[How I use fibrinogen replacement treatment in acquired bleeding].

纤维蛋白原是由肝脏合成的血浆糖蛋白，相对分子质量约340×103，半衰期3~5 d，正常血浆浓度为2.0~4.5 g/L。它是凝血酶、血纤维蛋白溶酶、活化凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ）的底物，是血凝块形成过程中的关键蛋白。人体内纤维蛋白原降低分为遗传性及获得性，前者较少见，出血症状常不明显；后者可见于多种疾病，如严重肝病、弥散性血管内凝血（DIC）、产后大出血、大手术、外伤出血等，严重威胁着医疗安全。如何管理纤维蛋白原减低患者的出血问题在临床工作中十分重要。然而，目前国内对于纤维蛋白原在获得性出血中作用的认识仍不够深入；现有国内外输血指南对于维持出血患者的纤维蛋白原水平也有不同推荐；相较于传统血浆和冷沉淀，冻干人纤维蛋白原的应用在国内尚不广泛。因此，出血患者如何合理进行纤维蛋白原的补充仍有待探索。现笔者结合1例经典案例，围绕纤维蛋白原在获得性出血中的作用及纤维蛋白原替代疗法的临床决策等问题进行交流。

患者，女，34岁，“感冒”后出现齿龈、鼻腔大量出血，月经不止。查血常规示：WBC 26.43×109/L，HGB 62 g/L，PLT 28×109/L，予输血、止血、抗感染及对症支持治疗无好转，转至我院。骨髓形态学示：早幼粒细胞占0.850，POX强阳性，考虑为急性早幼粒细胞白血病（APL）。查体：重度贫血貌，口腔、鼻腔渗血，四肢及躯干皮肤黏膜多发瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，心肺腹部查体阴性，病理征阴性。凝血功能示：PT 21.3 s、APTT 32 s、凝血酶时间（TT）22.2 s、纤维蛋白原0.58 g/L、D-二聚体33.18 mg/L、纤维蛋白降解产物（FDP）77.35 mg/L；白血病免疫分型：CD13、CD33、CD117阳性，早幼粒细胞表型；PML-RARα融合基因阳性；PML-RARα FISH：80%阳性；染色体核型：46,XX;t（15;17）。诊断：①APL（高危）；②DIC[中国DIC积分系统（CDSS）计10分]。确诊后开始亚砷酸+全反式维甲酸双诱导及去甲氧柔红霉素化疗，期间出现多部位出血（月经出血、肺出血、齿龈渗血、皮肤紫癜）、诱导分化综合征及感染（上呼吸道感染、肺部感染）等多种合并症。病程中，我们通过每日血栓弹力图（TEG）监测DIC及出血变化，共予以纤维蛋白原浓缩物24 g、冷沉淀40 U、新鲜冰冻血浆8 000 ml纠正出血及DIC；患者出血症状消失、原发病完全缓解后出院，总住院时间35 d。由于APL常伴有凝血功能异常，因此早期死亡率高；尤其是高危组，发病时肿瘤负荷高，出血倾向明显，预后不佳。本例患者为高危APL，在就诊时已合并DIC，多部位出血，需及时处理。如何结合实验室指标，进行血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等输注尤为重要。

一、纤维蛋白原在获得性出血疾病中的作用

组织损伤后，纤维蛋白原被凝血酶激活分解为可溶性的纤维蛋白单体，这些单体形成网状结构捕获红细胞进而形成血凝块；纤维蛋白多聚体被活化FⅩⅢ交联，能改善血凝块强度，防止组织纤维蛋白溶解；纤维蛋白原也能结合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体促进血小板聚集，进一步促进交联和血凝块的稳定。因此，纤维蛋白原是血凝块形成、扩大和增强过程中的一个重要成分和底物。纤维蛋白原是血液循环中浓度最高的血浆凝血因子，在血液流失后，由于容量补充导致的血液稀释、血凝块形成所致的纤维蛋白原消耗或DIC等原因，常会出现低纤维蛋白原血症[1]；在大出血中，纤维蛋白原是第一个达到极低水平的凝血因子[2]。近年来纤维蛋白原缺乏和纤维蛋白溶解在大出血病例中的报道越来越多。一项170例冠状动脉旁路移植手术的研究发现，术前测定患者血浆纤维蛋白原浓度可以预测术后出血量及输血量[3]；另一项128例产后出血的多变量分析发现纤维蛋白原浓度是唯一与严重产后出血的发生有关的指标[4]；近期前瞻性随机对照试验表明在冠状动脉搭桥术前预防性补充纤维蛋白原，术后出血减少32%，且没有任何高凝迹象[2]。以上数据表明，维持足够的血浆纤维蛋白原在预防及治疗出血性疾病中具有重要作用。

二、纤维蛋白原的检测方法及治疗阈值

目前对血浆纤维蛋白原测定的方法包括功能测定法、物理化学测定法、免疫学方法；TEG及旋转式血栓弹力计（ROTEM）测定法近年来在国外得到广泛应用，其原理是利用血小板活化抑制剂测定功能性纤维蛋白原水平，该技术能从一份血样中完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能及纤维蛋白溶解等方面进行全面评估。操作简单、耗时少。

正常人的纤维蛋白原水平各不相同，在特殊情况如怀孕时稍有增加。尽管血浆纤维蛋白原对预防出血有重要作用，但由于缺乏前瞻性或连贯性临床研究，补充纤维蛋白原的阈值在国内尚无统一意见。且因血浆纤维蛋白原浓度增加与冠心病和心肌梗死风险增加有关[5]，医源性高纤维蛋白原血症也成为治疗过程中的一种潜在担忧。1987年第一篇报道纳入36例广泛出血患者的研究表明纤维蛋白原<1.0 g/L时出现止血障碍，由此临床医师提出以此为阈值，维持纤维蛋白原水平≥1.0 g/L[6]；此外，只有在纤维蛋白原<1.0 g/L时，PT及APTT等凝血指标才会受影响[7]。所以，一直以来，国内医师一般经验性维持患者血浆纤维蛋白原含量在1.0 g/L以上。而国际上，2010年修订后的欧洲创伤指南建议补充纤维蛋白原浓度阈值从早期的1.0 g/L调整为1.5~2.0 g/L[8]。这一变化与其他体外研究一致，全血的体外粘弹性分析显示凝块强度线性增加直至纤维蛋白原浓度达到3.0 g/L，维持最佳的血块形成速率所需的最低阈值为2.0 g/L[9]。而对于围产期患者，纤维蛋白原水平应达到5~6 g/L，若<2 g/L，产后出血风险为100%[4]。但由于出血患者纤维蛋白原浓度变化较大，纤维蛋白原替代治疗应个体化，根据出血和血浆纤维蛋白原浓度确定。

三、纤维蛋白原替代治疗的选择

目前有关纤维蛋白原的补充，在多数欧洲国家，主要使用冻干的纤维蛋白原浓缩物；在北美、英国与其他一些欧洲国家及我国，主要应用血浆及冷沉淀，但是这些产品有不完善之处，其中一些问题与产品的安全性和纯度有关。随着从全血到同种异体血（如血浆、红细胞、血小板浓缩液和冷沉淀）使用的不断进展，下一步应该考虑更纯化的、特定的产品，如因子浓缩液（纤维蛋白原浓缩物），这代表了从使用“液体器官”到药物产品的转变。

1．血浆：外伤及手术患者中常习惯性输注血浆，而最新研究表明，除外外伤，多数临床适应证中，血浆并不能使患者获益。一些研究报告还显示，血浆可能增加输注相关的致病率[10]。最近一项关于在创伤和手术中利用血浆或纤维蛋白原浓缩物替代治疗的研究，从出血、输血要求和纤维蛋白原水平三个方面，评估了血浆和纤维蛋白原浓缩物的效果，发现血浆疗效不一，在使用血浆治疗患者中28%有所改善，22%恶化，对非大出血或手术患者，死亡率增加20%；而使用纤维蛋白原浓缩物的患者70%预后改善[11]。因此，输血相关的循环超负荷和补充纤维蛋白原水平的不稳定性阻止血浆成为一种高效疗法。

2．冷沉淀：包含纤维蛋白原、VWF和FⅩⅢ，是纤维蛋白原的重要来源。每单位冷沉淀含200~250 mg纤维蛋白原，尽管每个单位冷沉淀中纤维蛋白原的浓度有所不同，成人标准剂量为8~10 U。冷沉淀不仅用于纤维蛋白原的替代治疗，还用于VWF和FⅩⅢ缺乏患者的治疗。由于冷沉淀是一种未经抗病毒处理的、多个供者来源的血液制品，且在输注前也需要时间解冻和汇集，尽管被广泛使用，但多个研究及指南均严格限制其应用。如果有特定因子浓缩物，指南不推荐使用冷沉淀来控制低纤维蛋白原相关的出血。

3．纤维蛋白原浓缩物：商业纤维蛋白原浓缩物来源于经过纯化、灭活病毒和去除杂质的多供体的经过巴氏消毒后的冻干产品，不要求交叉匹配。目前国际上已有四种纤维蛋白原浓缩物被批准上市，国内上市产品主要适应证包括：①先天性纤维蛋白原减少或缺乏症；②获得性纤维蛋白原减少症（DIC，产后大出血和因手术、外伤或内出血等引起的纤维蛋白原缺乏而造成的凝血障碍）。

四、纤维蛋白原浓缩物的使用剂量

纤维蛋白原浓缩物的剂量取决于出血水平和起始纤维蛋白原浓度。在批准用于围手术期的患者，如果出血伴随低纤维蛋白原浓度或功能低下，初始剂量为1~2 g。在国外临床试验中，TEG和ROTEM被用来检测纤维蛋白原水平和计算其剂量。最大振幅是最大血凝块硬度（MCF）的等效参数，能够在TEG仪器上通过功能性纤维蛋白原分析进行检测。纤维蛋白原所需剂量的计算公式如下：

依据正常的纤维蛋白原水平的不同，MCF正常值在9~25 mm，在主动脉手术患者中，MCF目标值为22 mm[12]。在Weber算法中，EXTEM A10及FIBTEM A10低于40 mm及8 mm时，纤维蛋白原的推荐剂量为25 mg/kg；在EXTEM A10<40 mm及FIBTEM A10<6 mm时，推荐剂量应增加至50 mg/kg[13]。尽管补充纤维蛋白原是治疗获得性出血的有效手段，但也是引起血栓栓塞的危险因素。过多的纤维蛋白原，尤其是在高凝血酶生成时，会增加全身微血栓形成的风险。然而，一项关于纤维蛋白原浓度的随机临床试验的析因分析表示，纤维蛋白原补充治疗与止血参数的显著改变无关[14]；在以猪为模型的研究中发现，纤维蛋白原浓度达600 mg/kg并未形成高凝状态或血栓[15]；一项为期27年（1986–2013年）的国外纤维蛋白原浓缩物上市后的监测研究发现，每使用23 300 g纤维蛋白原浓缩物，产生用药血栓事件的发生率仅为1%[16]。因此，采用合理的检测技术定量，按需进行补充是保证纤维蛋白原替代疗法有效性和安全性的关键。

五、临床评估纤维蛋白原治疗的作用

1．创伤和手术：在创伤和手术时，纤维蛋白原和其他因子浓缩物更多被用于出血的治疗。一项纳入131例患者的回顾性研究中，利用纤维蛋白原浓缩物治疗出血提高了患者存活率[17]；另一项纳入144例大钝伤患者的前瞻性研究也表明，相比新鲜冰冻血浆，凝血因子浓缩物能减少红细胞和血小板的输注，预防患者发展成多器官功能衰竭[18]。现行欧洲指南推荐纤维蛋白原<1.5~2.0 g/L的创伤患者，纤维蛋白原初始用量为3~4 g，后续按实验室指标调整。

2．心血管手术：该类患者出血是由体外循环、组织损伤和容量改变导致多种凝血物质缺乏引起。一项针对1 956例接受心脏手术患者的前瞻性研究发现，纤维蛋白原较低的患者广泛出血明显增加，建议输注血液制品以补充纤维蛋白原，从而减少出血[19]。一项体外循环后出血的61例患者的前瞻性研究表明补充纤维蛋白原能减少出血和对血制品的需求[20]。最近关于用纤维蛋白原浓缩物减少心脏手术出血和输血的研究正在进行。

3．产后出血：产后出血是孕产妇死亡的重要原因，常为血液科会诊的焦点。产后出血定义为采用缩宫素及子宫按摩等止血措施后，产后24 h的活动性出血量仍大于1 000 ml。纤维蛋白原是唯一与严重产后出血相关的实验室指标，其每下降1 g/L，出血风险增加2.63倍。纤维蛋白原>4 g/L的阴性预测值为79%，纤维蛋白原≤2 g/L的阳性预测值为100%[4]。一项前瞻性分析表明，纤维蛋白原<2.0 g/L是ICU患者严重产后出血需要栓塞术或手术干预的独立预测因子[21]。另一项456例产后出血>1 500 ml的病例研究表明，纤维蛋白原水平与出血量相关[22]。进一步关于产后出血的研究发现，纤维蛋白原浓缩物治疗对产后低纤维蛋白原血症患者至关重要。一项随机临床试验研究表明，分娩后急性失血患者接受2 g纤维蛋白原浓缩物治疗可明显减少血制品输注量[23]。

4．血液肿瘤：在血液肿瘤的治疗中，很多情况可导致纤维蛋白原水平降低。如：急性淋巴细胞白血病患者在使用含门冬酰胺酶类药物治疗过程中，因门冬酰胺酶能水解血清中的门冬酰胺致使部分自身不能合成门冬酰胺的肿瘤细胞（如来自淋巴系统肿瘤）蛋白质合成受抑，可造成纤维蛋白原水平降低[24]。APL是急性髓系白血病中较特殊的一个类型，约80%的APL患者在发病早期就存在凝血功能异常，且化疗致APL细胞释放大量促凝物质和纤溶酶原激活物，从而诱发或加重DIC，由于DIC的发生而致血小板、纤维蛋白原等减少，而纤维蛋白原的减少最为明显。对于这类患者，适时地补充一定量的纤维蛋白原对预防出血有重要作用。在NCCN指南中，明确指出APL患者纤维蛋白原补充治疗维持其水平>1.5 g/L以及PT和APPT接近正常水平；对于伴有DIC的白血病患者，推荐每日监测凝血指标包括纤维蛋白原，直至DIC缓解。

综上所述，纤维蛋白原作为凝血相关蛋白，在获得性出血治疗中有着重要作用。选择合适的实验室指标进行全面评估是纤维蛋白原补充的前提，而补充纤维蛋白原最好选择商品化纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀，尤其纤维蛋白原浓缩物可减少异基因血制品的输注，确保输注效率，减少不良反应。然而，何时开始补充纤维蛋白原仍无定论，有关中国人群纤维蛋白原治疗的目标阈值和最佳剂量仍需进一步探索，目前尚需更多关于纤维蛋白原替代治疗在获得性出血中应用的前瞻性研究，从而准确评估其临床应用范围、最有效的补充方法以及安全性。