INTRODUÇÃO

O pseudoaneurisma traumático da artéria temporal superficial (ATS) é raro e representa menos de 1% dos aneurismas descritos 1 . O primeiro caso foi relatado por Thomas Bartholin em 1740 2 , 3 e, desde então, aproximadamente 200 casos foram descritos na literatura 4 . Embora associado à baixa morbidade, o pseudoaneurisma da ATS pode causar uma série de sintomas locais e até mesmo rotura. Os autores relatam três casos de pseudoaneurisma da ATS secundários a traumatismo craniano fechado.

DESCRIÇÃO DOS CASOS

Caso 1

Paciente do sexo masculino, 22 anos, com queixa de desconforto na região frontoparietal direita associado a um aumento de volume local. Relatava história de acidente automobilístico havia três meses com trauma contuso na região temporal direita. Referiu sangramento no momento do trauma e desenvolvimento de hematoma periorbitário. Foi avaliado e manejado com sutura da ferida e observação; porém, após 20 dias, notou um aumento progressivo de volume na região do trauma. Ao exame físico, o paciente apresentava nódulo pulsátil de aproximadamente 1,5 cm de diâmetro, sem sopro ou frêmito, com diminuição da pulsatilidade à manobra de compressão proximal. Com o diagnóstico de pseudoaneurisma da ATS, foi realizada uma arteriografia para afastar lesões associadas, que confirmou o diagnóstico e eliminou a presença de lesões intracranianas ( Figura 1 a). O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico por ligadura e ressecção do aneurisma ( Figura 1 b). A evolução foi favorável e não houve recorrência do aneurisma.

Figura 1

Caso 1. (a) Arteriografia evidenciando pseudoaneurisma do ramo anterior da artéria temporal superficial; (b) Tratamento cirúrgico através de ligadura arterial e ressecção do pseudoaneurisma.

Caso 2

Paciente do sexo masculino de 27 anos, com história de agressão direta (soco) em região frontoparietal 15 dias antes. Desenvolveu uma massa pulsátil indolor na região temporal diagnosticada como pseudoaneurisma de ATS, manejada com ressecção cirúrgica e ligadura arterial. O paciente apresentou boa evolução, sem recorrência do aneurisma ( Figura 2 ).

Figura 2

Tratamento cirúrgico do segundo caso por ligadura arterial e aneurismectomia.

Caso 3

Paciente do sexo masculino de 29 anos, vítima de acidente automobilístico de alta energia. Ainda em cuidados intensivos devido ao coma, foi evidenciado aumento de volume na região temporal direita diagnosticado como pseudoaneurisma. Foi submetido ao tratamento cirúrgico com boa evolução ( Figura 3 ).

Figura 3

Tratamento cirúrgico do terceiro caso por ligadura arterial e ressecção do pseudoaneurisma.

DISCUSSÃO

Após a primeira descrição, várias séries de pseudoaneurismas da ATS têm sido relatadas na literatura. Embora tenha sido primariamente descrito após trauma penetrante 5 , a grande maioria dos casos de pseudoaneurisma da ATS ocorre em decorrência de traumatismo fechado 6 . Está associado à prática de vários esportes como hóquei, rúgbi, squash e beisebol. Também é descrito associado a lesões penetrantes por artroplastia temporomandibular, transplante de cabelo, remoção de cistos, lacerações e ferida por arma de fogo 1 . Pelo mecanismo de trauma, é mais prevalente em homens jovens (mais de 80% são do sexo masculino, com média de idade de 33 anos) 7 , 8 . Apenas 5% dos aneurismas de ATS não são pseudoaneurismas de origem traumática, sendo classificados como aneurismas ateroscleróticos ou congênitos 9 .

A localização mais comum é no ramo anterior da ATS. Raramente está localizado proximalmente ou no ramo posterior. A região do ramo anterior mais comumente lesada é aquela que cruza a proeminência relacionada à junção da fáscia temporal superficial e à linha temporal superior, na porção anterior do crânio. O ramo anterior é literalmente esmagado contra essa proeminência óssea durante o trauma, levando à formação do pseudoaneurisma 8 , 10 .

A apresentação clínica é normalmente benigna, já que a ruptura é rara. Existem apenas três casos de ruptura relatados na literatura 11 - 13 . A maioria dos pseudoaneurismas (90%) apresenta-se como massa pulsátil assintomática, que pode variar entre 0,5 e 5,7 cm (maioria entre 1 e 1,5 cm de diâmetro). Após o episódio do trauma, o pseudoaneurisma torna-se evidente após duas a seis semanas 1 . Eventualmente, apresenta-se doloroso, causando desconforto local ou uma série de sintomas vagos. Pode estar acompanhado de tontura, alterações visuais ou alterações neurológicas, porém relacionadas ao trauma prévio 1 . Nesses casos, a tomografia computadorizada ou a arteriografia devem ser realizadas para excluir possíveis lesões associadas 13 - 15 . Na grande maioria das vezes, o exame clínico e a anamnese detalhada dirigida principalmente para a existência de história de trauma recente são suficientes para o diagnóstico. Deve-se realizar sempre a palpação cuidadosa da massa e a oclusão da ATS proximalmente para verificar a diminuição do pulso local, o que ajuda no diagnóstico diferencial. Exames complementares são reservados aos casos em que não existe uma história típica de traumatismo recente 1 , 8 .

Historicamente, vários tratamentos foram utilizados para o tratamento do pseudoaneurisma de ATS, desde a simples compressão 16 até a ligadura proximal da artéria carótida comum 1 . O tratamento deve ser indicado para o alívio dos sintomas locais, por razões estéticas ou para prevenir a ruptura. O tratamento atual é a ressecção do aneurisma após ligadura proximal e distal do ramo anterior sob anestesia local ou geral 5 . O tratamento é seguro e evita a recorrência. A embolização é reservada aos pseudoaneurismas localizados na porção proximal da ATS, onde o acesso cirúrgico é complexo e está acompanhado de risco de lesão da glândula parótida e do nervo facial 17 . O índice de complicação da embolização varia de 1 a 3% e inclui inflamação local acompanhada de dor, trombose induzida pelo cateter, ruptura do aneurisma e embolização acidental da artéria carótida interna 18 .

O pseudoaneurisma da ATS, embora raro e de baixa morbidade, deve ser levado em consideração em todo paciente que apresenta história de traumatismo craniano fechado. Todo profissional que atende urgência/emergência deve estar alerta a essa entidade clínica.

INTRODUCTION

Traumatic pseudoaneurysms of the superficial temporal artery (STA) are rare and account for less than 1% of aneurysms reported. 1 The first case described was reported by Thomas Bartholin in 1740 2 , 3 and since then approximately 200 cases have been described in the literature. 4 Although associated with low morbidity, a pseudoaneurysm of the STA can cause a series of local symptoms and can even rupture. The authors describe three cases of pseudoaneurysm of the STA secondary to blunt head trauma.

DESCRIPTIONS OF THE CASES

Case 1

The patient was a 22-year-old male complaining of discomfort in the anterior, right, parietal region associated with an increase in volume at the site. He reported an automobile accident 3 months previously in which he had received a blunt trauma to the right temporal region. He described bleeding at the time of the trauma and subsequent periorbital hematoma. He was assessed and treated with suture of the wound and observation; but after 20 days, he noted a progressive increase in volume at the trauma site. On physical examination, the patient exhibited a pulsating nodule of approximately 1.5 cm in diameter, with no murmur or thrill, and the pulsation reduced in response to proximal manual compression. He was diagnosed with pseudoaneurysm of the STA and arteriography was conducted to investigate the possibility of additional lesions, which confirmed the diagnosis and ruled out intracranial injuries ( Figure 1 a). The patient underwent surgical treatment by ligature and resection of the aneurysm ( Figure 1 b). He recovered well and there was no recurrence of the aneurysm.

Figure 1

Case 1. (a) Arteriography showing pseudoaneurysm of the anterior branch of the superficial temporal artery; (b) Surgical treatment by arterial ligature and resection of the pseudoaneurysm.

Case 2

A 27-year-old male patient had suffered direct aggression (a punch) to the anterior parietal area 15 days previously. He developed a painless pulsating mass in the temporal area that was diagnosed as a pseudoaneurysm of the STA and managed with surgical resection and arterial ligature. He recovered well and there was no recurrence of the aneurysm ( Figure 2 ).

Figure 2

Surgical treatment of the second case by arterial ligature and aneurysmectomy.

Case 3

This patient was a 29-year-old male who had suffered a high energy automobile accident. While in intensive care because of coma, an increase in volume in the right temporal region was observed and diagnosed as a pseudoaneurysm. He was treated surgically with good results ( Figure 3 ).

Figure 3

Surgical treatment of the third case by arterial ligature and resection of the pseudoaneurysm.

DISCUSSION

Since the first description, several series of pseudoaneurysms of the STA have been reported in the literature. Although it was first described as secondary to penetrating trauma, 5 the great majority of cases of STA pseudoaneurysm are the result of blunt traumas. 6 It is associated with participation in several sports, such as hockey, rugby, squash, and baseball. It has also been described in relation to penetrating injuries caused by temporomandibular joint replacement, hair transplants, removal of cysts, lacerations, and gunshot wounds. 1 The trauma mechanism and therefore the condition itself is most prevalent among young men (more than 80% of reports were in males, with a mean age of 33 years). 7 , 8 Just 5% of aneurysms of the STA are not pseudoaneurysms of traumatic origin and are classified as atherosclerotic or congenital aneurysms. 9

The most common site is the anterior branch of the STA. They are rarely located proximally or along the posterior branch. The part of the anterior branch that is most often injured is where it crosses the prominence at the junction between the superficial temporal fascia and the superior temporal line, on the anterior part of the skull. The anterior branch is literally crushed against this bony prominence during the trauma, leading to formation of the pseudoaneurysm. 8 , 10

Clinical presentation is normally benign, since rupture is rare. There are only three cases of rupture reported in the literature. 11 - 13 The majority of pseudoaneurysms (90%) present as an asymptomatic pulsating mass, which can range in size from 0.5 to 5.7 cm (the majority are 1 to 1.5 cm in diameter). After the trauma episode, the pseudoaneurysm becomes evident in 2 to 6 weeks. 1 They can occasionally be painful, causing localized discomfort or a series of vague symptoms. There may also be dizziness, visual disturbances, or neurological changes, but these are related to the prior trauma. 1 In these cases, computed tomography or arteriography should be used to rule out possible associated injuries. 13 - 15 In the great majority of cases, detailed clinical examination and patient history, primarily focused on the possibility of recent trauma, are sufficient to make a diagnosis. Careful palpation of the mass and proximal occlusion of the STA should always be performed to test for a reduction in the pulse, which is useful for differential diagnosis. Additional examinations are only needed if the typical history of recent trauma is absent. 1 , 8

Historically, many treatments have been used to mange pseudoaneurysms of the STA, ranging from simple compression 16 to proximal ligature of the common carotid artery. 1 Treatment should be directed at relief of local symptoms, esthetic objectives, or prevention of rupture. Currently, the preferred treatment is resection of the aneurysm after proximal and distal ligature of the anterior branch under local or general anesthesia. 5 This treatment is safe and prevents recurrence. Embolization is reserved for pseudoaneurysms located in the proximal part of the STA, where surgical access is complex and there is risk of injury to the parotid gland and facial nerve. 17 The complication rate of embolization ranges from 1 to 3% and conditions include local inflammation with pain, thrombosis caused by the catheter, rupture of the aneurysm, and accidental embolization of the internal carotid artery. 18

Although a pseudoaneurysm of the STA is rare and has a low rate of morbidity, it should be considered in all patients with a history of blunt head trauma. All professionals who work in emergency should be aware of this clinical entity.