel de complejidad. El tamaño muestral se calculó utilizando la estimación adelantada de Perme et al,. En este trabajo se reportaron para los 15 ítems evaluados los índices de Kappa que oscilaron entre 0.2748 y 0.9474 y las proporciones de concordancia entre 68.6% y 100%. Para el cálculo de tamaño de muestra del presente estudio se tomó la menor proporción de concordancia reportada (68.6%) y se definió que se deseaba identificar como diferente de 0 un índice Kappa 0.2784 o superior para garantizar que el n calculado fuera adecuado. De acuerdo a lo anterior se calculó el error estándar para Kappa igual a cero con un nivel de confianza del 95%, obteniendo un EE= 0.1420.

El tamaño de la muestra se calculó utilizando la siguiente fórmula:

Dando como resultado un tamaño de muestra de 108 pacientes. Teniendo en cuenta las posibles pérdidas y que el proceso de selección fue realizado por bloques incompletos balanceados, se consideró conveniente una muestra de 150 pacientes.

Preparación de evaluadores y estudio Piloto

Se realizó un entrenamiento de 12 horas, para los 4 fisioterapeutas que estuvieron a cargo de la recolección de datos; cada profesional valoró a cada paciente y se registró la duración, ejecución, comentarios y preguntas generadas durante el proceso. Los pacientes que se valoraron en esta prueba piloto tuvieron características similares a los de la muestra.

Proceso de validación

Para evaluar la confiabilidad inter evaluador de ambas escalas, éstas se aplicaron a 150 pacientes. Fueron incluidos pacientes con edad mayor de 18 años, con movilidad independiente antes de ingreso a UCI (Puntuación de Barthel por encima de 90), reportado por los familiares más próximos o por el propio paciente en función de la situación de salud del paciente 7 días al ingreso a UCI), y fueron excluidos pacientes con deficiencia auditiva, pacientes con transferencia de otras unidades sin datos clínicos, pacientes con re internación a UCI, pacientes con fracturas inestables o lesiones que impidieran la MT o que no hablaran español.Todos los familiares y los pacientes, si la condición clínica lo permitía, firmaron consentimiento informado previo a su participación en el estudio. La aplicación de las escalas se realizó en dos momentos diferentes (24 horas al ingreso/egreso de UCI).

Se conformaron dos parejas de evaluadores entrenados quienes independientemente aplicaron las dos escalas al mismo tiempo para el mismo paciente. El evaluador "A”, fisioterapeuta especialista (mayor de 5 años de experiencia) evaluaba el paciente, el evaluador "B", fisioterapeuta sin especialización (con más de 5 años de experiencia) observaba todo el proceso. Ambos evaluadores completaron el formato de recolección de la información después de terminar la aplicación de las dos escalas y antes de realizar la fisioterapia.

Los formatos de puntuación de las dos escalas fueron diligenciados separadamente, sin comunicación entre los evaluadores. El evaluador "B" fue el responsable de registrar las otras variables del estudio (sociodemográficas, diagnóstico, tiempo de ventilación mecánica, puntuación de Apache II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II), tiempo de estancia en UCI, tipo de destete, lugar de egreso).

Las dos escalas y los evaluadores fueron aleatorizados por bloques incompletos balanceados utilizando sobres cerrados. Se realizó enmascaramiento del investigador principal y del equipo de trabajo de UCI.

Antes de la aplicación de las escalas se utilizó la lista de chequeo de MT estandarizada en la institución, relacionada con las indicaciones, con estabilidad hemodinámica, psíquica y motora.

Análisis del proceso de confiabilidad inter evaluador

Una vez verificada la información consignada en los formatos de recolección, se digitó en una base de datos diseñada en el programa Excel versión 2013. Para el análisis estadístico fue utilizado el programa SPSS 22.

Para la descripción de las características clínicas de los pacientes se utilizaron las medidas de tendencia central, media y mediana, como medida de dispersión la desviación estándar (DE), y se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes (%) de acuerdo al tipo y distribución de cada variable.

Para evaluar la confiabilidad ínter evaluador (observador/evaluador) para las puntuaciones de la IMS y Perme Score en los dos momentos, se utilizó el índice de correlación intraclase (ICC) y se determinaron intervalos de confianza del 95% (IC 95%), con un nivel de significancia de p <0.05. Para la interpretación de los valores del ICC se tuvo en cuenta la clasificación de Landis y Koch (0: Pobre, 0.01-0.20: leve; 0.21-0.40: regular, 0.41-0.60: moderado; 0.61-0.80: Substancial, 0.81-1.00: Casi perfecto). Para verificar la concordancia entre los evaluadores se utilizó el índice de Kappa y se interpretó como una relación directa de 0 a 1, donde 0 es mayor desacuerdo y 1 concordancia perfecta, cualitativamente valores mayores de 0.8 fueron interpretados como excelente, mayores de 0.7 fuerte, y mayores de 0.6 bueno. Se usaron gráficos de dispersión entre las mediciones obtenidas por los observadores y evaluadores en cada momento, finalmente se usó el gráfico de Bland Altman. Para probar la normalidad de la distribución de la IMS y Perme Score se usó la prueba de Kolmogorov.

Resultados

Características clínicas de los pacientes

Durante el periodo de recolección de datos, se incluyeron 150 pacientes. La Figura 1 muestra el reclutamiento, y el flujo de participantes. Durante 5 meses 354 pacientes ingresaron a UCI; de estos, 194 presentaron criterios de exclusión, 15 pacientes no fueron evaluados.

Figura 1

Reclutamiento y flujo de participantes.

La caracterización clínica se describe en la Tabla 3. El 52.0% correspondió al género masculino y la edad promedio fue de 58 ±17 años. El 55.3% estaban internados por aspectos clínicos siendo el cardiaco el motivo de internación más prevalente. La ventilación mecánica invasiva estuvo presente en 63 (42.0%) de los casos y el destete fácil ocurrió en 81.0% de los pacientes.

Tabla 3

Características clínicas de los pacientes

Características	Media/ Mediana/Porcentajes n=150
Edad (Media /Rango)	58.4 (18-92)
Sexo masculino (%)	78 (52.0)
Motivo da admisión:
Clínico
Cardíaco n(%)	40 (26.7)
Respiratorio n (%)	14 (9.3)
Gastrointestinal n (%)	9 (6.0)
Neurológico n (%)	1 (0.7)
Sepsis n (%)	7 (4.7)
Otros n (%)	12(8.0)
Quirúrgico
Cardíaco n (%)	32 (21.3)
Neuroquirúrgico n (%)	17 (25.4) 17 (11.3)
Trauma n (%)	4 (2.6)
Otros n (%)	14 (9.3)
Ventilacion mecánica invasiva n (%)	63 (42.0)
Traqueostomía n (%)	8 (5.3)
Tiempo (días) de ventilación mecánica Media (IC 95%)	2.8 (1.8-3.6)
Tipo de destete
Destete Fácil n (%)	51 (81.0)
Destete Prolongado n (%)	12 (19.0) *
Tiempo (días) de destete (Mediana, RIC) (Mediana, RIC)	1 (0-1)
Tiempo (días) total en unidad de cuidado intensivo (Media ± DE)	4.63 ± 5.93
Egreso
Unidad de cuidado intermedio (%)	127 (84.7)
Hospitalización (%)	9 (6.0)
Otros (%)	14 (9.3)
Fallecidos (%)	10 (6.7)
Sedantes n (%)	32 (21.3)
Analgésicos n (%)	32 (21.3)
Relajantes musculares n (%)	3 (2.0)
APACHE II (Media ± DE)	15 ± 8**

DE: Desviación Estándar;

*5 Pacientes fallecidos;

** Se midió en 97 pacientes,

RIC: Rango Intercuartílico.

Para verificar la concordancia interevaluador (observador/evaluador) se usó el coeficiente de correlación intraclase (ICC) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. En ambas escalas y mediciones en los dos momentos se obtuvieron valores cercanos a uno para el ICC. Lo que muestra una excelente concordancia entre evaluadores y observadores para ambas escalas.

Considerando que el análisis en términos generales podía enmascarar problemas de confiabilidad entre las puntuaciones realizadas por cada pareja observador/ evaluador, fue necesario realizar el análisis de cada pareja en los dos momentos de las mediciones.

Al analizar los resultados de la IMS por parejas se observó que para la primera medición se obtuvo un ICC excelente para todos roles (observador/evaluador), obteniéndose valores de uno (1) en tres de las cuatro combinaciones evaluador-observador, mientras que sólo una de las parejas obtuvo una correlación intraclase de 0.941, lo que corresponde a una alta correlación. Para la segunda medición de la IMS se encontraron resultados similares a los de la primera medición. El índice de correlación intraclase fue de 1 en tres de las cuatro combinaciones de parejas, y de 0,96 en una de las parejas (Tabla 4).

Tabla 4

Coeficiente de Correlación Intraclase. ICU Mobility Scale (IMS). Primera y Segunda medición en las dos parejas de evaluadores.

	Medición 1 Ingreso a UCI		Medición 2 Egreso de UCI
Pareja/rol	ICC	Intervalo de confianza del 95% ICC	ICC	Intervalo de confianza del 95% ICC
Ft.1 -Evaluador. Ft. E1 Observador	1.000	(1.000-1.000)	1.000	(1.000-1.000)
Ft. E1- Evaluador. Ft. 1- Observador	0.941	(0.885-0.970)	1.000	(1.000-1.000)
Ft. E 2-Evaluador. Ft. 2-Observador	1.000	(1.000-1.000)	1.000	(1.000-1.000)
Ft.2 -Evaluador. Ft. E 2-Observador	1.000	(1.000-1.000)	0.959	(0.926-0.977)

Para todos los ICC p <0.05

ICC: Coeficiente de Correlación Intraclase

Ft. E: Fisioterapeuta especialista con más de 5 años de experiencia

Ft: Fisioterapeuta sin especialización con más de 5 años de experiencia

UCI: Unidad de cuidado intensivo

Al analizar los resultados del Perme Score por parejas se observó que para la primera medición se obtuvo un ICC excelente, obteniendo valores de uno (1) en dos de las cuatro combinaciones evaluador-observador, mientras que dos de las combinaciones observador/evaluador obtuvieron un ICC de 0.999.

En el caso de la segunda medición para el Perme Score también se encontraron resultados similares a los de la primera medición. El ICC fue excelente en tres de las cuatro combinaciones y de 0.998 en una de las parejas (Tabla 5).

Tabla 5

Coeficiente de Correlación Intraclase. Perme Score. Primera y Segunda Medición en las dos parejas de evaluadores

	Medición 1 Ingreso a UCI		Medición 2 Egreso a UCI
Pareja/rol	ICC	IC 95% ICC	ICC	IC 95% ICC
Ft. 1 -Evaluador. FT. E. 1 Observador	0.999	(0.998-0.999)	1.000	(1.000-1.000)
Ft. E1- Evaluador. Ft. 1- Observador	0.999	(0.998-1.000)	0.998	(0.997-0.999)
Ft. E2-Evaluador. Ft.2-Observador	1.000	(1.000-1.000)	1.000	(1.000-1.000)
Ft.2-Evaluador. Ft. E 2-Observador	1.000	(1.000-1.000)	1.000	(1.000-1.000)

Para todos los ICC p: <0.05

ICC: Coeficiente de Correlación Intraclase.

Ft. E: Fisioterapeuta especialista con más de 5 años de experiencia

Ft: Fisioterapeuta sin especialización con más de 5 años de experiencia

UCI: Unidad de cuidado intensivo

En la Tabla 6, se presenta el análisis de concordancia para el IMS y el Perme Score entre evaluador/observador al ingreso y egreso de UCI. En las dos mediciones los resultados del análisis Bland y Altman mostraron un comportamiento uniforme de las diferencias alrededor de cero. El Índice de Kappa presentó valores mayores de 0.95 para ambas escalas.

Tabla 6

Análisis de concordancia entre la ICU Mobility Scale (IMS) y Perme Score.

	Medición1 Ingreso a UCI			Medición 2 Egreso a UCI
	Índice Kappa	*Media Diferencias	*IC 95% Media Diferencias	Índice Kappa	*Media Diferencias	*IC 95% Media Diferencias
ICU Mobility Scale (IMS)	0.988	-0.007	-0.153, 0.167	0.992	-0.035	-0.858, 0.787
Perme Score	0.967	-0.013	-0.333, 0.307	0.985	0.028	- 0.491, 0.542

*Resultados análisis Bland y Altman

Discusión

El presente trabajo representa el primer reporte de traducción, adaptación cultural y confiabilidad inter evaluador del Perme Score y de la IMS en idioma español, los autores consideran que teniendo en cuenta que a la fecha, en nuestro medio no hay escalas traducidas ni validadas para su uso en español que permitan evaluar la movilidad funcional en el contexto de la UCI, los resultados de esta investigación pueden ser apropiados por los equipos de profesionales e instituciones de lengua hispana para guiar intervenciones de movilización temprana en el paciente crítico.

En la traducción para el idioma español y la adaptación cultural del Perme Score y de la IMS se siguieron las recomendaciones de un protocolo, ambas escalas son de fácil aplicación en pacientes críticos. Existen traducciones y adaptaciones culturales de ambas escalas para varios países lo que facilita la comparación entre los estudios realizados ,.

El tamaño de muestra (n= 150) en este estudio es mayor al utilizado en la validación de las versiones origínales de ambas escalas, Nawa et al., (n= 20) y Hodgson et al., (n= 100); y al proceso de traducción y validación al idioma portugués (n= 103).

La edad, el sexo y los diagnósticos médicos de la muestra del presente estudio son muy similares a las variables demográficas de las muestras usadas en los estudios de validación , ,. Pero a diferencia de los otros estudios, en el presente se indagó atraves del Índice de Barthel información del nivel de funcionalidad previo al ingreso a UCI, los autores consideran que lo anterior evitó sesgos de selección que pudieran interferir con los resultados.

La muestra se reclutó en pacientes con diferentes diagnósticos médicos y se clasificó la severidad o gravedad al ingreso a UCI con el APACHE II.

Los estudios originales de validación del Perme Score y de la IMS también reportan el uso del APACHE II. Hodgson et al ., encontraron un puntaje promedio del APACHE II de 19 (DE 7); Nawa et al. , reportan mediana de 16.5 con un Rango Intercuartílico (IQR) de 7 a 30 puntos. En nuestro estudio se encontró puntaje promedio de 15 (DE 8); resultados similares a los reportados en los estudios originales, lo que sugiere que en los tres estudios se utilizaron las escalas en pacientes en un rango amplio de gravedad

Parry et al. , mencionan que las propiedades de medición relevantes a considerar al seleccionar un instrumento incluyen entre otras, la capacidad de obtener resultados precisos dentro o entre los evaluadores (confiabilidad intra e inter-evaluadores, respectivamente).

En las publicaciones revisadas no se identificaron estudios que evaluaran la confiabilidad interevaluador en dos parejas en el rol de evaluador/observador, en dos momentos diferentes. Hodgson et al. , evaluaron la confiabilidad inter evaluador de la IMS, entre una enfermera, un fisioterapeuta experto y un fisioterapeuta junior, evaluando cada paciente dentro de 30 min el uno del otro en el mismo día. Nawa et al. , evaluaron la confiabilidad inter evaluador del Perme Score, pero en un solo momento y con una sola pareja de evaluadores (evaluador "A" evaluaba al paciente y evaluador "B" observaba todo el proceso). Kawaguchi y cols también evaluaron la confiabilidad inter evaluador de ambas escalas siguiendo la misma metodología reportada por Nawa et al,,. En todos los anteriores estudios fueron reportados valores altos de confiabilidad.

Para identificar la confiabilidad inter evaluador, las mediciones fueron realizadas por dos parejas de evaluadores conformadas por un fisioterapeuta sin especialización (Ft.) con más de 5 años de experiencia y por un fisioterapeuta especialista en fisioterapia cardiopulmonar (Ft.E) con más de 5 años de experiencia; cada pareja en dos momentos diferentes (24 horas al ingreso/egreso de UCI), con una aleatorización del orden del rol observador/evaluador en cada pareja, realizaron las mediciones desconociendo la puntuaciones obtenidas.

Estos métodos difieren con los estudios de validación de las escalas originales; los autores consideran que cambiar de rol durante las evaluaciones favoreció a disminuir los sesgos relacionados con los comandos, abordaje y orientaciones a los pacientes, que son factores que pueden ser diferentes de un profesional a otro e influir en las puntuaciones. También asumen que un mayor número de evaluadores que rotan el rol evaluador/observador representa una situación más cercana a lo que ocurre en una UCI con diferentes profesionales valorando al paciente en diferentes momentos, lo que hace que nuestros resultados sean aplicables.

En este estudio se observó una alta concordancia y ausencia de diferencias significativas entre los roles observador/ evaluador para las dos escalas en los dos momentos de medición. Los autores de la investigación consideran que lo anterior, pudo estar relacionado con el entrenamiento realizado, el aprendizaje adecuado y la experiencia clínica.

Para los autores, es importante resaltar que, a diferencia de los procesos originales de validación de ambas escalas, realizar las mediciones en dos momentos diferentes, permitió discriminar entre los entornos de ingreso a UCI y los cambios sucesivos en la movilidad de los pacientes en el contexto de la UCI. También consideran que la aleatorización en el rol observador/ evaluador evitó el sesgo de que la evaluación pudiese estar condicionada por el efecto del recuerdo de la primera.

Las fortalezas metodológicas del estudio están relacionadas con la aleatorización por bloques balanceados incompletos para establecer el rol de evaluador/observador lográndose garantizar un número similar de pacientes en cada pareja; con la heterogeneidad en la gravedad de los pacientes; con las estrategias implementadas para disminuir la posibilidad de sesgos de información y selección, y para controlar factores de confusión, tales como el enmascaramiento del investigador principal y de los resultados de las mediciones y el control de calidad realizado a los procesos de recolección y análisis de la información.

Los autores del estudio consideran que entre las limitaciones se identifican: el haberse realizado en una sola institución, no haber tenido en cuenta otros profesionales del equipo de la UCI (quienes podrían llegar a utilizar las escalas) y la ausencia de otras evaluaciones funcionales como fuerza muscular. Sin embargo, estos aspectos no afectan la validez de los resultados, teniendo en cuenta que este estudio no evalúo los efectos de las intervenciones de MT.

Se recomienda la realización de futuras investigaciones con el uso de las escalas para evaluar la aplicación y validación de protocolos de movilidad temprana, también se reconoce la necesidad de analizar otras propiedades clinimétricas. Aunque la traducción fue realizada en Colombia, es factible el uso en otros países de habla hispana, puesto que, durante el proceso de traducción y adaptación cultural, se tuvo en cuenta que la versión final en idioma español fuera el reflejo de la versión original en idioma inglés, y que fuera de fácil comprensión, evitándose el uso de términos ambiguos o modismos locales ,.

Conclusiones

El proceso de traducción, adaptación cultural y confiabilidad del Perme Score y de la IMS fue realizado con una metodología rigurosa y se dispone de ambas escalas en idioma español, con excelente confiabilidad inter evaluador, en dos momentos diferentes (24 horas al ingreso/egreso de UCI). Se recomienda el uso de ambas herramientas en el contexto de la atención del paciente crítico para orientar y cuantificar las intervenciones de MT.