[High fever, sore throat and swollen neck lymph nodes].

病例摘要

患者，男，18岁，学生。因“间歇性发热、咽喉肿痛伴颈部淋巴结肿大20 d”于2015年11月23日入住我科。患者曾于2015年11月5日因“咽痛、颈部淋巴结肿痛伴发热3 d”就诊于外院。外院门诊查血常规示：WBC 24.84×109/L，C反应蛋白11.49 mg/L，镜检见异形淋巴细胞26%，遂收入血液科治疗。住院期间查体颈部双侧多枚淋巴结肿大（大小2 cm×3 cm），伴触痛，扁桃体Ⅲ度肿大，伴大量脓性分泌物，脾脏肋缘下2 cm。11月6日检查，血常规：WBC 18.44×109/L，HGB 127 g/L，淋巴细胞比例0.68；生化常规：ALT 171 U/L，AST 132 U/L，ALP 138 U/L，LDH 730 U/L；抗巨细胞病毒抗体IgG>250.0 U/ml（阳性），抗巨细胞病毒抗体IgM 1.27 U/ml（阳性）；浅表淋巴结超声检查：颈部两侧、两侧腋下淋巴结肿大，两侧腹股沟淋巴结可见；腹部超声检查：脾肿大（厚51 mm，长157 mm），余未见明显异常；胸部CT：右肺下叶小结节，直径约5 mm，边界清晰；腹部CT：脾脏增大，余未见明显异常；PET-CT示：双侧鼻咽部、咽顶后壁及双侧腭扁桃体饱满（FDG摄取增高，平均SUV=13.8，最大SUV=20），双侧腋下、颈部、纵隔、肝门及门静脉间、腹膜后、双侧盆壁及双侧腹股沟区见多发肿大淋巴结，以颈部双侧淋巴结肿大明显，FDG不同程度摄取增高，平均SUV=3.0，最大SUV=8.8；外周血流式细胞术免疫分型：CD3+ 92.1%，CD3+CD4−CD8− 65.8%，CD3+CD4+ 6.2%，CD3+CD8+ 19.2%，CD7+ 63.1%，CD2+ 95%，CD5+ 89.2%，NK及CD19、CD20阴性，考虑T细胞淋巴瘤可能；骨髓象：增生明显活跃，粒红比2.1∶1，淋巴细胞比例偏高，可见10.5%的异常细胞，体积偏大，胞质多呈淡蓝色，核染色质粗，有时可见隐匿核仁，似淋巴瘤细胞，考虑淋巴瘤骨髓浸润可能；骨髓流式细胞术分型：CD3+ 89%，CD3+ CD4− CD8− 81.6%，HLA-DR 24.1%，高度怀疑γ/δT细胞性淋巴瘤。故外院考虑为T细胞淋巴瘤，先后予以哌拉西林他唑巴坦、甲磺酸帕珠沙星、更昔洛韦、帕尼培南/倍他米隆抗感染，异甘草酸镁保肝，奥美拉唑护胃，基肽调节免疫等对症支持治疗，症状未见好转。

11月16日再次行骨髓穿刺及活检，送上海金域医学检验所有限公司（简称金域公司）检测，骨髓流式细胞术检测结果示CD34+细胞占有核细胞总数约0.5%，免疫表型未见明显异常，淋巴细胞比例相对增多（40.1%），以T淋巴细胞为主（94.5%），CD4/CD8比例倒置，少部分CD5和CD7缺失表达（T细胞占有核细胞总数约37.9%，其中约11.3%免疫表型为CD3+CD8弱+CD4−）。骨髓活检：增生活跃，小淋巴细胞数量增多，呈散在、小簇状，粒系、红系以偏成熟阶段细胞为主，未见幼稚细胞增多，巨核细胞数量在正常范围，以分叶核巨细胞为主，散在分布，未见纤维化。免疫组化：PAX-5、CD20反应性B细胞偶见（+），CD235a内对照（+），有核红细胞散在、小簇少（+），CD3、CD2、CD5、CD7 T细胞散在、簇状多（+），TIA-1T细胞散在/簇状弱（+），考虑T细胞淋巴瘤。由于持续高热，需要化疗，患者转入我院治疗。

入院查体：体温39.5 °C，心率85次/min，呼吸23次/min，血压110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，发育正常，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，无肝掌。颈部双侧多枚淋巴结肿大，最大2.5 cm×3.0 cm，伴触痛，扁桃体Ⅲ度肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率85次/min，律齐；腹平坦，右下腹可见一长约15 cm手术疤痕，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝肋下未触及，脾脏肋缘下3 cm，质地中等，无明显触痛。肝肾脏无叩击痛，肠鸣音4次/min。肛门及外生殖器未检，脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，生理反射正常，病理反射未引出。

患者自发病以来，精神和胃纳可，无盗汗，二便如常，否认近期体重明显改变。阑尾切除术史已5年，余既往史、个人史、家族史无特殊。

第一次临床讨论

该年轻患者以高热、咽痛伴颈部淋巴结肿大起病。外周血涂片中淋巴细胞明显增高，并可见异形淋巴细胞26%。生化常规提示肝功能不全。诊断和鉴别诊断首先需要排除细菌感染。虽然白细胞升高，但以淋巴细胞为主，使用多种抗菌药物不能退热，因此，细菌感染的可能性不大。

第二应当考虑传染性单核细胞增多症（IM），因为患者的临床表现和过程非常相似。IM多由原发EBV感染所致，为自限性疾病。以年轻人及青少年多见。在临床上常表现为不规则发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大三联征。此外，还可以出现疲劳乏力、肌肉疼痛、扁桃体炎、肝功能不全、肝脾肿大、皮疹等表现。实验室检查常出现外周血涂片中淋巴细胞及单核细胞≥0.50，异形淋巴细胞≥0.10；和（或）EBV抗体（EBV-IgM）≥1∶10；和（或）血清嗜异性凝集试验效价≥1∶56等。患者目前尚缺乏EBV感染证据。但以前的外周血和骨髓流式细胞术检测及骨髓活检，结果均提示T细胞淋巴瘤。

讨论结果：IM不能除外，暂时不考虑化疗，需要进一步检查。复查外周血和骨髓流式细胞术分型，复查骨髓象和骨髓病理，并行颈部左侧淋巴结活检送金域公司检查。淋巴结活检后使用地塞米松（15 mg/d）对症治疗。

第二次临床讨论

患者在使用地塞米松2 d后体温正常，浅表淋巴结明显缩小。2015年11月25日复查相关检查结果回报：血常规：HGB 125 g/L，PLT 339×109/L，WBC 5.49×109/L，中性粒细胞比例0.29，淋巴细胞比例0.59，单核细胞比例0.10。异常细胞形态（抗凝）：淋巴细胞比例0.59；单核细胞比例0.08，嗜酸性细胞比例0.03，中性分叶核比例0.29，中幼粒细胞比例0.01，血小板、红细胞形态均正常。生化常规：白蛋白41.2 g/L，ALT 28.7 U/L，AST 18.8 U/L，血清总胆红素7.6 µmol/L。EBV-DNA、EBV相关抗体等检测均阴性。超声检查：脾肿大（14.8 cm×4.7 cm），双侧锁骨上实性结节（5 mm×8 mm），颈部双侧实性结节（13 mm×20 mm），双侧腹股沟区实性结节（5 mm×9 mm），双侧腋下实性结节（8 mm×13 mm）。外周血流式细胞术检查：CD45/SS散点图中，B区域细胞CD45强表达，SS低（疑为淋巴细胞），约占55.2%，免疫表型：CD3+92.3%，CD4+21.6%，CD8+61.5%，CD2+95.6%，CD5+91.2%，CD7+87.5%，CD45RA+44%，CD45RO+49.5%，TCRα/β 88.3%，TCRγ/δ 6.6%，κ轻链46.2%，λ轻链27%。骨髓流式细胞术检查：CD45/SS散点图中，B区域细胞CD45强表达，SS低（疑为淋巴细胞），约占39.2%，免疫表型：CD3+90.5%，CD4+15.5%，CD8+66.6%，CD2+94.9%，CD5+88.6%，CD7+85.3%，CD45RA+36.6%，CD45RO+55.1%，TCRα/β 82.8%，TCRγ/δ 8.9%，κ轻链51.1%，λ轻链28.1%。骨髓活检：造血组织约占60%，脂肪组织约占40%，造血组织三系细胞均可见到，三系细胞形态及分布未见明显异常，造血组织内可见异常淋巴样细胞，免疫组化结果示异常淋巴细胞为T淋巴细胞，B淋巴细胞及浆细胞数目不增多，为T淋巴细胞增生性病变，不能除外T细胞淋巴瘤累及骨髓。免疫组化结果：CD235α（+），MPO（粒系细胞+），CD61（巨核系细胞+），Kp-1（组织细胞+），CD34（−），CD20（个别+），CD3（+），CD56（少数+），TDT（−），CD138（少数+），EMA（少数+），Ki-67（阳性约30%），CD2（+），CD5（+），CD7（少数+），CD4（少数+），CD8（少数+），Granb（少数+），Perforin（−）。网染示网状纤维无明显增生。分子病理结果：原位杂交法检测EBV编码的小分子RNA（EBER）（−）；骨髓淋巴瘤相关基因检测：IGH（G）/CCND1（R）、IGH（G）/BCL2（R）、BCL6、MALT1、c-MYC、P53均阴性。11月30日金域公司病理报告：非霍奇金细胞毒性T细胞淋巴瘤，免疫组化：CD2、CD3、CD8弥漫阳性，Gr-B阳性，CD20阴性，CD21散在少量FDC网，Ki-67阳性约40%，CD10、Bcl-6少量细胞阳性，CD4少量细胞阳性。补充报告TCR受体基因重排阳性。

检查结果的讨论和分析：该患者在使用2 d地塞米松后体温平稳，咽喉疼痛消失，肝功能恢复正常，脾脏肿大均较前好转，淋巴结明显缩小。复查外周血骨髓流式细胞术检测示γ/δ淋巴细胞群消失，反应性T淋巴细胞增生可能大，只有淋巴结活检仍然提示T细胞淋巴瘤。认为IM与T细胞淋巴瘤在病理上的鉴别诊断有一定的困难。建议淋巴结病理标本送复旦大学附属肿瘤医院病理中心会诊。

第三次临床讨论

复旦大学附属肿瘤医院病理中心会诊结果：淋巴结反应性增生伴局部不典型增生；免疫组化：Pax-5、CD20、CD3、Bcl-2（部分+），Bcl-6（少量+），CD10（个别细胞+），CD21（滤泡树突网+），CD30（少量中大细胞+），Ki-67（阳性30%~50%），组织细胞MPO（部分+），CD123（−）。分子病理诊断：TCRG（A+，B+）基因检查到克隆性重排；IgH（E弱+）检测到弱克隆性重排。原位杂交法检测EBER示个别淋巴样细胞（+）。因此，T细胞淋巴瘤的诊断不能成立，最后诊断为IM。

讨论

目前研究已证实EBV感染是IM发生的重要原因。EBV在感染细胞内有潜伏期和裂解期2个阶段。在裂解期间合成EA和VCA等病毒早期基因产物，组成成熟的病毒颗粒而释放，并伴宿主细胞的裂解死亡，这种感染方式主要见于EBV感染性疾病如IM。大多数携带者体内感染的EBV处于潜伏期并不复制，绝大多数EBV存在于记忆B细胞上。目前认为至少有3种EBV潜伏感染类型，在Ⅲ型潜伏感染时所有的潜伏基因产物都有表达，该型经常出现在急性IM或免疫功能低下的患者中。

IM发病原理至今尚未阐明，目前认为IM为感染EBV的B淋巴细胞受某些特定因素刺激开始增多，这一过程可激发宿主的T细胞免疫，引起T细胞活化为细胞毒性T细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL），使CD4+/CD8+比值降低，炎症因子如IL-6、IL-8进一步释放增加，同时因CTL对感染EBV的B淋巴细胞的破坏，使抗原释放入血，导致机体细胞免疫功能紊乱，引起相应的临床症状[1]。细胞免疫是机体控制EBV感染最重要的方式，CD8+T细胞在其中发挥了最为重要的作用[2]。IM患者的外周血中常出现CD8+T细胞的异常扩增[3]。其中，大部分的CD8+T细胞即为EBV特定的CTL，以杀伤表达EBV蛋白的感染细胞。这种异常扩增的针对EBV感染B淋巴细胞的CD8+T细胞呈动态变化，常在恢复期降至正常[4]。因此在EBV感染患者出现CD8+T细胞异常，需予以动态监测已明确诊断。

EBV感染急性起病时，患者体内的病毒载量明显增高，还激活了机体的体液免疫[5]，即口腔或血中的可检测到EBV相关抗体；但EBV的有效检测率仍有待于进一步提高。了解各抗体特性，提高检测EBV相关抗体的阳性率，有助于辅助IM诊断。目前常用的EBV相关抗体包括早期抗原（EA）IgG、壳抗原（VCA）IgG/IgM和核抗原（EBNA）IgG[6]。其中以VCA-IgM和IgG抗体较为常用，前者灵敏性与特异性高，出现最早，常在EBV感染潜伏期及临床症状期阳性，但很快消失，有早期诊断价值；后者出现时间稍迟，滴度较高且可持续终身，宜用于流行病调查。EA-IgG是近期感染或EBV复制活跃的标志，常于急性感染晚期出现。EBNA抗体效价多在发病4~6周后升高，可长期存在，反映既往EBV感染，不能帮助早期诊断。用分子生物学方法检测血液、唾液、口腔上皮细胞、尿液中的EBV-DNA，也有助于寻找EBV感染证据。

IM的诊断需要临床表现结合实验室检查。当实验室检查缺乏EBV感染的相应证据，临床表现又不典型时，如急性EBV感染伴淋巴结或扁桃体肿大，常行淋巴结活检以辅助诊断。不幸的是，活检标本常被误诊为淋巴瘤，从而导致治疗不当[7]。IM淋巴结的组织形态多样，但往往淋巴结结构大致存在，主要以伴随淋巴结结构紊乱的副皮质区扩大和T区增生为基本病变，可见免疫母细胞增生；镜下可见核偏位、大细胞，应考虑为反应性增生。在某些病例中，尤其是在非典型淋巴组织浸润，免疫组化为MUM1（+），CD10（−），Bcl-6（−）的病例，在考虑淋巴瘤前，应重点除外反应性增生，如IM。尤其在青少年病例中，应高度怀疑反应性增生或急性EBV感染；而在老年患者中，IM却很难与EBV+DLBCL相鉴别。值得注意的是，有报道指出仍有很少的年轻和免疫正常的患者诊断为EBV+DLBCL。存在R-S样细胞的IM还易与经典型霍奇金淋巴瘤相混淆[8]。

此外，还应结合原位杂交检测EBER，以及免疫组化、TCR重排等共同辅助IM病理诊断。EBV潜伏感染的细胞含有大量EBER1/EBER2（EBERS）转录子，受累器官组织中EBERS原位杂交检测阳性是器官组织EBV感染的金标准。已有文献报道TCR重排阳性并不能确诊肿瘤，某些IM也可表现为TCR重排阳性[9]。因此，当出现TCR重排阳性时，应谨慎地进一步鉴别是否为肿瘤性疾病。

从本例临床诊治过程可以看出，任何发生在颈部淋巴结和咽淋巴环的免疫母细胞增生均需考虑到IM的可能，熟悉IM的形态学特征和免疫表型谱有助于其与淋巴瘤的鉴别，必要时进行再次活检，了解其动态变化，避免误诊。另外，为防止淋巴瘤误诊为IM，如果EBV感染发生在30岁以上的患者，或外周血中未见异型淋巴细胞，或在腹股沟等通常淋巴结肿大不常见的部位出现淋巴结肿大，或缺乏全身症状，作为恶性淋巴瘤疑似病例，可行淋巴结活检进一步明确诊断。

点评

1．IM具有比较典型的临床表现，尤其是咽痛和疼痛性淋巴结肿大、起病急等，临床诊断并不困难。

2．现在鉴定T细胞单克隆性质的技术很多，如流式细胞术、TCR重排检测等，但“单克隆”不是肿瘤的代名词，特异性免疫细胞对病原微生物的攻击就是单克隆反应性增生。如IM患者的外周血中出现EBV特定CD8+T细胞的扩增，杀伤表达EBV蛋白的受感染B细胞。

3．当临床表现不典型时，如急性EBV感染伴淋巴结或扁桃体肿大，常行淋巴结活检以辅助诊断。当病理报告与临床诊断不符合时，应当请有经验的病理科医师会诊。