Breast and cervical cancer survival at Instituto Nacional de Cancerología, Colombia.

OBJECTIVE: to provide and compare estimations of two-year overall survival for cervical and female breast cancer in three cohorts (first treated in 2007, 2010, 2012) at the Instituto Nacional de Cancerología of Colombia.
METHODS: All patients first treated at the Instituto Nacional de Cancerología for breast or cervical cancer in the years 2007, 2010, 2012, without a prior cancer diagnosis, were included for the study. The hospital-based cancer registry was cross linked with governmental databases to obtain follow-up information on all patients. Probability of surviving 24 months since the date of entry at the hospital was estimated using Kaplan-Meier methods, using the log-rank test to evaluate differences between groups.
RESULTS: We analyzed 1,928 breast cancer cases and 1,189 cervical cancer cases, resulting in an overall survival probability at 24 months of 79.6% (95% CI: 77.8-81.4) for BC and of 63.3% (95% CI: 60.6- 66.0) for cervical cancer, there were no differences in survival for year of entry. Advanced clinical stage substantially affected overall survival, being 32.2% (95% CI: 28.4-44.0) for stage IV breast cancer and 22.6% (95% CI: 11.4-33.8) for stage IV cervical cancer.
CONCLUSIONS: Breast cancer was the cancer with the best survival rates at Instituto Nacional de Cancerología; cervical cancer was the one with the lowest survival rates. Overall survival did not change over the years for any of the cancers.

Introduction

The cancer burden among women in Latin-America is mostly attributable to breast and cervical cancers - . In 2012 in Latin-America, age-adjusted breast cancer incidence rates reached levels between 40-65 per 100,000 woman-years. Age-standardized breast cancer mortality rates in Colombia increased substantially: from 6.9 in the mid-1980´s (6.9) to 10.8 in 2012 - . Age-standardized cervical cancer mortality rates have decreased from 13.2 in 1984-1988 to 8.7 in 2013 .

The Instituto Nacional de Cancerología of Colombia (INC) estimated that in the period 2007-2011, around 7,600 new breast cancer cases were diagnosed annually, with 2,226 annual breast cancer deaths. In the same period, there were 4,462 new cervical cancer cases, and 1861 deaths. Both cancer types show strong geographical variations between different parts of the country, with breast cancer being more frequent in the cities and urbanized areas, and cervical cancer in the more remote areas .

The prognosis of these two cancer types depends on sociodemographic characteristics but even more on the stage at diagnosis, the available therapeutic options and the efficiency of the system in providing (access to) care. In general, cancer survival improves with Human Development Index (HDI) of countries or regions, probably through better access to efficient treatments and potentially early detection. Colombia is currently categorized as a high HDI country (0.720) . Since 2003 the coverage of Colombia's ‘universal’ mandatory health insurance system has increased substantially. This system consists mainly of two different regimes, each covering slightly under 50% of the population, in which people are assigned on the basis of income: the contributory regime, covering workers and their families with an income above the cut-off and financed through the payroll and employer's contributions and the subsidized regime, covering those identified as ‘poor’. Additionally, around 5% of the population, workers in the petrol industry, teachers, military and police, is affiliated to “special” and “exceptional” regimes; and there is a remaining group of the population which is not covered by the system (representing 2.6% in 2015, according to the Ministry of Health) , . The insurance packages and methods are similar, but not equal between regimes and providers within each regime.

There is little available data on survival of these cancer types in Latin American populations; the little population-based data does not show survival by stage , . Trends in survival in hospital-based settings are scarce , with most existing reports aiming to determine the efficiency of the different therapeutic options. INC Colombia designed a survival surveillance system, based on linkage with government databases, to produce comparable overall survival estimates of its patients on an annual basis, with the objective of evaluating changes in prognosis over time and contributing to the improvement of the quality of cancer care within the institution and, through comparison of data, at a national level.

In this manuscript we compare the demographical and clinical characteristics of breast and cervical cancer patients treated at INC in the years 2007, 2010 and 2012 and report 2-year overall survival estimated by age, clinical stage and type of affiliation to the social security system.

Materials and Methods

All female invasive breast (C50) and cervical cancer (C53) cases first treated at the Colombian INC in the years 2007, 2010 and 2012 were selected from the hospital-based cancer registry of the INC . Only the first primary invasive cancer was considered for each cancer, since the probability of survival of patients with previous primaries may be altered. The cases registered during each year were considered fixed cohorts. The hospital registry data was checked and completed using medical records and linked with the hospital-based mortality database as well as government-based information sources such as the National Civil Registry (Registraduría Nacional del Estado Civil (RNEC)) to determine vital status on December 31st 2014 and date of death for deceased patients who died extramurally. This was a necessary step since the Colombian legislation does not allow direct linkage between outpatient databases and the cause- and date of death registry; if one has a personal identification number, it is possible to check for vital status and reporting of deaths in RNEC. Two-year overall survival was calculated for the cohorts of women entering INC in 2007, 2010 and 2012, with start date of follow-up being the date of entry at INC. Date of death was specified according to the death certificate in case this certificate was available, for those patients reported as deceased in the RNEC but without detailed date of death, we determined the expected date of death as the date of reported deceased at RNEC minus a correction factor. This correction was calculated based on data of deceased patients with available death certificates, where the real date of death was compared with the date of reporting in RNEC; the median difference between these dates was subtracted from the RNEC date to obtain expected date of death . This median number of days of difference between date of death and reporting of the death decreased over time (for breast cancer it was 148 days in 2007, 66 in 2010 and 25 in 2012; corresponding number of days for cervical cancer was 184, 114 and 39 days), indicating substantial improvements in the reporting systems. The detailed steps to determine date of last contact or date of death are described in detail elsewhere, and summarized below .

Since this process is a bit complex, we describe it in more detail below:

a) For patients who died within INC, the exact date of death was known and assigned.

b) For patients with unknown vital status, we used the Colombian personal identification number (cédula) to check for vital status in the databases of the RNEC - RNEC reports if persons are deceased. If the patients did not appear as “deceased” in any of the RNEC data sources, the 31st of December 2014 was assigned at date of last follow-up.

c) For those cases reported as deceased in RNEC but without death certificate information, the date of death was estimated based on the date of reporting of the death in RNEC, corrected by the median difference between date of death and date of reporting of death at RNEC, as described above and in detail elsewhere . If this procedure resulted in negative survival times, the date reported in RNEC was assigned as date of death. This procedure generated the variable: calculated date of death.

d) For those cases deceased according to RNEC but with only year of death known (no month or day available in RNEC), we assigned the 30th of June of the provided year as date of death for patients with date of entry in the first semester of a year, and 31st of December if patients entered INC in the second semester of a year.

e) For those cases in which none of these methods could be applied, or which were not identified in the mentioned databases, the last date of follow-up was assigned as the date of the last visit according to the medical file at INC.

Statistical analysis

In order to assess differences in distribution of clinical stage by type of affiliation to the Colombian social security system, we performed Fishers exact test. Survival time was calculated as the difference between the closing date of follow-up (December 31st, 2014), date of last contact or calculated date of death and the date of entry at the INC. The probability of surviving 24 months was calculated using Kaplan-Meier analysis, and differences in survival by several variables was assessed using the log-rank test. Univariate analyses were performed for year of entry, age in two categories (<50 y ≥50 years), clinical stage and type of affiliation to the social security system at the moment of entry at INC. Because of violation of the proportional hazard assumption for the variable years, age group, and type of affiliation to the social security system, we did not report results of the multivariate Cox Proportional Hazards models. All data was analyzed using SPSS®, v19.

Results

Demographic and clinical characteristics of the patients

We analyzed a total of 1,928 breast and 1,189 cervical cancer patients. Table 1 shows the characteristics by cancer type and cohort; the distribution between breast and cervical cancer was shifting towards breast cancer over time. Breast cancer cases were concentrated in the 45-54 years age group, and cervical cancer in the 15-44 years age group. The percentage of patients not affiliated to the social security system decreased between 2007 and 2012 for both cancer types. There were an important proportion of cases without clinical stage information (19.7% for breast cancer, 15.0% for cervical cancer); 100% of cases had a histologically confirmed diagnosis.

Table 1

Demographic and diagnostic characteristic of the study populationby cohorts

Characteristics	Breast cancer								Cervical cancer
	n	%	2007		2010		2012		n	%	2007		2010		2012
Total number	1,928	100	622	32.3	632	32.8	674	35.0	1,189	100	387	32.5	474	39.9	328	27.6
Age (years)
0 - 14	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0
15 - 44	344	17.8	118	19.0	102	16.1	124	18.4	400	33.6	119	30.7	167	35.2	114	34.8
45 - 54	609	31.6	189	30.4	199	31.5	221	32.8	293	24.6	102	26.4	97	20.5	94	28.7
55 - 64	493	25.6	158	25.4	165	26.1	170	25.2	262	22.0	86	22.2	116	24.5	60	18.3
> 65	482	25.0	157	25.2	166	26.3	159	23.6	234	19.7	80	20.7	94	19.8	60	18.3
Social Security Scheme
Contributive	764	39.6	228	36.7	236	37.3	300	44.5	286	24.1	86	22.2	85	17.9	115	35.1
Subsidized	525	27.2	119	19.1	219	34.7	187	27.7	573	48.2	154	39.8	289	61.0	130	39.6
Special	168	8.7	50	8.0	50	7.9	68	10.1	45	3.8	9	2.3	9	1.9	27	8.2
Particular	256	13.3	90	14.5	80	12.7	86	12.8	98	8.2	30	7.8	39	8.2	29	8.8
Uninsured	215	11.2	135	21.7	47	7.4	33	4.9	187	15.7	108	27.9	52	11.0	27	8.2
Clinical stage
I	111	5.8	26	4.2	43	6.8	42	6.2	289	24.3	106	27.4	112	23.6	71	21.6
II	545	28.3	168	27.0	196	31.0	181	26.9	250	21.0	92	23.8	104	21.9	54	16.5
III	751	39.0	259	41.6	248	39.2	244	36.2	418	35.2	121	31.3	173	36.5	124	37.8
IV	141	7.3	34	5.5	54	8.5	53	7.9	54	4.5	14	3.6	21	4.4	19	5.8
No information	380	19.7	135	21.7	91	14.4	154	22.8	178	15.0	54	14.0	64	13.5	60	18.3

Overall survival

Two-year overall survival did not vary between the different cohorts, as shown in Figure 1.

Figure 1

Comparison of two year overall survival estimates for breast and cervical cancer by cohort

Breast cancer

The 1928 patients in the analyses had a median age at entry in INC of 55 years (range 17-99). Most (66%) patients were aged over 50 and most of them (39.6%) were affiliated in the “contributive” regime of the social security system. About half of the patients had stage III-IV breast cancer at entry in INC. Stage distribution differed substantially and statistically significantly between regimes, with around 60.0% of women in the subsidized and uninsured groups being diagnosed in stages III-IV, versus 42.0% in the contributive and around 30.0% in the special regime and privately insured group (Table 2).

Table 2

Distribution of cancer stage by type of affiliation to the social security system

Tumour stage	Contributive	Subsidized	Uninsured	Special	Private
	%	%	%	%	%
Breast cancer stage
I	8.2	2.1	2.3	12.5	4.3
II	32.1	25.1	22.3	35.8	23.4
III	35.0	51.1	48.8	29.2	24.2
IV	6.9	8.6	13.5	3.0	3.5
No information	17.8	13.1	13.0	19.6	44.5
Cervical cancer stage
I	26.9	25.2	20.3	31.1	16.3
II	21.7	21.1	21.4	20.0	18.3
III	33.5	35.7	42.8	24.4	26.5
IV	5.2	4.4	5.4	2.2	3.0
No information	12.6	13.6	10.2	22.2	35.7

p-values for differences in stage distribution by regimen: Breast cancer: p= 0.01034, cervical cancer p <0.005

At 24 months of follow-up, 393 (20.4%) had died, the remaining 1,535 cases were censored at follow-up. Two-year OS for breast cancer was 79.6%, with clear differences in survival between types of affiliation to the social security system, being highest for those in the “special” regime (93.4%) (log-rank test 48.9, p <0.001). Few patients died in the first month of follow-up (1.9%). Two-year OS of stage I patients was very high (98.2%), declining to 36.2% for stage IV patients. No significant effects were found for year of or age at entry at INC (Table 3, Fig. 2).

Table 3

Univariate overall survival estimates of breast cancer and cervical cancer by cohorts

	Breast cancer						Cervical cancer
Characteristics	n	%	Number of deaths*	Surviving**	CI 95%	Log-rank test	n	%	Number of deaths*	Surviving**	CI 95%	Log-rank test
Total	1,928		393	79.6	77.8 - 81.4	N.A.	1,189		435	63.3	60.6 - 66.0	N.A.
Years of entry at INC
2007	622	32.3	122	80.4	77.3 - 83.5	X2= 4.1	387	32.5	135	65.0	60.3 - 69.7	X2= 3.7
2010	632	32.8	142	77.4	74.1 - 80.7	p= 0.127	474	39.9	177	62.6	58.3 - 66.9	p= 0.161
2012	674	35.0	129	80.8	77.9 - 83.7		328	27.6	123	62.3	57.0 - 67.6
Age (years)
<50	655	34.0	138	78.9	75.8 - 82.0	X2= 0.5	539	45.3	173	67.8	63.9 - 71.7	X2= 17.6
≥ 50	1273	66.0	255	80.0	77.8 - 82.2	p= 0.481	650	54.7	262	59.5	55.8 - 63.2	p= 0.000
Social Security Scheme
Contributive	764	39.6	147	80.8	78.1 - 83.5	X2= 48.9	286	24.1	102	64.2	58.7 - 69.7	X2=6.0
Subsidized	525	27.2	131	75.0	71.3 - 78.7	p= 0.000	573	48.2	201	64.8	60.9 - 68.7	p= 0.202
Special	168	8.7	11	93.4	89.7-97.1		45	3.8	16	64.4	50.5 - 78.3
Particular	256	13.3	52	79.6	74.7 - 84.5		98	8.2	46	52.6	42.6 - 62.6
Uninsured	215	11.2	52	75.8	70.1 - 81.5		187	15.7	70	62.4	55.3 - 69.5
Clinical stage
I	111	5.8	2	98.2	95.6 - 100.7	X2= 404.9	289	24.3	28	90.3	87.0 - 93.6	X2= 229.5
II	545	28.3	30	94.5	92.5 - 96.5	p= 0.000	250	21.0	61	75.6	70.3 - 80.9	p= 0.000
III	751	39.0	171	77.2	74.3 - 80.1		418	35.2	217	47.6	42.7 - 52.5
IV	141	7.3	90	36.2	28.4 - 44.0		54	4.5	41	22.6	11.4 - 33.8
No information	380	19.7	100	73.6	69.1 - 78.1		178	15.0	88	50.6	43.3 - 57.8

*Number of deaths in two years follow up

**Probability of surviving 2 years

N. A.= not applicable

Figure 2

Two-year survival function (Kaplan - Meier) by clinical stage and social security for breast (a and b) and cervical cancer (c and d).

Cervical cancer

The median age of the 1,189 women with cervical cancer was 51 years (range 19-92). Most were aged over 50, almost half (48.2%) were affiliated to the subsidized part of the social security system, and almost 50.0% of patients presented at INC with stage I or II disease. The distribution by stage was similar between regimes, with between 40 and 50.0% of women being diagnosed in stages I-II, with the exception of the privately insured women (34.6%), who had a significantly better stage at entry (Table 2). At the end of the two years of follow-up, 435 (36.6%) had died, the remaining 754 cases were censored. The probability of surviving two years was 63.3%, with a better survival for women presented at younger ages (67.8%). During the first month of follow-up, 2.3% of patients died. There was a sharp gradient in survival by clinical stage at presentation, between 90.3% in stage I and 22.6% in stage IV. No differences in survival were observed by year or type of social security (Table 3, Fig. 2).

Discussion

These results are among the first of the overall survival surveillance project of the INC; showing a stable two-year overall survival for breast and cervical cancer with the expected differences by clinical stage and important differences by type of social security affiliation for breast cancer between 2007 and 2012. The well-known association between socioeconomic indicators and breast and cervical cancer are reflected in the higher proportion of breast cancer patients in the contributive and special regimes, versus the majority of cervical cancer being affiliated to the subsidized regime, while the population-distribution of affiliated persons does not differ much between the two regimes .

There are very few publications on survival of breast and cervical cancer in Colombia and Latin America , , . Our reported overall 2-year survival for breast (80%) and cervical cancer (63%) is not far from the population-based reports from Cali (3-year OS:breast 77%, cervix 63%) . Survival in a specialized cancer hospital is expected to be a bit lower than the population-based survival data, because specialized centers tend to receive “complicated” patients referred from other, less specialized hospitals.

One limitation of our study is that we have no reliable incidence date, and therefore we had to use date of entry at the INC. The survival time calculated from the date of diagnosis is certainly higher than our reported survival data, although we cannot know how much higher: some patients come for their initial treatment to the INC - their date of entry will be close to their date of diagnosis; others come when initial treatment has failed or when they have a recurrence, sometimes a long time after their initial diagnosis. Considering this, our reported survival rates for cervical cancer are relatively similar to European estimates, lower than of the USA but higher than those for Brazil , . Breast cancer survival is quite a bit lower than reports from USA-based studies, undoubtedly related to a relatively late stage at entry in our patients, with 46% of women with stage III/IV disease.

The quality of the Colombian death registry has improved substantially in recent years , limiting, but not eliminating, the possibility that some patients may have died without being registered. In this case, the patient will have been censored alive at their last visit in INC, which may have slightly over-estimated survival rates. The improved quality is also reflected in the diminishing of the time between date of death and reporting of death in RNEC.

The age distribution of our patients was as expected , . For the prognosis of breast cancer, early detection is important, as well as the time between first symptoms or abnormal screening test and first consultation (according to a previous Colombian study this was >1 month in 34.1% of the patients) and the time between the first consultation and treatment initiation (in 69.8% of patients >3 months in a previous study) . Cervical cancer patients were, as expected, relatively young, and a substantial proportion (40%) presented with late stage disease, a situation that could have been prevented by effective screening programs.

Unfortunately, we did not have information on clinical stage for an important proportion of our patients (breast cancer 19.7% and cervical cancer 15.0%). However, our observations of around 50% of women being diagnosed in stage III/IV breast cancer and 40% in stage III/IV cervical cancer, despite this proportion of missing values, shows the very late stage at presentation of our patients. Since the proportional hazards assumption was violated, we did not run multivariate survival models. However, the differences in stage distribution by regime of affiliation, with lower stage at diagnosis of breast cancer in the contributive and special regimes as well as privately insured women, explains the differences between survival curves for breast cancer. Likewise, for cervical cancer, the better survival of the privately insured is most likely due to the earlier stage at diagnosis in this group of patients.

It is important to have a baseline idea of hospital-based cancer survival, to evaluate tendencies and be able to act when necessary. Counting with reliable data on cancer occurrence, stage and survival is necessary for effective cancer control, at local and national level.

Conclusion

Breast cancer and cervical cancer have, for international standards, a poor survival, and this survival has not improved over time. The late stage at diagnosis undoubtedly plays an important role in these relatively poor results and could be improved through changes in the early detection programs offered in Colombia. The statistically significant differences in clinical stage by type of affiliation to the social security system is reflected in the survival rates and shows the enormous potential for improvement in access to early detection, diagnosis and treatment of these cancer types.

Introducción

La carga de cáncer en las mujeres de América Latina se atribuye principalmente a los cánceres de mama y cuello uterino -. En 2012, en Latinoamérica, las tasas de incidencia estandarizadas por edad de cáncer de mama alcanzaron niveles entre 40-65 por 100,000 años-mujer. Las tasas estandarizadas por edad de mortalidad por cáncer de mama en Colombia aumentaron sustancialmente: de 6.9 a mediados de los años 80 a 10.8 en 2012 -. Las tasas de mortalidad estandarizadas por edad para cáncer de cuello uterino disminuyeron de 13.2 en 1984-1988 a 8.7 en 2013 .

El Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC) estimó que en el período 2007-2011, se diagnosticaron alrededor de 7,600 casos nuevos de cáncer de mama al año, con 2,226 muertes anuales. En el mismo período, hubo 4,462 nuevos casos de cáncer de cuello uterino y 1,861 muertes. Ambos tipos de cáncer muestran fuertes variaciones geográficas entre las distintas partes del país, con cáncer de mama más frecuente en las ciudades y áreas urbanizadas, y cáncer de cuello uterino en las áreas remotas .

El pronóstico de estos dos tipos de cáncer depende de las características sociodemográficas, pero aún más del estadio clínico al momento del diagnóstico, las opciones terapéuticas disponibles y la eficacia del sistema para permitir el acceso a la atención. En general, la supervivencia del cáncer mejora con el Índice de Desarrollo Humano (IDH) de los países o regiones, probablemente a través de un mejor acceso a tratamientos eficientes y una detección potencialmente temprana. Colombia se clasifica actualmente como un país con un IDH alto (0.720) . Desde 2003, la cobertura del sistema de aseguramiento en salud obligatorio y universal de Colombia aumentó sustancialmente. Este sistema consiste principalmente en dos regímenes diferentes, cada uno de los cuales cubre poco menos del 50% de la población, asignados en función de los ingresos: el régimen contributivo, que cubre a los trabajadores y sus familias con un ingreso superior al límite y financiado a través de la nómina y las contribuciones del empleador y el régimen subsidiado, que cubre a los identificados como "pobres". Además, alrededor del 5% de la población, los trabajadores de la industria del petróleo, los maestros, el ejército y la policía están afiliados a regímenes "especiales" y "excepcionales"; y un grupo restante de la población no está cubierto por el sistema (representó el 2.6% en 2015, según el Ministerio de Salud) -. Los paquetes y métodos de aseguramiento son similares, pero no las entidades de aseguramiento que proveen la atención dentro de cada régimen.

Existen pocos datos sobre la supervivencia de estos dos tipos de cáncer en las poblaciones de América Latina; los datos basados en la población no muestran la supervivencia por estadio clínico ,. Las tendencias de la supervivencia en entornos hospitalarios también son escasas , y la mayoría de los informes existentes apuntan a determinar la eficacia de las diferentes opciones terapéuticas. Es así que el INC Colombia diseñó un sistema de vigilancia de supervivencia, basado en vínculos con bases de datos gubernamentales, para producir estimaciones de supervivencia global comparables de sus pacientes sobre una base anual, con el objetivo de evaluar cambios en el pronóstico a lo largo del tiempo y contribuir a la mejora de la calidad del tratamiento del cáncer dentro de la institución y, a través de la comparación de datos, a nivel nacional.

En este manuscrito se comparan las características demográficas y clínicas de las pacientes con cáncer de mama y cuello uterino tratados en el INC en los años 2007, 2010 y 2012 y se informa la supervivencia global a dos años estimada por edad, estadio clínico y tipo de afiliación al sistema de seguridad social.

Materiales y Métodos

Se seleccionaron los casos en mujeres con cáncer invasivo de mama (C50) y de cuello uterino (C53) tratados por primera vez en el INC - Colombia en los años 2007, 2010 y 2012 a partir del registro de cáncer hospitalario del INC . Solo se consideró el primer cáncer primario invasivo para cada tipo de cáncer, ya que la probabilidad de supervivencia de las pacientes con primarios anteriores pudo verse alterada. Los casos registrados en cada año se consideraron cohortes fijas. La información del registro hospitalario se verificó y completó utilizando la información de las historias clínicas y se vinculó con la base de datos de mortalidad hospitalaria y con fuentes de información gubernamentales, como el Registro Nacional Civil (RNEC), para determinar el estado vital a diciembre 31 de 2014 y la fecha de fallecimiento en aquellas pacientes fallecidos fuera del INC. Esto fue necesario ya que la legislación colombiana no permite la vinculación directa entre nuestras bases de datos de pacientes y la causa y fecha del registro de defunciones nacional; si se tiene el número de identificación personal, es posible verificar el estado vital y el registro de las muertes en RNEC. Se calculó la supervivencia global a dos años para las cohortes de mujeres que ingresaron a INC en 2007, 2010 y 2012. Se definió como fecha de inicio de seguimiento la fecha de ingreso al INC. La fecha de fallecimiento se especificó de acuerdo con el certificado de defunción en caso de que este certificado estuviera disponible. Para aquellas pacientes reportadas como fallecidas en el RNEC pero sin una fecha específica de la muerte, se determinó la fecha esperada de la muerte como la fecha de reporte de los fallecimientos en RNEC menos un factor de corrección. Esta corrección se calculó sobre la base de datos de pacientes fallecidas con certificados de defunción disponibles, donde se comparó la fecha real de fallecimiento con la fecha de notificación en RNEC; la mediana de la diferencia entre estas fechas se restó de la fecha de registro de la muerte en la RNEC para obtener la fecha esperada de la muerte . Esta mediana (en días) disminuyó con el tiempo (para cáncer de mama fue de 148 días en 2007, 66 en 2010 y 25 en 2012; el número correspondiente de días para cáncer de cuello uterino fue de 184, 114 y 39 días), lo que indica mejora sustancial en los sistemas de notificación. Los pasos detallados para determinar la fecha del último contacto o la fecha de fallecimiento se describieron en forma detallada en una publicación . Por la complejidad del proceso, se describe con más detalle a continuación:

a) Para las pacientes que fallecieron en el INC se asignó la fecha exacta de la muerte conocida.

b) Para pacientes con estado vital desconocido, se utilizó el número de identificación personal colombiano (cédula) para verificar el estado vital en las bases de datos del RNEC. La RNEC tiene información sobre las personas que han fallecido. Si las pacientes no aparecieron como "fallecidas" en ninguna de las fuentes de datos de la RNEC, se asignó como última fecha de seguimiento el 31 de diciembre de 2014.

c) Para los casos reportados como fallecidos en RNEC pero sin información del certificado de defunción, la fecha de muerte se estimó con base en la fecha de notificación o registro de la muerte en la RNEC, corregida por la diferencia mediana entre la fecha de defunción y la fecha de notificación de muerte en RNEC, como se describió anteriormente . En caso de obtener los tiempos de supervivencia negativos, se asignó la fecha informada en la RNEC como fecha de muerte. Este procedimiento generó la variable: fecha calculada de muerte.

d) Para aquellos casos fallecidos según RNEC pero con solo el año de fallecimiento conocido (sin mes o día disponible en RNEC), se asignó el 30 de junio del año provisto como fecha de fallecimiento para las pacientes con fecha de entrada en el primer semestre del año y el 31 de diciembre si las pacientes ingresaron a INC en el segundo semestre.

e) Para aquellos casos en los que ninguno de estos métodos se logró aplicar, o que no se identificaron en las bases de datos mencionadas, la última fecha de seguimiento se asignó como la fecha de la última visita a la institución de acuerdo con la historia clínica de INC.

Análisis estadístico

Se usó como fecha índice para el cálculo del tiempo de supervivencia la fecha de ingreso a la institución. Se calculó la variable “tiempo de observación” a partir de la fecha índice y la fecha del último contacto o muerte.

Para evaluar las diferencias en la distribución del estadio clínico por tipo de afiliación al sistema de seguridad social colombiano, se realizó la prueba exacta de Fisher. El tiempo de supervivencia se calculó como la diferencia entre la fecha de cierre del seguimiento (31 de diciembre de 2014), la fecha del último contacto o la fecha calculada de fallecimiento y la fecha de ingreso al INC. Se realizó el análisis de Kaplan-Meier para obtener la probabilidad acumulada de supervivencia global a 24 meses y se compararon las funciones de supervivencia en las variables que tenían más de una categoría con la prueba de rango logarítmico.

Se realizaron análisis univariados para el año de ingreso, edad en dos categorías (<50 y ≥50 años), estadio clínico y tipo de afiliación al sistema de seguridad social al momento de ingresar al INC. Por la violación del supuesto de hazards proporcionales para las variables año, grupo de edad y tipo de afiliación al sistema de seguridad social no se informaron los resultados de los modelos multivariados de riesgos proporcionales de Cox. Todos los datos fueron analizados en SPSS v19.

Resultados

Datos demográficos y características clínicas de las pacientes

Se analizaron un total de 1,928 pacientes con cáncer de mama y 1,189 con cáncer de cuello uterino. La Tabla 1 muestra las características por tipo de cáncer y cohorte; la distribución del cáncer de mama y de cuello uterino cambió a lo largo del tiempo. Los casos de cáncer de mama se concentraron en el grupo de edad de 45-54 años y cáncer de cuello uterino en el grupo de 15-44 años. El porcentaje de pacientes no afiliadas al sistema de seguridad social disminuyó entre 2007 y 2012 para ambos tipos de cáncer. Hubo una proporción importante de casos sin información de estado clínico (19.7% para cáncer de mama, 15.0% para cáncer de cuello uterino); El 100% de los casos tenían un diagnóstico confirmado histológicamente.

Tabla 1

Características demográficas y diagnósticas de la población de estudio por cohortes.

Characteristics	Breast cancer								Cervical cancer
	n	%	2007		2010		2012		n	%	2007		2010		2012
Total number	1,928	100	622	32.3	632	32.8	674	35.0	1,189	100	387	32.5	474	39.9	328	27.6
Age (years)
0 - 14	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0	0	0.0
15 - 44	344	17.8	118	19.0	102	16.1	124	18.4	400	33.6	119	30.7	167	35.2	114	34.8
45 - 54	609	31.6	189	30.4	199	31.5	221	32.8	293	24.6	102	26.4	97	20.5	94	28.7
55 - 64	493	25.6	158	25.4	165	26.1	170	25.2	262	22.0	86	22.2	116	24.5	60	18.3
> 65	482	25.0	157	25.2	166	26.3	159	23.6	234	19.7	80	20.7	94	19.8	60	18.3
Social Security Scheme
Contributive	764	39.6	228	36.7	236	37.3	300	44.5	286	24.1	86	22.2	85	17.9	115	35.1
Subsidized	525	27.2	119	19.1	219	34.7	187	27.7	573	48.2	154	39.8	289	61.0	130	39.6
Special	168	8.7	50	8.0	50	7.9	68	10.1	45	3.8	9	2.3	9	1.9	27	8.2
Particular	256	13.3	90	14.5	80	12.7	86	12.8	98	8.2	30	7.8	39	8.2	29	8.8
Uninsured	215	11.2	135	21.7	47	7.4	33	4.9	187	15.7	108	27.9	52	11.0	27	8.2
Clinical stage
I	111	5.8	26	4.2	43	6.8	42	6.2	289	24.3	106	27.4	112	23.6	71	21.6
II	545	28.3	168	27.0	196	31.0	181	26.9	250	21.0	92	23.8	104	21.9	54	16.5
III	751	39.0	259	41.6	248	39.2	244	36.2	418	35.2	121	31.3	173	36.5	124	37.8
IV	141	7.3	34	5.5	54	8.5	53	7.9	54	4.5	14	3.6	21	4.4	19	5.8
No information	380	19.7	135	21.7	91	14.4	154	22.8	178	15.0	54	14.0	64	13.5	60	18.3

Supervivencia global

La supervivencia global (SG) a dos años para los cánceres de mama y cuello uterino no varió entre las diferentes cohortes, como se muestra en la Figura 1.

Figura 1

Comparación de la supervivencia global estimada a dos años para cáncer de mama y cuello uterino, para las tres cohortes

Mama (CM)

Los 1,928 pacientes analizadas tuvieron una mediana de edad de 55 años (rango 17-99) al ingreso en el INC. La mayoría (66.0%) de las pacientes tenía más de 50 años y la mayor proporción (39.6%) estaban afiliados al régimen "contributivo" del sistema de seguridad social. Aproximadamente la mitad de las pacientes tenía cáncer de mama en estadio III-IV al ingresar al INC. La distribución del estadio clínico difirió sustancialmente y estadísticamente entre los regímenes, con alrededor del 60.0% de las mujeres en los grupo subsidiado y no asegurados en las etapas III-IV versus 42.0% en el contributivo y alrededor del 30% en el régimen especial y el grupo de pacientes particulares (Tabla 2).

Tabla 2

Distribución del estadio clínico por tipo de afiliación al sistema de seguridad social .

Estadio clínico	CONTRIBUTIVO	SUBSIDIADO	NO ASEGURADO	ESPECIAL	PARTICULAR
	%	%	%	%	%
Cáncer de mama
I	8.2	2.1	2.3	12.5	4.3
II	32.1	25.1	22.3	35.8	23.4
III	35.0	51.1	48.8	29.2	24.2
IV	6.9	8.6	13.5	3.0	3.5
Sin información	17.8	13.1	13.0	19.6	44.5
Cáncer de cuello uterino
I	26.9	25.2	20.3	31.1	16.3
II	21.7	21.1	21.4	20.0	18.3
III	33.5	35.7	42.8	24.4	26.5
IV	5.2	4.4	5.4	2.2	3.0
Sin información	12.6	13.6	10.2	22.2	35.7

Valores de P para las diferencias en la distribución del estadio por régimen: cáncer de mama: p= 0.01034, cáncer de cuello uterino p <0.005

A los 24 meses de seguimiento, 393 mujeres (20.4%) habían muerto, los 1,535 casos restantes fueron censurados en el seguimiento. La SG de dos años para el cáncer de mama fue del 79.6%, con claras diferencias en la supervivencia según los tipos de afiliación al sistema de seguridad social, siendo más alta en el régimen "especial" (93.4%) (Prueba de rango log 48.9, p <0.001). Pocas pacientes murieron en el primer mes de seguimiento (1.9%). La SG de dos años de las pacientes para el estadio clínico I fue muy alta (98.2%), disminuyendo a 36.2% en las de estadio IV. No se encontraron cambios significativos para el año de ingreso al INC o la edad (Tabla 3, Fig. 2).

Tabla 3

Estimaciones univariadas de supervivencia global de cáncer de mama y cáncer de cuello uterino, por cohortes.

	Cáncer de mama						Cáncer de cuello uterino
Características	n	%	Número de muertes *	Supervivencia**	IC 95%	Prueba de rango logarítmico	n	%	Número de muertes*	Supervivencia**	IC 95%	Prueba de rango logarítmico
Total	1,928		393	796	77.8-81.4	N.A.	1,189		435	633	60.6 - 66.0	N.A.
Año de ingreso al INC
2007	622	323	122	804	77.3-83.5	X2= 4.1	387	325	135	650	60.3 - 69.7	X2= 3.7
2010	632	328	142	774	74.1-80.7	p= 0.127	474	399	177	626	(58.3 - 66.9	p= 0.161
2012	674	350	129	808	77.9-83.7		328	276	123	623	(57.0 - 67.6
Edad (años)
<50	655	340	138	789	75.8-82.0	X2= 0.5	539	453	173	678	(63.9 - 71.7	X2= 17.6
≥ 50	1,273	660	255	800	77.8-82.2	p= 0.481	650	547	262	595	(55.8 - 63.2	p= 0.000
Tipo de seguridad social
Contributivo	764	396	147	808	78.1-83.5	X 2 = 48.9	286	241	102	642	(58.7 - 69.7	X2=6.0
Subsidiado	525	272	131	750	71.3-78,7	p= 0.000	573	482	201	648	(60.9 - 68.7	p= 0.202
Especial	168	87	11	934	(89,7 - 97,1)		45	38	16	644	50.5 - 78.3)
Particular	256	133	52	796	74.7 - 84.5		98	82	46	526	(42.6 - 62.6
No asegurado	215	112	52	758	70.1 - 81.5		187	157	70	624	(55.3 - 69.5
Estadio Clínico
I	111	58	2	982	95.6 - 100.7	X2= 404.9	289	243	28	903	87.0 - 93.6	X2= 229.5
II	545	283	30	945	92.5 - 96.5	p= 0.000	250	210	61	756	70.3 - 80.9	p= 0.000
III	751	390	171	772	74.3 - 80.1		418	352	217	476	42.7 - 52.5
IV	141	73	90	362	28.4 - 44.0		54	45	41	226	11.4 - 33.8
Sin información	380	197	100	736	69.1 - 78.1		178	15	88	50.6	43.3 - 57.8

*Número de muertes a dos años de seguimiento

**Probabilidad de supervivencia a 2 años

N.A. = no aplica

Figura 2

Función de supervivencia a dos años (Kaplan - Meier) por estadio clínico y seguridad social, para cáncer de mama (a y b) y de cuello uterino (c y d).

Cuello uterino (CCU)

La edad media de las 1,189 mujeres con cáncer de cuello uterino fue de 51 años (rango 19-92). La mayoría tenía más de 50 años, casi la mitad (48.2%) estaban afiliadas al régimen subsidiado del sistema de seguridad social, y cerca del 50% de las pacientes ingresaron a INC en estadios I o II. La distribución por estadio clínico fue similar entre los regímenes, entre 40 y 50% de las mujeres diagnosticadas en estadios I-II, con excepción de las mujeres que ingresaron como particulares (34.6%), las cuales tenían un estadio clínico significativamente mejor al ingreso (Tabla 2). Al final de los dos años de seguimiento, 435 (36.6%) habían muerto, los 754 casos restantes fueron censurados. La probabilidad de sobrevivir dos años fue del 63.3%, con una mejor supervivencia para las mujeres con edades más tempranas (67.8%). Durante el primer mes de seguimiento, el 2.3% de las pacientes fallecieron. Hubo un fuerte gradiente en la presentación de la supervivencia por estadio clínico, entre el 90.3% en el I y el 22.6% en el IV. No se observaron diferencias en la supervivencia por año de ingreso o tipo de seguridad social (Tabla 3, Fig. 2).

Discusión

Estos son los primeros resultados del proyecto de vigilancia de supervivencia general del INC; mostrando una supervivencia general estable a 2 años para cáncer de mama y cáncer cervical con las diferencias esperadas por estadio clínico y diferencias importantes por tipo de afiliación a la seguridad social para cáncer de mama entre 2007 y 2012. La asociación conocida entre indicadores socioeconómicos y cáncer de mama y cuello uterino se reflejan en la mayor proporción de pacientes con cáncer de mama en los regímenes contributivo y especial, en comparación con la mayoría del cáncer de cuello uterino que está afiliado al régimen subsidiado, mientras que la distribución de la población de personas afiliadas no difiere mucho entre los dos regímenes .

Existen pocas publicaciones sobre la supervivencia del cáncer de mama y de cuello uterino en Colombia y América Latina ,,. La supervivencia global informada de dos años para mama (80%) y cáncer de cuello uterino (63%) no está lejos de los informes poblacionales de Cali (SG a 3 años: mama 77%, cérvix 63%) . Se espera que la supervivencia en un hospital especializado en cáncer sea más baja que los datos de supervivencia basados en la población, porque los centros especializados tienden a recibir pacientes "complicados" derivados de otros hospitales menos especializados.

Una limitación del estudio fue no tener una fecha de incidencia confiable, y por lo tanto se usó la fecha de ingreso al INC. El tiempo de supervivencia calculado desde la fecha del diagnóstico es ciertamente más alto que los datos de supervivencia reportados, aunque no se puede cuantificar cuanto más alto: algunos pacientes acuden para su tratamiento inicial al INC; su fecha de ingreso será cercana a la fecha del diagnóstico; otros aparecen cuando el tratamiento inicial ha fallado o cuando tienen una recurrencia, a veces mucho después de su diagnóstico inicial. Teniendo en cuenta esto, las tasas de supervivencia reportadas para cáncer de cuello uterino son relativamente similares a las estimaciones europeas, inferiores a las de EE. UU., pero más altas que las de Brasil ,. La supervivencia del cáncer de mama es un poco menor que los informes de estudios basados en los EE. UU., indudablemente relacionados con una etapa relativamente tardía al ingreso en nuestras pacientes, con un 46% de mujeres con enfermedad en estadio III / IV.

La calidad del registro de defunciones en Colombia ha mejorado sustancialmente en los últimos años , lo que limita, pero no elimina, la posibilidad de que algunos pacientes hayan muerto sin ser registrados. En este caso, la paciente habrá sido censurada viva en su última visita al INC, que puede tener tasas de supervivencia ligeramente sobreestimadas. La calidad mejorada también se refleja en la disminución del tiempo entre la fecha de la muerte y la notificación de la muerte en RNEC.

La distribución por edades de nuestras pacientes fue la esperada ,. Para el pronóstico del cáncer de mama, la detección temprana es importante, así como el tiempo transcurrido entre los primeros síntomas o la prueba de detección anormal y la primera consulta (según un estudio colombiano anterior fue >1 mes en el 34,1% de las pacientes) y el tiempo transcurrido entre la primera consulta y el inicio del tratamiento (en el 69.8% de las pacientes >3 meses)(1). Las pacientes con cáncer cérvico-uterino, como era de esperar, relativamente jóvenes, y una proporción sustancial (40%) presentaba enfermedad en estadio avanzado, una situación que podría haberse evitado con programas eficaces de detección temprana.

Infortunadamente, no se contó con información sobre el estadio clínico en una proporción importante de las pacientes (cáncer de mama, 19.7% y cáncer de cuello uterino, 15.0%). Sin embargo, a pesar de esta proporción de valores perdidos, las observaciones muestran un estadio clínico muy avanzado de presentación en las pacientes, alrededor del 50% de las mujeres diagnosticadas en cáncer de mama en estadio III / IV y 40% en cáncer de cuello uterino en estadio III / IV. Como se violó la suposición de hazards proporcionales, no se ejecutaron modelos de supervivencia multivariados. Sin embargo, las diferencias en la distribución por estadio clínico según el régimen de afiliación, con un estadio más bajo en el momento del diagnóstico de cáncer de mama en los regímenes contributivo y especial, así como en las mujeres que ingresaron como particulares, explican las diferencias entre las curvas de supervivencia del cáncer de mama. Del mismo modo, para el cáncer de cuello uterino, la mejor supervivencia de las que ingresaron como particulares es más probable debido al estadio más temprano en el momento del diagnóstico en este grupo de pacientes.

Es importante tener una línea de base de la supervivencia del cáncer en la institución, evaluar las tendencias y poder actuar cuando sea necesario. Para contar con un control eficaz del cáncer a nivel local y nacional, es necesario contar con datos confiables sobre la aparición del cáncer, el estadio y la supervivencia.

Conclusión

El cáncer de mama y el cáncer de cuello uterino tienen, para los estándares internacionales, una supervivencia deficiente, y esta supervivencia no ha mejorado con el tiempo. La última etapa del diagnóstico indudablemente juega un papel importante en estos resultados relativamente pobres y podría mejorarse a través de cambios en los programas de detección temprana ofrecidos en Colombia. Las diferencias estadísticamente significativas en el estadio clínico por tipo de afiliación al sistema de seguridad social se reflejan en las tasas de supervivencia y muestran el enorme potencial de mejora en el acceso a la detección temprana, el diagnóstico y el tratamiento de estos tipos de cáncer.