INTRODUÇÃO

A correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal vem sendo aplicada em todo mundo, e a cada ano vem sendo observado um crescimento no número de casos1. O tratamento endovascular do aneurisma infrarrenal tem mostrado bons resultados em relação à exclusão aneurismática e à redução da morbimortalidade cirúrgica2. Porém, quando o aneurisma de aorta abdominal está associado ao aneurisma das artérias ilíacas, a dificuldade terapêutica se eleva, e o objetivo de excluir os aneurismas mantendo a circulação pélvica torna-se um desafio na tentativa de evitar a embolização bilateral da artéria ilíaca interna e, consequentemente, as complicações secundárias a essa oclusão3. De acordo com a literatura, os casos que necessitam de embolização uni ou bilateral das artérias ilíaca internas podem evoluir para claudicação glútea em 16-55% dos casos, seguida de impotência em 10-17% dos casos4 , 5. Complicações mais graves como isquemia medular/mesentérica ou necrose glútea são raras, mas podem acontecer em 1-3% dos casos de embolização bilateral6 , 7. Dessa forma, a tentativa de preservação da circulação pélvica através da manutenção do fluxo em pelo menos uma das artérias ilíacas internas vem sendo o objetivo de diversas técnicas de revascularização, tais como: revascularização por ponte/bypass8 , 9, utilização de endopróteses com ramos ilíacos10 , 11, e utilização de técnica de endopróteses em paralelo, como a técnica sanduíche descrita por Lobato12.

As endopróteses com ramo ilíaco (IBD, do inglês iliac branch device) foram desenvolvidas com o objetivo de promover tratamento totalmente endovascular dos aneurismas aortoilíacos, com exclusão aneurismática e manutenção do fluxo anterógrado das artérias ilíaca internas. Esses novos dispositivos vêm mostrando resultados iniciais favoráveis e promissores11 , 13 , 14.

O objetivo deste artigo foi descrever o primeiro caso de tratamento endovascular de aneurisma aortoilíaco utilizando endoprótese brasileira com ramo ilíaco.

DESCRIÇÃO DO CASO

Homem, 70 anos, hipertenso de longa data e assintomático. Foi diagnosticado com aneurisma de aorta abdominal por tomografia abdominal na pesquisa de neoplasia de próstata e então encaminhado ao serviço de referência. Realizou angiotomografia multislice que evidenciou aneurisma de aorta abdominal infrarrenal com maior diâmetro de 5,8 cm associado a aneurisma de artéria ilíaca comum esquerda e volumosos aneurismas de ambas artérias ilíacas internas, lado direito com diâmetro de 3,5 cm e lado esquerdo de 3,9 cm (Figuras 1 e 2).

Figura 1

Angiotomografia pré-operatória em corte coronal.

Figura 2

Angiotomografia pré-operatoria em reconstrução 3D.

Foi realizada intervenção eletiva após customização da endoprótese, com correção endovascular dos aneurismas com implante de endoprótese bifurcada Braile® (Braile Biomédica, São José do Rio Preto - Brasil) com módulo ramificado ilíaco esquerdo e embolização do aneurisma da artéria ilíaca interna direita com molas de liberação livre Braile® (Braile Biomédica, São José do Rio Preto - Brasil) e extensão do segmento ilíaco direito da endoprótese até a artéria ilíaca externa.

A endoprótese ramificada foi customizada em dois modelos idênticos, sendo um para avaliação da liberação ex vivo pela equipe médica e com sistema de pré-cateterização do ramo ilíaco interno com cateter 4F e fio guia metálico 0,035” x 260 cm. Todo o processo de customização, incluindo testes, teve a duração de 20 dias. O projeto final somente foi liberado para fabricação após avaliação e consentimento da equipe médica (Figuras 3 e 4).

Figura 3

Projeto inicial de customização de endoprótese ramificada ilíaca.

Figura 4

Apresentação em bancada da endoprótese com ramo ilíaco customizada e sistema de pré-cateterização para liberação em teste ex vivo.

O procedimento cirúrgico foi realizado em setor de hemodinâmica e com o paciente sob anestesia geral. Foram utilizados os acessos femorais e axilar esquerdo (todos por dissecção). Inicialmente foi realizada embolização do aneurisma da artéria ilíaca interna direita com molas de liberação livre medindo 32×15×15 mm, 32×10×10 mm e 32×8×8 mm seguida de implante de endoprótese com corpo principal de 26-14-170 mm e extensões ilíacas de 14x100 mm e 14×80 mm até a artéria ilíaca externa direita. A seguir, foi realizado cateterismo do ramo contralateral esquerdo, como habitual, implante de endoprótese ramificada ilíaca esquerda customizada de 14×110 mm e liberação parcial controlada até liberação do ramo ilíaco interno pré-cateterizado. Houve a passagem do fio guia pré-cateterizado até o arco aórtico e captura por laço pelo acesso axilar esquerdo (“técnica do varal”). Após, foi feita a introdução de bainha longa aramada 8F de 90 cm, pelo acesso axilar, com progressão até o ramo ilíaco interno da endoprótese e cateterismo do ramo glúteo esquerdo. Realizou-se então o implante de stent autoexpansível Fluency® (Bard Peripheral Vascular, Arizona/USA) de 9×100 mm, seguido de implante em seu interior de stent metálico E-luminexx® (Bard Peripheral Vascular, Arizona/USA) de 10×80 mm. Ao final, arteriografia de controle demonstrou exclusão completa dos aneurismas, manutenção do fluxo da artéria ilíaca interna esquerda e ausência de vazamentos. Foi utilizado total de 170 mL de contraste não iodado isosmolar.

Evolução pós-operatória ocorreu sem intercorrências em unidade de terapia intensiva e o paciente recebeu alta hospitalar no terceiro dia de internação sem complicações locais ou sistêmicas.

Paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial com 7 meses de pós-operatório assintomático, sem complicações. Foram realizadas angiotomografias de controle com 1 mês, 3 meses e 6 meses, nas quais se observou manutenção da exclusão dos aneurismas, ausência de vazamentos e manutenção de fluxo no ramo ilíaco interno esquerdo (Figuras 5 e 6).

Figura 5

Angiotomografia de controle em reconstrução 3D.

Figura 6

Angiotomografia de controle em conte sagital mostrando a exclusão do aneurisma da artéria ilíaca interna esquerda e manutenção da perviedade do ramo ilíaco.

DISCUSSÃO

O tratamento dos aneurismas aortoilíacos vem evoluindo com o tempo15. A associação do aneurisma de aorta abdominal com o aneurisma das artérias ilíacas, principalmente das artérias ilíacas internas, torna o tratamento endovascular um desafio ainda maior. Inicialmente, técnicas de revascularização aberta eram realizadas na tentativa de evitar ou minimizar as complicações secundárias à isquemia pélvica; porém, havia um aumento significativo da morbidade. A embolização sequencial das artérias ilíacas internas é utilizada para ampliar a indicação do tratamento endovascular dos aneurismas aortoilíacos em anatomias desafiadoras, mas apresenta índices significativos de claudicação glútea e disfunção erétil16. Há uma tendência atual em preservar o fluxo pélvico no tratamento dos aneurismas aortoilíacos, mesmo quando há envolvimento das artérias ilíacas internas, e diretrizes específicas do manejo e tratamento da doença aneurismática aortoilíaca sugerem a preservação de pelo menos um ramo ilíaco interno17 , 18. Estudos vêm mostrando bons resultados em relação à manutenção do fluxo em ramo ilíaco, com sucesso técnico e baixa morbidade referente ao procedimento10 , 11 , 19 , 20.

A maioria das complicações importantes descritas após o implante desses dispositivos referem-se à oclusão aguda do ramo ilíaco. Apesar dessa incidência ser relativamente baixa, há relatos de complicações gravíssimas e fatais7, demostrando a necessidade de uma avaliação multidisciplinar, indicação restrita e utilização desses dispositivos por equipe médica treinada.

A evolução tecnológica dos dispositivos ramificados, bem como dos stents revestidos utilizados como ponte (bridging stents), associados a um planejamento pré-operatório criterioso, vem ajudando a atingir o objetivo de excluir os aneurismas aortoilíacos preservando a circulação pélvica e, dessa forma, minimizando os riscos de claudicação glútea, isquemia intestinal e impotência. Porém, o desafio terapêutico segue presente e uma porcentagem significativa desses pacientes ainda necessitará da oclusão das artérias ilíacas internas para tratamento definitivo dos aneurismas aortoilíacos.

CONCLUSÃO

A preservação da circulação pélvica no tratamento endovascular do aneurisma aortoilíaco é objetivo de estudo em todo o mundo. A utilização de endopróteses com ramo ilíaco vem se mostrando importante opção terapêutica, e a indústria brasileira também busca produzir dispositivos IBD para auxiliar no tratamento dessa complexa patologia. O relato de caso apresenta bom resultado inicial com a primeira endoprótese brasileira com ramo ilíaco, porém estudos a longo prazo são necessários para conclusões em relação à utilização desses dispositivos.

INTRODUCTION

Endovascular repair of abdominal aorta aneurysms has been adopted worldwide and every year the number of cases treated this way increases.1 Endovascular treatment of infrarenal aneurysms has produced good results in terms of aneurysm exclusion and reduction of surgical morbidity and mortality.2 However, when an abdominal aortic aneurysm and an aneurysm of the iliac arteries are both present, the degree of treatment difficulty increases and it is a challenge to achieve the objective of excluding aneurysms while maintaining pelvic circulation because of the need to avoid bilateral embolization of the internal iliac artery and the complications secondary to this occlusion.3 According to the literature, cases that require unilateral or bilateral embolization of internal iliac arteries progress to gluteal claudication in 16-55% of cases, followed by impotence in 10-17% of cases.4 , 5 More severe complications such as medullary/mesenteric ischemia or gluteal necrosis are rare, but can occur in 1-3% of bilateral embolization cases.6 , 7 Because of this, several different revascularization techniques have been designed to attempt to preserve pelvic circulation by maintaining flow through at least one of the internal iliac arteries, including revascularization with bypass,8 , 9 placement of endoprostheses with iliac branches,10 , 11 and techniques using endoprostheses in parallel, such as the sandwich technique described by Lobato.12

Endoprostheses with iliac branches, known as iliac branch devices (IBD) were developed with the objective of enabling totally endovascular treatment of aortoiliac aneurysms, with exclusion of aneurysms and maintenance of anterograde flow into the internal iliac arteries. The initial results from these devices are favorable and promising.11 , 13 , 14

The objective of this article was to describe the first case of endovascular treatment of aortoiliac aneurysm using a Brazilian endoprosthesis with an iliac branch.

CASE DESCRIPTION

The patient was an asymptomatic 70-year-old male with long-term hypertension. He had been diagnosed incidentally with abdominal aortic aneurysm by abdominal tomography conducted to investigate prostate cancer and referred to a vascular service. Multislice angiotomography showed an infrarenal abdominal aortic aneurysm with a largest diameter of 5.8 cm, an aneurysm of the left common iliac artery, and voluminous aneurysms of both internal iliac arteries, with diameters of 3.5 cm on the right and 3.9 cm on the left (Figures 1 and 2).

Figure 1

Coronal preoperative angiotomography.

Figure 2

Preoperative angiotomography in 3D reconstruction.

An elective intervention was performed after customization of an endoprosthesis. Endovascular repair of the aneurysms was achieved with placement of a Braile® bifurcated endoprosthesis (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brazil) with a left iliac branch module, embolization of the aneurysm in the right internal iliac artery with Braile® free release coils (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brazil), and extension of the right iliac segment of the endoprosthesis to the external iliac artery.

Two identical models of the customized branched endoprosthesis were constructed, one of which was used by the treating team to evaluate release ex vivo, using a system for pre-catheterization of the internal iliac with a 4Fr catheter and a 0.035”×260 cm metallic guide wire. The total duration of the entire customization process, including tests, was 20 days. The final design was only signed off for fabrication after it had been assessed and approved by the medical team (Figures 3 and 4).

Figure 3

Initial design of customized endoprosthesis with iliac branch.

Figure 4

Bench set up of customized endoprosthesis with iliac branch and pre-catheterization system for deployment in ex vivo test.

The surgical procedure was conducted in a hemodynamic suite with the patient under general anesthesia. Femoral and left axillary accesses were obtained (all by dissection). Initially, embolization of the right internal iliac artery aneurysm was achieved using free release coils measuring 32×15×15 mm, 32×10×10 mm, and 32×8×8 mm, followed by placement of an endoprosthesis with a 26-14-170 mm main body and iliac extensions of 14×100 mm and 14×80 mm, to the right external iliac artery. Next, catheterization of the left contralateral branch was conducted as normal and the 14×110 mm customized branched left iliac endoprosthesis was deployed with partial, controlled release until the pre-catheterized iliac internal branch was released. The pre-catheterized guide wire was advanced to the aortic arch and a noose used to perform capture via the left axillary access (“through-and-through technique”). Next, a 90 cm long, wired 8Fr sheath was introduced via the axillary access and advanced to the internal iliac branch of the endoprosthesis, followed by catheterization of the left gluteal branch. A 9×100 mm Fluency® self-expanding stent (Bard Peripheral Vascular, Arizona, USA) was deployed, followed by placement of a 10x80 mm E-luminexx® metallic stent (Bard Peripheral Vascular, Arizona, USA) inside it. At the end of these procedures, control arteriography showed complete exclusion of the aneurysms, preservation of flow into the left internal iliac artery, and absence of leaks. A total volume of 170 mL of non-iodinated iso-osmolar contrast was used.

Postoperative recovery in the intensive care unit was without intercurrent conditions and the patient was discharged from hospital on the third day after admission, with no local or systemic complications.

At the time of writing, the patient is asymptomatic, in outpatients follow-up, 7 months after the procedures and is free from complications. Control angiotomography was conducted at 1 month, 3 months, and 6 months, in all cases showing that aneurysms remained excluded, leaks were still absent, and flow through the left internal iliac branch was preserved (Figures 5 and 6).

Figure 5

Control angiotomography in 3D reconstruction.

Figure 6

Sagittal control angiotomography showing exclusion of left internal iliac artery aneurysm with preservation of iliac branch patency.

DISCUSSION

Treatment of aortoiliac aneurysms has been evolving.15 The combination of abdominal aortic aneurysm with aneurysms of the iliac arteries increases the challenge of endovascular treatment, and even more so when it is the internal iliac arteries that are involved. Initially, open revascularization techniques were employed to try to avoid or minimize the complications secondary to pelvic ischemia; but there were significant increases in morbidity. Sequential embolization of the internal iliac arteries is employed to extend applications of endovascular treatment to aortoiliac aneurysms in challenging anatomies, but it is associated with significant rates of gluteal claudication and erectile dysfunction.16 The current tendency is to preserve pelvic flow when treating aortoiliac aneurysms, even when internal iliac arteries are involved, and specific directives for management and treatment of aneurysmal aortoiliac disease suggest that at least one internal iliac branch should be preserved.17 , 18 Studies have been published showing good results in terms of preservation of flow to an iliac branch and reporting technical success and low morbidity with the procedure.10 , 11 , 19 , 20

The majority of significant complications described after implantation of these devices are related to acute occlusion of the iliac branch. While incidence is relatively low, there are reports of extremely serious and even fatal complications,7 which underscores the need for multidisciplinary assessment, strict adherence to indications, and deployment of these devices by a trained medical team.

Technological developments in branched devices and bridging stents, combined with careful preoperative planning, are helping us to achieve the objective of excluding aortoiliac aneurysms while preserving pelvic circulation, thereby minimizing the risks of gluteal claudication, intestinal ischemia, and impotence. However, the therapeutic challenge still remains and in a significant percentage of these patients it will still be necessary to accept occlusion of internal iliac arteries to achieve definitive treatment of aortoiliac aneurysms.

CONCLUSIONS

Preservation of pelvic circulation while achieving endovascular treatment of aortoiliac aneurysms is an objective of studies all over the world. Use of endoprostheses with an iliac branch is proving to be an important treatment option and the Brazilian medical industry is also working to produce IBDs to enable treatment of this complex pathology. The case described in this report shows a good initial result after use of the first Brazilian endoprosthesis with an iliac branch, but long-term studies will be needed to arrive at firm conclusions with relation to use of these devices.