[Criteria heterogeneity in the diagnosis of acute bronchiolitis in Spain].

INTRODUCTION: Acute viral bronchiolitis (AB) is one of the most common respiratory diseases in infants. However, diagnostic criteria for AB are heterogeneous and not very well known.
OBJECTIVE: To identify the diagnostic criteria for AB used by experts and clinical paediatricians in Spain.
METHODS: Delphi study with Spanish AB experts, looking for the points of agreement about AB diagnosis. A subsequent cross-sectional study was conducted by means of an on-line questionnaire addressed to all Spanish paediatricians, reached through electronic mail messages sent by nine paediatric scientific societies. Descriptive and factorial analyses were carried out, looking for any association of diagnostic criteria with demographic or geographic variables, or with paediatric subspecialty.
RESULTS: Agreement was reached by 40 experts in many issues (first episode of respiratory distress and high respiratory frequency, diagnosis in any season of the year, and usefulness of virus identification in making diagnosis), but opposite views were maintained on key characteristics such as the maximum age for diagnosis. The on-line questionnaire was completed by 1297 paediatricians. Their diagnostic criteria were heterogeneous and strongly associated with their paediatric sub-specialty. Their agreement with the Spanish expert consensus and with international standards was very poor.
CONCLUSIONS: Diagnostic criteria for AB in Spain are heterogeneous. These differences could cause variability in clinical practice with AB patients.

Introducción

La bronquiolitis aguda (BA) es una enfermedad de las vías respiratorias inferiores causada por infecciones víricas, sobre todo debidas al virus respiratorio sincitial (VRS), que es propia de los lactantes y de presentación estacional. Es la causa principal de hospitalización en niños de menos de dos años en todo el mundo, con una tasa anual de hospitalización en España de alrededor de 25 por 1000 niños de esa edad. El cuadro clínico de la enfermedad es conocido desde antiguo, pero no fue hasta 1940 cuando se introdujo el término «bronquiolitis» para denominarlo. Ese nombre se ha convertido en la denominación estándar para referirse a la enfermedad. En 1967 la National Library of Medicine de los EE. UU. incluyó la bronquiolitis como descriptor MeSH («Bronchiolitis, Viral»).

El nombre de «bronquiolitis» se aplica actualmente en todo el mundo en cientos de miles de diagnósticos cada año. Sin embargo, todavía existen problemas en su definición. No hay criterios diagnósticos universalmente aceptados, por lo que un mismo cuadro clínico puede ser diagnosticado como BA o recibir otra denominación: asma de lactante, bronconeumonía, episodio de sibilancias, o bronquitis con variados calificativos (espástica, asmática, catarral, etc.). Algunos autores incluso dudan de su existencia como una entidad independiente. Diferentes sociedades científicas, agencias de evaluación y expertos a título individual, han elaborado varios criterios de diagnóstico clínico de la BA, que difieren en aspectos importantes. También las definiciones de caso y los criterios de inclusión utilizados en ensayos clínicos sobre la BA son heterogéneos, y en muchos estudios se consideran elegibles simplemente aquellos lactantes con «signos y síntomas consistentes con bronquiolitis», limitándose los autores a declarar que se aplica una u otra definición «bien aceptada» de BA6, 7.

Aparecen también inconsistencias en la práctica clínica. Los criterios diagnósticos de BA son variables, y la etiqueta diagnóstica asignada a un paciente con clínica de BA determina la actitud terapéutica. Las guías recientes establecen que no hay tratamientos farmacológicos eficaces para la BA9, 10, pero los clínicos no siguen las recomendaciones terapéuticas propuestas en las guías. Esto podría deberse a discrepancias en las recomendaciones de diferentes guías, pero también a distintas opiniones sobre lo que es una BA13, 14, 15. Igualmente, diferentes criterios diagnósticos son causa de controversias en la valoración del pronóstico a largo plazo.

Hay muy poca información sobre los criterios diagnósticos de BA que se utilizan en la práctica. Un estudio portugués encontró una importante diversidad, tanto entre médicos generales como entre pediatras, en los criterios empleados. En España, la guía sobre BA editada en 2007 por el Ministerio de Sanidad no incluye una definición de la enfermedad, y en las publicaciones españolas suele citarse alguna de las definiciones más habituales de la literatura internacional. Se desconoce si los pediatras españoles usan criterios uniformes para el diagnóstico de BA.

El objetivo del presente estudio es conocer los criterios utilizados para el diagnóstico de BA por los pediatras en España, considerando tanto a expertos en la materia como al conjunto de pediatras que atienden a niños con BA, y analizar posibles causas de su variabilidad.

Métodos

Se realizaron dos estudios consecutivos. En un primer estudio se investigó si existía un consenso entre expertos españoles acerca del diagnóstico de la BA, por medio de un procedimiento Delphi. Posteriormente se realizó un estudio transversal mediante una encuesta online a pediatras clínicos para conocer sus opiniones sobre el diagnóstico de la BA. En el Anexo 2 (disponible en la versión electrónica) se exponen en detalle los métodos que aquí se resumen.

Estudio Delphi (consenso de expertos)

1) Se identificaron artículos de consenso, guías de práctica clínica y revisiones que proponían criterios diagnósticos, definiciones o descripciones estandarizadas de la BA (tabla S1 en Anexo 2). A partir de ellos, se construyó un cuestionario para iniciar el procedimiento Delphi.

2) Formación de grupo de expertos. La condición de experto se definió explícitamente (Anexo 2, tabla S2), y se intentó formar un grupo con representación suficiente tanto de las subespecialidades pediátricas relacionadas con la BA como de la geografía española.

3) Desarrollo del proceso. Se remitió a los expertos el cuestionario (Anexo 2, tabla S3), en el que había preguntas dicotómicas (sí/no), de opción múltiple, y otras para valorar de cero a diez la importancia de una característica clínica para el diagnóstico. Se organizaron rondas sucesivas en las que las respuestas iniciales se procesaron y reenviaron a los participantes, junto al sumario de las opiniones de todos los expertos y nuevos ítems propuestos por los participantes. Se definieron criterios de consenso y de finalización del proceso, detallados en el Anexo 2.

4) Análisis. Se hizo un análisis descriptivo de los resultados, identificando los ítems en los que se alcanzaba el acuerdo según el criterio definido.

Estudio transversal. Opinión de los pediatras clínicos

1) Elaboración de la encuesta. Se construyó una encuesta similar a la utilizada en el estudio Delphi, resumiéndola a aspectos clave (Anexo 2, tabla S4).

2) Aplicación de la encuesta. Con la colaboración de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y de varias sociedades científicas pediátricas españolas (Anexo 2, tabla S5), se informó mediante correo electrónico del proyecto a sus socios, invitándoles a participar en una encuesta online y ofreciendo, como estímulo, la participación en el sorteo de una inscripción a un congreso de la AEP.

3) Tamaño de la muestra. Se hizo un cálculo del tamaño muestral, basado en la estimación de que en España hay unos 10000 pediatras. Bajo el supuesto de máxima indeterminación, nivel de confianza del 95% y precisión en la estimación de un 3%, el tamaño muestral necesario sería de 965 (detalles en el Anexo 2).

4) Análisis. Se realizó un análisis descriptivo de los ítems de la encuesta y se investigó la asociación entre las respuestas y factores demográficos como edad, género, lugar de residencia y tipo de actividad profesional principal (subespecialidad) con pruebas χ2, Mann-Whitney y coeficientes de correlación de Spearman. Con criterios definidos (Anexo 2, tabla S6), se identificaron las respuestas coincidentes con dos de las definiciones más utilizadas (McConnochie, NICE) y con el consenso de expertos alcanzado en el estudio Delphi inicial. Se investigó si las variables estudiadas podían reducirse a un conjunto menor de parámetros mediante un análisis factorial (Anexo 2). Luego, para cada factor identificado se analizó si había diferencias en la puntuación factorial en función de las variables demográficas antes mencionadas, mediante pruebas Kruskal-Wallis y coeficientes de correlación de Spearman. Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias con p< 0,05.

El proyecto fue aprobado por el Comité Ético en Investigación del Área de Salud del investigador principal.

Resultados

Estudio Delphi - Consenso de expertos

Se identificaron 66 expertos. No se pudo contactar con 8 de ellos, y 40 respondieron a la invitación a participar. Hubo una amplia representación geográfica y de subespecialidades pediátricas (Anexo 2, tabla S7).

El ciclo Delphi se detuvo tras dos rondas. Entre la primera y segunda rondas hubo cambios solo en tres ítems: uno consensuado desde el principio (adenovirus como agente causal), uno consensuado en la segunda ronda (diagnóstico en cualquier estación), y otro ítem (edad límite de diagnóstico) en el que el cambio fue hacia la polarización de opiniones (12 meses o 24 meses). En la tabla 1 se muestran las variables en las que se alcanzó el consenso, y en el Anexo 2 los resultados íntegros (Anexo 2, tabla S8). Ese consenso puede expresarse como: la BA es un primer episodio de dificultad respiratoria y aumento de la frecuencia respiratoria, en cualquier estación del año, y la identificación de virus ayuda en el diagnóstico. Los virus considerados responsables son: VRS, rinovirus, influenza, metapneumovirus, bocavirus, parainfluenza, coronavirus y adenovirus; Mycoplasma no se considera agente causal de BA.

Tabla 1

Resultados del estudio Delphi de consenso de expertos (resumidos)

Variable	Valor	Ronda 1	Ronda 2	Cambio (p)a
Edad límite para el diagnóstico	6 meses (%)	7,5	2,7	0,046
	12 meses (%)	45,0	51,4
	18 meses (%)	7,5	0,0
	24 meses (%)	40,0	45,9
Número máximo de episodios aceptables	Solo uno (%)	84,6	83,8	0,999
	Dos (%)	7,7	2,7
	No hay un límite (%)	7,7	13,5
Estación en que es aceptable el diagnóstico	Solo invierno (%)	5,0	2,7	0,004
	Invierno y primavera (%)	2,5	0,0
	Otoño e invierno (%)	15,0	5,4
	Otoño, invierno y primavera (%)	17,5	10,8
	Cualquier estación (%)	60,0	81,1
Identificación de virus es importante para el diagnóstico	Sí (%)	75,0	78,4	0,317
Agentes infecciosos responsables de BA
VRS	Sí (%)	100,0	100,0	1,000
Rinovirus	Sí (%)	94,9	100,0	0,317
Gripe	Sí (%)	71,4	77,8	0,083
Metapneumovirus	Sí (%)	97,5	100,0	0,317
Bocavirus	Sí (%)	89,2	94,3	0,157
Parainfluenza	Sí (%)	89,2	85,0	0,083
Coronavirus	Sí (%)	86,5	100,0	0,157
Adenovirus	Sí (%)	87,2	100,0	0,046
Micoplasma	Sí (%)	30,3	25,0	0,564
Importancia de signos/síntomas para el diagnóstico (escala 0-10)
Aumento FR	P25	8,0	8,0	0,773
	P75	9,0	9,0
Dificultad respiratoria	P25	8,0	8,0	0,163
	P 75	9,0	9,0

BA: bronquiolitis aguda; FR: frecuencia respiratoria; P25: percentil 25; P75: percentil 75; VSR: virus sincitial respiratorio.

Pruebas χ2 o Mann-Whitney.

Los resultados completos pueden consultarse en el Anexo 2.

Encuesta online

La AEP envió la invitación a 8869 direcciones válidas de correo electrónico. Se obtuvieron 1297 respuestas (tabla 2 ). Hubo representación de todas las Comunidades Autónomas y de todas las subespecialidades pediátricas relacionadas con la BA. En la tabla 3 se muestran las respuestas. Era muy baja la coincidencia con los criterios de McConnochie, NICE o el consenso de expertos del estudio Delphi. La coincidencia con esos estándares no se relacionaba con la subespecialidad, edad, género ni lugar de residencia.

Tabla 2

En cuesta online. Características demográficas de la muestra (n = 1297)

Tipo de actividad (%)
Pediatría de Atención Primaria o consulta de Pediatría General	53,5
Residente de Pediatría	11,7
Hospitalización Pediátrica General	9,4
Urgencias Pediátricas	9,1
Neonatología	6,5
Neumología o Neumoalergia Pediátricas	5,2
Cuidados Intensivos Pediátricos	1,3
Infectología Pediátrica	0,5
Otros	2,8
Comunidad Autónoma (%)
Madrid	21,5
Andalucía	12,4
Cataluña	11,3
Comunidad Valenciana	8,9
País Vasco	7,1
Castilla y León	6,6
Murcia	4,9
Aragón	4,3
Canarias	4,1
Castilla-La Mancha	4,1
Asturias	3,5
Navarra	3,1
Galicia	2,7
Baleares	1,7
Extremadura	1,6
La Rioja	1,0
Cantabria	0,8
Ceuta y Melilla	0,3
Género varón (%)	24,2
Edad, años (mediana y rango)	41 (25-78)
Atiende a niños con bronquiolitis frecuentemente (%)	93,6

Tabla 3

Encuesta online. Respuestas

Edad límite para el diagnóstico (%)
6 meses	3,2
12 meses	19,7
18 meses	4,8
24 meses	66,1
36 meses	2,2
No hay un límite de edad para el diagnóstico	4,0
Número máximo de episodios aceptables (%)
Uno	70,8
Dos	10,2
Tres	1,7
Cuatro	0,1
No hay un límite de número de episodios	17,3
Diagnóstico posible en cualquier estación del año (%)	82,9
Identificación de virus es importante para el diagnóstico (%)	25,7
Existe como una enfermedad específica (%)	84,2
Muy importante para el diagnósticoa(%)
Síntomas iniciales de rinitis	29,8
Tos	61,1
Sibilancias en la auscultación	65,2
Crepitantes en la auscultación	58,1
Signos de dificultad respiratoria (tiraje, aleteo nasal, …)	70,3
Aumento de frecuencia respiratoria	74,5
Coincide con criterios McConnochie (%)b	10,0
Coincide con criterios NICE (%)b	11,2
Coincide con criterios de expertos españoles (%)b	7,9

Calificada como importancia ≥ 8 en escala de 0-10.

Definiciones en el Anexo 2.

Hubo bastantes diferencias según la subespecialidad (tabla 4 ), pero en todas ellas dominaron estas tres opiniones: episodio único, diagnóstico posible en todas las estaciones y límite máximo de 24 meses para el diagnóstico. Los intensivistas eran los que más limitaban la edad de diagnóstico a los 12 meses, seguidos de neonatólogos y de pediatras de hospital. En cuanto a la importancia de signos/síntomas para el diagnóstico (tabla 4), los más valorados fueron la dificultad respiratoria y el aumento de frecuencia respiratoria (sobre todo por residentes, neonatólogos e intensivistas) y los crepitantes. Tos y sibilancias eran sobre todo apreciados por pediatras de atención primaria.

Tabla 4

Encuesta online. Respuestas según tipo de actividad

	AP	R	H	U	N	NA	CI	I	Otros	pa
Número aceptable de episodios para el diagnóstico										< 0,001
Solo un episodio	66,6	88,8	68,9	76,9	67,5	69,1	82,4	83,3	62,9
Dos episodios	10,6	4,6	14,8	12,0	12,0	8,8	0,0	16,7	5,7
Tres episodios	2,8	0,0	0,8	0,0	2,4	0,0	0,0	0,0	0,0
Cuatro episodios	0,0	0,0	0,0	0,0	1,2	0,0	0,0	0,0	0,0
No hay límite	20,0	6,6	15,6	11,1	16,9	22,1	17,6	0,0	31,4
Es posible más de un episodio	33,4	11,2	31,1	23,2	32,5	30,9	17,6	16,7	37,1	< 0,001
Diagnóstico en todas las estaciones	78,3	86,2	89,2	92,3	82,1	89,7	88,2	100,0	88,9	0,001
Edad máxima aceptable para el diagnóstico										0,044
6 meses	3,3	2,6	2,5	0,8	6,0	1,5	17,6	0,0	2,8
12 meses	20,5	9,2	23,8	20,3	22,6	20,6	17,6	16,7	25,0
18 meses	6,1	2,6	4,1	3,4	4,8	2,9	5,9	0,0	0,0
24 meses	63,0	80,3	67,2	69,5	58,3	69,1	58,8	83,3	63,9
36 meses	3,2	0,7	0,0	2,5	3,6	0,0	0,0	0,0	0,0
No hay límite	3,9	4,6	2,5	3,4	4,8	5,9	0,0	0,0	8,3
Diagnóstico aceptable después de los 12 meses	76,2	88,2	73,8	78,8	71,4	77,9	64,7	83,3	72,2	0,050
Existe como una enfermedad específica	84,6	74,3	88,1	92,2	87,8	82,1	82,4	100,0	70,6	0,002
Signos y síntomas importantes en el diagnósticob
Rinitis inicial	31,6	26,3	36,1	25,4	29,8	27,9	17,6	33,3	11,1	0,125
Tos	67,7	44,1	63,9	52,5	58,3	57,4	64,7	33,3	38,9	< 0,001
Sibilancias	73,3	59,9	57,4	53,4	59,5	47,1	52,9	16,7	58,3	< 0,001
Crepitantes	51,0	71,1	62,3	66,1	67,9	60,3	76,5	83,3	61,1	< 0,001
Dificultad respiratoria	65,1	82,9	78,7	67,8	82,1	67,6	82,4	66,7	69,4	< 0,001
Aumento FR	70,9	86,2	77,0	75,4	81,0	73,5	88,2	66,7	63,9	0,005
Identificación de virus es importante para el diagnóstico	28,5	19,2	27,3	16,1	26,2	25,0	17,6	33,3	28,6	0,112

Los valores son % en cada tipo de actividad.

AP: Pediatría de Atención Primaria o consulta de Pediatría General; CI: Cuidados Intensivos Pediátricos; FR: frecuencia respiratoria; H: hospitalización pediátrica general; I: Infectología Pediátrica; N: Neonatología; NA: Neumología o Neumoalergia Pediátricas; R: residente de Pediatría; U: Urgencias Pediátricas.

Test χ2.

Calificada como importancia ≥ 8 en escala de 0-10.

Las opiniones también estaban relacionadas con la edad de quienes contestaban (Anexo 2, tabla S9). Las diferencias entre Comunidades Autónomas se limitaban a la frecuencia con que se consideraban importantes los crepitantes (p = 0,035) y las sibilancias (p< 0,001), y a la posibilidad de diagnóstico en todas las estaciones (p = 0,043). Los varones aceptaban con más frecuencia el diagnóstico de más de un episodio (p = 0,002) y consideraban con más frecuencia que era importante la identificación de virus (p = 0,034), sin otras diferencias entre géneros.

Se analizaron las correlaciones entre las puntuaciones de cada signo/síntoma (Anexo 2, tabla S10). El único coeficiente de correlación fuerte (r = 0,768) se dio entre dificultad respiratoria y aumento de frecuencia respiratoria.

La construcción del modelo factorial se expone en el Anexo 2, y el resultado en la tabla 5 . Se identificaron tres factores: «disnea», «catarral» y «auscultación». La edad máxima de diagnóstico, número de episodios, estacionalidad y la identificación de virus no pudieron incorporarse a ninguno de esos factores.

Tabla 5

Encuesta online. Matriz de componentes factoriales tras la rotación

Variables	Componente
	1(Disnea)	2(Catarral)	3(Auscultación)
Rinitis iniciala	0,015	0,813	-0,107
Tosa	-0,008	0,793	0,151
Sibilanciasa	-0,038	-0,004	0,775
Crepitantesa	0,122	0,040	0,717
Dificultad respiratoriaa	0,912	0,006	0,050
Aumento de frecuencia respiratoriaa	0,913	0,003	0,048

Calificada como importancia ≥ 8 en escala de 0-10.

Había diferencias significativas en las puntuaciones factoriales según la subespecialidad (fig. 1 ) para «disnea» (p< 0,001) y «catarral» (p = 0,005). Los residentes, neonatólogos e intensivistas daban puntuaciones mayores en «disnea», mientras que pediatras de atención primaria y pediatras de hospitalización general puntuaban más alto en «catarral». No había diferencias (p = 0,231) relacionadas con la subespecialidad en cuanto a «auscultación».

Figura 1

Puntuaciones factoriales para disnea (A), catarral (B) y auscultación (C) por subespecialidad.

AP: Pediatría de Atención Primaria o consulta de Pediatría General; CI: Cuidados Intensivos Pediátricos; H: hospitalización Pediátrica General; I: Infectología Pediátrica; N: Neonatología; NA: Neumología o Neumoalergia Pediátricas; R: residente de Pediatría; U: Urgencias Pediátricas.

Aparte de una significación marginal (p = 0,049) en «disnea», no hubo diferencias geográficas relacionadas con los factores identificados, ni hubo diferencias relacionadas con el género. La edad se correlacionaba de manera débil, aunque significativa, con las puntuaciones en los tres factores: «disnea» (r = -0,144, p >0,001), «catarral» (r = 0,084, p = 0,002) y «auscultación» (r = -0,077, p = 0,005).

Discusión

Principales hallazgos. Los criterios para diagnosticar BA en España son heterogéneos. Entre expertos, existe un consenso de mínimos que no incluye aspectos tan relevantes como la edad máxima a la que el diagnóstico es aceptable. Entre los pediatras clínicos es muy baja la utilización de criterios estándar, pero la mayoría consideran que se debe limitar el diagnóstico al primer episodio y a los primeros 24 meses. La importancia dada a distintos signos/síntomas varía según el tipo de actividad profesional. Especialistas hospitalarios como intensivistas o neonatólogos resaltan el valor de la disnea, mientras que el aspecto catarral de la BA es considerado sobre todo por pediatras de atención primaria. También hay moderadas diferencias relacionadas con la edad del pediatra. Sin embargo, no parece que la heterogeneidad tenga relación con factores geográficos.

Interpretación. Hace más de 40 años, McIntosh escribió sobre la bronquiolitis que «todos los clínicos que atienden a niños pequeños saben lo que significa». Esa certeza parece ahora en duda, si es que en realidad alguna vez existió. Los criterios empleados para el diagnóstico son distintos entre países (por ejemplo, entre Estados Unidos y el norte de Europa) y según el médico que atiende al paciente. Se sabe que la elección del tratamiento en niños con clínica de BA está asociada a la «etiqueta» elegida para el diagnóstico, incluso se ha discutido que la supuesta ineficacia de los fármacos en la BA se debe a una inadecuada definición de la BA.

En el estudio Delphi con expertos, la mayor discrepancia fue la edad máxima para el diagnóstico. La segunda ronda, en vez de aumentar el consenso, polarizó las posturas (entre los 12 y los 24 meses). El mismo antagonismo se ha observado en el Reino Unido. Esto es alarmante, ya que la edad es el factor que más influye para asignar un diagnóstico de BA en un paciente con signos y síntomas compatibles. Todas las definiciones comúnmente usadas limitan el diagnóstico de BA a los lactantes, y varias establecen el límite superior en los 24 meses9, 20, 23, criterio con el que coinciden dos tercios de los pediatras españoles que respondieron a la encuesta online. Otras definiciones, sin embargo, proponen un límite de 12 meses21, 24, 25, 26, 27, y algunas insisten en que la BA ocurre sobre todo en niños menores de seis meses14, 28, 29. Un límite de edad menor se suele encontrar en definiciones procedentes de Escandinavia29, 30, 31. Entre las escasas evidencias que pueden contribuir a resolver esta cuestión, es de reseñar que en un estudio español con casos incidentes y base comunitaria se ha identificado un fenotipo específico de sibilancias caracterizado por un único episodio ocurrido típicamente antes de los 13 meses, y con máxima incidencia a los 7 meses.

Por otra parte, tanto los expertos como los pediatras clínicos apoyaron que solo puede denominarse BA a un primer episodio. McConnochie incluyó ese criterio por primera vez en su definición de BA en 1983. Bastantes guías clínicas lo incorporan ahora en sus definiciones25, 26, 27, 29. Otras solo advierten de que los episodios repetidos deberían sugerir otros diagnósticos, como asma o «sibilancias inducidas por virus». En muchos ensayos clínicos participan solo lactantes con un primer episodio, para evitar que sus criterios de inclusión puedan discutirse.

También es interesante comentar el acuerdo que existe en España respecto a que la BA puede diagnosticarse en cualquier estación del año, pese a que los niños hospitalizados por BA durante la epidemia invernal tienen características diferenciales: es más frecuente que tengan infección por VRS, su gravedad es mayor, tienen más antecedentes de exposición al tabaco durante la gestación, es menos probable la historia familiar de asma y tienen menor eosinofilia sanguínea. Algunas definiciones sí que incluyen la estacionalidad entre las características importantes para el diagnóstico6, 25, 34.

En la encuesta online hemos identificado tres factores relativos a las manifestaciones clínicas de la BA, que hemos denominado disnea, catarral y auscultación. De ellos, el que explica una mayor parte de la variabilidad diagnóstica es la disnea. Esos factores tienen un peso desigual entre las subespecialidades pediátricas. Creemos que esas diferencias se deben, en parte, al diferente espectro de gravedad de la BA atendida en cada ámbito asistencial.

Quizá lo más sorprendente de nuestro estudio es la coincidencia en considerar a la BA como una enfermedad específica, en contraste con el escaso acuerdo que generan sus rasgos distintivos. En los últimos años, está cambiando el modo en el que se entienden las enfermedades de las vías aéreas, en el sentido de desagregar sus componentes e identificar fenotipos y endotipos que puedan tener diferente respuesta al tratamiento. La BA no queda al margen de ello. Varios fenotipos de BA grave han sido ya identificados y continúa la investigación en este campo. En este sentido, algunos datos hacen pensar que la BA debida a infección por rinovirus tiene características clínicas y epidemiológicas particulares, y un diferente pronóstico a largo plazo en cuanto a su relación con el asma atópico38, 39. La etiología vírica se destaca en las descripciones de la enfermedad o se incorpora específicamente en la definición en algunas guías6, 9, 25, 26, 27, 34, y muchos ensayos clínicos incluyen solo niños con infección por VRS. Las guías no recomiendan la identificación rutinaria del agente causal. Quizá la detección del VRS facilite que el clínico se decida por un diagnóstico de BA y un tratamiento de acuerdo a las guías actuales, pero ese beneficio no es claro. Entre los expertos españoles hubo consenso en considerar la identificación viral como útil en el diagnóstico de BA, pero no coincidían en ello los pediatras clínicos.

Nuestros resultados pueden compararse con los de un reciente estudio portugués. En aquel, solo el 32% de los pediatras exigían el requisito de primer episodio y el 76% ponían el límite de edad en los 24 meses. Los pediatras portugueses daban menos importancia para el diagnóstico de BA a esos dos aspectos que los médicos generales, que también se incluían en aquel estudio.

Limitaciones. El método Delphi puede aplicarse de maneras distintas. Hemos seguido recomendaciones internacionales en cuanto a la selección de expertos y criterios definidos para terminar las rondas de consultas y para aceptar la existencia de consenso. Como cualquier opinión de expertos, el resultado del consenso no se basa en pruebas firmes, lo que es una limitación compartida por todos los criterios diagnósticos de BA que existen actualmente. En la encuesta online hay un sesgo de participación selectiva, que se refleja en que casi el 94% dice atender con frecuencia a niños con BA. Este sesgo, sin embargo, es poco relevante, ya que la población diana del estudio es precisamente la de los pediatras españoles que atiende a niños con BA. Desde luego, la participación habrá sido menor entre los pediatras con menor interés por esta enfermedad; para animar esas respuestas ofrecimos el estímulo del sorteo, aunque es imposible saber cómo de efectivo puede haber resultado. El sistema de captación ha sido imperfecto, debido a las deficiencias que existen en las bases de datos de las sociedades colaboradoras, añadiéndose que muchos pediatras pueden no consultar con frecuencia su correo electrónico. Aunque la representatividad de la muestra es difícil de valorar, es importante que haya habido una representación suficiente de todas las comunidades autónomas y de todas las subespecialidades involucradas en la atención a niños con BA. Por otra parte, las respuestas a la encuesta pueden no coincidir con la práctica clínica, ya que la investigación sobre las prácticas reales queda fuera del alcance de nuestro estudio.

Conclusión

Los criterios diagnósticos de BA considerados por los pediatras en España son heterogéneos, diferentes entre expertos y clínicos, y dependientes de aspectos como la subespecialidad pediátrica. Esto, sin duda, dificulta el seguimiento de las recomendaciones de las guías clínicas. Existen iniciativas, como la de la European Respiratory Society (https://taskforces.ersnet.org/item/standardizing-definitions-and-outcome-measures-in-acute-bronchiolitis), que buscan estandarizar el diagnóstico de BA, pero cabe preguntarse si esa estandarización no sería nuevamente arbitraria y con todos los defectos de las definiciones anteriores. Creemos que sería mejor dedicar más esfuerzos a hacer progresar el conocimiento de la heterogeneidad de la BA y otras enfermedades respiratorias, usando etiquetas diagnósticas ajustadas a endotipos bien diferenciados e identificables.

Financiación

Fundación Ernesto Sánchez Villares (Proyecto 02/2017).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.