Ramadan Observance during Pregnancy in Germany: a Challenge for Prenatal Care.

INTRODUCTION: Fasting during Ramadan while pregnant has been shown to have long-term negative effects on the offspring's physical and cognitive health. Even though most Muslims do not believe pregnant women are obligated to fast during Ramadan, fasting rates of up to 87% have been reported for pregnant women. No data exists to date about Ramadan adherence and behavior in Germany.
METHODS: The Mainz Study of Ramadan and Pregnancy surveyed pregnant Muslims and new Muslim mothers in Mainz between October 2016 and January 2017 and collected information on Ramadan adherence and behavior. We also collected data on personal characteristics and opinions, to identify determinants of fasting using statistical analysis.
RESULTS: We found that 43% of pregnant Muslim women fasted at least one day during Ramadan 2016. Women who fasted were significantly younger and less educated. There was no significant difference in terms of country of origin between those women who fasted and those who did not. Only 49% of women who fasted and 38% of women who did not fast discussed their Ramadan behavior with their doctor. Less than 2% of women reported being proactively approached by their doctor.
CONCLUSION: To ensure that pregnant Muslim women living in Germany can make their fasting decision based on objective information, it is necessary to raise awareness about Ramadan fasting during pregnancy among medical professionals in Germany.

Introduction

Prenatal exposure to Ramadan has been shown to have negative effects on the offspringʼs physical and cognitive health. Increased risks for symptoms indicative of type 2 diabetes and coronary heart disease 1 as well as lower BMI in adulthood 2 have been reported. Negative effects on cognitive health outcomes such as lower performance in schools 3 ,  4 ,  5 and negative effects on labor market participation 5 have also been identified. Due to these negative health effects on the offspring, it is important that medical personnel who interact with pregnant Muslim women are sensitized to the customs and behavior during Ramadan. As the number of Muslims in Germany has increased to over 5% of the total population and is expected to increase further in the future 6 , this is becoming an increasing concern for medical professionals in Germany.

The negative health effects of prenatal Ramadan exposure are generally attributed to maternal fasting during pregnancy. Ramadan lasts 29 – 30 days and requires the abstinence from food and drink during daylight hours. Among pregnant women who adhere to this diurnal fasting, low serum levels of glucose and alanine as well as elevated levels of free fatty acids have been found 7 , 8 , 9 . Pregnant women skipping meals quickly reach states similar to those of starvation (“accelerated starvation”, 10 ,  11 ). Due to the lack of metabolic fuel and the accompanying changes to hormone levels in the blood, negative health effects are expected in the offspring. This can be placed into a broader literature of fetal programming, which has shown that impaired in utero growth due to malnutrition increases the risk of chronic diseases in adulthood 12 ,  13 .

Whether or not pregnant women should fast during Ramadan depends on the interpretation of the Quran, though studies in various countries generally find that a considerable percentage of women fast. Different studies have found that the proportion of pregnant women who fast for at least one day during Ramadan varies from 87% in southeast Michigan, USA 14 and in Singapore 15 , to 54% in the Netherlands 16 and 43% in Bradford, UK 17 . As immigrant and Muslim populations differ across European countries, studies on Ramadan fasting practices during pregnancy in some countries do not allow inference to be made about other countries. No data exists to date for Ramadan adherence and behavior in Germany.

To fill this gap, the Mainz Study of Ramadan and Pregnancy was conducted in obstetric wards in Mainz (Germany) to collect data on the fasting behavior of pregnant Muslim women. The study offers insights about which women in Germany decide to fast and why. We also investigated behavioral changes, such as changes in the types of foods women consumed even on those days when they did not fast. Our goal is to contribute to the development of patient information services related to Ramadan fasting during pregnancy for Muslims living in Germany.

Materials and Methods

Data acquisition

A survey was conducted among pregnant Muslims and new Muslim mothers in both obstetric wards in Mainz between October 2016 and January 2017. In Germany, almost all women give birth in hospital (98.6% of live births in 2014, 98.8% of live births in 2015), so our study is representative for almost all births in Mainz 18 . As women in Germany usually stay in hospital for 2 – 3 days after giving birth 19 , the interviews were held on three days per week in order to approach most of the relevant population. All Muslim women were asked to participate, whether or not they fasted during Ramadan. Relevant women were identified by either having indicated “Muslim” as their religion on the clinicʼs patient registration form or by their name.

In addition to asking women about their fasting decision and the number of days they fasted, the questionnaire included questions on nutritional changes during Ramadan, even on those days on which women did not fast. We also inquired about the reasons why women decided to fast or not to fast. Lastly, personal details were collected, including the country of origin and the amount of time spent in Germany. This last question is of particular interest to identify recent refugees, who might differ from Muslims born or raised in Germany in terms of their religious traditions and beliefs.

Surveys were conducted in the participantʼs mother tongue as often as possible. For this purpose, two research assistants, who spoke Arabic and Turkish in addition to German, were hired and trained to conduct the interviews. Most interviews were conducted in German (46%), followed by Arabic (34%), Turkish (19%) and English (1%). Before the interview, all participants were asked to sign an informed consent and after the interview, all data were pseudonymized. The study was approved by the Ethics Committee of the Rhineland-Palatinate State Chamber of Medicine (Ethikkommission der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz).

Statistical analysis

Statistical analysis was used to investigate whether there are differences between women who fasted and women who did not fast during Ramadan. T-test and Mann-Whitney test (for ordinal variables such as education) and χ 2 -test (for categorical variables such as employment status) were used to identify differences in mean values between groups. The significance level was set at p < 0.05. Stata 15 was used for all statistical analyses.

Results

Of the women approached to participate in the study, 71% participated in the study (n = 116). Overall, we were able to approach 51% of the relevant population and ask them to participate. The main reasons for not being able to approach all of the women were language barriers and if women had already been discharged. Other reasons included the presence of visitors or if women were asleep or not in the room.

Fasting behavior

Of the interviewed women, 43% stated that they had fasted for at least one day during their pregnancy. Of these women, the majority (54%) fasted between 20 and 30 days ( Fig. 1 ). Table 1 shows that there were some differences between the groups of fasting and non-fasting women. Women who fasted during pregnancy were significantly younger, less educated and more likely to wear a veil during the interview.

Fig. 1

 Distribution of number of days fasted (among the women who fasted for at least 1 day). The figure shows the percentage of pregnant women who fasted for at least one day during Ramadan (n = 50) and how many days they fasted. The classification is based on a personal survey of the pregnant women, who were asked to categorize the number of days they fasted by choosing one of the following options: on a few days (1 – 2), on some days (3 – 9), on about half of the days (10 – 19), on most days (20 – 29), and on all days (30). Many women reported the exact number of days they fasted, and the classification into categories was then done by the project team.

Table 1  Characteristics of fasting and non-fasting pregnant Muslims. The table summarizes the characteristics of fasting and non-fasting pregnant women. The investigation into the expected effect of fasting on mother or child asked respondents about the effect fasting had on the health of the child or mother, giving them the option of no effect, positive effect, negative effect. The beliefs of the womanʼs partner were elicited by asking whether the respondentʼs partner thought pregnant women should not fast, should fast, or had no opinion.

	Did not fast	Fasted	p-value
1) t-test, 2) Mann-Whitney test, 3) χ 2 -test
N	66	50
Age	31.9	29.2	0.014 1)
Education
did not complete secondary education	2%	7%	0.007 2)
completed secondary education	41%	65%
vocational training	26%	12%
university degree	31%	16%
Birth country
born in Germany	26%	20%	0.375 3)
lived in Germany < 2 years (not born in Germany)	24%	36%
lived in Germany ≥ 2 years (not born in Germany)	50%	44%
Opinions
fasting has negative effects on child	67%	20%	< 0.001 3)
fasting has negative effects on mother	59%	26%	< 0.001 3)
my partner thinks pregnant women should fast	8%	6%	0.740 3)
Living environment
other household members fasted	80%	97%	0.019 3)
advice sought from gynecologist/midwife	38%	49%	0.221 3)
first pregnancy	42%	32%	0.252 3)
veiled/wore a headscarf during the interview	23%	41%	0.049 3)

Women were asked about the reasons (multiple answers were possible) they fasted during Ramadan. Religious reasons and religious obligation were referenced by 64% of the women. Almost one quarter of the women (24%) said that they fasted because they wanted to try fasting while pregnant. Women who stopped fasting after a few days explained that they had wanted to fast but were not able to continue because they felt too sick and weak . Women who decided not to fast indicated that they did not fast because of their pregnancy or because they were worried about their babyʼs health. Five women (4%) indicated that they did not fast during their pregnancy because they never fast.

Nutrition during Ramadan

Half of the women who fasted stated that they had adapted their Ramadan eating habits to being pregnant (e.g. “healthier”, “regular food intake throughout the night”, “drinking more”). On the days they did not fast, 43% of all women changed their diet because of religious traditions such as breaking their fast at night with sweet food.

Living environment

Fasting women were more likely to live with household members who fasted. Irrespective of the womanʼs decision about fasting, very few partners of pregnant Muslims believed that pregnant women should fast. Of the women who fasted at least one day during their pregnancy, 6% of the partners were reported to believe that pregnant women should fast. The partners of the other women either believed that pregnant women should not fast (48%), had no opinion (16%) or thought it was up to the woman to decide, depending on her health (30%).

Country of origin

Most of the participants (77%) had immigrated to Germany themselves and were thus first-generation immigrants. The majority of first-generation immigrant women were born in Morocco (26%), Syria (24%) or Turkey (21%). The parents of women who were born in Germany (23%, second-generation immigrants) had mainly emigrated from Turkey (ca. 60%) and Morocco (ca. 20%). No participating woman had parents who were both born in Germany. There was no significant difference in terms of country of origin between those women who fasted and those who did not (see Table 1 ).

Advice of gynecologists and midwives

Less than half of the women who fasted (49%) and even fewer of the women who did not fast (38%) discussed their behavior during Ramadan with medical professionals. Only two women (2%) indicated that their doctor had proactively addressed the issue. Of the consulted medical professionals, 73% had advised the pregnant woman not to fast. Some gynecologists left the decision to the woman (e.g. “if you want to, you can try”, “it is up to you, although I would not do it”) while others stated that fasting during pregnancy was not risky (e.g. “there are no negative effects as you are in early pregnancy”, “if you can manage to fast, it is no problem”).

Discussion

The Mainz Study of Ramadan and Pregnancy is the first study to collect data on the behavior of pregnant Muslims during Ramadan in Germany. We asked 116 pregnant Muslims and new Muslim mothers whether they observed Ramadan and how they behaved during Ramadan while pregnant. Their responses revealed that Ramadan fasting during pregnancy is a relevant topic in Germany, as 43% of the respondents fasted for at least one day. Due to the various negative long-term health consequences of prenatal exposure to fasting for Ramadan, Ramadan fasting during pregnancy should be addressed during prenatal care in Germany.

Our study shows that younger women and women with lower levels of education had a higher tendency to fast in Germany. Consequently, health workers should focus especially on these women when discussing Ramadan behavior during pregnancy. Among the gynecologists and midwives who were asked for advice by our participants, 73% discouraged the women from fasting; nevertheless, a considerable percentage of women (27%) reported that they were not made aware of the potential negative effects. The fact that most women did not ask their doctor or midwife for advice both highlights the sensitivity of this religious issue and the importance of health workers proactively addressing Ramadan behavior during pregnancy with their patients.

The challenge for all attempts to offer counseling is that Ramadan fasting during pregnancy is a highly sensitive religious topic. (Perceived) expectations among the religious community may also play a role in a womanʼs decision whether or not to fast. Otherwise, it is hard to explain why many women who fasted during pregnancy observed Ramadan even though they believed that fasting could harm their childʼs health (20% of the fasting women) or their own health (26% of the fasting women). In contrast, the partners of the pregnant women in our sample were largely opposed to fasting during pregnancy or left the decision to the woman. Only 6% of partners of fasting women were reported to believe that pregnant women should fast (8% of the partners of non-fasting women). It is worth noting that 48% of the fasting women decided to fast, even though their partner indicated that pregnant women should not fast.

The results of the Mainz Study of Ramadan and Pregnancy add to our understanding of the behavior of pregnant Muslim women in Europe. The generalization of the study results to other years and countries should, however, be done with caution, as Ramadan shifts over the years in the Gregorian calendar and the number of daylight hours during which fasting is mandated thus varies. Moreover, immigrant populations differ across European countries. So far, data on Ramadan fasting during pregnancy in Europe are available for the United Kingdom and the Netherlands. In the United Kingdom, 43% of 310 interviewed pregnant Muslim women of Asian or Asian British ethnicity reported fasting during Ramadan 2010 17 . In 2010, Ramadan took place from the middle of August to the middle of September, fasting hours were thus shorter than in 2016. Similar to our results, better educated women and older women were less likely to fast. In the Netherlands, Savitri et al. conducted a study on Ramadan 2010 16 . Of the 130 interviewed women, 54% fasted at least one day during their pregnancy. In contrast to our results and the study in the United Kingdom, Savitri et al. did not find differences with respect to age or level of education between fasting and non-fasting pregnant Muslims.

It is known that fetal development can be impaired by prenatal malnutrition. Since fasting is a central aspect of Ramadan, previous research has mostly focused on the effects of fasting itself. However, it is possible that other behaviors during Ramadan, in addition to the decision to fast, may negatively affect the offspring. We therefore explored the changes in nutrition during Ramadan, including on those days on which women did not fast. We found that Ramadan also impacted the nutrition of non-fasting pregnant women, as they often lived in households where other members were fasting and participated in religious traditions such as the breaking of the fast after sunset, which is traditionally celebrated with sweet foods and drinks. Consequently, counseling on Ramadan during pregnancy should target both women who fast and women who do not. Moreover, due to a shift in daily routines (e.g., the preparation of breakfast before dawn, dinner after sunset), sleep patterns during Ramadan may also be altered significantly in both fasting and non-fasting individuals 20 ,  21 ,  22 . Previous research has shown that sleep deprivation during pregnancy affects maternal health and fetal birth outcomes 23 ,  24 . Therefore, in a follow-up study, we will be exploring the changes in sleep patterns during Ramadan.

The main strength of this study was that we did not rely on registry data but conducted a survey in which we asked the women themselves for detailed information about their religious observance and behavior during Ramadan. For the first time, it was possible to explore the eating behavior of pregnant women during Ramadan beyond the binary decision to fast. It should also be noted that it is very likely that the percentage of fasting pregnant women will vary, depending on when Ramadan occurs in the Gregorian calendar. Lower fasting rates should be expected during the summer months, as occurred in Ramadan 2016 when fasting times were very long and temperatures were high.

Even though the present study is limited by its sample size, we were able to approach a large percentage of affected women in the two obstetric wards in Mainz and had a high response rate. Our results are therefore unlikely to suffer from a large selection bias. However, the survey mainly interviewed women who delivered between October 2016 and January 2017 . The overlap between Ramadan 2016 (from the beginning of June until the beginning of July) and pregnancy therefore mainly occurred during the second trimester of pregnancy. In a follow-up study, we intend to explore fasting rates across all trimesters of pregnancy.

Conclusion

Ramadan fasting during pregnancy is a very relevant topic for Germany, especially in light of the growing Muslim population. Of the interviewed women, 43% fasted at least 1 day during their pregnancy. The majority of women who decided to fast fasted for more than 20 days. These women decided to fast during pregnancy, even though a large percentage of the women and their partners did not believe it was obligatory to fast. Our findings show that younger and less educated women and pregnant Muslims who wore a headscarf during the interview were more likely to fast. Due to the various long-term negative health effects of in utero exposure to Ramadan fasting and the low percentage of pregnant Muslims who seek advice from medical professionals, gynecologists, midwives and other health workers need to be sensitized and trained to proactively address this sensitive religious topic with their patients. To ensure that women make an informed decision about whether or not to fast, it is important that women receive objective information from health workers about the potential effects of their decision.

Einleitung

Bei Menschen, die pränatal einem Ramadan exponiert waren, treten im späteren Leben negative Effekte auf die physische und kognitive Gesundheit auf. Höhere Risiken für Symptome, die indikativ für Typ 2 Diabetes und koronare Herzkrankheiten sind 1 , sowie niedrigere BMI im Erwachsenenalter wurden ermittelt 2 . In Bezug auf kognitive Fähigkeiten wurden beispielsweise schlechtere Ergebnisse bei schulischen Tests 3 ,  4 ,  5 und negative Effekte auf die Arbeitsmarktpartizipation 5 festgestellt. Aufgrund dieser negativen Auswirkungen auf die Gesundheit der Nachkommen ist es von entscheidender Bedeutung, dass das medizinische Fachpersonal mit Kontakt zu schwangeren Muslimas für Bräuche und Verhalten im Ramadan sensibilisiert wird. Mittlerweile sind mehr als 5% der Bevölkerung Deutschlands muslimischen Glaubens 6 . Da ein weiterer Anstieg erwartet wird, wird auch Ramadan in der Schwangerschaft ein immer wichtigeres Thema in der Schwangerschaftsvorsorge.

Die gesundheitlichen Auswirkungen von pränataler Exposition zu Ramadan werden im Allgemeinen dem Fasten der schwangeren Frauen zugeschrieben. Ramadan dauert 29 – 30 Tage, während derer zwischen Sonnenauf- und -untergang auf Essen und Trinken verzichtet wird. Bei schwangeren, im Ramadan fastenden Frauen wurden erniedrigte Glukose- und Alanin-Werte im Blut sowie erhöhte Werte bei freien Fettsäuren festgestellt 7 ,  8 ,  9 . Der Metabolismus von schwangeren Frauen, die Mahlzeiten auslassen, ähnelt schnell dem Hungermetabolismus („beschleunigtes Hungern“, 10 ,  11 ). Aufgrund des Mangels an Kraftstoffquellen und des damit einhergehenden veränderten Hormonhaushalts werden negative gesundheitliche Auswirkungen bei den Nachkommen erwartet. Diese Forschung ist daher in den weiteren Rahmen der Studien zu fetaler Programmierung zu platzieren, die gezeigt hat, dass In-utero-Wachstumsstörungen das Risiko für chronische Krankheiten im Erwachsenenalter erhöhen 12 ,  13 .

Ob schwangere Frauen im Ramadan fasten sollen oder nicht, hängt von der Interpretation des Koran ab. Studien in verschiedenen Ländern haben gezeigt, dass ein erheblicher Anteil der schwangeren Frauen fastet. Der Anteil der schwangeren Frauen, die mindestens einen Tag während Ramadan gefastet haben, variierte dabei von 87% in Südost-Michigan (USA) 14 und Singapur 15 über 54% in den Niederlanden 16 bis zu 43% in Bradford (Großbritannien) 17 . Da sich die Immigranten- und muslimischen Populationen in den europäischen Ländern unterscheiden, können von diesen Studien keine direkten Rückschlüsse auf andere Länder gezogen werden. Für Deutschland liegen bis dato keine Daten zum Verhalten schwangerer Frauen während des Ramadan vor.

Um diese Lücke zu schließen, wurde die Mainzer Umfragestudie zu Ramadan während der Schwangerschaft in den geburtshilflichen Stationen in Mainz durchgeführt. Die Studie trägt zum Verständnis davon bei, welche Frauen sich für das Fasten in der Schwangerschaft entscheiden und aus welchen Gründen sie ihre Entscheidung treffen. Darüber hinaus untersuchen wir Verhaltensänderungen, auch an den Tagen, an denen Frauen nicht fasten – bspw. in Hinblick auf die Art der konsumierten Lebensmittel. Das Ziel dieser Studie ist, durch eine detaillierte Beschreibung des Ramadan-Verhaltens schwangerer Muslimas in Deutschland zur Entwicklung von Beratungssystemen zu Ramadan in der Schwangerschaft in Deutschland beizutragen.

Datenerhebung

Die Mainzer Umfragestudie zu Ramadan während der Schwangerschaft wurde unter schwangeren und frisch entbundenen Muslimas in den geburtshilflichen Abteilungen der beiden Mainzer Krankenhäuser von Oktober 2016 bis Januar 2017 durchgeführt. In Deutschland entbinden nahezu alle Frauen im Krankenhaus (98,6% der Lebendgeburten 2014, 98,8% der Lebendgeburten 2015), sodass unsere Studie für den größten Teil der Geburten in Mainz repräsentativ ist 18 . Die Befragungen fanden an 3 Tagen pro Woche statt, da eine Entbindung in Deutschland normalerweise mit einem stationären Aufenthalt von 2 – 3 Tagen verbunden ist 19 und somit die meisten Muslimas angesprochen werden konnten. Alle muslimischen Frauen wurden angesprochen, unabhängig davon, ob sie im Ramadan gefastet hatten oder nicht. Die Identifikation fand über die Angabe der Religion auf dem Aufnahmeblatt des Krankenhauses oder über den Namen statt.

Zusätzlich zu Fragen über die Fastenentscheidung und die Anzahl der gefasteten Tage enthielt der Fragebogen Elemente zu Änderungen in der Ernährung während Ramadan – auch an den Tagen, an denen die Frauen nicht gefastet haben. Darüber hinaus fragten wir die Frauen, aus welchem Grund gefastet wurde oder nicht. Schließlich wurden auch persönliche Angaben erhoben, einschließlich des Herkunftslands und der Aufenthaltsdauer in Deutschland. Die letztgenannte Frage ist wichtig, um erst kürzlich eingereiste Geflüchtete zu identifizieren, die sich von in Deutschland geborenen oder aufgewachsenen Muslimas im Hinblick auf religiöse Traditionen und Glauben unterscheiden könnten.

Die Befragung fand so oft wie möglich in der Muttersprache der Teilnehmerinnen statt. Zu diesem Zweck wurden 2 studentische Hilfskräfte, die neben Deutsch auch Arabisch und Türkisch sprechen, eingestellt und in die Durchführung von Interviews eingearbeitet. Die meisten Interviews fanden auf Deutsch statt (46%), gefolgt von Arabisch (34%), Türkisch (19%) und Englisch (1%). Vor dem Interview unterzeichneten alle Teilnehmerinnen eine Einwilligungserklärung und nach dem Interview wurden alle Daten pseudonymisiert. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz bewilligt.

Statistische Analyse

Wir haben statistische Analysen durchgeführt, um herauszufinden, ob sich Frauen, die gefastet haben, und Frauen, die nicht gefastet haben, unterscheiden. Um Unterschiede in den Mittelwerten der beiden Gruppen zu identifizieren wendeten wir t-Tests, Mann-Whitney-Tests (für ordinale Variablen, bspw. Bildung) und χ 2 -Tests (für kategorische Variablen, bspw. Beschäftigungsstatus) an. Das Signifikanzniveau wurde auf p < 0,05 festgelegt. Für alle statistischen Analysen wurde Stata 15 verwendet.

Ergebnisse

Es nahmen 71% der Frauen, die wir ansprachen, an der Studie teil (n = 116). Wir konnten 51% der relevanten Population ansprechen und um Teilnahme bitten. Die Hauptgründe, wegen derer wir nicht alle Frauen ansprechen konnten, waren Sprachbarrieren und dass Frauen bereits entlassen worden waren. Weitere Gründe waren die Anwesenheit von Besuch, dass die Frauen schliefen oder nicht in ihrem Zimmer waren.

Fastenverhalten

Von den interviewten Frauen gaben 43% an, dass sie mindestens einen Tag während ihrer Schwangerschaft gefastet haben. Von diesen hat die Mehrzahl (54%) zwischen 20 und 30 Tagen gefastet ( Abb. 1 ). Tab. 1 ist zu entnehmen, dass es einige Unterschiede zwischen den Gruppen der fastenden und der nicht fastenden Frauen gab. Fastende Frauen waren signifikant jünger, hatten ein niedrigeres Bildungsniveau und trugen eher eine Verschleierung während des Interviews.

Abb. 1

 Verteilung der Anzahl der gefasteten Tage (Frauen, die mindestens 1 Tag gefastet haben). Die Abbildung stellt dar, welcher Anteil der schwangeren Frauen, die mindestens 1 Tag im Ramadan gefastet haben (n = 50), wie viele Tage gefastet hat. Die Klassifizierung basiert auf der persönlichen Befragung der schwangeren Frauen, die gebeten wurden, ihr Fastenverhalten in die folgenden Kategorien einzuteilen: Fasten an wenigen Tagen (1 – 2), Fasten an einigen Tagen (3 – 9), Fasten an ungefähr der Hälfte der Tage (10 – 19), Fasten an den meisten Tagen (20 – 29) sowie Fasten an allen Tagen (30). Viele Frauen konnten die genaue Anzahl der gefasteten Tage nennen, sodass die Einordnung in die Kategorien durch das Projektteam erfolgte.

Tab. 1  Eigenschaften fastender und nicht fastender schwangerer Muslimas. Die Tabelle stellt die Eigenschaften fastender und nicht fastender schwangerer Muslimas dar. Nach den erwarteten Effekten auf Kind und Mutter wurde gefragt, indem nach den gesundheitlichen Auswirkungen des Fastens gefragt wurde mit den Antwortmöglichkeiten kein Effekt, positiver Effekt, negativer Effekt. Die Einstellung des Partners basiert auf der Frage danach, ob der Partner der Befragten denkt, dass schwangere Frauen fasten sollten, nicht fasten sollten oder keine Meinung hat.

	nicht fastende Muslimas	fastende Muslimas	p-Wert
1) t-Test, 2) Mann-Whitney-Test, 3) χ 2 -Test
n	66	50
Alter	31,9	29,2	0,014 1)
Bildungsstand
ohne sekundären Schulabschluss	2%	7%	0,007 2)
sekundärer Schulabschluss	41%	65%
abgeschlossene Ausbildung	26%	12%
Universitätsabschluss	31%	16%
Herkunft
in Deutschland geboren	26%	20%	0,375 3)
< 2 Jahre in Deutschland (nicht in Deutschland geboren)	24%	36%
≥ 2 Jahre in Deutschland (nicht in Deutschland geboren)	50%	44%
Meinungen
Fasten hat negative Effekte für das Kind	67%	20%	< 0,001 3)
Fasten hat negative Effekte für die Mutter	59%	26%	< 0,001 3)
Mein Partner denkt, schwangere Frauen sollten fasten	8%	6%	0,740 3)
Lebensumfeld
fastende Menschen im Haushalt	80%	97%	0,019 3)
Gesundheitspersonal zu Ramadan befragt	38%	49%	0,221 3)
erste Schwangerschaft	42%	32%	0,252 3)
Verschleierung während der Befragung	23%	41%	0,049 3)

Als Gründe für ihre Fastenentscheidung (Mehrfachantworten möglich) erwähnten 64% der fastenden Frauen religiöse Motivationen und Verpflichtungen. Fast ein Viertel der Frauen (24%) gab an, dass sie das Fasten während der Schwangerschaft „einfach einmal ausprobieren“ wollten. Diejenigen Frauen, die das Fasten nach einige Tagen abbrachen, erklärten, dass sie fasten wollten, sich jedoch zu krank und schwach fühlten um das Fasten weiter praktizieren zu können . Frauen, die sich gegen das Fasten entschieden hatten, gaben an, dass sie wegen ihrer Schwangerschaft nicht fasteten oder dass sie besorgt um die Gesundheit ihres Kindes waren. Fünf Frauen (4%) gaben an, dass sie während der Schwangerschaft nicht fasteten, weil sie auch sonst nicht fasten.

Ernährung im Ramadan

Die Hälfte der fastenden Frauen gab an, ihre Essgewohnheiten während des Ramadan an die Schwangerschaft angepasst zu haben (bspw. „gesünder gegessen“, „regelmäßige Nahrungsaufnahme während der Nacht“, „mehr getrunken“). Auch die Tage, an denen die Frauen nicht fasteten, waren für viele Frauen mit Ernährungsveränderungen verbunden. 43% gaben an, dass sich ihre Ernährung aufgrund der Teilnahme an religiösen Traditionen wie dem Fastenbrechen mit süßem Essen in der Nacht verändert hat.

Lebensumfeld

Fastende Frauen leben mit einer höheren Wahrscheinlichkeit in Haushalten, in denen andere Haushaltsmitglieder fasten. Unabhängig von der Fastenentscheidung einer Frau, denken nur sehr wenige Partner von schwangeren Muslimas, dass schwangere Frauen fasten sollten. Lediglich 6% der fastenden Frauen gaben an, dass ihr Partner denkt, dass schwangere Frauen fasten sollten. Die übrigen Partner der fastenden Frauen denken, dass schwangere Frauen nicht fasten sollten (48%), hatten keine Meinung (16%) oder überließen die Entscheidung der Frau und ihrer Einschätzung der körperlichen Verfassung (30%).

Herkunft

Die meisten Teilnehmerinnen (77%) sind selbst nach Deutschland eingewandert und gehören somit der 1. Migrationsgeneration an. Die Hauptherkunftsländer sind Marokko (26%), Syrien (24%) und die Türkei (21%). In Deutschland geboren sind 23% der Frauen (2. Migrationsgeneration), wobei deren Eltern hauptsächlich aus der Türkei (ca. 60%) und Marokko (ca. 20%) stammen. Bei keiner unserer Teilnehmerinnen sind beide Elternteile in Deutschland geboren. Bezüglich des Fastenverhaltens gab es keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf die Migrationsgeneration ( Tab. 1 ).

Ratschläge von Gynäkologen und Hebammen

Weniger als die Hälfte der fastenden Frauen (49%) und 38% der nicht fastenden Frauen sprachen ihr Verhalten während der Schwangerschaft bei medizinischem Fachpersonal an. Nur 2 Frauen (2%) gaben an, dass ihr Arzt das Thema proaktiv angesprochen habe. Von dem befragten Fachpersonal rieten 73% vom Fasten ab. Einige überließen die Entscheidung den Frauen (bspw. „wenn Sie möchten, können Sie es versuchen“, „es ist Ihre Entscheidung, auch wenn ich es nicht tun würde“) während andere angaben, dass Fasten während der Schwangerschaft nicht mit Risiken verbunden sei (bspw. „in der Frühschwangerschaft sind keine negativen Effekte zu erwarten“, „wenn Sie es schaffen zu fasten, ist es kein Problem“).

Diskussion

Im Rahmen der Mainzer Umfragestudie zu Ramadan in der Schwangerschaft wurden erstmals Daten zum Verhalten schwangerer Muslimas während des Ramadan in Deutschland erhoben. Wir haben 116 schwangere und frisch entbundene Muslimas befragt, ob sie Ramadan eingehalten haben und wie sie sich während der Schwangerschaft im Ramadan verhalten haben. Die Antworten zeigen, dass Ramadan während der Schwangerschaft in Deutschland ein relevantes Thema ist, da 43% der Interviewten mindestens einen Tag gefastet haben. Aufgrund der diversen negativen gesundheitlichen Langzeitfolgen von pränataler Exposition zu Ramadan sollte dieses Thema in der Schwangerschaftsvorsorge sorgfältig beachtet werden.

Wir zeigen, dass jüngere Muslimas und Frauen mit einer niedrigeren Ausbildung eine höhere Wahrscheinlichkeit haben zu fasten. Daher sollte das Fachpersonal einen besonderen Fokus auf diese Frauen haben. Von den Gynäkologen und Hebammen, die von unseren Teilnehmerinnen um Rat gefragt wurden, rieten 73% vom Fasten ab, allerdings berichtete somit ebenfalls eine beachtliche Gruppe (27%), dass sie nicht auf potenzielle negative Folgen des Fastens aufmerksam gemacht wurden. Die Tatsache, dass die meisten Frauen das medizinische Fachpersonal nicht um Rat baten, zeigt sowohl die religiöse Sensibilität des Themas als auch die Notwendigkeit dafür, dass Gynäkologen und Hebammen proaktiv das Thema Ramadan in der Schwangerschaft ansprechen.

Eine große Herausforderung in der Beratung schwangerer Muslimas ist, dass Ramadan ein hochreligiöses Thema ist. (Gefühlte) Erwartungen von der religiösen Gemeinschaft können für die Fastenentscheidung einer Frau daher ebenfalls eine Rolle spielen. Andernfalls ist es schwer zu erklären, wieso viele Frauen während des Ramadan fasteten, obwohl sie negative Effekte für die Gesundheit ihres Kindes (20% der fastenden Frauen) oder ihre eigene Gesundheit (26% der fastenden Frauen) erwarten. Andererseits berichteten die Teilnehmerinnen größtenteils, dass ihre Partner Fasten während der Schwangerschaft ablehnen oder die Entscheidung der Frau überlassen. Lediglich über 6% der Partner von fastenden Frauen wurde berichtet, dass sie denken, dass schwangere Frauen fasten sollten (8% der Partner der nicht fastenden Frauen). Es ist bemerkenswert, dass 48% der fastenden Frauen sich dazu entschieden, obwohl ihr Partner die Meinung vertritt, dass schwangere Frauen nicht fasten sollten.

Die Ergebnisse der Mainzer Studie zu Ramadan in der Schwangerschaft tragen zum Verständnis schwangerer Muslimas in Europa bei. Die Übertragung der Studienergebnisse auf andere Jahre und Länder sollte jedoch mit Vorsicht erfolgen. Ramadan findet jedes Jahr zu einem anderen Zeitpunkt im gregorianischen Kalender statt, sodass die Anzahl der Stunden, in den gefastet werden soll, mit den Zeiten von Sonnenauf- und -untergang variiert. Darüber hinaus unterscheiden sich die Immigrantenpopulationen in den europäischen Ländern. Bis dato liegen Daten zu Ramadan während der Schwangerschaft aus Großbritannien und den Niederlanden vor. In Großbritannien gaben 43% von 310 befragten schwangeren Muslimas mit asiatischem oder asiatisch-britischem Hintergrund an, während des Ramadan 2010 gefastet zu haben 17 . Ähnlich zur Mainzer Studie war das Risiko zu fasten bei höher gebildeten und älteren Frauen niedriger. In den Niederlanden führten Savitri et al. (2014) ebenfalls eine Umfragestudie zu Ramadan 2010 durch. Von den 130 befragten Frauen fasteten 54% mindestens einen Tag während der Schwangerschaft 16 . Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen finden Savitri et al. (2014) keine Unterschiede zwischen fastenden und nicht fastenden schwangeren Muslimas im Hinblick auf Alter und Bildungsstand.

Es ist bekannt, dass die fetale Entwicklung durch pränatale Mangelernährung beeinträchtigt werden kann. Da das Fasten einen zentralen Aspekt von Ramadan darstellt, waren frühere Untersuchungen größtenteils auf die Effekte des Fastens fokussiert. Es ist jedoch auch möglich, dass andere Verhaltensänderungen während Ramadan Auswirkungen auf die Gesundheit der Nachkommen haben. Wir untersuchten daher Veränderungen in der Ernährung während Ramadan – auch an Tagen, an denen nicht gefastet wurde. Wir haben dabei festgestellt, dass Ramadan auch die Ernährung von nicht fastenden schwangeren Frauen beeinflusst, da diese oftmals in Haushalten wohnen, in denen andere fasten und sie daher dennoch religiösen Traditionen beiwohnen. Beispielsweise wird das Fastenbrechen nach Sonnenuntergang traditionell mit süßen Speisen und Getränken gefeiert. In der Schwangerschaftsvorsorge sollten daher sowohl fastende als auch nicht fastende Frauen beraten werden. Des Weiteren können Veränderungen in der täglichen Routine (z. B. Vorbereitung des Frühstücks vor Sonnenaufgang, Abendessen nach Sonnenuntergang) die Schlafgewohnheiten sowohl fastender als auch nicht fastender Frauen während des Ramadan signifikant verändern 20 , 21 , 22 . Es wurde gezeigt, dass Schlafmangel während der Schwangerschaft Auswirkungen auf die mütterliche Gesundheit und das Geburtsergebnis hat 23 ,  24 . In einer Folgestudie streben wir daher an, Veränderungen im Schlafverhalten schwangerer Muslimas im Ramadan zu untersuchen.

Die Stärke dieser Studie ist, dass wir nicht auf Basis von Registerdaten arbeiten, sondern eine Umfragestudie durchführen, in der wir schwangere Muslimas um detaillierte Angaben zu ihrem Verhalten während Ramadan bitten. Erstmalig ist es möglich, das Ernährungsverhalten schwangerer Muslimas im Ramadan über die binäre Fastenentscheidung hinaus zu beschreiben. An dieser Stelle sollte angemerkt werden, dass es sehr wahrscheinlich ist, dass der Anteil fastender schwangerer Frauen auch davon abhängt, zu welchem Zeitpunkt im gregorianischen Kalender Ramadan stattfindet. Niedrigere Fastenraten werden bei Ramadan in den Sommermonaten erwartet – wie im Ramadan 2016, als in Deutschland die Fastenzeiten lang und die Temperaturen hoch waren.

Auch wenn eine Limitation der vorliegenden Studie ihre Stichprobengröße ist, konnten wir doch einen großen Anteil der relevanten Frauen in den beiden Mainzer Geburtsstationen erreichen und hatten eine hohe Teilnahmerate. Von einer größeren Selektionsverzerrung in unseren Ergebnissen ist daher nicht auszugehen . Allerdings wurden im Rahmen dieser Studie vorrangig Frauen befragt, die zwischen Oktober 2016 und Januar 2017 entbanden. Die Überlappung von Ramadan 2016 (Anfang Juni bis Anfang Juli) und deren Schwangerschaft fand daher größtenteils im 2. Schwangerschaftstrimester statt. In einer Folgestudie sollen Fastenraten während aller Schwangerschaftstrimester untersucht werden.

Fazit

Ramadan während der Schwangerschaft ist ein relevantes Thema in Deutschland, insbesondere vor dem Hintergrund der wachsenden muslimischen Bevölkerung in Deutschland. Von den befragten Frauen fasteten 43% mindestens 1 Tag während ihrer Schwangerschaft. Die Mehrzahl der Frauen, die sich für das Fasten entschieden, fastete für mehr als 20 Tage. Die Frauen entscheiden sich zum Fasten während der Schwangerschaft, obwohl ein großer Anteil der Frauen und ihrer Partner denkt, dass Fasten in der Schwangerschaft nicht obligatorisch ist. Unsere Ergebnisse zeigen, dass jüngere Frauen, Frauen mit einem niedrigeren Bildungsstand und Frauen, die eine Verschleierung während des Interviews trugen, eher fasten. Aufgrund der diversen negativen Langzeitfolgen für die Gesundheit von pränataler Exposition zu Ramadan und des geringen Anteils schwangerer Muslimas in Deutschland, die das medizinische Fachpersonal um Rat bitten, sollten Gynäkologen, Hebammen und andere Gesundheitshelfer für das Thema sensibilisiert werden. Darüber hinaus sind Schulungen darin nötig, dieses sensible, religiöse Thema adäquat proaktiv bei den Patientinnen anzusprechen. Um sicherzustellen, dass muslimische Frauen eine fundierte Entscheidung dazu treffen können, ob sie fasten oder nicht, müssen sie objektive Informationen zu den potenziellen Auswirkungen ihrer Entscheidung von medizinischem Fachpersonal erhalten.