INTRODUÇÃO

A maior causa de recidiva das varizes dos membros inferiores é a inadequada dissecção da crossa da safena interna, com a ligadura não rente da junção safenofemoral1 , 2. A cirurgia para a reexploração dessa região é frequentemente difícil devido ao tecido cicatricial, envolvendo as delicadas e dilatadas veias varicosas dessa localização3. O acesso direto sobre o tecido cicatricial deve ser evitado ao máximo pelo elevado risco de sangramento e de lesões linfáticas.

Entre alguns cirurgiões vasculares, o acesso lateral, com visualização inicial da artéria femoral, tem sido uma via natural para a correção desse problema1 , 4. Outros cirurgiões, como Dodd e Cockett5, sugerem o acesso medial como sendo a melhor via para essa abordagem. Em contrapartida, o acesso proximal ao tecido cicatricial, descrito inicialmente por Luke6 e Lofgren et al.7, abordando inicialmente a veia femoral comum, acima da junção safeno-femoral, seguindo-a em direção caudal até a crossa da safena é considerada por nós uma técnica simples e rápida para a abordagem da recidiva da crossa da safena. Atualmente, o acesso proximal é também utilizado pelos cirurgiões vasculares para a exposição dos vasos femorais durante o implante das endopróteses de aorta.

Descrição do caso

No período de março de 2012 a dezembro de 2016, 62 pacientes consecutivos, não selecionados, com queixa de recorrência de varizes em membros inferiores e com aparente ligadura prévia da junção safenofemoral, foram diagnosticados com recidiva da crossa da safena interna. Foram abordados 74 membros inferiores, sendo 23 direitos, 27 esquerdos e 12 bilaterais. Em todos os casos, utilizou-se o estudo dúplex venoso para confirmação da recidiva da crossa.

Todos os pacientes foram operados em centro cirúrgico por técnica asséptica, com bloqueio raquimedular, e receberam alta hospitalar após 7 horas de internação. Após a alta, todos foram estimulados a deambular e utilizar elastocompressão.

Com relação à técnica de reexploração da crossa por abordagem proximal, realizou-se a palpação da fossa oval e a identificação do ligamento inguinal, bem como a visualização da cicatriz da incisão da safenectomia prévia. Uma incisão oblíqua de 5-6 cm foi realizada aproximadamente 1 cm acima do ligamento inguinal (Figura 1), sendo aprofundada até a fáscia transversal. Na sequência, foram identificados o ligamento inguinal e uma pequena sombra da veia femoral comum. Em caso de dificuldade na identificação da veia femoral comum, a palpação da artéria femoral comum poderá facilitar a tarefa em situação medial (Figura 2). Seguiu-se com a dissecção longitudinal sobre a região anterior da veia femoral comum por planos avasculares de Leriche, em direção caudal até a completa exposição da junção safenofemoral, bem como das tributárias da veia femoral comum, evitando, assim, danos aos vasos linfáticos. Uma vez que a junção safenofemoral e a veia femoral comum foram identificadas, a crossa da safena interna foi ligada de forma rente à veia femoral comum, com fio inabsorvível, sendo dividida a seguir (Figuras 3 e 4). Para a síntese, foi realizada a aproximação dos flaps da fáscia pectínea e do tecido subcutâneo com fio absorvível e com fio monofilamentar não absorvível para a pele.

Figura 1

Incisão oblíqua acima do ligamento longitudinal.

Figura 2

Identificação da crossa da safena e da veia femoral comum.

Figura 3

Isolamento da crossa da safena.

Figura 4

Ligadura da crossa da safena.

DISCUSSÃO

A recorrência das varizes dos membros inferiores não é incomum. Sheppard8 relatou uma taxa de 28% de recorrência de varizes após uma cirurgia prévia, com elevado número associado à incompetência da junção safenofemoral. Embora acreditasse que a ligadura distante da junção safenofemoral fosse a causa mais comum e óbvia da recorrência, Sheppard8 também observou recidivas onde foram realizadas ligaduras das junções safenofemorais de forma rente às veias femorais comuns. Esses achados corroboram a opinião de Lofgren et al.7, que identificou pequenas conexões das veias, mesmo com a correta ligadura da crossa da safena interna com a veia femoral comum, nas virilhas reexploradas. Qualquer que seja a causa da recorrência da incompetência safenofemoral, a reabordagem será difícil. Diversos autores sugerem evitar o acesso direto à área com tecido cicatricial devido aos riscos inerentes de lesão dos vasos linfáticos e à grande perda sanguínea decorrente da abertura inadvertida das delicadas e abundantes veias varicosas dessa topografia.

Ficamos satisfeitos com a simplicidade do acesso proximal à junção safenofemoral e com os resultados obtidos. Com a abordagem proximal, observamos um menor número de vasos no trajeto até a junção safenofemoral com necessidade de ligadura, quando comparada às abordagens medial, lateral e direta. Deve-se considerar também que raramente os vasos varicosos se desenvolvem em direção cranial, o que torna esse acesso relativamente livre de varizes e/ou tecidos cicatriciais. Em decorrência da dissecção da veia femoral comum longitudinalmente em direção caudal, os vasos linfáticos também apresentam uma relativa proteção.

Como complicações precoces, observamos um caso de infecção da ferida operatória tratada com sucesso e um caso de linfedema discreto com melhora espontânea após 6 meses da cirurgia. Não houve necessidade de hemotransfusão em nenhum dos casos. Uma queixa relativamente frequente dos pacientes submetidos à abordagem da junção safenofemoral por via proximal foi a anestesia discreta da região inguinal, que apresentou melhora espontânea após alguns meses da cirurgia. Atribuímos essas complicações precoces à quebra de protocolos técnicos relativos a higiene e cuidados pós-operatórios pelo paciente, e possivelmente à curva de aprendizado, devido à ausência de novas complicações semelhantes. Com relação à queixa de anestesia/hipossensibilidade que frequentemente é relatada, trata-se de um quadro transitório e autolimitado, sem maiores limitações para o paciente.

Em nosso entendimento, a abordagem cirúrgica para o tratamento da recidiva da crossa da safena interna é a única técnica que pode remover a junção safenofemoral de maneira eficaz. A escleroterapia com espuma densa pode atingir a crossa, mas tem como desvantagens o alto risco de trombose venosa profunda e as altas taxas de recanalização em curto prazo, proibitivas em nossa opinião. Por fim, os métodos de termoablação endoluminais tratam as tributárias remanescentes, mas deixam a junção safenofemoral intacta.

INTRODUCTION

The most common cause of recurrence of varicose veins in the lower limbs is inadequate dissection of the internal saphenous arch, with ligature that is not flush to the saphenofemoral junction.1 , 2 Repeat surgery to explore this area again is often difficult because of scar tissue, involving delicate and dilated varicose veins in this area.3 Direct access over the scar tissue should be avoided to the maximum because of the high risk of bleeding and of lymphatic injuries.

Some vascular surgeons have come to consider a lateral access, with the femoral artery revealed first, as the natural route to correct the problem.1 , 4 Other surgeons, such as Dodd and Cockett,5 suggest medial access is the best route to for this intervention. However, we consider that obtaining access proximal to the scar tissue, as first described by Luke6 and Lofgren et al.,7 initially approaching the common femoral vein above the saphenofemoral junction and following it caudally to the saphenous arch, is a simple and rapid technique for management of recurrent internal saphenous arch varicosity. Nowadays, the proximal access is also used by vascular surgeons to expose femoral vessels during placement of aorta endoprostheses.

Case description

During the period from March 2012 to December 2016, 62 consecutive unselected patients, with recurrence of varicose veins in the lower limbs and with ligature apparently short of the saphenofemoral junction, were diagnosed with recurrent internal saphenous arch varicosity. A total of 74 lower limbs were treated, 23 right, 27 left and 12 bilateral. In all cases, Duplex venous examination was used to confirm arch recurrence.

All patients were treated in an operating theatre with aseptic techniques and spinal anesthesia and were discharged from hospital after 7 hours. All were instructed to walk after admission and wear elastic compression devices.

The technique used to reintervene at the arch, via proximal access was as follows. Initially, the saphenous opening was palpated, the inguinal ligament identified, and the incision scar from the previous saphenectomy was located. A 5-6 cm oblique incision was made approximately 1 cm above the inguinal ligament and continued to the depth of the transverse fascia (Figure 1). Next, the inguinal ligament and the small shadow of the common femoral vein were identified. In cases in which it proves difficult to identify the common femoral vein, palpation of the common femoral artery at a medial point can facilitate the task (Figure 2). The next step is longitudinal dissection over the anterior common femoral vein by Leriche avascular layers in the distal direction, until the saphenofemoral junction has been completely exposed along with the common femoral vein’s tributaries, thus avoiding damage to lymph vessels. Once the saphenofemoral junction and common femoral vein have been identified, the internal saphenous arch is ligated flush to the common femoral vein, with non-absorbable thread, and then dissected (Figures 3 and 4). For closure, the flaps of the pectineus fascia and the subcutaneous tissue were drawn together with absorbable thread and the skin with non-absorbable monofilament sutures.

Figure 1

Oblique incision above the longitudinal ligament.

Figure 2

Identification of the saphenous arch and the common femoral vein.

Figure 3

Isolation of the saphenous arch.

Figure 4

Ligature of the saphenous arch.

DISCUSSION

Recurrence of varicose veins is not uncommon in the lower limbs. Sheppard8 reported a rate of 28% of varicose vein recurrence after prior surgery, with a high number associated with saphenofemoral junction incompetence. Although he believed that ligature distant from the saphenofemoral junction was the most common and obvious cause of recurrence, Sheppard8 also observed recurrence in cases in which the saphenofemoral junctions were ligated flush to the common femoral veins. These findings corroborated the opinion of Lofgren et al.,7 who had observed small connections to veins in re-operated groins, even when ligature of the internal saphenous arch at the common femoral vein had been performed correctly. Whatever the cause of recurrence of saphenofemoral incompetence, re-operation will be difficult. Many authors suggest that direct access to the area with scar tissue should be avoided because of the inherent risks of injuring lymph vessels and the major blood loss caused by inadvertently opening the delicate and abundant varicose veins in this region.

We have been satisfied by the simplicity of proximal access to the saphenofemoral junction and with the results achieved. Taking the proximal route, we observed a smaller number of vessels along the path to the saphenofemoral junction needing ligature, when compared to the medial, lateral and direct approaches. It should also be considered that varicose vessels will rarely develop in the cranial direction, which means that this route is relatively free from varicose veins and/or scar tissue. Longitudinal dissection of the common femoral vein in the caudal direction also offers a relative degree of protection for the lymph vessels.

With regard to early complications, we observed one case of infection of the surgical wound that was treated successfully and one case of discrete lymphedema with spontaneous resolution 6 months after surgery. There was no need for blood transfusion in any of the cases. One relatively common complaint among patients subjected to saphenofemoral junction intervention via the proximal route was discrete anesthesia of the groin, which resolved spontaneously some months after surgery. We attributed these early complications to failure to follow technical protocols related to hygiene and postoperative care by the patient, and possibly to a learning curve, in view of an absence of similar complications later. With relation to the complaint of anesthesia/hyposensitivity that is frequently reported, this is a transitory and self-limiting condition that does not cause the patient significant limitations.

To our understanding, surgical reintervention to treat recurrent internal saphenous arch varicosity is the only technique that can effectively remove the saphenofemoral junction. Dense foam sclerotherapy may reach the arch, but it has the disadvantages of high risk of deep venous thrombosis and high rates of recanalization over the short term, which in our opinion are prohibitive. Finally, endothermal ablation methods treat remnant tributaries, but leave the saphenofemoral junction intact.