[What radiological findings do we consider relevant in patients with vertigo and dizziness? Results of a survey performed on doctors].

Sr. Editor:

El vértigo y el mareo son frecuentes en medicina: los pacientes que los presentan consultan en múltiples ocasiones y son valorados en distintas especialidades. El término mareo incluye diversos síntomas: vértigo, inestabilidad, desequilibro y presíncope. Representa el 5-10% de las consultas en Atención Primaria, afecta al 30% de la población mayor de 65 años y supone el 4% de las visitas a Urgencias. La aproximación diagnóstica al vértigo y mareo es compleja; hay pocas guías sobre la adecuación de solicitud de pruebas radiológicas. El reto de evaluar y tratar a estos pacientes reside en identificar correctamente la etiología de su queja y es indispensable evaluar los síntomas neurológicos y otorrinolaringológicos. Es habitual que los médicos utilicen pruebas de imagen para descartar causas centrales. El origen del vértigo y mareo es principalmente periférico (más frecuentemente vértigo posicional paroxístico benigno y enfermedad de Ménière), y entre el 5 y el 11% tendrían origen central. Otro diagnóstico otoneurológico es la migraña vestibular, en algunos artículos señalada como la causa más frecuente de vértigo espontáneo recurrente, y en cuyos criterios diagnósticos no se encontrarían hallazgos patológicos radiológicos4, 5.

El objetivo es definir qué hallazgos radiológicos se considerarían relevantes en el estudio del vértigo y mareo, analizando las pruebas de neuroimagen de 493 pacientes valorados por vértigo y mareo: TC craneal, TC de peñascos, RM cerebral y RM de base de cráneo.

A partir de los informes radiológicos, se elaboró un listado con los hallazgos encontrados. Para determinar si estos podrían justificar los síntomas, se diseñó una encuesta que se distribuyó de forma manual a médicos que valoran a pacientes con síntomas otoneurológicos (otorrinolaringólogos, neurólogos y rehabilitadores). Consta de 2 preguntas: una con 37 ítems de elección única y politómica, en la que se pregunta si determinado hallazgo justificaría vértigo o mareo; y otra dicotómica, para conocer la dificultad percibida para responder el cuestionario. Se consideró que el hallazgo podría justificar el síntoma y resultar significativo en el diagnóstico del vértigo y mareo en las respuestas «sí» y «alta probabilidad».

Se obtuvieron resultados de 31 encuestas. En 32 de los 37 hallazgos el resultado fue estadísticamente significativo (tabla 1). En el 8,1% de los hallazgos se concluye que sí justifican vértigo o mareo, en el 18,9% lo justificarían con alta probabilidad, en el 67,6% con baja probabilidad y en el 5,4% no se encuentra ninguna asociación. Al 77% de los médicos les resultó difícil elegir la opción más adecuada.

Tabla 1

Resultados de la encuesta realizada a médicos respecto a las pruebas de neuroimagen en estudio de mareos ¿El hallazgo justifica los síntomas vértigo o mareo?

Hallazgo radiológico	Sí	Alta probabilidad	Baja probabilidad	No	Total	p
	Frec. (%)	Frec. (%)	Frec. (%)	Frec. (%)
ACV isquémico cerebeloso	26 (83,9)	5 (16,1)	-	-	31	0,001
Enfermedad desmielinizante	9 (29,0)	15 (48,4)	7 (22,6)	-	31	0,080
Lesión APC izquierdo de 22 × 24 mm	15 (50,0)	10 (32,2)	5 (16,7)	-	30	0,023
Malformación de Arnold Chiari tipo I	6 (20,0)	12 (40,0)	11 (36,7)	1 (3,3)	30	0,003
Hematoma cerebeloso	17 (56,7)	11 (36,7)	1 (3,3)	1 (3,3)	30	0,001
Atrofia cerebelosa	7 (22,6)	15 (48,4)	7 (22,6)	2 (6,4)	31	0,001
Lesión hipodensa en protuberancia	9 (29,0)	10 (32,2)	10 (32,2)	2 (6,4)	31	0,052
Diámetro de foramen yugular aumentado	2 (7,4)	7 (25,9)	13 (48,1)	5 (18,5)	27	0,005
Lesión APC 6 mm	2 (7,4)	10 (37,0)	11 (40,7)	4 (14,8)	27	0,008
Lesiones isquémicas crónicas pequeño vaso (leucoaraiosis)	2 (6,4)	5 (16,1)	10 (32,2)	14 (45,2)	31	0,002
Hematoma subdural (no en territorio post.)	1 (3,3)	2 (6,7)	18 (60,0)	9 (30,0)	30	0,001
ACV isquémico crónico (no en territorio post.)	1 (3,3)	3 (10,0)	14 (46,7)	12 (40,0)	30	0,001
Ventriculomegalia	-	4 (13,8)	16 (55,2)	9 (31,0)	29	0,003
Hidrocefalia crónica del adulto	1 (3,3)	8 (26,7)	15 (50,0)	6 (20,0)	30	0,001
Atrofia temporal (demencia tipo Alzheimer)	1 (3,2)	4 (12,9)	17 (54,8)	9 (29,0)	31	0,001
Megacisterna magna	-	3 (10,0)	21 (70,0)	6 (20,0)	30	0,001
Ocupación de oído medio sin erosión	1 (3,3)	6 (20,0)	19 (63,3)	4 (13,3)	30	0,001
Demencia frontotemporal	1 (3,2)	2 (6,4)	16 (51,6)	12 (38,7)	31	0,001
Necrosis cortical occipital crónica	-	4 (13,3)	14 (46,6)	12 (40,0)	30	0,014
Lesión isquémica aguda ACM	5 (16,6)	12 (40,0)	13 (43,3)	-	30	0,057
Silla turca vacía	-	1 (3,3)	17 (56,6)	12 (40,0)	30	0,001
Hipertensión endocraneal benigna	1 (3,2)	10 (32,2)	17 (54,8)	3 (9,7)	31	0,001
Pequeña lesión isquémica parietal	1 (3,2)	1 (3,2)	16 (51,6)	13 (41,9)	31	0,001
Cambios posquirúrgicos por meningioma	1 (3,2)	10 (32,2)	17 (54,8)	3 (9,7)	31	0,001
Calcificación en receso lateral del IV ventrículo	-	2 (6,6)	18 (60,0)	10 (33,3)	30	0,001
Cambios por mastoidectomía radical	1 (3,3)	5 (16,7)	14 (46,7)	9 (30,0)	30	0,001
Meningioma intracanal	9 (33,3)	12 (44,4)	6 (22,2)	-	27	0,223
Infarto antiguo cerebeloso	3 (10,0)	10 (33,3)	14 (46,7)	3 (10,0)	30	0,001
Resto neoplásico posquirúrgico de meningioma	1 (3,7)	11 (40,7)	15 (55,5)	-	27	0,001
Quiste aracnoideo de fosa posterior	2 (6,7)	10 (33,3)	15 (50,0)	3 (10,0)	30	0,001
Focos contusivos crónicos cerebrales	1 (3,3)	2 (6,7)	18 (60,0)	9 (30,0)	30	0,001
Elongación-tortuosidad de arteria vertebral	2 (6,7)	8 (26,7)	15 (50,0)	5 (16,7)	30	0,001
Lesión necrótica del lóbulo temporal	-	7 (23,3)	12 (40,0)	11 (36,7)	30	0,349
Bucle en ACAI	4 (13,3)	17 (56,7)	7 (23,3)	2 (6,7)	30	0,001
Quiste aracnoideo en APC derecho	2 (6,7)	17 (56,7)	10 (33,4)	1 (3,3)	30	0,001
Anomalía venosa en lóbulo temporal	-	2 (6,7)	15 (50,0)	13 (43,3)	30	0,001
Quiste en hipófisis	-	-	11 (36,7)	19 (63,3)	30	0,038

¿Le ha resultado difícil elegir la opción más adecuada?

Sí --> 24 No --> 6 NS/NC --> 1

Respondida por: 27 otorrinolaringólogos, 2 neurólogos y 2 rehabilitadores.

ACAI: arteria cerebelosa anteroinferior; ACM: arteria cerebral media; ACV: accidente cerebrovascular; APC: ángulo pontocerebeloso; frec.: frecuencia; NS/NC: no sabe, no contesta; post.: posterior.

Tanto en este estudio como en la clínica diaria, cuando las pruebas se solicitan sin tener un diagnóstico de presunción, existen dificultades en la interpretación de los resultados. Es complicado determinar si la aparición de un hallazgo radiológico justifica un síntoma como vértigo o mareo. Para el 77% de los encuestados también resultó difícil elegir una u otra opción. Aunque en la mayoría de los hallazgos la opción más votada fue estadísticamente significativa, en el 62% todos los campos fueron marcados por al menos un médico, con una gran variabilidad interprofesional. Estos resultados son una buena aproximación a la realidad clínica, ya que es la interpretación del hallazgo de la prueba lo que determinará el tratamiento del paciente.

Los hallazgos significativos para el vértigo fueron: atrofia o lesiones isquémicas cerebelosas y protuberenciales, enfermedad desmielinizante, lesiones del ángulo pontocerebeloso, descenso de las amígdalas cerebelosas y compromisos neurovasculares de la arteria cerebelosa anteroinferior. En ciertos casos, a pesar de detectar el hallazgo radiológico, no se suele realizar un tratamiento curativo, es decir, la solicitud de la prueba ayuda al diagnóstico, pero no alteraría la condición clínica del paciente.

Consideramos que la neuroimagen ayudaría en el diagnóstico del vértigo cuando se investigue algo específico, no como método de cribado. Los pilares fundamentales en el diagnóstico del vértigo y mareo son la anamnesis y la exploración física, y las pruebas de imagen han de ser complementarias y, sobre todo, guiadas por una historia clínica adecuada.