[Haploid hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of Ph chromosome positive mixed phenotype acute leukemia: report of two cases with literature review].

混合表型急性白血病（MPAL）是临床上少见类型的急性白血病，Ph阳性混合表型急性白血病更为少见。虽然酪氨酸激酶抑制剂（TKI）已广泛应用于Ph阳性急性白血病中，但Ph阳性混合表型急性白血病治疗反应差，缓解率低，预后差。近年来我们应用单倍型造血干细胞移植治疗2例Ph阳性MPAL患者并取得满意疗效。

病例资料

例1，女，7岁，因“面色苍白、皮肤出血点”于2016年4月就诊于当地医院，骨髓检查示：有核细胞增生极度活跃，原始粒细胞占0.014，原幼淋巴细胞占0.516。流式细胞术免疫分型：SSC较小细胞群约占有核细胞的40%，主要表达HLA-DR、CD10、CD19、CD22（dim）、CD34、CD38、TdT；SSC较大细胞群占有核细胞的35%，主要表达HLA-DR、CD13、CD19、CD33、CD34、CD38、CD123，部分表达CD127，符合急性混合细胞白血病免疫表型。融合基因检测：BCR-ABL（p190）、EVI1阳性。染色体核型：45，XX，−7，t（9; 22）（q34; q11）。诊断为“Ph阳性混合表型急性白血病（B-髓系）”。给予DOLP（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）方案联合伊马替尼治疗。骨髓细胞形态学达完全缓解（CR）；流式细胞术检测微小残留病（MRD）示：表型异常白血病细胞占有核细胞的12%；融合基因BCR-ABL（p190）阳性。后给予CAT（环磷酰胺+阿糖胞苷+巯嘌呤）、大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）、DOLP（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）方案化疗。复查骨髓象：原始粒细胞占0.015，幼稚淋巴细胞占0.05；融合基因BCR-ABL（p190）持续阳性。后予阿糖胞苷（Ara-C）+依托泊苷（Vp16）方案化疗。2016年10月复查骨髓象：原始粒细胞占0.022，幼稚淋巴细胞占0.102；融合基因BCR-ABL（p190）阳性。于2016年11月行亲缘父供女6/10相合单倍型造血干细胞移植，移植过程顺利，未发生急性GVHD，完全供者嵌合，间断口服伊马替尼半年，随访至移植后14个月，疾病仍处于CR，供者嵌合，生活质量良好。

例2，女，10岁，因“间断心慌、双下肢疼痛，活动后加重伴乏力”于2016年11月就诊于当地医院，骨髓象：有核细胞增生极度活跃，原始粒细胞占0.065，原幼淋巴细胞占0.900；流式细胞术免疫分型：异常细胞群体占有核细胞的85%，主要表达HLA-DR、CD10、CD13、CD19、CD33、CD34、CD38、CD123、cCD79a、TdT，部分表达CD56，髓系增殖明显受抑，提示急性淋巴细胞白血病（普通型B-ALL）伴髓系抗原表达。融合基因BCR-ABL（p210）阳性。染色体核型：46，XX,t（9; 22）（q34; q11）。给予VDLD（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+地塞米松）、DVLP（柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+地塞米松）、CAM（环磷酰胺+阿糖胞苷+巯嘌呤）方案联合伊马替尼治疗，复查骨髓未缓解、融合基因BCR-ABL（p210）阳性。2017年6月给予HyperCVAD方案（环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+地塞米松）联合伊马替尼治疗，复查骨髓仍未缓解、融合基因BCR-ABL（p210）阳性，流式细胞术检测：异常原始细胞占16.3%。调整为达沙替尼治疗，10 d后复查骨髓象：原始、幼稚单核细胞占0.238；融合基因BCR-ABL（p210）阳性。流式细胞术检测：异常髓系原始细胞占有核细胞的29.7%。诊断为“复发难治性Ph阳性混合表型急性白血病”，给予HAD方案（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+柔红霉素）化疗，未缓解。再次给予达沙替尼联合FLAG方案（氟达拉滨+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子）序贯CAG方案（阿柔比星+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子），持续未缓解。于2017年11月行姐供妹HLA 5/10相合单倍型造血干细胞移植，造血重建顺利，移植过程合并肺部真菌感染，经抗真菌治疗后好转，移植后60 d出现皮肤Ⅱ度慢性GVHD。随访3个月余，融合基因BCR-ABL（p210）阴性、完全供者嵌合，现继续应用环孢素A和达沙替尼治疗。

讨论及文献复习

2008年以前，依据白血病免疫学特征欧洲协作组（EGIL）制定的白血病免疫分型诊断积分系统对MPAL进行诊断，其诊断标准为白血病细胞同时表达髓系及淋系标志且积分>2分。2008年，世界卫生组织（WHO）发布的造血和淋巴组织肿瘤分类标准将同时具有两个系列以上免疫表型、不能归为急性髓系白血病（AML）或急性淋巴细胞白血病（ALL）的原发性急性白血病归为一个独立的白血病类型——MPAL，包括3个亚类：伴有t（9;22）（q34;q11）/BCR-ABL融合基因的MPAL、伴有t（v;11q23）/MLL融合基因的MPAL和MPAL-非特殊类型。伴有t（9;22）（q34;q11）/BCR-ABL融合基因的MPAL又称为Ph阳性MPAL，临床上更为少见，儿童和成人均可患病，但以成人居多。Ph阳性是MPAL中常见的一种染色体核型异常，但Ph阳性MPAL不超过急性白血病的1%。Ph阳性MPAL在儿童急性白血病中占0.1%[1]，在成人急性白血病中的占比为2.1%[2]。一项纳入21例成人Ph阳性MPAL患者的研究结果显示，Ph阳性MPAL患者多为男性且伴有高白细胞计数[3]，这与Ph阳性ALL、Ph阴性MPAL患者相似[2],[4]–[5]。

Ph阳性MPAL的免疫表型多为B淋系、髓系抗原共表达。张静等[2]报告，在65例成人双表型白血病（BAL）患者中，17例Ph阳性或BCR-ABL阳性患者均为髓系、B淋系抗原共表达。本组2例Ph阳性MPAL患者的免疫表型均为髓系、B淋系抗原共表达。

Ph阳性MPAL的融合基因表达呈现多样性，可以表现为慢性髓性白血病（CML）常见的b3a2型（p210），也可以表现为ALL中常见的ela2型（p190）和b2a2型（p210）。其中，ela2型（p190）表达率多于和b2a2型（p210）[3]。本组病例中，1例表现为p190型融合基因，另1例表现为p210型融合基因。

伴有BCR-ABL融合基因阳性的MPAL患者部分为原发性急性白血病，部分为CML急变而来[6]，两者发病机制不同，但临床表现、骨髓细胞形态及预后极为相似。借助Ph染色体以外的附加染色体异常、BCR-ABL融合蛋白类型以及Ph染色体涉及的细胞系列也常难将其区分。一般认为经过治疗BCR-ABL阳性急性白血病恢复到CML慢性期是回顾性诊断CML急变而不是原发BCR-ABL阳性急性白血病较为可靠的方法[7]。本组2例患儿均为初诊患者，无肝脾肿大，BCR-ABL融合基因阳性，经治疗后的各项检查不符合CML慢性期，是原发性BCR-ABL阳性混合表型急性白血病。

由于MPAL没有统一的治疗方案。目前的治疗选择要包括针对ALL或AML的方案、兼顾ALL和AML的方案以及造血干细胞移植。AI-Seraihy等[1]对儿童MPAL患者采用针对高危ALL的方案，Killick等[8]对伴有t（9；22）易位的成人MPAL患者采用TKI兼顾ALL和AML的方案，均取得较好疗效。Rubnitz等[9]在儿童MPAL的研究中发现，ALL方案的CR率高于AML方案，ALL为主加抗髓系药物的方案比AML为主加抗淋系药物的方案有更高的CR率（83%对52%）。

与Ph阳性ALL类似，Ph阳性MPAL患者的预后很差。Ph染色体对于Ph阳性MPAL患者是不良的预后因素[4],[10]，Matutes等[10]的研究显示，Ph阳性MPAL的中位总生存（OS）期为8个月。Killick等[8]报道Ph阳性MPAL患者2年OS率为14%。Wang等[3]回顾分析了21例成人Ph阳性或BCR-ABL阳性MPAL，Ph阳性MPAL治疗效果较差，1年OS率、无复发生存（RFS）率分别为28%、18%。但最佳治疗方案尚未达成一致[8],[11]–[12]。

伊马替尼联合化疗已成为Ph阳性前体急性B淋巴细胞白血病（BCP-ALL）的标准治疗方案[13]–[16]，但伊马替尼在Ph阳性MPAL中的疗效尚未明确。Wang等[3]的研究结果显示，对于Ph阳性MPAL患者，伊马替尼联合化疗比单用细胞毒药物化疗者1年OS率提高43%，应用TKI诱导化疗大大提高了其生存率。Shimizu等[17]的报道也有相似观点，Ph阳性MPAL和Ph阳性BCP-ALL患者均采用伊马替尼联合强化疗的治疗策略，Ph阳性MPAL患者的5年OS率为54%。意大利GIMEMA研究证实，53例Ph阳性MPAL患者运用达沙替尼联合泼尼松治疗1个周期，全部达到CR且未复发[18]。Takata等[19]报道2例老年Ph阳性MPAL患者应用达沙替尼联合泼尼松诱导治疗，取得较好的效果。

Ph阳性MPAL患者化疗CR率、OS率及DFS率均较低，且复发率高。allo-HSCT作为急性白血病的唯一治愈方法，有望改善Ph阳性MPAL患者的预后。国外一项研究[10]报道了100例MPAL患者，其中Ph阳性MPAL患者15例，相比于正常核型患者的139个月，Ph阳性MPAL患者的中位生存期仅为8个月，预后相对较差，对于Ph阳性MPAL患者，推荐采用TKI联合淋系方案化疗，达到CR后积极给予造血干细胞移植，可能会取得较好的疗效。此后相继有相关研究支持此观点[3],[20]–[21]

Ph阳性MPAL是一种临床上少见，缓解率低，易复发、难治性急性白血病。本组2例患者经过兼顾髓、淋二系的多周期化疗未达CR且融合基因持续阳性，行单倍型造血干细胞移植取得较好疗效。