[Epidemiology of Q fever in Spain (2018)].

Q fever is an anthropozoonosis whose causative agent is Coxiella burnetii, which has an important impact from the human and animal health point of view. In this review, a brief historical reference of the infection by C. burnetii and Q fever has been made initially. In a second section the basic epidemiological aspects of this infection are described (reservoirs/ sources of infection, form of transmission and epidemiological forms). Subsequently, the data of the infection by C. burnetii in Spain will be are indicated, particularly the clinical series, the seroepidemiological studies in humans, the affectation of different types of mammals and the participation of the ticks in the biological cycle. In addition, basic data on C. burnetii infection/ disease in other regions of the world will be are also included. Finally, and taking into account the previous data will indicate the main epidemiological characteristics of Q fever at present. ©The Author 2018. Published by Sociedad Española de Quimioterapia. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0)(https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/).

La fiebre Q es una importante zoonosis de distribución mundial causada por Coxiella burnetii [1-6]. En esta revision, tras una breve referencia histórica, se describirán los aspectos epidemiológicos básicos de esta infección. Posteriormente se indicarán los datos de la infección por C. burnetii en España, así como una referencia a las principales series de otros países. Con los datos previos se señalarán las principales características epidemiológicas de la fiebre Q en la actualidad.

ASPECTOS HISTÓRICOS

Las primeras menciones acerca de esta enfermedad corresponden al final de la década de los 30 del siglo XX [7-9]. Así, en 1935 se describió una enfermedad que afectó a nueve trabajadores de un matadero de Queensland (Brisbane, Australia). Este cuadro clínico recibió la denominación de fiebre Q por Derrick y se caracterizaba por un síndrome febril con una duración entre 7 y 24 días acompañado de cefalea, astenia, anorexia y dolor en las extremidades inferiores con hemocultivos y pruebas serológicas frente a influenza, tifus, leptospiras, fiebre recurrente, fiebre tifoidea y paratifoidea negativos. La denominación de esta enfermedad como “fiebre Q “(“until fuller knowledge should allow a better name”) hace referencia al “misterioso” origen de la enfermedad (en inglés “query” significa duda, pregunta o interrogación) y no a su descripción en Queensland [7].

La identificación del agente causal tuvo lugar, de forma casi simultánea, en dos partes del Mundo. Por un lado, el agente causal fue aislado de los trabajadores infectados tras inoculación a cobayas, identificándose en el hígado y bazo como una rickettsia por Burnet y Freeman en 1937. En ese momento se denominó al microorganismo causal Rickettsia burnetii. Por otro lado, en Nine Mile Creek (Montana, EE.UU.), Davis y Cox publicaron en 1938 la detección de un agente filtrable en una garrapata de la zona (Dermacentor andersoni) al que denominaron Rickettsia diaporica. Además, el propio director del NIH (Instituto Nacional de Salud) (Dyer), revisando los estudios de Cox, desarrolló un cuadro clínico similar al descrito por Derrick en Australia lo que sugirió que ambos agentes causales eran similares. Teniendo en cuenta que algunas de las características de los microorganismos no correspondían exactamente a las de las especies del género Rickettsia, se denominó al agente causal Coxiella burnetii, en honor a dos de los autores responsables.

Junto a la fiebre de las trincheras y el tifus epidémico, la fiebre Q causó epidemias en los ejércitos que lucharon en Europa en la Segunda Guerra Mundial. Así, las tropas estadounidenses que ocuparon Italia presentaron cinco brotes bien documentados de fiebre Q entre el invierno de 1944 y la primavera de 1945, principalmente relacionados con la residencia en edificios ocupados previamente por animales domésticos. También los soldados alemanes fueron afectados por esta enfermedad tras su estancia en Serbia (denominándose Balkan Grippe), Italia, Crimea, Grecia, Ucrania y Córcega. Curiosamente, los civiles residentes habituales de esas regiones parecían resistir la infección y, de hecho, se encontraba entre ellos una alta tasa de anticuerpos residuales frente a C. burnetii. Esto sugería que la infección era ya endémica en la cuenca del Mediterráneo en la época de su descripción en Australia.

Desde entonces y hasta la actualidad, las referencias biblográficas acerca de diferentes aspectos de la fiebre Q (caracterización del agente causal, aspectos genéticos, patrones epidemiológicos, formas clínicas, métodos diagnósticos y medidas terapéuticas), se han incrementado de forma exponencial.

EPIDEMIOLOGÍA GENERAL

La fiebre Q es una antropozoonosis, con diferentes patrones epidemiológicos de distribución mundial (aunque con una prevalencia diferente atendiendo a países y regiones geográficas), y con una repercusión importante desde el punto de vista médico y económico [2-5,10]. En este sentido, desde el punto de vista veterinario y ganadero, la enfermedad acarrea pérdidas económicas al ser una causa importante de abortos. Por otra parte, en algunas zonas endémicas, la fiebre Q aguda puede presentarse en forma de brotes epidémicos que suponen un claro problema de salud pública, con padecimientos individuales, alto coste sanitario y absentismo laboral. Finalmente, aunque menos frecuente, la forma crónica de la enfermedad humana es muy grave, de tratamiento complejo y costoso y mortalidad no despreciable.

En los próximos apartados señalaremos las principales características de esta definición y las características epidemiológicas básicas de esta infección.

Fiebre Q como antropozoonosis

Las zoonosis son infecciones que se transmiten en condiciones naturales desde los animales al ser humano o viceversa. Se subclasifican en dos tipos principales: las antropozoonosis, en las que el agente patógeno es transmitido principalmente desde el animal al ser humano y las zooantroponosis en las que el microorganismo es transmitido desde las personas a los animales. La fiebre Q puede clasificarse principalmente como una antropozoonosis. Lógicamente, estas entidades son de más difícil erradicación que las infecciones cuyo único reservorio es el ser humano.

En la epidemiología de la fiebre Q es importante distinguir tres tipos de reservorios y/o fuentes de infección. En primer lugar se encuentran los animales domésticos o peridomésticos, constituidos principalmente por ganado caprino, ovino y bovino, y en menor medida gatos y perros [11]. Un segundo reservorio estaría formado por animales “silvestres”, principalmente roedores y pequeños mamíferos, aunque también ocasionalmente aves, reptiles, anfibios y peces [1]. Finalmente, varios tipos de garrapatas constituyen un importante reservorio de este agente patógeno (ver más adelante). La interacción entre el ser humano y los tres reservorios / fuentes de infección adopta dos patrones diferentes, aunque ligados entre sí: el ciclo salvaje y el ciclo doméstico (figura 1). En el ciclo salvaje, la infección de los animales salvajes y las garrapatas es el elemento clave mientras que en el ciclo doméstico es la interacción entre seres humanos y ganado. La confluencia, cada vez más estrecha, entre ambos ciclos ha llevado probablemente a una emergencia de casos en humanos.

Figura 1

Ciclo doméstico y silvestre de la infección por C. burnetii.

Transmisión de C. burnetii al ser humano

La infección en humanos por C. burnetii se produce principalmente por vía aérea, aunque se han descrito otras vías de menor importancia como la vía oral o la transmisión interhumana no profesional y otras excepcionales como la picadura de garrapatas [1-4] (figura 2).

Figura 2

Formas de transmisión de C. burnetii al ser humano

1. Aérea. 2. Leche y derivados 3. Transfusiones 4. Sexual. 5. Garrapatas.

Transmisión por vía aérea. Sin lugar a dudas, la forma más habitual de trasmisión de infección por C. burnetii es la inhalación del agente patógeno procedente de productos patológicos de los animales domésticos infectados. Los principales fluidos contaminantes son la leche, orina, heces, y, principalmente, los derivados placentarios [12]. Por ello, la infección es más frecuente en personas que están en contacto directo con ganado o sus productos biológicos (lana, cuero, leche y derivados, paja infectada o polvo de la ropa), ya que la carga bacteriana ambiental es más elevada y además persiste durante mucho tiempo (meses e incluso años). Por todo ello, esta infección es más frecuente en granjeros, veterinarios o trabajadores de mataderos. Además, la bacteria puede transmitirse por esta vía entre humanos principalmente a sanitarios en contacto con tejidos de pacientes con fiebre Q (p. ej. microbiólogos [8,9], obstetras [13] o anatomopatólogos [4]).

Sin embargo, en un tanto por ciento importante de casos no se encuentra este factor epidemiológico, correspondiendo a casos urbanos sin contacto directo con animales o productos derivados de ellos. La explicación más plausible es la gran virulencia de C. burnetii y su capacidad para ser transmitida a muchos kilómetros de distancia del foco de origen [14,15]. Además, en los últimos años se ha comprobado la capacidad de C. burnetii para infectar amebas de vida libre (p. ej. Acanthamoeba castellanii), presentes en sistemas de aire acondicionado y responsables potenciales de algunos brotes [16]. Desde un punto de vista biológico tendría su explicación, debido a las características que incluyen a C. burnetii en la familia Legionellaceae. Por ello, las amebas de vida libre podrían constituir un nuevo nicho ecológico.

Transmisión por vía oral. Aunque se ha demostrado de forma constante la presencia de C. burnetii en la leche de animales infectados [17] y se ha asociado la fiebre Q a la ingesta de queso [18], no existen datos concluyentes de que la ingesta de lactoderivados estos productos sea responsable de la aparición de fiebre Q [4].

Transmisión interhumana no profesional. De forma excepcional se ha documentado la transmisión de C. burnetii por hemoderivados [19] y por vía sexual, identificándose el microorganismo en el semen [20,21].

Transmisión directa desde garrapatas. Aunque las garrapatas juegan un papel importante en los ciclos biológicos de C. burnetii, la transmisión directa de garrapatas a humanos es excepcional [22].

Patrones epidemiológicos

La infección por C. burnetii en la naturaleza se relaciona con un gran número de posibilidades epidemiológicas (figura 3). Así, las infecciones por este microorganismo son adquiridas de forma accidental, aunque C. burnetii es un potencial agente de bioterrorismo [9,23]. Las principales características que sustentan su clasificación como agente de bioterrorismo B son su facilidad de obtención y multiplicación, la resistencia a condiciones ambientales adversas, la vía aérea de transmisión y la diseminación a grandes distancias [1]. Sin embargo, la letalidad es baja y no todas las personas expuestas desarrollan enfermedad [1].

Figura 3

Patrones epidemiológicos de la infección por C. burnetii.

Dentro de las formas accidentales, la fiebre Q posee importancia en dos contextos diferentes: la afectación de la cabaña ganadera y la infección en humanos. En esta revisión se han considerado principalmente los aspectos médicos, señalando exclusivamente los datos veterinarios en relación a la infección humana.

Tras el contacto del ser humano con C. burnetii, no todos los sujetos desarrollan infección. Por otro lado, dentro de los que adquieren la infección (detectada por métodos serológicos), no todos ellos desarrollan manifestaciones clínicas, es decir, enfermedad.

La fiebre Q se presenta habitualmente como enfermedad autóctona, aunque el número de casos importados publicados en los últimos años ha sido progresivamente mayor [24-32]. Los casos de fiebre Q autóctonos pueden presentarse en forma de brotes, de mayor o menor importancia o como casos aislados. En ambas situaciones la fiebre Q puede manifestarse de forma aguda o crónica. Además, las formas agudas presentan dos formas principales: neumónica y febril.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA GENERAL

La infección por C. burnetii presenta una distribución mundial. Sin embargo, la construcción de un “mapa” unívoco de esta infección se encuentra con tres problemas fundamentales: i) las múltiples formas epidemiológicas de la infección señaladas en el apartado anterior (p. ej. datos clínicos, seroprevalencia, datos en animales domésticos y salvajes, infección de garrapatas), ii) la consideración de “no declarable de forma obligatoria” de esta enfermedad en muchos países y iii) el interés en el estudio de esta entidad. Así, estamos totalmente de acuerdo con una sentencia clásica de Didier Raoult, uno de los autores más importantes en el estudio de la fiebre Q y de las rickettsiosis, que indica acerca de la fiebre Q: “differences in prevalence are mainly related to differences in interest” [33].

Las referencias publicadas recogidas en bases internacionales son muy numerosas tanto acerca de la fiebre Q como sobre C. burnetii. Un número importante se refieren a aspectos epidemiológicos. En esta revisión nos centraremos en los datos de la bibliografía española señalando algunos aspectos importantes descritos en en otros países.

Fiebre Q en España

La descripción de casos de infección por C. burnetii en España tiene lugar en torno a los años 50 del siglo XX. En aproximadamente 3 años se describe la presencia del microorganismo en garrapatas (Hyalomma marginatum, Rhipicephalus bursa y Rhipicephalus sanguineus) en Madrid y Sevilla [34], el primer caso en humanos en Salamanca [35] y la presencia de anticuerpos en fauna silvestre (conejos y lirones) en Madrid [36].

A partir de los años 80 del siglo pasado, el interés por esta enfermedad ha sido creciente, detectándose tanto casos de fiebre Q aislados como en brotes, estudiándose la seroprevalencia de la infección en diferentes regiones y evaluándose la infección en animales domésticos y silvestres.

En las tablas 1 y 2 se indican las principales series de casos publicados de fiebre Q en España desde 1980 hasta la actualidad [37-75]. Específicamente, en la tabla 1 se indica la fecha de publicación y el primer autor responsable de la misma, la comunidad en la que se describió, el perfil epidemiológico básico (brote y/o casos esporádicos), el número de casos, la edad de los pacientes y la distribución por géneros. En la tabla 2 se incluyen otros datos epidemiológicos de interés como el ámbito de adquisición (distinguiendo los casos rurales y urbanos), la distribución estacional [Primavera (Marzo, Abril y Mayo); Verano (Junio, Julio, Agosto), Otoño (Septiembre, Octubre, Noviembre) e Invierno (Diciembre, Enero, Febrero)] o no, el contacto con animales y la forma clínica de presentación (aguda o crónica y, dentro de los casos agudos la presencia de neumonía o síndrome febril sin foco aparente).

Tabla 1

Series de casos de fiebre Q publicadas en España. Aspectos epidemiológicos básicos

Ref	Primer autor	Año	Comunidad	Tipo	Nº casos	Edad	Varones
37	Sobradillo V.	1983	Euskadi	Brote	10	15-59	30%
38	Montejo M.	1983	Euskadi	Esporádicos	11	17-65	80%
39	Aguirre C.	1984	Euskadi	Brote	42	5-56	58%
40	Martínez F.	1985	Andalucía	Esporádicos	34	8-68	59%
41	Fernández R.	1985	Madrid	Esporádicos	37	13-57	72%
42	Montejo M.	1985	Euskadi	Mixto	130a	5-67	74%
43	Rubiés J.	1986	Cataluña	Esporádicos	5	25-38	100%
44	Fernández M.	1998	Madrid	Esporádicos	3	28-43	33,3%
45	Sobradillo V.	1999	Euskadi	Esporádicos	116	30 ± 15	77%
46	Millán M.	1989	Canarias	Esporádicos	35	40	80%
47	Rotaeche R.	1990	Euskadi	Brote	5	12-46	60%
48	Antón E.	1990	Euskadi	Esporádicos	60	14-87	80%
49	Murie M.	1991	Navarra	Esporádicos	19	27	83%
50	Martínez JM.	1992	Euskadi	Brote	30	17-55	90%
51	Bella F.	1994	Cataluña	Esporádicos	17	32 ± 11	82%
52	Pascual F.	1996	Canarias	Esporádicos	94	39 FID	ND
						54 Neumonía
53	Merino FJ.	1998	Castilla-‐León	Esporádicos	13	10-41	85%
54	Abad A.	1999	Euskadi	Esporádicos	73	1-68	78%
55	Domingo P.	1999	Cataluña	Esporádicos	63	19-72	92%
56	Nebreda T.	2001	Soria	Brote	18	14-26	86%
57	Nuño FJ.	2002	Asturias	Mixtoa	12	24-85	75%
58	Alarcón A.	2003	Andalucía	Esporádicos	231	8-77	85%
59	Bolaños M.	2004	Canarias	Esporádicos	40	20-74	85%
60	Sampere M.	2003	Cataluña	Esporádicos	66	45±18	85%
61	Romero MJ.	2003	Andalucía	Esporádicos	109	31±12	92%
62	Miguélez M.	2003	Canarias	Esporádicos	47	22-77	96%
63	Bartolomé J.	2004	Castilla.LaMancha	Esporádicos	35	7-67	71%
64	Ramos JM.	2005	Valenciana	Esporádicos	30	ND	73%
65	de los Ríos R.	2006	Madrid	Brote	22	ND	ND
66	García M.	2004	Asturias	Esporádicos	60	46 ± 17	72%
67	Muñoz A.	2007	Extremadura	Esporádicos	124	14-77	80%
68	Parra J.	2008	Andalucía	Esporádicos	32	ND	ND
69	Espinosa N.	2010	Andalucía	Esporádicos	111	ND	ND
70	Ruiz Seco MP.	2011	Madrid	Esporádicos	54	ND	81%
71	Mogollón MV.	2011	Multicéntrico	Esporádicos	83	44 ± 14	78%
72	Oteo JA.	2012	Rioja	Esporádicos	2	51-74	100%
73	Raya M.	2014	Baleares	Esporádicos	87	21-89	79%
74	Espejo F.	2014	Cataluña		71
			Canarias	Esporádicos	85	42 ± 15	80%
			La Rioja		27
75	Alonso E	2015	Euskadi	Brote	50	23-57	82%

Incluye pacientes de referencias previas ND. Datos no disponibles

Tabla 2

Series de casos de fiebre Q publicadas en España. Otros aspectos epidemiológicos

Ref	Comunidad	Ámbito	Estación	Animales	Forma clínica
37	Euskadi	Rural	Verano	NO	Aguda (Neumonía)
38	Euskadi	Mixto Rural (50%)	-	SI	Aguda (Neumonía)
39	Euskadi	Rural	Primavera	SI	Aguda (Neumonía)
					Aguda
40	Andalucía	Mixto Rural (50%)	-	SI (50%)
					Fiebre (2/3) Neumonía (1/3)
41	Madrid	-	Verano	SI (30%)	Aguda (32)/Crónica (5)
42	Euskadi	Rural	Primavera	SI	Aguda (Neumonía)
43	Cataluña	Urbana	-	NO	Aguda (Fiebre)
44	Madrid	-	-	-	Crónica
45	Euskadi	Mixto Rural (50%)	Invier/Prim.	SI (18%)	Aguda (Neumonía)
46	Canarias	Rural	Prim/Ver	SI (85%)	Aguda (Fiebre)
47	Euskadi	Rural	Invierno	SI	Aguda Neumonía (3) Fiebre (2)
48	Euskadi	Rural	Otoño	Si (17%)	Aguda (Neumonía)
49	Navarra	-	Invier/Prim.	-	Aguda (Neumonía)
50	Euskadi	Rural	Primavera	-	Aguda (Fiebre)
51	Cataluña	Urbana	-	-	Aguda (Fiebre)
52	Canarias	Rural	-	-	Aguda (Fiebre)
53	Castilla-León	-	-	Si (15%)	Aguda (Neumonía)
54	Euskadi	-	-	-	Aguda Neumonía (75%)
55	Cataluña	Urbana	Primavera	NO	Aguda Fiebre (54%)
56	Soria	Rural	Primavera	SI (21%)	Aguda (Neumonía 50%)
57	Asturias	Urbana	-	SI (25%)	Aguda (Neumonía )
58	Andalucía	Mixto Urbana (53%)	Primavera	SI (39%)	Aguda Fiebre (90%)
59	Canarias	Mixto Rural (67%)	Prim./Ver.	SI (38%)	Aguda Fiebre (92%)
60	Cataluña	Urbano	Invier./Prim.	SI (33%)	Aguda (Neumonía 55%)
61	Andalucía	Mixto Rural (50%)	-	SI (27%)	Aguda Fiebre (98%)
62	Canarias	-	-	SI (51%)	Aguda (Fiebre)
63	Castilla La Mancha	Mixto Urbana (71%)	No	SI (27%)	Aguda Fiebre (71%
64	Valenciana	Mixto Urbano (67%)	No	SI (80%)	Aguda Fiebre (87%)
65	Madrid	Rural	Primavera	SI	Aguda (Fiebre)
66	Asturias	Mixto Urbana (52%)	Invierno	Si (7%)	Aguda (Neumonía)
67	Extremadura	Mixto Rural (61%)	Invierno Primavera	SI (47%)	Aguda (Fiebre 94%)
					Crónica (6%)
68	Andalucía	-	-	-	Aguda (Fiebre)
69	Andalucía	-	-	-	Aguda (Fiebre)
70	Madrid	Mixto Urbano (52%)	No	SI (59%)	Aguda (92%) Neumonía (55%)
Crónica (8%)
71	Multicéntrico	-	-	-	Endocarditis
72	La Rioja	-	-	-	Endocarditis
73	Baleares	Mixto Rural (45%)	Prim./Ver.	SI (46%)	Aguda Neumonía (66%)
	Cataluña		Primavera		Aguda (Fiebre 80%)
74	Canarias	-	Primavera	-	Aguda (Fiebre 70%)
	La Rioja		Invierno		Aguda (Fiebre 54%)
					Aguda (Fiebre 54%)
75	Bilbao	Urbano	Invierno	NO
					Aguda (Neumonía 26%)

En la figura 4 se representan las comunidades en las que existen series publicadas de fiebre Q.

Figura 4

Distribución de las series publicadas de fiebre Q en España

En la tabla 3 se indican los principales estudios seroepidemiológicos acerca de la prevalencia de infección por C. burnetii en humanos, el año de estudio y el contexto en el que se realizó [76-91].

Tabla 3

Estudios de infección en humanos por C. burnetii publicados en España

Ref	Primer autor	Año	Comunidad (Nº)	Contexto (Nº)	Técnica/Seroprevalencia
76	Daza RM.	1980	Madrid	Donantes	Microaglutinación: 6,2%
77	Téllez A.	1989	Madrid	Población general Rural (130), Urbana (91)	IFA: 8,8% (urbano)-15,4% (rural)
			Extremadura	Población general (180)	Fijación de complemento 59,3%
78	Cour MI.	1990	Castilla-La Mancha	(86)	32,3%
			Madrid	(577)	27,5-34,5%
79	Ruiz Beltrán R.	1990	Castilla-León	Población general (400)	IFA :50,2% (IgG fase II ≥ 1:40)
80	Pascual F.	1992	Canarias (390)	Población general (390)	Fijación de complemento 4,7-13,5% (IgG fase II ≥ 1:8)
81	Saz JV.	1993	Castilla León	Población general (298)	IFA: 20.8% (IgG fase II ≥ 1:80)
82	Sanzo JM.	1993	Euskadi	Población general (810)	IFA≥ 1/20: 32,35% IFA≥ 1/40:26,4%
83	Pérez Trallero E.	1995	Euskadi	Mataderos (39)	IFA : 91,7%(IgG fase II ≥ 1:80)
84	Suárez J.	1996	Castilla-León	Población general (406)	IFA: 60,6% (IgG fase II ≥1:80)
85	Pascual F.	1998	Cantabria	Población general (595)	IFA: 48,6% (IgG fase II ≥ 1:16) IFA: 37,8% ( IgG fase II ≥1:64)
86	Valencia MC.	2000	Aragón	Estudiantes de Veterinaria (480)	Fijación del complemento ≥ 1:10 10,02% comienzo de curso 11,02% final de curso
87	Bolaños M.	2003	Canarias	Población general (662)	IFA: 21,5% (IgG fase II ≥ 1:80)
88	Cardeñosa N.	2006	Cataluña	Población general (216)	IFA: 15% (IgG fase II ≥ 1:40)
89	Bartolomé J.	2007	Castilla-La Mancha	Donantes de sangre (863)	IFA: 23% (IgG fase II≥ 1:80)
90	González S.	2014	Castilla-La Mancha	Enfermedad cardiovascular (164)	IFA: 52% (IgG fase II≥ 1:256)
91	González S	2015	Castilla-León	Pacientes hospitalizados (634)	IFA: 14,5% Casos- 6,1% Control (IgG fase I ≥1:256)

Los datos acerca de la prevalencia de infección por C. burnetii en animales domésticos en España [77, 92-102] se expresan en la tabla 4. Finalmente, en la tabla 5, se indican los datos relativos a la infección por C. burnetii en diferentes especies de garrapatas en varias regiones españolas [98,102-104].

Tabla 4

Prevalencia de infección por C. burnetii en mamíferos en España

Ref	Primer autor	Año	Comunidad	Tipo/s de mamífero/s Número	Técnica/Prevalencia
92	Palau L.	1989	Madrid	Rumiantes domésticos Bovinos (106)	Fijación de Complementoa 67% (IgG fase II ≥1:8)
77	Téllez A.	1999	Madrid	Rumiantes domésticos	Fijación de complemento≥1:8 Caprino (76,6%)
Bovino (17,7%)
93	Barandika J.	2007	Euskadi	Micromamíferos silvestres (253)	PCR 3/253
				Apodemus sylvaticus (162)	Apodemus sylvaticus (1/162)
				Mus domesticus (28)	Mus domesticus (2/28)
94	Ruiz Fons F.	2008	Andalucía Asturias	Rumiantes domésticos Mamíferos silvestres	IFA (IgG fase II ≥ 1:16) Corzos (15,4%)
					Ciervo rojo silvestre (5,6%) Ciervo rojo doméstico (40%) Ganado bovino (39%)
95	Navarro JA.	2009	Murcia	Ovinos Caprinos	PCR en placenta
96	Rodriguez.	2010	Canarias		ELISAc
				Caprino (733)	Caprino (60,4%)
				Ovinos (369)	Ovinos (31,7%)
				Bovinos (147)	Bovinos (12,2%)
97	Ruiz Fons F.	2010	Euskadi	Rumiantes domésticos Ovinos (1.379)	ELISAb con FC posterior Ovinos (11,8%)
				Bovinos (626)	Bovinos (6,7%)
				Caprinos (115)	Caprinos (8,7%)
98	Astobiza I.	2011	Euskadi	Mamíferos silvestres	PCR
				Carnívoros (206)	Carnívoros (0%)
				Lagomorfos (28)	Lagomorfos (7,1%)
				Ungulados (199)	Ungulados (8%)
				Pájaros silvestres	Pájaros (2%)
99	Álvarez J.	2012	Madrid	Rumiantes domésticos Bovinos (1.100)	ELISAc 6,76%
100	Mentaberre G.	2013	Canarias	Camellos (100)	ELISAd 19%
101	Fernandez	2016	Pirineos Orientales		ELISA
				Animales salvajes (599)	Animales salvajes (1,3%)
				Animales domésticos (353)	Animales domésticos (9,3%)
102	Bolaños	2017	Gran Canaria		PCR
				Roedores (100)	Roedores (8%)
				Conejos (129)	Conejos (1,5%)

Behring

ELISA Cox kit

IDVET

LSIVET

Tabla 5

Prevalencia de infección por C. burnetii en garrapatas en España

Ref	Primer autor	Año	Comunidad	Nº	Especies (n)	Infección por C. Burnetii
103	Barandika J.	2008	Euskadi	691	Ixodes ricinus (288)	0%
					Haemaphysalis punctata (109)	1 (09%)
					Haemaphysalis inermis (95)	0%
					Haemaphysalis conncina (52)	0%
					Dermacentor reticulatus (97)	0%
					Rhipicephalus bursa (50)	0%
104	Toledo A.	2009	Madrid	1.482	Hyalomma lusitanicum	7,7%
					Dermacentor marginatus	(80/1.039)a
					Rhipicephalus sanguineus	3,4%
					Rhipicephalus pussilus	(15/443)b
98	Astobiza I.	2011	Euskadi	340	Ixodes ricinus Ixodes hexagonus
						0%
102	Bolaños M	2017	Gran Canaria	377	Rhipicephalus turanicus	3,4%b
					Hyalomma lusitanicum	2,4%b
					Rhipicephalus sanguineus	0,3%b

Aisladas en la naturaleza;

Adheridas a animales

En las figuras 5 y 6 se recopila de forma gráfica la información de estos estudios.

Figura 5

Distribución geográfica de los datos sero-epidemiológicos de infección por C. burnetii en España

Figura 6

Estudios de infección por C. burnetii en animales

Fiebre Q en el mundo

Existe una abundante información acerca de la fiebre Q y la infección por C. burnetii en humanos y animales en todo el mundo. Una revisión exhaustiva de este aspecto escapa a los objetivos de esta revisión, por lo que únicamente señalaremos algunos aspectos de especial interés en humanos durante los últimos años.

Otros países europeos. En los últimos años se han publicado un número importante de trabajos sobre la infección por C. burnetii en varios países europeos [105-117].

En Francia, los estudios realizados entre 1982 y 2010 muestran una seroprevalencia entre el 1% (donantes de sangre) y el 71% en personas pertenecientes a grupos de riesgo [105]. En ese mismo periodo de tiempo, se han descrito siete brotes que incluían desde 5 hasta 289 personas, localizados en el Sudeste del país (Provenza, Alpes y Ródano) [105]. En otro trabajo, realizado en el mismo periodo de tiempo (1985-2009) por el grupo de Raoult [106], basado en la recogida de datos de 3.723 pacientes con confirmación serológica se observaron los siguientes datos: i) la incidencia anual de fiebre Q aguda es de 2,5/100.000 personas mientras que la incidencia de endocarditis es de 0,1/100.000 personas, ii) en los años de estudio se ha observado un incremento continuo en el número de casos y iii) la incidencia máxima tiene lugar entre Abril y Septiembre.

En Suiza, la incidencia de fiebre Q es baja (0,15/100.000 habitantes), aunque recientemente se ha descrito un brote de 15 personas en la zona de viñedos de Lavaux (próxima a las regiones francesas afectadas) [107].

Sin lugar a dudas, el mayor brote de casos de fiebre Q en la historia hasta la actualidad ha tenido lugar en Holanda durante los años 2007 a 2010 [105,108-111]. Este brote afectó a 4.026 personas en ese periodo de tiempo, siendo la incidencia máxima en 2008 (2354 individuos). El análisis de las características de este brote indicó varios aspectos de interés: i) La edad media de los pacientes fue de 50 años (RIC 21), con un discreto predominio en varones 62%); ii) La región que presentó un mayor número de casos fue Noord-Brabant, que aportó más del 50% de los pacientes; iii) Existía una asociación estadística con el hábito tabáquico; iv) Un 21% de los pacientes requirieron ingreso hospitalario; v) La forma clínica más frecuente fue la respiratoria (61,5%), describiéndose endocarditis en 3,1% de los pacientes; vi) Aunque existieron datos de asociación epidemiológica en varios grupos de pacientes, no pudo identificarse un único origen global de todo el brote; vii) Tampoco pudo identificarse un único genotipo en pacientes o animales estudiados, detectándose 10 tipos diferentes en el brote; viii) Las principales razones que sustentan la aparición de este brote son: el aumento de la cabaña ganadera en la región afectada, la estabulación en áreas abiertas, el método intensivo de cría, el aumento del número de abortos y la proximidad de la población a las granjas animales (aumento de casos si la distancia era menor de 5 Km) y ix) el control de la epidemia mediante diferentes medidas como la declaración obligatoria de abortos en animales, la implementación de las medidas de limpieza, la investigación de genoma de C. burnetii en los depósitos de leche y la vacunación, inicialmente voluntaria y posteriormente obligatoria de los animales.

Debido a la proximidad geográfica con Holanda, se realizó un estudio clínico y serológico en esas fechas en 69 trabajadores que manipulaban lana y pelo de animales en Bélgica [112]. De ellos, 35 (50,7%) presentaban evidencia serológica de contacto; 26 datos de infección pasada, 8 de infección reciente y 1 de infección crónica.

Se han publicado dos artículos de revisión importantes acerca de la incidencia de fiebre Q en Alemania que resumen las características de esta enfermedad desde 1947-1999 [113] y de 1982-2010 [105]. Los datos más destacables son: i) La identificación de 49 brotes con un número variable de personas afectas entre 1947-2010; ii) El aumento progresivo de casos en el periodo de tiempo mencionado; iii) Las diferencias geográficas, siendo la incidencia menor en el norte del país y mayor en el sur, especialmente en Baden-Württemberg, Hesse y Baviera y iv) el cambio estacional, desplazándose el mayor número de casos del periodo invierno-primavera a la temporada primavera-verano.

En Europa del Este, se han descrito brotes de fiebre Q especialmente en Bulgaria [105]. En este país se han identificado entre 1982 y 2010, seis brotes caracterizados por un número elevado de casos (desde 121 a más de 1.000 pacientes). Todos ellos se localizaron en 5 distritos (Sofia, Lovech, Pazerdjik, Veliko y Vraza) situados en la zona central y norte del país.

Finalmente, aunque se han demostrado casos de fiebre Q en las islas británicas, la incidencia de la enfermedad es estable y baja (en torno a 0,15 a 0,35 casos por 100.000 habitantes) y no presenta características diferenciales. Específicamente existen datos acerca de esta entidad en Inglaterra [114], Escocia [115], Gales [116] e Irlanda del Norte [117].

África. La información sobre la infección humana por C. burnetii en África es fragmentaria [118-128]. La mayor parte de las publicaciones evalúan la seroprevalencia de la infección en zonas concretas y sólo escasos trabajos estudian la participación de C. burnetii en humanos. Como se muestra en la figura 7, la mayor parte de los estudios han sido realizados en África del Norte y del Oeste.

Figura 7

Estudios de infección por C. burnetii en humanos (África)

En la tabla 6 se indican los datos más relevantes de los pacientes con fiebre Q en los países señalados.

Tabla 6

Estudios de infección por C. burnetii en humanos (África)

Región	País/Referencia	Prevalencia/Incidencia	Observaciones
África del Norte	Argelia (125,127)	7,5% (Urbanos)	Seroprevalencia
		35,5% (Rurales)
		0,3%	Síndrome febril
		3%	Endocarditis
		26%	Seroprevalencia
África del Oeste	Túnez (119,127,128)	0-9%	Síndrome febril
		1-3%	Endocarditis
	Egipto (124,127)	32%	Seroprevalencia
		0%	Neumonía
	Mauritania (120)	33%	Seroprevalencia
	Senegal (126)	3,7% (Región de Diop) 24,8% (Región de Dielmo)	Seroprevalencia
		2,5%	Síndrome febril
	Burkina Fasso (127)	8%	Seroprevalencia
		5%	Síndrome febril
	Costa de Marfil (127)	5%	Seroprevalencia
	Ghana (123, 127)	16,9% Niños	Seroprevalencia
		8,9% Adultos
	Costa de Marfil (127)	5%	Seroprevalencia
	Niger (127)	10%	Seroprevalencia
	Mali (122, 128)	0-9,5%	Síndrome febril
		24%	Seroprevalencia
África Central	Chad (127)	1%	Seroprevalencia
	Camerún (127)	6-9%	Neumonía
	Gabón (128)	0%	Síndrome febril
	R. Central Africana (118)	9,1%	Seroprevalencia
	Congo (118)	1%	Seroprevalencia
	Angola (118)	1,8%	Seroprevalencia
África del Sur	Sudáfrica (127)	0%	Neumonía
África del Este	Zambia (121)	8,2%	Seroprevalencia
	Tanzania (127)	5%	Seroprevalencia
	Tanzania (127)	5%	Síndrome febril

América. También se ha documentado infección humana por C. burnetii en América (figura 8).

Figura 8

Estudios de infección por C. burnetii en humanos (América)

En América del Norte se han descrito casos en Groenlandia (políticamente dependiente de Dinamarca) [129], Canadá (Alberta y Nueva Escocia) [12,130], EEUU [131,132] y Méjico [133]. Se debe destacar que el número de casos notificados es muy escaso en todos los países mencionados.

Existen muy pocos datos de la incidencia de fiebre Q en América Central, aunque se ha estudiado la prevalencia de infección por C. burnetii en la zona continental (Panamá) [134] y en el Caribe [135], siendo de 9,4% y 2,3% respectivamente.

En América del Sur la infección por C. burnetii (específicamente el genotipo 17) es responsable de hasta el 24% de las neumonías adquiridas en la comunidad en la Guayana Francesa [136,137]. Por el contrario, la principal manifestación de la infección por C. burnetii en Ecuador es la fiebre sin foco aparente [138]. En Brasil se han descrito casos con ambas formas clínicas de la enfermedad [139,140]. Finalmente, en Uruguay se ha descrito un número importante de brotes de fiebre Q [141].

Asia. Con excepción de Asia Central se ha descrito la infección en todas las regiones de este continente (figura 9).

Figura 9

Estudios de infección por C. burnetii en humanos (Asia)

Así, en Asia Occidental se han identificado brotes rurales y urbanos de fiebre Q en Israel, [142-144], Turquía (zona del Mar Negro) [145], Arabia Saudita [146] y Omán [147]. La manifestación clínica predominante es esta región es la fiebre de duración intermedia.

También la fiebre Q está bien descrita en Asia Oriental. Así, recientemente se ha publicado una revisión en China, siendo la prevalencia en humanos del 10%, en bovinos del 15% y en caprinos del 12% [148]. Tiene interés señalar que en este país se ha observado una alta prevalencia de infección por C. burnetii en ratones. También se han descrito casos de fiebre Q en Hong Kong [149] y Taiwán [150-152]. Por otro lado, en una revisión actual se recogen los casos de fiebre Q en Japón en los últimos años [153]. En este trabajo se señalan dos datos diferenciales con otras series: el mayor número de casos en edad pediátrica y la importancia de los gatos en el ciclo biológico.

Finalmente, también se han descrito casos de fiebre Q en Asia del Sur y Sudeste Asiático, específicamente en Irán, India, Sri Lanka y Tailandia [154-158].

Oceanía. La incidencia actual de fiebre Q en Australia es baja debido a tres factores: la vacunación, la falta de interés en el diagnóstico y limitaciones diagnósticas [1].

REFLEXIONES FINALES

El análisis de todos los datos referidos en la literatura acerca de la infección por C. burnetii permite realizar varias generalizaciones:

Existe un importante sesgo en la identificación de casos de infección por C. burnetii, tanto en España como en el resto del Mundo. A modo de ejemplo, existen regiones en las que no se han publicado casos clínicos, pero si de la prevalencia de infección y viceversa. Por otro lado, el número de casos clínicos publicados en determinadas zonas geográficas es mucho menor que los detectados en laboratorios de referencia.

La infección por C. burnetii presenta un patrón epidemiológico similar a otras enfermedades infecciosas intracelulares (p. ej. tuberculosis), de tal forma que del contacto con el microorganismo no siempre deriva la infección y, por otro lado, no todos los casos de infección se manifiestan clínicamente (enfermedad). Finalmente, la enfermedad puede manifestarse de forma aguda o crónica, dependiendo principalmente de las características del hospedador.

En general, la fiebre Q es una enfermedad que afecta predominantemente a adultos en edad media de la vida. No obstante, también se describen casos en niños y ancianos dependiendo de las series estudiadas. Entre los factores implicados se han descrito las modificaciones hormonales que tienen lugar tras la pubertad, el riesgo de exposición ambiental y determinadas regiones geográficas [4]. En algunos estudios se ha observado que la media de edad fue significativamente menor en pacientes con hepatitis y significativamente mayor en pacientes con afectación pulmonar.

Con algunas excepciones, las diversas series de fiebre Q muestran un claro predominio en el género masculino. Este hecho se ha interpretado por el papel protector del 17-ß-estradiol en la expresión clínica de la infección [159, 160].

Existe una distribución interanual y estacional variable de la fiebre Q dependiendo de los países y dentro de las diferentes regiones de cada país. De forma general, predomina en primavera y verano, lo que se ha relacionado con la exposición ambiental, aunque en otras series se observa un mayor número de casos en otoño o invierno.

Clásicamente la fiebre Q se ha considerado una enfermedad que predomina en ámbito rural y en personas en contacto con animales (principalmente ganado vacuno y caprino). No obstante, y dependiendo de las series, un número importante de casos aparecen en zonas urbanas, sin contacto con rumiantes o relacionadas con contacto con otro tipo de animales (p. ej. gatos, ratones).