[Towards the empirical treatment of choice in anaerobic infections].

Sr. Editor: Las bacterias anaerobias constituyen una proporción significativa de la microbiota normal que coloniza las mucosas del ser humano [1]. Participan en infecciones mayoritariamente de origen endógeno, por ruptura de barreras anatómicas debido a cirugía, procesos traumáticos, tumores o isquemia [2]. Las especies más frecuentemente encontradas en muestras clínicas incluyen Bacteroides grupo fragilis, especies pigmentadas de Prevotella spp. y Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp. y Actinomyces spp., las cuales provocan infecciones de distinta localización que pueden comprometer la vida del paciente [3]. La terapia antibiótica de estas infecciones depende casi exclusivamente del tratamiento empírico, debido a las inherentes técnicas de cultivo en condiciones anaeróbicas y, fundamentalmente, al prolongado tiempo de emisión de los informes microbiológicos. Sin embargo, la falta de detección de estos microorganismos y del correspondiente estudio de sensibilidad antibiótica, junto con el creciente incremento de las resistencias de las bacterias anaerobias a nivel mundial puede implicar fracasos terapéuticos [4]. Este hecho justificaría una vigilancia periódica que detecte cambios de susceptibilidad antibiótica y permita establecer los tratamientos empíricos más adecuados [5,6]. El objetivo del estudio ha sido estudiar y analizar los perfiles de susceptibilidad antimicrobiana de diversos microorganismos anaerobios con la finalidad de predecir los tratamientos empíricos más adecuados en las infecciones causadas por estas bacterias.

Se realizó un estudio prospectivo de los aislamientos clínicos de bacterias anaerobias entre mayo de 2016 y octubre de 2017 en el Departamento de Salud de La Ribera de la Comunidad Valenciana. Las muestras se cultivaron en caldo tioglicolato, agar sangre y agar selectivo Schaedler-KV (Becton-Dickinson, BD), en anaerobiosis durante 48-72 horas. La identificación bacteriana se realizó utilizando el sistema comercial Vitek 2 (bioMérieux). Adicionalmente se determinó, mediante la técnica de E-test (Liofilchem), la concentración mínima inhibitoria (CMI) de los siguientes antimicrobianos: amoxicilina/ácido clavulánico, cefoxitina, imipenem, metronidazol y clindamicina en placas de agar sangre (BD). Los resultados se interpretaron utilizando los puntos de corte establecidos por CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) o EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) para bacterias anaerobias. Se analizaron los casos según variables de edad, sexo, tipo de muestra y cultivo.

Durante el período de estudio se estudiaron un total de 67 casos. La mediana de edad de los pacientes fue de 65 años (rango = 4-89 años). El 63% eran varones. La distribución de las muestras clínicas fue: 59% pus y abscesos, 15% exudados y heridas quirúrgicas, 13% bilis, 12% sangre y 1% líquido amniótico. El 69% de las muestras presentaron un cultivo mixto de bacterias aerobias y anaerobias; el 100% de las muestras de hemocultivo (n= 8) resultaron ser monomicrobianas. Los principales síndromes infecciosos en los que se vieron implicados microorganismos anaerobios fueron: 31% abscesos intraabdominales y perirrectales, 13% colecistitis y colangitis, 12% sepsis, 9% celulitis, 9% apendicitis, 7% úlceras y 6% peritonitis. El 60% de los aislamientos pertenecieron al género Bacteroides spp.; con menor frecuencia se aislaron Prevotella spp. (28%), Clostridium spp. (9%) y otros géneros (3%).

Globalmente (considerando bacterias grampositivas y gramnegativas) los porcentajes de sensibilidad in vitro fueron: 86% amoxicilina/ácido clavulánico, 71% cefoxitina, 97% imipenem, 97% metronidazol y 35% clindamicina. Las CMI50 y CMI90 para dichos antimicrobianos fueron respectivamente: amoxicilina/ácido clavulánico (1,5 y 8 mg/L), cefoxitina (6 y 32 mg/L), imipenem (0,125 y 0,94 mg/L), metronidazol (1 y 2 mg/L) y clindamicina (>256 mg/L).

Existen pocos estudios recientes en España sobre la sensibilidad antibiótica de bacterias anaerobias [5]. Los clásicos antibióticos beta-lactámicos anaerobicidas (como amoxicilinaclavulánico y cefoxitina) muestran un porcentaje de sensibilidad inferior al 90%, coincidiendo con otros estudios [7]. Por el contrario, las CMI y la resistencia a carbapenémicos tipo imipenem son muy bajas, en consonancia con otras series [7-9]. La sensibilidad a lincosamidas es escasa, al igual que en otros trabajos donde las resistencias a este antibiótico son crecientes [8-10]. La resistencia a metronidazol, coincidiendo con otros autores [9,10], es por el contario poco frecuente.

Una de las limitaciones del trabajo es el discreto tamaño muestral estudiado pero, a diferencia de otros trabajos [9], la metodología de los estudios de sensibilidad ha sido homogénea y estandarizada. Este hecho contrasta con los resultados recientemente publicados por nuestro grupo en el que analizábamos la sensibilidad antibiótica de los aislados clínicos de bacterias anaerobias gramnegativas detectados en la Comunidad Valenciana durante 6 años. Estimamos que la heterogeneidad de las técnicas utilizadas para establecer la sensibilidad antimicrobiana y la variabilidad en la interpretación de los resultados por los distintos Servicios de Microbiología podrían ser los responsables de las diferencias detectadas en cuanto a sensibilidad antibiótica [9].

En nuestra experiencia no hemos detectado elevadas resistencias a metronidazol ni imipenem, por lo que estos antimicrobianos siguen siendo la mejor opción como tratamiento empírico en infecciones donde participen bacterias anaerobias, especialmente en los casos graves. Amoxicilina/ácido clavulánico, y sobre todo cefoxitina, presentan tasas de resistencia preocupantes quedando relegado su uso para infecciones más leves. Clindamicina presenta elevadas tasas de resistencia y sólo se debería utilizar como tratamiento dirigido.