Anterior tibial artery entrapment syndrome: case report.

Lower extremity intermittent claudication is usually related to atherosclerotic disease. The most common non-atherosclerotic causes are arterites, chronic compartmental syndrome, bone compression, and popliteal entrapment syndrome. The authors report a case of a patient with intermittent claudication related to anterior tibial artery entrapment caused by the interosseous membrane. Magnetic resonance angiography showed compression of the anterior tibial artery during dynamic maneuvers and the patient was managed by releasing the cause of compression, resulting in relief from claudication.

INTRODUCTION

Obstructive peripheral disease of atherosclerotic etiology is the most common cause of intermittent claudication, responsible for more than 90% of cases. However, in younger patients who do not have risk factors for atherosclerotic disease, it is essential to investigate other possible causes, such as extrinsic compression of arteries by soft tissues, as in popliteal artery entrapment syndrome, chronic compartment syndrome, compressions caused by bone abnormalities, and arterites. 1 - 3

Non-atherosclerotic obstructions are generally caused by compressions related to popliteal artery entrapment syndrome, resulting in a typical presentation of intermittent claudication of the legs, known as spastic claudication. Entrapment of other vessels in the leg is rare, and there are few reports of such cases in the literature. 1 , 2 Here, the authors describe the case of a patient with intermittent claudication related to entrapment of the anterior tibial artery.

CASE REPORT

The patient was a 33-year-old female with intermittent claudication affecting the right lower limb. She reported that she felt no pain when walking slowly, but that the pain appeared and increased in intensity as she walked at higher velocities, and that these symptoms had worsened over the previous 2 years. She had no comorbidities and was a non-smoker. On physical examination, distal pulses were palpable and symmetrical, but during dorsiflexion maneuvers pedal pulses were attenuated bilaterally, to a greater extent on the right.

Doppler ultrasonography of the arteries of the lower limbs was suggestive of extrinsic compression of an artery and magnetic resonance angiography revealed a moderate/accentuated stenosis of the proximal segment of the right anterior tibial artery at the level of the interosseous membrane during dorsiflexion of the feet ( Figure 1 ).

Figure 1

Magnetic resonance angiography showing an absence of compression of the anterior tibial artery at rest (a) compression of the artery during foot dorsiflexion maneuvers (b).

The patient underwent surgical treatment via a longitudinal incision in the anterolateral surface of the right leg, providing access between the tibialis anterior and extensor hallucis longus muscles. The interosseous membrane causing compression and obstruction of the anterior tibial artery was identified and partial resection of the membrane was performed, increasing the size of the opening at the hiatus ( Figure 2 ).

Figure 2

Surgical access via the anterolateral region of the proximal third of the leg (a) and intraoperative appearance after partial resection of the interosseous membrane (b).

The patient complained of prolonged postoperative pain, due to hematoma in the anterior compartment caused by manipulation, but recovery progressed at an acceptable rate with physiotherapy. On physical examination, pedal pulses were normal, even during foot dorsiflexion maneuvers. Additionally, magnetic resonance angiography no longer showed compression of the anterior tibial artery ( Figure 3 ).

Figure 3

Magnetic resonance angiography after partial resection of the interosseous membrane, showing absence of compression of the anterior tibial artery at rest (a) and during foot dorsiflexion maneuvers (b).

DISCUSSION

Arterial entrapment syndromes occur when there is an abnormal anatomic relationship between the vessel and the adjacent muscular and tendinous structures, subjecting the artery to compression. Since compressions are generally caused by muscle and tendon structures, they initially manifest during activities that involve use of these structures. 2 , 3

Considering vascular compressions in the lower limbs, popliteal artery entrapment syndrome, while uncommon, is widely reported in the literature, and several subtypes have been described. 2 Entrapment of other arteries is rare, and there are only reports of sporadic cases. 4

In the case of the anterior tibial artery, the artery passes through the interosseous membrane via an oval osteofibrous space to enter the anterior compartment. Along the upper two-thirds of the tibia, the anterior tibial artery runs along the anterior surface of the interosseous membrane, between the anterior tibialis and the extensor hallucis longus muscles. In the lower portion of its path, it is in direct contact with the tibia. Therefore, as a result of its anatomic location, entrapment of the anterior tibial artery is most often related to tibial fractures. 5 , 6 However, in the case described here, there was no history of any type of trauma or orthopedic intervention involving the limb, nor any type of bone abnormality. Considering the level of the entrapment and the anatomic relationships between the structures in that area, we concluded that the interosseous membrane could be the anatomic structure responsible for entrapment. This theory was only confirmed by partial resection of the interosseous membrane, around the anterior tibial artery, after which there was obvious improvement of the intermittent claudication complaint. Further confirmation that the interosseous membrane was indeed responsible for compression of the artery was provided by magnetic resonance angiography conducted after the treatment, which no longer showed evidence of entrapment, even during flexion maneuvers.

In view of this syndrome’s clinical presentation, there are two important differential diagnoses to be considered: chronic compartment syndrome of the anterior compartment of the leg and popliteal artery entrapment syndrome. Popliteal artery entrapment syndrome also presents with intermittent claudication primarily affecting muscle groups in the calf. When compression of the anterior tibial artery is present, restricting flow, involvement of this compartment is more accentuated, and the pain is described as being predominantly in the anterolateral musculature of the leg. 2 This location of pain is the same as described by patients with chronic compartment syndrome of the anterior compartment of the leg. This syndrome generally affects athletes who have hypertrophy of this muscle group, which is restricted in a space of fixed dimensions, causing increased pressure within the compartment, resulting in restricted perfusion and consequent pain. 3 This was an important differential diagnosis that was considered in the case of the patient described here, because of the similarity in clinical presentation. However, we ruled out this hypothesis because of the absence of muscular hypertrophy and the absence of any history of physical activity, so it was not necessary to measure intracompartmental pressure.

Entrapment of the anterior tibial artery is a rare cause of atypical lower limb claudication, and some patients remain asymptomatic even when the artery is embolized or traumatized, but this condition should be considered as a possibility in differential diagnosis of young patients. Compression of this vessel by the interosseous membrane has not previously been described in the literature, according to a thorough review of the literature, and this is the first report of the phenomenon.

INTRODUÇÃO

A doença obstrutiva periférica de etiologia aterosclerótica é a causa mais comum de claudicação intermitente, sendo responsável por mais de 90% dos casos. Entretanto, em pacientes mais jovens, sem fatores de risco para doença aterosclerótica, é imperativo pesquisar outras causas envolvendo, por exemplo, compressão arterial extrínseca por tecidos moles, como na síndrome do aprisionamento da artéria poplítea, síndrome compartimental crônica, compressões por alterações ósseas e arterites 1 - 3 .

As obstruções não ateroscleróticas geralmente são causadas por compressões relacionadas à síndrome do aprisionamento da artéria poplítea, levando a um quadro típico de claudicação intermitente das pernas, conhecida como claudicação espástica. A ocorrência de aprisionamento de outros vasos da perna é rara, havendo poucos relatos de caso são disponíveis na literatura 1 , 2 . Os autores relatam o caso de uma paciente com claudicação intermitente relacionada ao aprisionamento da artéria tibial anterior.

RELATO DO CASO

Paciente de 33 anos, sexo feminino, com queixa de claudicação intermitente de membro inferior direito. Referia que a dor era ausente ao caminhar lentamente porém aparecia e piorava de intensidade ao caminhar com maior velocidade, com piora dos sintomas nos últimos dois anos. Não apresentava outras comorbidades e não era tabagista. Ao exame físico, os pulsos distais eram palpáveis e simétricos, porém apresentava diminuição dos pulsos pediosos bilateralmente durante as manobras de dorsiflexão, mais acentuada à direita.

O eco-Doppler arterial de membros inferiores sugeriu compressão arterial extrínseca e a angiorressonância evidenciou uma estenose moderada/acentuada no segmento proximal da artéria tibial anterior direita ao nível da membrana interóssea, com a dorsiflexão dos pés ( Figura 1 ).

Figura 1

Angiorressonância evidenciando ausência de compressão da artéria tibial anterior ao repouso (a) e compressão da artéria durante as manobras de dorsiflexão do pé (b).

A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico através de incisão longitudinal em face anterolateral da perna direita e acesso entre os músculos tibial anterior e extensor longo do hálux. Foi identificada a membrana interóssea que causou a compressão e a obstrução da artéria tibial anterior e foi realizada a ressecção parcial da membrana, aumentando a abertura do hiato ( Figura 2 ).

Figura 2

Acesso cirúrgico em região anterolateral do terço proximal de perna (a) e aspecto cirúrgico após ressecção parcial da membrana interóssea (b).

Na evolução, a paciente apresentou dor pós-operatória mais prolongada devido a hematoma no compartimento anterior pela manipulação, apresentando recuperação adequada após acompanhamento fisioterápico. Ao exame físico, os pulsos pediosos apresentavam pulsatilidade normal, mesmo durante as manobras de dorsiflexão do pé. Da mesma forma, a angiorressonância não demonstrou compressão da artéria tibial anterior ( Figura 3 ).

Figura 3

Angiorressonância após a ressecção parcial da membrana interóssea evidenciando ausência de compressão da artéria tibial anterior ao repouso (a) e durante as manobras de dorsiflexão do pé (b).

DISCUSSÃO

As síndromes do aprisionamento arterial ocorrem quando existe uma relação anatômica anormal entre o vaso e as estruturas musculotendinosas adjacentes, causando compressão da artéria. Como as compressões geralmente ocorrem por estruturas musculares e tendíneas, inicialmente as compressões ocorrem geralmente na realização de atividades que envolvem a utilização dessas estruturas 2 , 3 .

Considerando as compressões vasculares nos membros inferiores, a síndrome do aprisionamento da artéria poplítea, apesar de incomum, é amplamente descrita na literatura, sendo descritos vários subtipos 2 . O aprisionamento de outras artérias é raro, existindo apenas relatos de casos esporádicos 4 .

No caso da artéria tibial anterior, a artéria atravessa a membrana interóssea por um espaço oval osteofibroso para penetrar no compartimento anterior. Nos dois terços superiores da tíbia, a artéria tibial anterior situa-se sobre a superfície anterior da membrana interóssea entre os músculos tibial anterior e extensor longo do hálux. Na porção inferior do seu trajeto, relaciona-se diretamente com a tíbia. Portanto, devido à sua localização anatômica, o aprisionamento da artéria tibial anterior está mais relacionado às fraturas da tíbia 5 , 6 . No caso descrito, não havia história de qualquer tipo de trauma ou intervenção ortopédica no referido membro, bem como qualquer anormalidade óssea. Considerando o nível do aprisionamento e as relações anatômicas das estruturas da região, concluímos que a membrana interóssea poderia ser a estrutura anatômica responsável pelo aprisionamento. Essa teoria foi confirmada apenas após a ressecção parcial da membrana interóssea, ao redor da artéria tibial anterior, após a qual houve uma evidente melhora da queixa de claudicação intermitente. Outra confirmação de que a membrana interóssea era realmente responsável pela compressão arterial foi a angiorressonância realizada após o tratamento, a qual não evidenciava mais o aprisionamento, mesmo durante a realização das manobras de flexão.

Considerando a apresentação clínica dessa síndrome, devemos considerar dois importantes diagnósticos diferencias: a síndrome compartimental crônica do compartimento anterior da perna e a síndrome do aprisionamento da artéria poplítea. A síndrome do aprisionamento da artéria poplítea também se apresenta com quadro de claudicação intermitente acometendo principalmente os grupos musculares da panturrilha. Quando existe compressão da artéria tibial anterior com restrição de fluxo, o acometimento desse compartimento é mais acentuado, sendo que a dor é relatada como sendo predominante na musculatura anterolateral da perna 2 . Essa localização é a mesma da dor relacionada a síndrome compartimental crônica do compartimento anterior da perna. Essa síndrome geralmente ocorre em atletas com hipertrofia desse grupo muscular, que fica restrita num espaço de dimensões fixas e pode levar a um aumento da pressão dentro do compartimento, resultando em restrição de perfusão e consequente dor 3 . Esse foi um importante diagnóstico diferencial considerado no caso dessa paciente, devido à semelhança na apresentação clínica. Porém, a ausência de hipertrofia muscular, bem como a ausência de histórico de atividade física, fizeram com que descartássemos essa hipótese, não sendo necessária, portanto, a aferição da pressão intracompartimental.

O aprisionamento da artéria tibial anterior é uma rara causa de claudicação atípica de membro inferior, sendo que alguns pacientes permanecem assintomáticos mesmo quando essa artéria é embolizada ou traumatizada, mas deve ser considerada como um diagnóstico diferencial em pacientes jovens. A compressão desse vaso pela membrana interóssea não foi publicada previamente na literatura, de acordo com nossa ampla revisão, sendo este o primeiro relato de tal fenômeno.