[Why and how keep in mind cannabis in our smoking outpatients?]

EVICT project has noted the increase in cannabis use in the Spanish youth population, and has studied its association with tobacco, concluding that: It has an influence in the learning to smoke process: The beginning can be combined and with bi-directional influence. It has an influence on dependence the development of dependence Their interaction is relevant in the development of dependence. It has an influence on toxicity: Smoking tobacco and cannabis generates greater problems than smoking tobacco alone. And, therefore, the EVICT team issues some considerations: Prevention considerations. Differentiate between therapeutic and recreational use. Smoking cannabis is not therapeutic nor innocuous, and can affect the development of nicotine dependence, or, less frequently, cannabis dependence. Approach and treatment considerations. In A first option of cessation of both must be proposed in people who consume tobacco and cannabis Harm Reduction. To those that only consume tobacco/cannabis: Harm Reduction programs should be more applicable to those in whom consumption is considered more problematic.

Condicionantes

Epidemiología

En España, el consumo de tabaco en adultos muestra una tendencia decreciente en ambos géneros. A pesar de esa evolución favorable, la prevalencia continúa siendo muy elevada y se sitúa por encima de la mayor parte de los países de Europa Occidental y del promedio de los que integran la OCDE.

En cuanto al cannabis, nuestra prevalencia es una de las más elevadas de la Unión Europea, tanto en población general como juvenil. Tras años de declive, en las últimas encuestas se constata un aumento tanto en adultos como en jóvenes, destacando la distribución etaria de los usuarios: un 19,9% de personas entre 15-24 años y un 15% de las que tienen entre 25 y 34 años consume cannabis, frente al 4,7% de la población de 45-54 años o al 2% de la población de 55 a 64 (tabla 1) (fig. 1).

Tabla 1

Porcentaje de consumo de tabaco y de cannabis, edad de inicio y percepción de riesgo en población adulta de 15 a 65 años (EDADES) y escolar de 14 a 18 años (ESTUDES), 2013-2016

	EDADES, 2013			EDADES, 2015			ESTUDES. 2014			ESTUDES. 2016
	15-65 años (%)			15-65 años (%)			14-18 años (%)			14-18 años (%)
	T	H	M	T	H	M	T	H	M	T	H	M
Consumo
Tabaco alguna vez	73,1			72,5			38,4	36,5	40,3	38,5	–	–
Tabaco en los últimos 12 meses	40,7	44,2	37,2	40,2	44,4	36	31,4	29,6	33,2	34,7	32,6	36,9
Tabaco en últimos 30 días	38,3	41,7	34,8	38,5	42,6	34,3	25,9	24,5	27,2	27,3	–	–
Tabaco diario	30,8	33,6	28	30,8	34,2	27,3	8,9	8,7	9,1	8,8	–	–
Cigarrillos electrónicos alguna vez	–	–	–	6,8	7,3	6,3	17	18,8	15,5	20,1	–	–
Cannabis alguna vez	30,4			31,5			29,1	31,5	26,8	31,1	–	–
Cannabis últimos 12 meses	9,2	12,9	5,4	9,5	13,3	5,6	25,4	28,0	23,0	26,3	28,1	24,4
Cannabis últimos 30 días	6,6	9,8	3,4	7,3	10,7	3,9	18,6	21,4	15,8	–	–	–
Cannabis diario	1,9	–	–	2,1	–	–	18,6	–	–	18,3	–	–
Consumo problemático	2,2	3,5	0,8	1,8	2,9	0,7	2,5	3,1	2,0	2,8	–	–
Hogares con humo							49,7			47,8	–	–
Edad de inicio
Edad de inicio tabaco alguna vez	16,4	–	–	16,4	–	–	13,9	13,8	14,0	14,1	–	–
Edad de inicio tabaco consumo diario	18,6	–	–	18,6	–	–	14,6	14,6	14,5	14,6	–	–
Edad inicio cannabis	18,6	–	–	18,3	–	–	14,8	14,8	14,9	14,8	–	–
Percepción riesgo
Fumar un paquete tabaco diario	88,7	–	v	91,6	89,7	93,5	89,7	88,1	91,1	91,8	–	–
Cannabis		–	–	–	–	–	–	88,8	85,4	91,9	90,7	–
Cannabis una vez al mes	61,2	–	–	62,5	56,1	69,0	–	–	–	–	–	–
Cannabis una vez por semana o más	82,4	–	–	79,8	74,6	85,0	–	–	–	–	–	–

H: hombres; M: mujeres; T: total.

Elaboración propia.

Fuente: Observatorio Español sobre Drogas y Adicciones (OEDA). Encuestas sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) 2013-2015, Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES) 2014-2016.

Figura 1

Porcentaje de consumo de tabaco y de cannabis en los últimos 30 días, por grupos de edad y sexo.

Fuente: Observatorio Español Sobre Drogas y Adicciones (OEDA). Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES).

Consumo conjunto

«Yo solo fumo porros, no fumo tabaco». Esto verbalizan muchos usuarios. Sin embargo, la inmensa mayoría de la población española consumidora de cannabis es a su vez consumidora de tabaco (86,5%), ya sea proveniente de cigarrillos o de tabaco de liar.

«El porro» es la forma de consumo más habitual en España. Su nomenclatura varía según la zona (peta, petardo, canuto, petilla, canelo, trocolo, etc.), pero su composición es homogénea: cannabis y tabaco industrial. Las boquillas más utilizadas son las de cartón y de filtro, y lo más común es usar papel de liar. El contenido de cannabis que se mezcla con tabaco en un porro es muy variable, dependiendo del tipo de consumo, la tolerancia y la variabilidad en la concentración del principio activo en sus distintas formas, con efectos muy distintos de un porro a otro y de persona a persona.

Sus principales formas de presentación son: el «hachís» (costo, chocolate, grifa, piedra, china), sustancia de consistencia oscilante entre dura y maleable, habitualmente calentada con un mechero para mezclarla con el tabaco (más raramente con marihuana, el mariachi) y que contiene entre un 10 y un 20% de tetrahidrocannabinol (THC), y la marihuana («hierba»), habitualmente también consumida con tabaco (los «verdes» o «puristas» solo marihuana). Aquí encontramos concentraciones de THC que pueden ir de un 0,7% a un 40%, con una media alrededor del 18%.

Existen otras presentaciones de cannabis de consumo minoritario, como los extractos (pastas o aceites de alto contenido en THC; BHO, budder, JellyHash, IceOlator o amber glass), que se pueden fumar en un porro con tabaco o en pipa; los aceites para consumo por vía oral (pasteles, galletas o similares) y los cannabinoides sintéticos, sustancias muy poco estudiadas, y con riesgos desconocidos para la salud (legal highs, spice, skunk y k2, entre muchos otros).

El «nudo» tabaco-cannabis

Ya están presentados los actores de esta singular historia: 2 sustancias con diferencias sustanciales entre sí en cuanto a potencial de dependencia, efectos farmacológicos y regulación, consumidas habitualmente de forma simultánea («como pan y mantequilla») por un porcentaje de población significativo, en su mayoría joven.

El «porro» es el paradigma de uso de esas 2 sustancias psicoactivas y adictivas. Pero… ¿cómo influyen la una sobre la otra?, ¿qué aspectos debemos tener en cuenta de esta relación?

Influencia en el proceso de aprender a fumar

El debate social vivido en los años anteriores a la promulgación de la Ley 28/2005 de medidas frente al tabaquismo probablemente contribuyó a que la juventud considere el tabaco como dañino y peligroso. Sin embargo, el cannabis parece seguir siendo considerado una sustancia con un halo natural y terapéutico. Así pues, pese a compartir espacio dentro de un porro, la consideración social y la simbología de ambas drogas es muy diferente en población juvenil.

Los resultados de la encuesta ESTUDES 2014 muestran que el 28,8% de los escolares españoles de 14-18 años que fumaban tabaco a diario también habían consumido cannabis en el último año, y el 33,3% de los estudiantes que habían consumido cannabis en el último mes también había fumado tabaco a diario en ese período. La edad de inicio al consumo de tabaco es menor en estudiantes que refieren consumir cannabis que en aquellos que no lo han consumido. Estos datos muestran la existencia de una fuerte relación entre los consumos de tabaco y cannabis en los adolescentes, no solo debida a que los porros incluyen habitualmente tabaco y marihuana o hachís.

El uso de sustancias presenta una progresión entre el primer consumo y los estadios más graves de dependencia. Hay factores del individuo, tanto de riesgo como protectores, y también factores ambientales y de contexto que pueden facilitar las transiciones.

En el caso del tabaco y del cannabis, la relación está documentada principalmente en la dirección del tabaco hacia el cannabis, ya que aquel, al ser tradicionalmente de inicio más precoz, se considera puerta de entrada de otras sustancias1, 5. Por cuestiones epidemiológicas, recientemente se ha empezado a considerar la posibilidad de una puerta de entrada «inversa», donde el uso de cannabis influiría en la trayectoria del tabaco, a pesar de que solo un pequeño porcentaje de consumidores de cannabis desarrollará una dependencia del mismo (10%) frente al 70% de consumidores de tabaco que se hacen dependientes.

Hay evidencia de que el inicio de estas 2 sustancias puede ser conjunto, y que la influencia tiene 2 sentidos: la población fumadora de tabaco tiene una probabilidad 7 veces mayor de usar cannabis, y la población fumadora de cannabis tienen una probabilidad 5 veces mayor de usar tabaco.

Otros estudios muestran que el uso semanal de cannabis predice el inicio del consumo de tabaco en adolescentes que previamente no fumaban y que en población adulta joven el uso de cannabis se asocia a un incremento del riesgo de la progresión a la dependencia de tabaco, observándose una relación mayor a menor edad de inicio del consumo de cannabis1, 8, 9.

Influencia en el desarrollo de dependencia

Aunque existe evidencia sobre el papel de numerosos factores biográficos, psicológicos, contextuales y sociales comunes en el uso del tabaco y cannabis que contribuyen a la explicación del policonsumo y a la dependencia de estas sustancias, el consumo de cannabis explicaría entre el 25 y el 44% de la varianza para el riesgo de dependencia de nicotina. En un estudio en casi 4.000 mujeres jóvenes gemelas se demuestra que el uso previo de cannabis se correlaciona con una posibilidad 4,4 veces mayor de uso regular de tabaco y 2,8 veces de dependencia. También se ha hallado que el consumo de cannabis en estadios más graves (uso frecuente, diario y problemático) se relaciona con esta progresión en tabaco. En personas adultas ya fumadoras de tabaco, el uso de cannabis en el mes previo se asocia a casi el doble de riesgo de uso continuado de tabaco en relación con las personas no consumidoras de cannabis.

En esta compleja relación, también sabemos que el uso regular de tabaco conlleva un aumento del riesgo de desarrollar abuso y dependencia de cannabis1, 8, 11, estudios recientes confirman que el uso conjunto tabaco-cannabis contribuye de una manera significativa a los síntomas de dependencia de cannabis y a una mayor gravedad de la dependencia13, 14, incluso después de controlar otros factores relacionados.

Esto tiene su correlato a nivel farmacológico, pues el consumo conjunto de cannabis y tabaco genera interacciones relevantes para el desarrollo de abuso o dependencia. Según la revisión de Viveros et al., se aumenta el efecto recompensa. La nicotina puede potenciar el efecto analgésico del cannabis y entre ambos pueden mitigar determinados efectos negativos del otro. Sin embargo, el consumo conjunto aumenta los síntomas de dependencia de cannabis.

A nivel bioquímico, diversos estudios indican que existe una relación entre la nicotina y los receptores cannabinoides CB1 y entre el cannabis y los receptores de nicotina nACh. Por ejemplo, el bloqueo de los receptores cannabinoides atenúa de forma dosis/dependiente la autoadministración de nicotina en diversos modelos animales. Una teoría que se ha propuesto es que el tabaco prolonga y aumenta los efectos reforzantes del cannabis. También existen evidencias de que el sistema endocannabinoide podría contribuir de alguna manera al aumento del potencial adictivo de la nicotina.

Influencia en la toxicidad

Los efectos agudos de la administración inhalada de tabaco y cannabis varían según la dosis y la edad del consumidor. Son típicas la taquicardia, el aumento de presión arterial, la hipotensión ortostática y el aumento de frecuencia respiratoria, así como la inyección conjuntival, la sequedad de boca y el aumento de apetito.

Con dosis más altas pueden aparecer nistagmo, ataxia y dificultad para hablar, además de síntomas neuropsiquiátricos como euforia, aumento de la sociabilidad, alteraciones de la percepción, e incluso alucinaciones, pensamiento místico, despersonalización, paranoia y psicosis. El deterioro de la atención, la concentración, la memoria a corto plazo y la coordinación motora es frecuente y dura más que la alteración del humor o la sensación de «subidón». En ocasiones, sobre todo en usuarios noveles, pueden ocurrir hiperémesis, ansiedad y crisis de pánico.

El humo del cannabis contiene muchas de las sustancias encontradas en el humo del tabaco, algunas de ellas incluso en mayor cantidad1, 18. Además, los porros no suelen tener filtro y el humo se suele inhalar de forma más profunda. Se han identificado varios factores que dificultan el poder estudiar la morbilidad del binomio cannabis tabaco: los estudios incluyen mayoritariamente población juvenil consumidora, en los que aún no es posible objetivar patología, el consumo de cannabis podría estar infradeclarado por las posibles repercusiones legales, y pocos participantes utilizan de forma constante cannabis por periodos largos. Ambas sustancias están asociadas a irritación de vías aéreas, tos, aumento de esputo, broncoespasmo, bronquitis, disnea, faringitis y exacerbaciones de asma y fibrosis quística, así como con el desarrollo de criterios clínicos de bronquitis crónica. Rooke et al. concluyen que el fumar de forma conjunta tabaco y cannabis lleva a mayores problemas de salud que el fumar solo tabaco. De todas las enfermedades estudiadas, la única no claramente asociada al consumo exclusivo de cannabis solo fue el enfisema.

Mención aparte merece el hecho de que el contenido de THC ha venido aumentando en las muestras que han sido confiscadas en los últimos años. Este hecho es preocupante, ya que podría implicar consecuencias clínicas más severas y mayores índices de dependencia, aunque ninguno de ambos casos ha sido demostrado.

Consecuencias

Consideraciones derivadas en cuanto a prevención

La presencia de determinadas características personales, sociales y familiares sitúan a la persona en una posición de vulnerabilidad hacia el consumo de drogas; son los denominados factores de riesgo.

Uno de estos factores es la baja percepción del riesgo del consumo de estas sustancias. El cannabis se ha convertido en un tema de debate debido a que la población recibe mensajes antagónicos. Por una parte, se informa de sus posibles aplicaciones terapéuticas y, por otra parte, de sus riesgos, lo que provoca cierta confusión. Su uso medicinal, la legalización en algunos países, las Grow Shops o la apertura de clubes sociales de cannabis están normalizando su consumo. A este hecho, podemos añadir como cada vez son más los progenitores que han sido consumidores de cannabis en su adolescencia sin repercusiones negativas significativas (además de los que aún siguen consumiendo), por lo que su intervención educativa será muy distinta de la de aquellos que no lo han utilizado. No debemos olvidar que la familia determina muchos de los factores biográficos del adolescente que influyen en el inicio del consumo. Otros factores de riesgo conocidos serían el empezar a experimentar antes de los 15 años (factor predictivo de consolidación futura del consumo de tabaco y de peor pronóstico para el tabaquismo adulto posterior) y una baja adherencia a la escuela, así como un bajo rendimiento escolar (determinantes reconocidos en el inicio del consumo conjunto de tabaco y cannabis).

Sería, por tanto, fundamental informar a la población de que el uso medicinal y el recreativo son 2 cuestiones totalmente diferentes y, que en todo caso, fumar cannabis no es terapéutico. También es preciso aclarar otros mitos sobre el cannabis, como que no es inocuo y que puede llevar a los adolescentes a la dependencia de nicotina o, menos frecuentemente, a la dependencia del propio cannabis, todo ello mediante iniciativas de promoción de salud o prevención universal, selectiva e indicada. En este sentido, el papel de los profesionales de atención primaria es esencial, tanto en el caso de población adulta, como en las consultas de población pediátrica o en la etapa del embarazo.

El éxito o el fracaso de estas iniciativas está fuertemente influido por una serie de factores individuales (género, edad de inicio, nivel educacional, actitudes y creencias, habilidades sociales y estado psicológico) y sociales (entorno fumador tanto familiar como social y actitud familiar respecto al consumo del joven), sobre los que los profesionales sanitarios debemos trabajar.

Consideraciones derivadas en cuanto al abordaje y tratamiento

En personas que consumen simultáneamente tabaco y cannabis, la recomendación es plantear, como primera opción, el cese de las 2 sustancias. Esta recomendación es especialmente importante porque implica plantear en todos los casos la conveniencia del abandono del tabaco a las personas consumidoras de cannabis, y viceversa.

Esta recomendación se basa en varios motivos: su asociación epidemiológica, el hecho de que el consumo de ambas sustancias dificulta la cesación de cada una de ellas y el que las personas fumadoras de ambas sustancias tienen menos éxito en la cesación, así como las crecientes evidencias que apoyan la necesidad de un tratamiento conjunto (los programas de tratamiento que se centran únicamente en el tabaco parecen ser menos efectivos en los sujetos con consumo de cannabis; la cesación de una de las sustancias sin intervención en la otra conlleva en muchos casos un incremento en el consumo de la segunda; y la abstinencia dual predice mejores resultados de cesación)1, 21, siempre de acuerdo con el paciente y respetando su autonomía.

Esta recomendación de abordaje conjunto es especialmente significativa porque no concuerda con la práctica asistencial habitual, donde suelen ofrecerse programas para ambas sustancias por separado, en muchos casos no por cuestiones sanitarias, sino administrativas derivadas del hecho de ser el tabaco una sustancia legal y el cannabis ilegal, lo que supone el acceso a dispositivos de tratamiento diferentes1, 22.

En cuanto al contenido del programa terapéutico, la evidencia apoya fuertemente el uso de tratamientos psicológicos de fundamento cognitivo-conductual, combinados con educación sanitaria y tratamiento farmacológico en el caso de la dependencia de la nicotina, aunque en el caso del cannabis la recomendación no es tan clara. Dado que el objetivo de abstinencia de ambas sustancias a menudo no coincide con la intención del paciente, es importante el empleo de técnicas de entrevista motivacional . En principio, el tratamiento psicológico sería la primera línea de tratamiento, al haber ensayos clínicos que demuestran su efectividad.

Reducción de daños

El modelo de reducción de daños (RDD) busca minimizar los efectos físicos, psíquicos y sociales negativos asociados al consumo de drogas en los casos en los que no sea posible cesar el consumo de la sustancia problema. En la actualidad, también incluye disminuir la posibilidad de que esos daños ocurran.

Los programas de reducción de riesgos (PRR) implican un cambio en la manera en que se consume (vía de administración, no reutilización de jeringuillas, etc.) o en cómo se abordan las consecuencias (si bebes no conduzcas, hidrátate si consumes éxtasis, etc.). Estos programas reconocen la existencia de una demanda de consumo (bien porque quien consume no desea dejar de consumir o se ve incapaz de hacerlo) y adoptan un enfoque pragmático actuando sobre los problemas derivados del consumo y no sobre el consumo en sí.

Los abordajes en RDD son muy distintos en virtud de que se considere aceptable o no el riesgo derivado del consumo. En los cigarrillos, la evidencia muestra que aun el más mínimo consumo conlleva un incremento del riesgo inaceptable por el profesional sanitario, por lo que en los pacientes que no quieran o no puedan dejar de fumar reducir el riesgo comporta de manera prácticamente universal el recomendar cambiar la forma de administrarse la nicotina. No hay dosis mínima de consumo de tabaco que reduzca significativamente sus riesgos.

No existe bibliografía específica sobre este tema en tabaco-cannabis. Esto puede deberse en parte a que cuando se plantean PRR se hacen en virtud de cuál se considera la droga problema. Así, aunque la población consumidora de heroína frecuentemente consume también tabaco y cannabis, los PRR en ellos rara vez se aplican sobre alguna de estas 2 últimas sustancias. Algo parecido podría aplicarse a quienes solo consumen productos de tabaco y cannabis: los programas serían más aplicables a aquella de las sustancias cuyo consumo se considere más problemático.

Cuando es el consumo de tabaco el que se considera más problemático, la razón suele ser el daño orgánico que ocasiona o puede ocasionar. La evidencia muestra que fumar menos no disminuye ni el daño ni el riesgo y es aconsejable evitar la vía inhalatoria1, 25. La reducción de riesgo por cannabis podría, en este caso, venir ligada a la evitación de la vía inhalatoria o de los consumos conjuntos, ya que esto podría dificultar la extinción de las conductas asociadas al consumo de tabaco.

Cuando el considerado más problemático sea el consumo de cannabis, las consecuencias de consumo de tabaco —habitualmente mucho más diferidas en el tiempo— suelen no ser consideradas urgentes, por lo que dirigiremos nuestros esfuerzos a lograr el máximo beneficio para el paciente a corto plazo, siempre individualizando. En este sentido, algunos consejos prácticos sobre los que hay cierto consenso son los siguientes: a) evitar el uso muy frecuente (diario o casi diario) para minimizar los riesgos de desarrollar problemas de salud mental o dependencia; b) evitar los métodos de inhalación con combustión de cannabis y dar preferencia a la administración por vías no fumadas y usar un vaporizador en su lugar; c) si se fuma cannabis, evitar la inhalación profunda para reducir los riesgos respiratorios; d) no conducir ni usar maquinaria cuando se esté intoxicado; e) elegir presentaciones con baja concentración de THC o con balance equilibrado THC/canabidiol; f) evitar cannabinoides sintéticos; g) evitar inicio precoz (menos de 16 años) y en poblaciones especiales (antecedentes de esquizofrenia o depresión mayor, embarazadas).

Financiación

Este artículo tiene como fuente de financiación la convocatoria competitiva de Ayudas para el desarrollo de programas supracomunitarios sobre Drogodependencias del Plan Nacional Sobre Drogas (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.