[Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot: experience in the management of 80 cases at a department of internal medicine].

Introduction

L'ulcère des extrémités inférieures est estimé à 5-7% de la population diabétique [1-3], il représente un souci majeur en raison du haut risque de complications en menaçant le pied [4,5]. Chez le diabétique, la présence d'un artériopathie des membres inférieurs et d'une neuropathie périphérique prédisposent à ces ulcérations [6,7], dont le mécanisme favorisant est représenté essentiellement par l'infection et l'hypoxie [8-10]. L'oxygénothérapie hyperbare (OHB) est un procédé thérapeutique dans la prise en charge des atteintes ischémiques menaçant le pied chez les patients diabétiques, en raison de son effet antimicrobien en augmentant l'activité bactéricide des leucocytes, formation du tissu par stimulation de la prolifération des fibroblastes et synthèse de collagène, il permet aussi la formation de la microcirculation par réduction d'œdème et par l'angiogénèse [11-14]. Dans le but d'évaluer ce traitement, les auteurs rapportent cette étude en précisant l'intérêt de l'OHB dans les lésions chroniques du pied chez le diabétique.

Méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective de 80 patients diabétiques présentant une ou plusieurs plaies chroniques aux niveaux des membres inférieurs (mal perforant plantaire, infections ou gangrènes ou phlegmons), colligés dans un service de médecine interne à l'hôpital militaire d'instruction Mohammed V entre Janvier 2006 et Décembre 2016. Ces patients ont bénéficié de 20±5 séances d'OHB (Caisson hyperbare multiplace à raison de 2,5 atmosphères absolues (ATA) sous oxygène pur pendant 90 minutes par séance et par jour) associées à une insulinothérapie, une antibiothérapie adaptée, des soins locaux quotidiens, la mise en décharge du membre atteint quelques fois un geste chirurgical. L'évolution des lésions a été évaluée par l'examen clinique avec des mesures répétées de la taille des lésions à la cinquième, quinzième et vingtième séance d'OHB.

Résultats

Parmi nos patients, il s'agissait de 72 hommes et 8 femmes, leur age moyen était de 56,2±4,62 ans (37-78 ans), dont 77,5% présentaient un diabète de type 2, la glycémie à jeun était supérieure à 2g/l et une hémoglobine glycosylée (HbA1c) était supérieure à 7,2. le diabète évoluait depuis 13,9±3,3 ans en moyenne, il était compliqué de neuropathie (90,5%), de rétinopathie (37,5%), de néphropathie (17,5%), d'hypertension artérielle (12,5%) et d'artériopathie des membres inférieurs (15%). Les patients ont été hospitalisés pour des lésions chroniques du pied grade 2, 3 ou 4 de Wagner [15] avec 62,5% de gangrènes, 25% d'abcès profond, 20% d'ostéite, 12,5% d'ulcère profond. Une réduction significative de la surface des lésions a été observée dés la dixième séance avec cicatrisation complète et guérison chez 70% de nos malades au terme de 20 séances d'OHB (Figure 1, Figure 2, Figure 3, Figure 4). L'amputation n'a pu être évitée chez 20 patients (25%) en raison de l'extension de la nécrose tissulaire et de l'infection osseuse favorisée par un état vasculaire précaire et une perturbation métabolique importante. Quatre patients ont du arrêter leur traitement en raison d'un barotraumatisme de l'oreille dans trois cas et d'une tuberculose pulmonaire évolutive chez une patiente.

Figure 1

Ulcère profond du pied chez le diabétique avant OHB

Figure 2

Bourgeonnement d’ulcère, après 10 séances d’OHB

Figure 3

Cicatrisation d’ulcère après 15 séances d’OHB

Figure 4

Cicatrisation d’ulcère après 20 séances d’OHB

Discussion

La nette prédominance masculine observée dans notre série et la littérature [16,17] peut être due aux facteurs de risque cardiovasculaires (alcool, tabac) auxquels l'homme est plus exposé, une protection de la femme par les oestrogènes et au mode de recrutement militaire dans notre contexte. L'âge des patients selon les études est variable entre 60 et 70 ans [18-20]. Le diabète type 2 reste largement le plus fréquent, vu l'âge des patients, l'âge de découverte de diabète et de multiples complications dégénératives [17]. Les diabétiques ayant des lésions du pied stade 2 à 4 selon la classification de Wagner sont candidats à l'OHB, l'HbA1c est supérieur à 7. La majorité des patients avaient des complications dégénératives (néphropathies, rétinopathies et neuropathies) [16,17,19]. L'efficacité de l'OHB sur les lésions du pied reste très difficile à apprécier, du fait de l'absence de groupe témoin des patients traités par des méthodes conventionnelles devant un groupe traité par OHB. Cette étude comparative reste très difficile à réaliser, car le groupe témoin supposerait avoir le même profil épidémiologique, même contrôle métabolique, mêmes états vasculaire et neurologique et le même type de lésion de pied. Chen et al. ont noté dans une étude prospective, randomisée, ouverte et contrôlée, une cicatrisation complète d'ulcère du pied chez 5 (25%) patients du groupe OHB (n=20) contre un (5,5%) patient du groupe traitement conventionnel (n=18), le taux d'amputation était de 5% pour le groupe OHB et de 11% pour le groupe traitement conventionnel [21]. Baroni G et al ont rapporté dans une étude rétrospective non randomisée, 28 patients dont 18 traités par OHB et dix autres formant un groupe contrôle avec des critères similaires de sélection, le groupe OHB a reçu en moyenne 34±2,8 séances de 90 mn/jour à 2,5 ATA d'oxygène pur; la guérison a été observée chez 16 patients de groupe OHB versus un patient de groupe contrôle [22].

Dans une autre étude de 80 patients dont 62 patients ont été mis sous 72±29 séances d'OHB à 2,5 ATA d'oxygène pur et 18 étant un groupe contrôle; Oriani et al. ont rapporté une guérison satisfaisante obtenue chez 59 patients et trois amputations dans le groupe OHB contre 18 amputations chez les patients du groupe contrôle [23]. En 1992 Oriani et al ont rapporté dans une troisième étude que parmi 150 patients traités par OHB (en absence de groupe contrôle), 130 ont été guéri [24]. Dans notre étude la guérison a été obtenue chez 56 patients parmi 80 traités par OHB contre 24 amputations. Faglia et al. Ont rapporté dans une étude prospective randomisée de 68 patients, 8,6% amputations dans le groupe de patients traités par OHB versus 33,3% dans le groupe de contrôle et chez les patients qui avaient des lésions stade IV de Wagner (gangrènes des orteils et pieds), l'amputation a été notée chez 9,1% (2 parmi 22 patients) dans le groupe OHB contre 55 % (11 parmi 20 patients) dans le groupe de contrôle [25]. Dans une autre étude de 115 patients, réalisée par Faglia et al. en 1998, l'OHB a permet une réduction significative des amputations [26]. En 2002, dans une étude prospective de 37 patients diabétiques et présentant un ulcère chronique du pied dont 17 patients ont été mis sous 40 à 60 séances d'OHB et 21 patients ont été traité par les méthodes conventionnelles (La tension artérielle périphérique, les HbA1c, la durée de diabète et les valeurs de la pression transcutanée de l'oxygène étaient semblables dans les deux groupes). La guérison avec une cicatrisation complète a été obtenue chez 76 % des patients du groupe OHB versus 48% du groupe contrôle, la durée de suivi était de trois ans. L'amputation a été notée chez deux patients (12%) du groupe OHB contre sept patients (33%) de groupe contrôle [19]. Kessler et al ont rapporté une réduction importante de la taille de l'ulcère dans le groupe OHB (41.8±25.5% contre 21.7±16.9% dans le groupe de contrôle), après 15 jours d'OHB [17]. Selon ces études, l'OHB a son intérêt dans le traitement des lésions chroniques du pied chez le diabétique, permettant d'éviter l'amputation.

Conclusion

L'OHB constitue un progrès thérapeutique réel dans la prise en charge des lésions du pied diabétique, elle est efficace dans les cas difficiles. Des indications posées précocement pourraient accélérer l'obtention de bons résultats.

Intérêt de l'OHB dans le traitement des lésions chroniques du pied chez le diabétique.

Utilisation précoce d'OHB permet d'éviter les amputations du pied chez le diabétique.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts.